普外科糖尿病病人围手术期的营养治疗

表 1 手术并发症
并发症
切口感染、裂开 感染性休克 肺内感染 尿路感染 多器官衰竭 心跳骤停( 死亡) 心功能不全 合计
例数
3 2 4 1 1 1 2 14
2. 2 胰岛素的应用 糖尿病病人术前血糖控制和营养支持治疗, 均
要靠应用胰岛素, 这其中包括二部分, 一部分是病人 本身高血糖时, 需用胰岛素的量, 可根据公式粗算, 体重( kg ) ×60% ×[ 测知血糖( m g) - 100 mg ] ÷100 = 高出正常血糖的克数, 每 2 g 用 1 u 胰岛素。另一 部分是静脉营养中补充葡萄糖的量所需胰岛素量, 按每 4～6 g 糖 1 u 胰岛素计算, 将这二个量相加后, 取 2/ 3 量加入营养液中持续静点, 测给药后的血糖、
糖尿病病人由于其本身代谢紊乱, 对营养支持 治疗提出了更高的要求, 在保持血糖适宜水平的前 提下, 给予充分的营养支持治疗, 才能保障外科手术 治疗的顺利进行和康复。
参考文献:
[ 1] 李 兰芝, 张宝良, 等. 糖尿病合 并外科感染性 疾病的治疗[ J ] . 中华外科, 1999, 37( 3) : 192.
病和肿瘤性疾病, 就诊时血糖均有增高, 尤其合并重
收稿日期: 2002-09-05
症感染时, 血糖可高达 20 m mol / L 以上。由于葡萄 糖转化利用障碍, 大量糖随尿排出, 机体实际处于饥 饿和营养不良状态, 这一点在胃肠道肿瘤病人中尤 为突出。临床给予 1 周静脉营养支持, 每日 200～ 250 g 葡萄糖加胰岛素后, 病人自觉体力及营养状 况明显好转。而充分的营养支持治疗, 也使术后并发 症大大减少, 病人恢复顺利。而急诊病人由于没有充 分的术前支持治疗, 术后并发症明显大于择期手术 组, 也说明充分的营养支持治疗是手术的顺利进行 和康复的保障。因此中等以上手术, 常规准备 7～10 d, 待血糖平稳, 营养状况明显改善后择期手术。除 了静脉营养外, 对原有的高血糖状态还需给予胰岛 素降低血糖, 促进葡萄糖的吸收利用。只有控制好血 糖, 输入的营养液才能充分吸收, 因此糖尿病病人在 糖的补充及胰岛素的应用方面与非糖尿病病人有所 不同。
死亡 1 例, 余均治愈出院。治疗期间出现手术并 发症 14 例 ( 见表 1) , 其 中急 诊手 术发 生 8 例( 8/ 15) , 择期 手 术 6 例 ( 6/ 30) , 两 组差 异 显 著 ( P < 0. 05) 。
2 讨论
2. 1 术前营养支持 糖尿病病人由于免疫功能低下, 易患感染性疾
在普外科进行手术治疗的患者出现了三多现 象, 即老年病人、肥胖病人、糖尿病病人增多, 而其中 糖尿病病人又多是老年肥胖病人。虽然看似肥胖, 实 际往往伴有营养不良, 身体耐力下降。对这类病人的 营养支持治疗, 往往比较困难。本文总结 45 例糖尿 病病人在外科围手术期的营养支持治疗的体会。
1 临床资料
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尿糖, 酌情调整剂量。需注意在重症感染性疾病和手 术后早期, 由于应激反应和胰岛素阻抗, 给药后血糖 下降值和所用胰岛素的量不成比例, 此时不要急于 调整 至正 常, 只要 维持 在 7 ～11 mmo l/ L , 尿 糖在 + + 左右即可。这时即使加大剂胰岛素的量, 血糖也 不一定能降至正常, 反而易造成低血糖昏迷, 它的危 害远大于高血糖。而在术后恢复期或感染控制后, 血 糖会自动下降, 此时应注意监测及时减量, 恢复进食 后则可改为口服降糖药或胰岛素餐前注射, 较为安 全。 2. 3 静脉营养热卡分配
[2] 李 宁 . 糖尿病围手 术期 T PN 应用问题[ J ] . 中国实用外科, 1999, 19( 3) : 139.
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3 讨论
对照组术后输糖前后血糖均高于术前, 同时胰 岛素明显低于术前。这种高糖低胰岛素的状态与手 术、麻醉等创伤导致胰岛素拮抗激素分泌增加, 同时 胰岛素分泌受抑制有关。实验组术后血糖低于对照 组, 反映术前输糖可以提高术后糖利用能力。但试验 组与术前相比, 血糖、胰岛素均明显增高, 说明术前 输糖还不能完全消除创伤对糖代谢的影响。实验组 术后在输糖后, 胰岛素迅速增高, 并保持高水平与对 照组有明显区别。连续输糖对胰岛 细胞的刺激, 使 其分泌胰岛素增加, 这种作用在创伤后仍存在, 术后 在接受高血糖的刺激后, 细胞能迅速分泌大量胰 岛素。但在输糖后 2 h, 胰岛素低于术前( P > 0. 05) , 此时血糖正好相反, 反映出 细胞也受到创伤抑制,
空军总医院学报 2002 年第 18 卷第 4 期
2. 4 术后营养支持的时间 手术后病人, 一旦能恢复进食, 应即开始给予胃
肠内营养, 如安素、瑞素, 均是安全、高效的首选肠内 营养药 物, 尤 其是瑞 素, 口 服方 便, 1 000 ml 提 供 1 000卡热, 免去自行配制浓度不易掌握的弊病。对 于胃癌的病人, 术前可在下胃管时同时插入细硅胶 管, 术中将硅胶管放至吻合口远端, 可免 行空肠造 瘘。术后经此管给予营养支持治疗, 大大节约了治疗 经费。在营养支持的时间上, 临床观察, 即使是病人 已能进食, 甚至切口已经拆线, 但体重仍 在继续下 降, 尤其是胃肠道肿瘤病人, 创伤应激期长, 机体的 分解代谢可持续二周以上, 因此, 营养的支持治疗应 在术后 10～14 d 左右, 如有并发症出现, 时间还应 更长。
胰岛素分泌相对不足。 正常人同化糖的能力为 0. 5 g/ kg ·h- 1, 本组以
0. 36 g / kg ·h- 1速度输糖, 术前血糖接近肾糖域, 术 后明显高于肾糖域, 提示老年人糖利用能力下降, 在 手术后更为突出。轻微的胰岛素抵抗是术后恢复的 有利因素, 过强的胰岛素抵抗所致的代谢紊乱显然 对手术不利。一方面强烈的手术刺激使机体需要消 耗大量的能量; 另一方面胰岛素抵抗使机体糖氧化 供能减少, 高血糖持续存在。本组实验表明术前连续 数日输糖可使胰岛素分泌增加, 避免血糖过高, 提高 术后糖利用率, 从而, 术后可有效的提供含糖的静脉 营养液, 以降低分解代谢, 维持机体正常功能和额外 增加的燃料修复需要。我们认为对中大择期手术老 年患者, 尤其是行胃肠手术, 术后短期不能进食者应 术前给予适应性输糖。
糖尿病病人由于自身已处于高血糖状态, 故在 T P N 中不能将应用葡萄糖作为单一的能源, 糖占每 日供热卡量的 1/ 2 左右较为合适, 即每日供应 150 ～250 g 葡萄糖, 一般不超过 300 g 为宜, 其余由脂 肪乳补充, 给予葡萄糖的浓度不宜过高, 10% ～25% 较宜。因糖尿病病人多是老年病人, 由于微血管动脉 硬化的改变, 术前已存在不同程度的心肌供血不足 或心功能不全情况, 术后长期给予高渗营养液, 尤其 消化 道手术后 病人输液 量较多, 一般在 2 500～3 000 ml 左右, 均增加心脏的负荷, 易出现心功能不 全。措施是: ( 1) 输注葡萄糖可选用 10% ～25% , 避 免高渗糖。( 2) 采用 3L 袋混装可降低液体的渗透 压。( 3) 经颈内静脉 24 h 匀速输入, 这些均可减轻心 脏的负荷。( 4) 必要时给予少量强心、利尿治疗。
1. 1 材料方法 45 例中男性 32 例。女性 13 例, 平均年龄 62. 7
岁。一类是感染性疾病: 重症软组织感染、急性阑尾 炎、胆石症并胆系感染、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿 等共 15 例。另一类是肿瘤性疾病, 胃肿瘤、结肠肿 瘤、乳腺癌、胰腺肿瘤、胆道肿瘤, 均行择期手术。原 已诊断有糖尿病 34 例, 术前发现有糖尿病 11 例, 术 前检查血糖在 7～10 m mol / L 12 例, 11～23 m mol/ L 33 例, 感染性疾病组平均血糖 14. 5 m mol/ L , 肿 瘤性疾病平均血糖 11. 3 mmo l/ L 。全组病人均给予 静脉营养支持治疗, 时间在 1 周以内的经周围静脉 给予, 时间超过 1 周或胃肠道肿瘤患者常规给予颈 内静脉置管给药。 1. 2 结果
空军总医院学报 2002 年第 18 卷第 4 期
文章编号: 1009-2811( 2002) 04-0249-02
普外科糖尿病病人围手术期的营养治疗
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李兰芝, 张 洁, 张宝良, 唐志宇
( 解放军第 463 医院普外科, 辽宁沈阳 110042)
关键词: 糖尿病; 手术后并发症; 营养; 手术期间 中图分类号: R58标识码: B