江苏省新版《病历书写规范》解读
江苏省《病历书写规范》改动点
江苏省《病历书写规范》改动点一、封面1、“医院”字样为宋体、加粗，三号字，居中；其他文字均为宋体、加粗，小初号，居中。
2、“封面”字样为宋体、小初号，居中。
3、页码为阿拉伯数字，小四号，居中。
二、住院病案首页1、“住院病案首页”字样为宋体、加粗，三号字，居中。
2、住院病案首页中的空栏应填写完整。
3、项目填写完整，不得有空项。
4、编码：采用国际疾病分类（ICD-10）编码。
编码应填全码，不得缩写。
5、诊断编码：采用国际疾病分类（ICD-10）编码。
编码应填全码，不得缩写。
6、手术及操作编码：采用国际手术及操作分类（ICD-9-CM-3）编码。
编码应填全码，不得缩写。
7、手术及操作名称：填写完整名称。
8、手术分级：填写完整分级。
9、麻醉方式：填写完整麻醉方式。
10、麻醉分级：填写完整麻醉分级。
11、切口愈合等级：填写完整切口愈合等级。
12、病理诊断：填写完整病理诊断。
13、其他诊断：填写完整其他诊断。
14、主要手术及操作：填写主要手术及操作名称。
15、其他手术及操作：填写其他手术及操作名称。
16、入院日期和时间：分别填写入院日期和入院时间，格式为YYYY-MM-DD和HH:MM:SS。
17、出院日期和时间：分别填写出院日期和出院时间，格式为YYYY-MM-DD和HH:MM:SS。
18、实际住院天数：出院日期和时间减去入院日期和时间的天数（包括日期和时间）。
19、入院科别：填写入院科别名称。
20、入院病情：填写入院病情（如病情严重程度、是否危急等）。
21、转归：填写转归情况（如治愈、好转、未愈、死亡等）。
22、签名：医生、护士、质控医师等签名应手签并注明职务和职称。
23、首页最后一项“其他”栏为备用栏，根据需要填写。
广东省病历书写规范一、概述病历书写是医疗管理的重要组成部分，是保障患者安全和医疗质量的关键。
为了进一步规范广东省的病历书写，提高医疗工作效率和质量，广东省卫生健康委员会特制定本规范。
二、病历书写的基本要求1、客观、真实、准确：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，不得有虚假记载。
下载后可编辑修改的：新版《病历书写规范》修编要点与解读综述
新版《病历书写规范》修编要点与解读修编背景及过程江苏省卫生计生委医政管理规范之一--省卫生计生委领导亲自作序历经近4年的过自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写了《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论修编原则以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，……增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。
修编依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年）卫生部《电子病历基本规范》（2010年）卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年）卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)--2012年1月1日始施行卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版）卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版）卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件）……十五个核心制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度交接班制度疑难病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度手术安全核查制度危重患者抢救制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度技术准入制度临床输血技术规范……第五章（共十四节）2003年1月第1版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出（转）院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求2015年3月第2版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出（转）院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求首次病程录新增/修改内容2.首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。
江苏省新版《病历书写规范》病历管理
第三节
修改：
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
9、疑难、术前、死亡讨论记录不规范、不完整、缺主持者总结发言， 每项扣3分。 10、 “缺术后连续3天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录”每 项扣3分。 11、原将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为“志愿书”等不规范格 式，扣10分，改为每项扣3分。或知情同意书书写不规范（如非本人 签字、未注明签字人与患者关系或条款内容）每项扣3分。 12、原“特殊检查（治疗）手术等各类同意书等缺谈话医师签名”为重 度缺陷，改为每项扣5分。
第三节
新增：
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
19、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项 扣2分。 20、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2分。 21、缺有创诊疗操作记录，每项扣5分。 22、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹 穿、腰穿等）记录不完整、不规范,每项扣3分 23、缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整，扣2分。 24、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录 扣3分
第八章 病历管理
第四节 电子病历
新增： 1、电子病历基本要求 2、电子病历内容及录入、排序及病案装订要求 3、化验结果归入或（录入）门（急）诊病历的要求 4、设置医务人员审查、修改病历的权限和时限 5、电子病历的确立 6、电子病历的归档
第四节
电子病历
新增： 7、不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等 资料的处理 8、归档后的电子病历保存方式 9、电子病历的信息安全管理要求 10、受理哪些人员或机构复印或者复制电子病历资 料的申请？需准备哪些材料？ 11、电子病历的查阅与复制具体要求
第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增：பைடு நூலகம்
最新病历书写基本规范解读(第一章)
最新病历书写基础规范解读第一章病历书写基本要求第一节病历、病案的概念《病历书写基础规范》（卫医政发{2010}11号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。
新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称：“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所做的文字记录。
卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当加建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作”。
病历和病案为两个不同的概念。
目前大家公认的概念是：从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。
对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。
第二，病理切片、X线片等不能归入病案保存，存入病案的只能是报告单。
因此，不能所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。
第二节病历的价值及书写意义一、病例的价值病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。
病历不但真实反映病情，也直接反应医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
（一）对病人而言病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。
新版病历书写规范增加内容
新旧版病历书写标准不同之处第一章病历书写的基本规则和要求增加：病历包括门〔急〕诊病历和住院病历。
病历书写是……的行为。
〔特指是一种行为〕增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。
“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。
增加：电脑打印的病历〔电子病历〕应当符合病历保存的要求。
病历书写应当…………标准〔2010年卫生部病历书写基本标准增加内容〕去除原第8条中“〔抢救记录〕详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。
眉栏项目增加“病区”患者因病无法签字时，应当由其授权的人员〔增加内容〕或近亲属、关系人〔增加内容〕签字。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
〔删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”〕增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。
实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。
表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。
第二章病历的格式与内容第一节门〔急〕诊病历【门诊初诊】删除：急危重患者应注明就诊时间〔详细到时分〕〔2010年卫生部病历书写基本标准中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分〕患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。
删除：急危重患者门急诊记录要求。
增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写〔原为圆珠笔书写〕。
主诉：主要症状〔或体征〕〔增加内容〕及持续时间。
病史：增加伴随症状、体征。
初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断〔增加内容〕。
如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”〔增加内容〕。
增加：法定传染病应注明疫情报告情况。
增加：收住院病人写明收住院科室。
增加：医师签名，字迹应清楚易认。
【门诊复诊】增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。
在同一医疗机构内〔增加内容〕三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。
新版《病历书写规范》要点解读
病历书写基本规则和要求
3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审 阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清楚可辨， 并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病 历应在72小时内完成。
进修医生不能书写首次病程录
首次病程录—病例特点
（1）病例特点：应当在对主诉、病史、体 格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理 后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴 别诊断意义的阴性症状和体征等
首次病程录—病例特点
首次病程记录与病历摘要的区别 ❖ 病历摘要是对原始诊断资料的客观综述 ❖ 首次病程记录是对原始诊断资料的主观分析 ❖ 首次病程记录资料必须来自原始诊断资料
❖ 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规 格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性 的要求（可参照卫生部的相关等
病历书写基本规则和要求
1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打 印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
新版《病历 书写规范》
要点解读
苏琳 2015-06-15
修编原则
❖ 以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生 部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原 《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版 《规范》中
❖ 增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则 （2012版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血 规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认……
新病历书写规范解读
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❖ 10、页码： ❖ 门（急）诊病历、住院病历。
❖ 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等 ），标注页码，排序正确。
❖ 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2... 页，病程记录第1、2......页等。
❖ 纸张大小、质地：医院统一规定，满足病历保存。
2020/11/14
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❖ 11、知情同意书： ❖ 本人签署； ❖ 无民事能力：代理人签名； ❖ 保护医疗：近亲属或法定代理人、关系人；
2020/11/14
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6、错误修改
❖ 双线划在错字上 ❖ 保留原记录清楚、可辨 ❖ 注明修改时间，修改人签名
❖ 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹
2020/11/14
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错误修改
❖ 违规不一定违法，符合规范不一定合法 ❖ 修改病历即使符合规范，只要对病程、
治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证 ❖ 违规操作≠违法行医
新病历书写规范解读
病历概念：
❖ 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号 、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历。
❖ 病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断 、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析 、整理形成医疗活动记录的行为。
❖ 病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。
2020/病11/14”“心脏病”“冠心病”)以示区别
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发病以来一般情况
❖ 简要记录患者发病后的——
精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重
❖ 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治 疗的其他疾病情况，可在现病史后另 起一段予以记录
2020/11/14
江苏省《病历书写规范》改动点
交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写旳基本规则和规定（增长）：1计算机打印旳病历（电子病历）应当符合病历保留旳规定。
2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
3异常检查或检查成果应用红笔在汇报单上方标注。
第二章病历旳格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。
(2)门诊病历——增长：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
(3)门诊复诊病历：增长——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。
2增长急诊观测病历书写规定。
3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。
2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。
3)增长：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。
424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增长：仍需书写病程记录！5 新增：日间病房病历。
第三章各专科病历书写规定增长三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写规定1初次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整顿后罗列本病例特性，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义旳阴性症状和体征等。
（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断根据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出有关诊断根据；对诊断不明旳写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
（3）诊断计划：1）病情评估，提出详细旳检查及治疗措施安排。
2）诊断过程中应注意旳事项和对也许出现问题旳防备措施；3）诊断计划要有针对性，要有详细旳治疗方案；4）与否入临床途径。
5）经治医师或值班医师（指住院医师）完毕初次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。
2增长：对住院时间超过30天旳患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参与）。
3增长：急救病例旳急救记录需主治医师或主治以上医师审签。
江苏省新版病历书写规范病历管理
（二）住院病历质量评定标准 新增： 1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡）等重要记录 未按时限完成，每项扣5分；其他各项记录未按规定时限完成。每项2 分； 2、现病史中发病情况，主要症状特点及其发展变化，伴随症状、诊疗经 过及结果描述不清，每项扣2分。 3、病案首页缺项，填写有缺陷或错误，每项扣2分。 4、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2分。 5、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3分。 6、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字， 每项扣2分 7、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。
第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增：
25、记录内容医护描述不一致； 检查医嘱与报告单不一致；医嘱开立和停止时间不明 确，缺医生签名等，每项扣2分。 26、同城互认检验结果记录不规范， 每项扣2分 27、临床路径执行情况记录不规范， 每项扣2分 28、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣2分。 29、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣2分。
第三节
修改：
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
5、专科情况---改为“专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录 或记录有缺陷”扣2分。 6、首次病程录---改为对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别 诊断）扣10分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣3分。 7、教学查房记录—医学院校附属医院相关病历的教学查房记录可以另 页。 8、主治医师(或上级医师)首次查房记录---未在48小时内完成，无重点 检查、分析讨论及审签等属于重度缺陷。
第三节
病历质量评定标准
（一）门诊质量评定标准 新增：
1、一般项目----身份证号等项 2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别 3、急诊病历书写----要求具体到分钟 4、急诊留观记录----需重点记录患者观察期间的病情 变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 5、主诉：主要症状（或体征）及持续时间时间 6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊
江苏新版病历书写规范解读
②医师签名：上级医师---主 治及副高，梯队？
11
2020/2/4
东南大学附属中大医院
日常病程录
? 新增内容：
3.日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，
另起一行记录具体内容。 新入院病人应连续记录3天病程记 录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时
-2012 年1月1日始施行 ? 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版）》 ? 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（ 2009年版） ? 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（ 2012版）》 ? 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（ 2013版） ? 卫计委《医疗机构病历管理规定》（ 2013年31号文件） ? ……
7
2020/2/4
东南大学附属中大医院
? 新首增次修病改内程容录：
（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
8 2020/2/4
东南大学附属中大医院
? 新首增次修病改内程容录：
（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别 诊断): 根据病例特点，提出初 步诊断和诊断依据；对诊断不 明的写出鉴别诊断并进行分析； 并对下一步诊治措施进行分析。 （具体问题具体对待，举例： 骨折；肺炎及肺癌术后）
什么情况要讨论？
9 2020/2/4
东南大学附属中大医院
首次病程录
? 新增修改内容：
怎样进行 病情评估？
（3）病情评估：新病人入院 后，经治医师应对患者全 面情况进行评估，包括病
江苏省新版《病历书写规范》解读
2020/3/4
20
东南大学附属中大医院
日常病程录
新增内容：关于临床路径
首次病程录： 在“诊疗计划”中加入： 对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临
床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临 床路径。
2020/3/4
21
东南大学附属中大医院
日常病程录
新增内容：关于临床路径
2020/3/4
3
东南大学附属中大医院
修订背景及过程
自2011年2月开始，广泛听取意见建议 2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员
会学术年会上充分讨论 2013年3月初步定稿后，又收集采纳了全省13个地
市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改（判 定标准） 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议
括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况 ，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是 否向患者说明，操作医师签名。《江苏省手术分级管理目 录》（2010年版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书 写相关记录，不应列为有创诊疗操作。
提出问题最多
2020/3/4
18
东南大学附属中大医院
日常病程录
2020/3/4
4
东南大学附属中大医院
十五个核心制度
首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 交接班制度 疑难病例讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 手术安全核查制度
危重患者抢救制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度
病历书写基本规范与 管理制度
2020/3/4
2013年12月第2版
第一节 病程记录（新增内容较多） 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录及手术安全核查 第九节 术后病程记录 第十节 麻醉记录及麻醉访视记录 第十一节 出院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
江苏省新版《病历书写规范》解读PPT共64页
谢谢！Leabharlann 江苏省新版《病历书写规范》解读
41、俯仰终宇宙，不乐复何如。 42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。 43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。 44、欲言无予和，挥杯劝孤影。 45、盛年不重来，一日难再晨。及时 当勉励 ，岁月 不待人 。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
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2020/3/3
12
东南大学附属中大医院
日常病程录
新增内容：
4. 病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或 试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必 须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。
旧版： 4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地
①要说明是否入组临床路径 ？
②医师签名：上级医师---主 治及副高，梯队？
2020/3/3
11
东南大学附属中大医院
日常病程录
新增内容：
3.日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记
录具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程 录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天
2020/3/3
16
东南大学附属中大医院
日常病程录
新增内容：
输血/血液制品记录：病人需要输血（或血液制品）时
，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系
人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血/血 液制品治疗知情同意书。 经治医师填写输血申请单，
交叉配血单，并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记
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东南大学附属中大医院
修订背景及过程
自2011年2月开始，广泛听取意见建议 2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委
员会学术年会上充分讨论 2013年3月初步定稿后，又收集采纳了全省13个
地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改（ 判定标准） 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议
意书归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明 。
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东南大学附属中大医院
日常病程录
新增内容：关于临床路径
技术准入制度 临床用血审核制度等
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东南大学附属中大医院
第五章（共十四节）
2003年1月第1版
第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
2013年12月第2版
第一节 病程记录（新增内容较多） 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录及手术安全核查 第九节 术后病程记录 第十节 麻醉记录及麻醉访视记录 第十一节 出院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订
。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位
置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治
经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程
记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但
阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。”
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东南大学附属中大医院
十五个核心制度
首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 交接班制度 疑难病例讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 手术安全核查制度
危重患者抢救制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度
病历书写基本规范与 管理制度
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东南大学附属中大医院
首次病程录
新增修改内容 2.首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或
值班医师书写的第一次病程记录（不需列题）， 应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（ 应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的 内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊 断)、诊疗计划等。
什么情况要讨论 ？
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东南大学附属中大医院
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首次病程录
怎样进行 病情评估？
新增修改内容：
（3）病情评估：新病人入院
后，经治医师应对患者全
面情况进行评估，包括病
情轻重、急缓、营养状况
等做出正确的评估，做出
正确的诊断，参照疾病诊
治标准、规范，以制定出
合理、有效、经济的治疗
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东南大学附属中大医院
首次病程录
新增修改内容： （1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助
检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特 征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症 状和体征等。
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东南大学附属中大医院
首次病程录
新增修改内容：
（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊 断): 根据病例特点，提出初步 诊断和诊断依据；对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析； 并对下一步诊治措施进行分析 。（具体问题具体对待，举例 ：骨折；肺炎及肺癌术后）
至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记 录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记 录。（卫生部原文+省要求）
旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化
及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病
程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。
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东南大学附属中大医院
日常病程录
新增内容：关于临床路径
首次病程录： 在“诊疗计划”中加入： 对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定
临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明 入临床路径。
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东南大学附属中大医院
日常病程录
新增内容：关于临床路径
《病历书写规范》修编说明与解读
盐城市第二人民医院 蔡建群
新版《病历书写规范》修编原则
在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员的工 作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则，适当增加表格式病历 的式样； 以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据卫生部相关要求 ，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干 问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中； 增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官 移植，临床路径，检验检查互认，…… 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管 、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫 生部的相关标准）； 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。
东南大学附属中大医院
日常病程录
新增并修改内容：
（9）抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，但要在 横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命 体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录 系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记 录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢 救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在 抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括危 重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结 果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。详细记录 患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的 重要事项等相关资料。
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东南大学附属中大医院
修订背景及依据
卫生部《病历书写基本规范》（2010年） 卫生部《电子病历基本规范》（2010年） 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年） 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)--
2012年1月1日始施行 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版） 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版） 卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件） ……
2020/3/3 相。关管理规定如实修改电1子9 文档，以维护医讨患东双论南大方学附权属中益大医院
日常病程录
新增内容： （16）活体器官移植临床应用管理文书须符合卫生部医 管司发2012年124号文件内容的相关管理规定：具备活 体器官移植资质的医院在开展活体器官移植手术前，需 严格审查程序，认真填写活体器官移植临床应用管理文 书，并将医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会 活体器官移植伦理审查意见书、省（区、市）卫生厅（ 局）活体器官移植加盖公章后的批复回复意见表等医疗 文书并入病历归档保存。对管理文书涉及签字的部分均 应以本人或代理人签字为准。
进行检查，作必要修改和补充并签字。
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东南大学附属中大医院
日常病程录
删减内容：
（6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者 或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点（必要 时可请其签字）
旧版： （6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者
或其近亲属、代理人、关系人、患者组织介绍病情的谈话 要点（必要时可请其签字）
提出问题最多
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东南大学附属中大医院
日常病程录
新增内容：
（15）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在 病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医 患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。 待检验检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报 告单粘贴在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊 断、或对患者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后 一次病程录后按照接收报告的实时日期据实补记修改诊 断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况 。同时，经治医师按照第二章修正诊断等相关要求修改 住院病历或入院记录、病案首页等，以利于患者随访及 后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构