一例心房颤动伴冠心病患者抗凝治疗修
2024年心房颤动指南解读抗凝治疗
心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，患者发生卒中的风险较高。
因此，抗凝治疗在AF患者中十分重要。
2024年美国心脏协会（AHA）和美国心脏学会（ACC）发布了心房颤动的最新指南，特别是针对抗凝治疗的指导。
本文将对2024年心房颤动指南中关于抗凝治疗的要点进行解读。
首先，指南中对抗凝治疗的适应症进行了明确的规定。
对于AF患者，根据卒中风险评估的结果，患者被分为低危、中危和高危三个不同的风险层次。
对于高危患者，即CHADS2分数≥2或者CHADS2-VASc分数≥3的患者，强烈推荐使用口服抗凝药物进行长期抗凝治疗。
而对于低危患者，即CHADS2分数为0或CHADS2-VASc分数为0-1的患者，则不建议进行抗凝治疗。
对于中危患者，指南建议根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素来综合判断是否采用抗凝治疗。
其次，指南中对口服抗凝药物的选择和应用进行了详细说明。
目前常用的口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂（VKAs）和新型口服抗凝药物（NOACs）。
对于AF患者，在口服抗凝治疗的选择上，VKAs如华法林仍然是首选药物。
对于无法耐受华法林或不能控制国际标准化比率（INR）值的患者，可以考虑使用NOACs，如达比加群（Dabigatran）、利伐罗班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban）等。
此外，指南还提出了NOACs的使用细节，包括口服剂量、用药时间等方面的建议。
另外，指南中也强调了抗凝治疗的监测和管理问题。
对于使用VKAs的患者，需要定期监测INR值，以确保药物的有效性和安全性。
同时，患者需要接受良好的教育，遵循医生的建议，控制饮食和药物的相互作用。
而对于使用NOACs的患者，虽然无需定期监测，但也需要关注可能出现的不良反应和药物相互作用。
在使用NOACs期间，患者需要密切关注自己的身体状况，及时向医生报告任何异常情况。
最后，指南中还强调了特殊情况下的抗凝治疗。
比如对于年龄≥75岁的患者、肾功能不全的患者、合并冠心病或患有其他心血管疾病的患者等特殊人群，需要根据其具体情况做出个性化的抗凝治疗选择。
心房颤动患者的抗凝治疗管理
心房颤动患者的抗凝治疗管理心房颤动是一种常见的心律失常，会导致心房内血液凝结，增加患者中风的风险。
因此，对于心房颤动患者来说，抗凝治疗是非常重要的。
本文将探讨心房颤动患者的抗凝治疗管理。
一、抗凝治疗的意义心房颤动患者由于心房收缩不规律，容易形成血栓。
这些血栓会进一步脱落，通过血液循环到达脑部等重要器官，导致中风。
抗凝治疗可以有效地减少血栓的形成，降低中风的风险，提高患者的生活质量和预后。
二、抗凝治疗的类别1. 口服抗凝治疗口服抗凝药物是最常见的抗凝治疗方法。
华法林、达比加群酮和利伐沙班是常用的口服抗凝药物。
患者需要根据医生的建议进行定期监测INR值，并且根据INR调整药物剂量，以确保抗凝效果的稳定。
2. 注射抗凝治疗对于无法耐受或使用口服抗凝药物的患者，注射抗凝药物是另一种选择。
肝素常用于临时或需要紧急抗凝的情况下，例如手术前后。
肝素的使用需要密切监测患者的凝血功能，以避免出血风险。
三、抗凝治疗的管理1. 患者评估在开始抗凝治疗之前，医生需要对患者进行全面评估，包括病史、体检和相关检查。
这有助于确定患者的中风风险，并决定抗凝治疗的适用性和方案。
2. 抗凝药物使用的监测与调整患者使用华法林等口服抗凝药物时，需要进行定期监测INR值。
医生根据INR值调整药物剂量，以确保抗凝效果的稳定且在可控范围内。
3. 凝血功能监测抗凝治疗期间，患者的凝血功能需要定期监测，以确保抗凝药物的安全和有效。
这包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等指标的监测。
4. 风险评估与防控除了抗凝治疗，医生还需要对患者进行风险评估。
这包括评估中风风险、出血风险以及其他相关疾病的风险。
根据评估结果，医生可以制定个性化的预防策略，减少风险的发生。
5. 患者教育与遵从性患者在接受抗凝治疗期间需要接受相关的教育，并理解抗凝治疗的重要性和注意事项。
患者应该按时服药，遵循医嘱，并定期进行复诊和检查，以确保抗凝治疗的效果。
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点冠心病和心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，因此两种疾病常常同时存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。
为了减少心肌缺血事件，冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需要口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
当冠心病和房颤同时存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可以有效减少缺血和血栓栓塞事件，但也会增加出血风险。
因此，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。
目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc评分进行血栓栓塞风险评估。
对于冠心病合并NVAF患者，推荐如下抗凝治疗方案：（1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2VASc评分为分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。
阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。
瓣膜性房颤具有明确的抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。
二、缺血/血栓形成风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。
既往有急性冠状动脉综合征（ACS）病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。
高龄、糖尿病、慢性肾脏病、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。
可以采用SYNTAX、SYNTA II或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。
冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案
冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案作者：李志涛来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第01期【摘要】冠心病合并心房颤动患者具有病情的复杂性、多变性，加之又有中风以及出血的危险，而且治疗方案也多种多样，冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗也较为复杂，因此，如何根据患者的具体情况选择一种或多重抗凝方案就显得十分的关键。
本文意在对各种抗凝治疗方案进行分析。
【关键词】冠心病；心房颤动；抗凝治疗冠心病合并心房颤动是一种致死率和致残率非常高的一种疾病，两种疾病间互相导致病情的加重，使得死亡的风险更加大。
经过临床证明，一般冠心病是依靠抗血小板的药物来减少心血管事件，而心房颤动患者则要依靠抗凝药物来降低脑卒中发生［1］。
而冠心病合并心房颤动抗凝的难点则是这两种药物无法被完全的替代，而两种药物联用则又增加了出血的风险。
如何在降低出血风险的同时又取得最大的疗效是冠心病合并心房颤动抗凝治疗方案的关键。
1比较稳定的冠心病患者的抗凝治疗如果是应用药物保守治疗的冠心病患者，且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，建议单独使用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0治疗；当房颤的血栓栓塞的风险达到中、高危风险，但是又不适合维生素K拮抗剂治疗时，可以考虑阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d，这样就可以比单用阿司匹林大大减低了出血的风险［2］。
如果是行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，应尽量地选用金属裸支架（BMS），术后应用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0+阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d三种药物联合治疗一个月，为了防止消化道出血，可以加用质子泵抑制剂治疗，一个月之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。
或者应用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0+阿司匹林75-100mg/d或者维生素K拮抗剂+氯吡格雷75mg/d两种药物联合治疗一年，之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。
冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择
冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择冠心病合并心房颤动（简称CABG-AF）是指冠状动脉搭桥手术合并心房颤动的一种状况。
CABG是冠状动脉搭桥手术的缩写，是为了治疗冠心病而进行的手术，而AF是心房颤动的缩写，是指心脏的心房部分出现不规则而快速的心律失常。
CABG-AF患者需要同时进行抗凝治疗，以预防栓塞并降低血栓的风险。
对于CABG-AF患者，抗凝治疗方案的选择应综合考虑患者的年龄、合并疾病、心功能状态等因素。
下面是一些常见的抗凝治疗方案：1. 口服抗凝药物：传统口服抗凝药物如华法林（warfarin）和达比加群（dabigatran）通常被用于CABG-AF患者的长期抗凝治疗。
这些药物作用于凝血系统中的维生素K，通过抑制凝血因子的生成来达到抗凝的目的。
然而，这些药物需要密切监测INR（国际标准化比值）并且需要定期调整剂量，还可能与其他药物发生相互作用。
同时，长期使用华法林等药物的患者需要定期到医院进行复查，有一定的麻烦和风险。
2. 新型口服抗凝药物：近年来，新型口服抗凝药物如利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）和达他普利（dabigatran）等逐渐被用于CABG-AF患者的抗凝治疗。
与华法林相比，这些药物无需定期监测INR，剂量也相对稳定，使用更加方便。
此外，这些药物的抗凝效果与华法林相当，但出血风险相对较低。
然而，机制上，华法林等维生素K 拮抗剂对凝血因子具有全局性的影响，而新型口服抗凝药物针对特定凝血因子起作用，因此在一些特殊情况下可能需要格外小心使用。
3.心房颤动消融术：对于CABG-AF患者，心房颤动消融术是一种常见的治疗方法。
通过在心脏中进行消融操作，可以恢复心房的正常电信号传导，以恢复正常心律。
消融术对于一些需要长期使用抗凝药物的患者可能是一个有利的选择，因为消除心房颤动可以减少抗凝治疗的需求。
然而，患者是否适合心房颤动消融术需要医生根据患者的具体情况进行评估。
1例心房颤动栓塞性并发症患者拟行支气管镜抗凝药调整的病例分析
３ 讨论腰痛属于椎管内麻醉后常见并发症，引发腰痛因素较多，例如手术中穿刺针粗细、穿刺力度、方向等因素都与患者椎管内麻醉后腰痛症状息息相关。
近年来，随着医学科技的发展，椎管内麻醉方法、穿刺针虽有了巨大改善，但仍有２２％左右患者因椎管内麻醉后出现腰痛现象〔３〕。
有研究显示，多数椎管内麻醉后腰背疼痛患者未加以重视，使其无法获得及时治疗，导致疼痛现象长期未得到缓解，还对术后疗效造成严重影响〔４〕。
因此，在椎管内麻醉后腰痛患者治疗中，如何缓解患者疼痛程度，提高其生活质量，促进疗效，具有重要意义。
本研究将正清风痛宁、三氧治疗联合应用于椎管内麻醉后腰痛患者治疗中，将两组疗效进行比对，结果显示，观察组治疗总有效率明显较对照组高，表明正清风痛宁联合三氧治疗椎管内麻醉后腰痛效果优于单用三氧治疗。
三氧又被称为“臭氧”，主要由氧原子构成，具有消炎、抗病毒、杀菌及镇痛的效果〔５〕。
通过对细胞因子的生成或炎性反应因子加以抑制，使血管内皮细胞形成一氧化氮，并对血管进行扩张，从而改善血运、供氧环境，最终起到抑制炎症、缓解疼痛的作用，与此同时，还可直接作用于神经末梢，进而发挥镇痛功效〔６〕。
正清风痛宁属于中药青风藤提取物，具有通经络、祛风湿、利尿功效。
现代药理研究学认为该药具有镇痛、抗炎、调节免疫反应效果，可有效解除肌痉挛、使局部炎性反应得到缓解，改善局部微循环，进而实现止痛的效果〔７〕。
有研究显示，青藤碱可对酸敏感离子、Ｌ型钙通道进行阻滞，减少疼痛相关神经元的激活，进而使疼痛得到缓解〔８〕。
本研究将正清风痛宁、三氧治疗联合应用于椎管内麻醉后腰痛患者的治疗中，并将两组治疗后ＶＡＳ、ＡＤＬ以及ＰＳＱＩ评分进行对比，结果发现，观察组治疗后的ＶＡＳ、ＡＤＬ及ＰＳＱＩ评分均优于对照组，进一步证实，正清风痛宁联合三氧治疗椎管内麻醉后腰痛，不仅能够快速缓解疼痛，还能提高患者日常生活能力、睡眠质量。
究其原因，可能两者因作用机制不同，经不同途径作用于病灶，相互作用将疼痛传导信号的通道彻底阻断，是神经病理疼痛的到治疗，从而起到增强效果，缓解疼痛的效果。
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识发布，6个问题划重点冠心病与房颤合并存在临床中并不少见。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关心的话题。
近日，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》发布，以解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题。
ACS和/或PCI合并房颤，PCI术中如何使用抗栓药物？图1 心房颤动患者PCI术中抗栓策略1.抗血小板所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。
2.抗凝维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，术前通常无需停用VKA，但需查INR。
术中监测活化凝血时间（ACT），采用低剂量（30~50 U/kg）普通肝素治疗，维持ACT≥225 s。
NOAC：对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。
而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。
PCI 术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。
ACS和/或PCI术后房颤患者，抗栓药物如何选择？PCI围术期需在双联抗栓治疗基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。
对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。
推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的OAC。
冠心病合并房颤患者的抗凝治疗
2005年7月2日著名演 员古月因突发心肌梗塞 去世，享年68岁
脑卒中的危害
房颤的流行病学
欧美国家的AF患病率： 一般人群中的AF患病率为0.4%-1.0% 男性比女性更高 ＜60岁人群AF患病率较低；＞80岁人群AF患 病率则显著增加（8%） 非瓣膜病AF的缺血性脑卒中年发生率平均为 5%，是无AF者的2-7倍，如果算上一过性脑缺 血发作和无症状脑卒中，则脑卒中年发生率为 7%。
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
将AF的抗栓治疗放在了更重要的位置 强调除孤立性AF和有禁忌证外 其余所有AF患者均应进行抗栓治疗以预防
血栓栓塞
新指南推荐的脑卒中危险分层
低危因素：女性、年龄65-74岁、冠心病、甲亢任 一项
中危因素：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左 室收缩功能受损（LVEF≤35%或左心室短轴缩短 率＜25%）、糖尿病中任一项
不良反应
轻微出血发生率6.87% 严重出血发生率1.5%
高于阿司匹林组
研究结果
综合血栓栓塞和出血事件联合终点华法林优于 阿司匹林
多因素分析显示INR＞3.0是发生出血的最强预 测因素
结论：对于中国房颤患者标准强度的华法林 (INR2.0-3.0)抗凝预防血栓栓塞优于阿司匹林 （150-160mg/d）
冠心病合并1项中危卒中危险因素 可使用阿司匹林或华法林
ACC/AHA2007年STEMI治疗指南
如果需要三联抗栓治疗抗凝强度建议： INR建议维持在2.0-2.5之间 使用小剂量阿司匹林（75-81mg/d） 常规剂量的氯吡格雷（75mg/d）
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
2024版冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案选择
择•引言•冠心病合并心房颤动的病理生理机制•抗凝治疗药物的种类与特点•不同抗凝治疗方案的比较与选择目•抗凝治疗过程中的监测与调整•患者教育与自我管理录引言冠心病与心房颤动概述冠心病心房颤动抗凝治疗的重要性预防血栓形成降低死亡率对于冠心病合并心房颤动患者，抗凝治疗可降低心肌梗死、脑卒中等严重心血管事件的发生率，从而降低患者死亡率。
1 2 3个体化治疗提高生活质量降低医疗负担治疗方案选择的目的和意义冠心病合并心房颤动的病理生理机制冠心病病理生理机制冠状动脉粥样硬化01心肌缺血02心肌重构03心房电重构心房结构重构神经体液因素030201心房颤动病理生理机制两者合并时的相互影响冠心病加重心房颤动心房颤动加重冠心病治疗上的相互影响抗凝治疗药物的种类与特点华法林作用机制华法林通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。
优点华法林抗凝作用强且稳定可靠，价格相对低廉。
缺点治疗窗口窄，个体差异大，需频繁监测凝血功能并调整剂量，且易受食物和药物影响。
作用机制优点缺点新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物起效快，半衰期短，无需频繁监测凝血功能，且食物和药物相互作用少。
效的拮抗剂，一旦出现出血并发症处理相对困难。
药物选择与使用注意事项不同抗凝治疗方案的比较与选择CHADS₂评分与HAS-BLED评分的应用CHADS₂评分HAS-BLED评分不同评分下的抗凝治疗方案选择CHADS₂评分低危患者CHADS₂评分中高危患者HAS-BLED评分高危患者特殊人群的抗凝治疗方案选择老年人老年人房颤患者抗凝治疗应个体化，根据CHADS₂和HAS-BLED评分以及患者的具体情况选择合适的抗凝药物和剂量。
糖尿病患者糖尿病患者房颤患者抗凝治疗时，应注意控制血糖和评估肾功能，选择合适的抗凝药物和剂量。
肾功能不全患者肾功能不全患者房颤患者抗凝治疗时，应减少某些抗凝药物的剂量或避免使用某些抗凝药物，以免加重肾脏负担。
同时，应定期监测肾功能和凝血指标。
房颤合并冠心病怎么治
房颤合并冠心病怎么治在生活压力持续加剧的当下，冠心病这一既往以老年群体更为高发的疾病，渐趋低龄化。
房颤作为心律失常的一种，在发生时，心房暂时丧失收缩功能，而使血液于心房内发生瘀滞，进而形成血栓。
当房颤合并冠心病，二者可相互作用，使病情加剧，不仅可致残，还可对患者的生命安全产生严重威胁。
因此，在出现房颤合并冠心病后，进行有效的治疗对患者的预后有着重要的影响。
本文即针对房颤合并冠心病特征及相应治疗举措展开阐述，以期提供可参考建议。
一、对房颤合并冠心病的认识（一）什么是房颤心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，是在临床中常见的心律失常疾病之一。
随着社会的发展，老龄化的加剧，房颤的发生率在不断的升高，在75岁以上的发病率可达到10%左右。
在对其发病机制的认知上，大多数认为是由于多种因素共同作用下的结果。
在房颤的发病中，患者的心跳频次可高达100~160次，且跳动频率不规则，并会感到心悸、胸部不适、气短等情况，使日常生活受到极大的困扰。
在病情的进一步发展下，也会出现血栓、脑梗塞、脑卒中、意识障碍等不良现象，引发心力衰竭、高血压、冠心病等并发症，对人们的身体健康和生命安全造成严重的威胁。
（二）什么是冠心病冠心病（coronary atherosclerotic heart disease，CAHD）又称为冠状动脉粥样硬化，是一种由冠状动脉器质性狭窄或阻塞引起心肌缺血缺氧或心肌坏死的心脏疾病，在老年群体中较为常见高发，其中男性的发病率更高于女性。
在临床中患者常表现为心绞痛或心肌梗塞，并伴有恶心、呕吐、头晕等症状，并具有“三高一低”的特点：即危害性高、病死率高、发病率高和治愈率低。
随着疾病的发展变化，冠心病的发生率在不断的上升，其死亡率在心血管疾病中位居第一，且有着向低龄化、低收入人群的发展趋势。
（三）什么是房颤合并冠心病二者均属于心脏病的范围，但二者并无直接的并发关系，且对人体的危害也不尽相同。
心房颤动患者应怎样进行抗凝治疗
求医问药啡类麻醉剂来止痛。
但由于这类止痛剂对胃肠道有一定的麻痹作用,可使患者本来已经失调的胃肠道功能更加紊乱,还会使患者出现严重的呕吐、便秘等症状。
为此,出现严重腹痛的胰腺癌患者可采取外治法,即用中药制剂通过交替使用湿敷加干敷的方法(透皮给药法)来进行治疗,以起到减轻局部水肿、止痛、促进胃肠蠕动的作用。
3.对出现梗阻的胰腺癌患者,首先可通过中药外敷疗法进行治疗;如果疗效不佳,可在坚持使用外敷疗法的同时采取内引流、外引流或实施胃肠吻合术等方法进行治疗,以防止出现新的梗阻。
4.可以服用具有健脾益胃功效的中药汤剂,使消化道功能得到改善。
5.如果病情需要,可进行介入治疗或进行全身化疗,以缓解病情。
心房颤动,简称房颤,是临床上最常见的心律失常症状之一,其主要表现为心律不规整。
此病多见于伴有二尖瓣狭窄的风湿性心脏病患者,但也可见于没有患瓣膜病变的患者。
临床观察发现,随着人年龄的增长,房颤的发生率也会有所增高,因此并不能排除冠心病或者心肌病变导致房颤的可能性。
持续性房颤的危害不仅表现在它可使患者的血液发生动力学改变,而更重要的是,由于房颤患者的心房肌会发生不规整的收缩,可在其心房壁上形成附壁血栓,而附壁血栓是引起缺血性脑卒中(脑梗死等)的重要原因。
因此,房颤患者应积极地进行抗凝治疗,以预防血栓的形成。
目前,在临床上被公认的最有效的抗凝药物是华法林。
据临床统计,房颤患者服用华法林进行抗凝治疗后,可使其脑卒中的发病率下降68%,可使其死亡率下降33%。
但如果房颤患者服用华法林的剂量过小就无法达到抗凝治疗的目的,而如果服用的剂量过大则又会使患者产生出血倾向。
所以国际上规定,房颤患者在服用华法林期间应定期测定其凝血酶原时间的国际标准化比值(IN R ,即用患者的凝血酶原时间除以正常人的平均凝血酶原时间所得的数值),并以此来确定华法林的服用剂量。
也就是说,房颤患者在服用华法林期间,应使其凝血酶原时间的国际标准化比值保持在1.5～3.0之间。
比较房颤合并冠心病患者冠脉支架植入术后二联和三联抗凝治疗效果
比较房颤合并冠心病患者冠脉支架植入术后二联和三联抗凝治疗效果【摘要】目的探讨房颤合并冠心病患者冠脉支架植入术后二联和三联抗凝治疗效果。
方法选取2021年7月-2022年6月本院收治的房颤合并冠心病患者78例纳入研究，所分对照组（39例）二联抗凝治疗，观察组（39例）三联抗凝治疗，对比效果。
结果观察组C反应蛋白、纤维蛋白原、血小板计数、D-二聚体比对照组低（P<0.05）；不良心血管事件发生率5.13%，低于对照组的20.51%（P<0.05）。
结论对房颤合并冠心病者，运用冠脉支架植入术，使用三联抗凝治疗，安全性好，但需结合病人自身情况，实施个体化抗凝治疗。
【关键词】冠脉支架植入术；房颤；冠心病；二联；三联抗凝[Abstract] Objective To investigate the effect of dual and triple anticoagulant therapy after coronary stent implantation in patientswith atrial fibrillation and coronary heart disease. Methods 78patients with atrial fibrillation and coronary heart disease admittedto our hospital from July 2021 to June 2022 were enrolled in the study. They were pided into control group (39 cases) and observation group(39 cases). Results C-reactive protein, fibrinogen, platelet count and D-dimer in the observation group were lower than those in the control group (P<0.05); The incidence of adverse cardiovascular events was5.13%, lower than 20.51% in the control group (P<0.05). Conclusion For patients with atrial fibrillation and coronary heart disease, triple anticoagulation therapy with coronary stent implantation is safe, but inpidual anticoagulation therapy should be implemented according tothe patient's own conditions.[Key words] Coronary stent implantation; Atrial fibrillation; Coronary heart disease; Two copies; Triple anticoagulation在临床上，心房颤动（简称房颤）是常见的心律失常，随着老龄人口的增多，发病率出现不断增高的趋势。
2021冠心病行合并心房颤动患者PCI后抗凝及抗血小板药物选择(全文)
2021冠心病行合并心房颤动患者PCI后抗凝及抗血小板药物选择（全文）心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，其发病率随着患者年龄的增长而持续升高。
房颤合并冠心病在临床上十分常见，Garfield研究中国亚组研究基线数据显示我国房颤伴冠心病的患者比例高达32.4％[1]。
研究显示约5－15％的房颤患者需要接受PCI治疗[2]，急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，新发房颤的比例为2.3－37％[3]，同时，ACS 新发房颤患者发生再次心梗、恶性心律失常和心力衰竭等心血管不良事件明显增多[4]，因此，房颤合并ACS或冠心病患者PCI后往往需要同时采用抗凝和抗血小板治疗，寻找疗效更佳、出血风险更小的口服抗凝策略已经成为优化房颤合并冠心病患者治疗策略的重点和难点。
一、房颤合并冠心病抗凝治疗的临床证据（一）双联抗栓与三联抗栓治疗2012年公布的WOEST研究是第一项评价进行冠状动脉支架术且服用口服抗凝剂（OAC）患者的最佳抗血小板治疗的随机临床试验，比较了长期OAC患者行PCI后采取双联抗栓（华法林联合氯吡格雷）和三联抗栓（华法林联合氯吡格雷和阿司匹林）治疗的有效性和安全性。
该研究在2008－2011年在荷兰和比利时15个中心入选573例患者，其中69％口服OAC预防血栓栓塞，研究旨在探讨患者在进行口服抗凝治疗的基础上进行经皮冠状动脉介入术（PCI）后，氯吡格雷单药治疗组在出血方面是否优于阿司匹林＋氯吡格雷组，同时不升高血栓事件危险。
试验为随机化设计，将患者以1:1随机分入双药治疗组（OAC+氯吡格雷75mg/d）和三药治疗组（OAC+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林80mg/d），植入金属裸支架（BMS）的患者（35％）药物至少持续1个月，植入药物洗脱支架（DES）的患者（65％）需治疗1年。
计划随访1年。
结果表明，二联组出血率为19.4％，明显低于三联组44.4％（HR=0.36，P＜0.0001）；根据出血学术研究联合会（BARC）的标准，与三联组相比，二联组中大出血事件明显降低（6.5％与12.7％，P＜0.011），输血率降低（3.9％与9.5％，P＜0.011）。
冠心病患者的抗凝治疗指南
冠心病患者的抗凝治疗指南冠心病是一种心脏病，主要是由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血和心肌梗死。
冠心病患者的抗凝治疗是非常重要的，可以减少血栓形成的风险，改善心脏功能，预防心脑血管事件的发生。
本文将为冠心病患者提供抗凝治疗的指南，以帮助他们更好地管理疾病。
1. 抗凝治疗的意义抗凝治疗是通过使用抗凝剂来延长凝血时间，防止血液凝固，降低血栓形成的风险。
对于冠心病患者来说，抗凝治疗可以有效地预防心脑血管事件（如心肌梗死和中风）的发生，减少病情的恶化，提高生活质量。
2. 抗凝治疗的适应症冠心病患者中，以下情况适合进行抗凝治疗：- 已有血栓形成的病例；- 心肌梗死或血栓栓塞风险较高的患者；- 心脏瓣膜置换手术后；- 有心房颤动等导致血栓形成风险增加的患者。
3. 抗凝治疗的药物选择常用的抗凝药物有华法林、肝素和新型口服抗凝药物（NOACs）。
具体药物的选择应根据患者的具体情况、药物的特点和副作用来确定，一般需在医生的指导下进行。
4. 抗凝治疗的剂量控制抗凝药物的剂量需要根据患者的体重、年龄、肝肾功能等因素来确定。
华法林和肝素的剂量需要定期监测并根据制定的抗凝指标进行调整。
而新型口服抗凝药物（NOACs）的剂量则相对固定，不需要频繁监测。
5. 抗凝治疗的监测和调整抗凝治疗期间，患者应定期进行血液检查，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和国际标准化比值（INR）等指标的监测。
这些指标的调整需要在医生的指导下进行，以确保药物的剂量在合适范围内。
6. 抗凝治疗期间的注意事项在抗凝治疗期间，患者需要注意以下事项：- 避免饮酒，避免使用过量维生素K；- 遵循医生的建议，定期复查血液指标；- 注意自身的药物过敏反应，如出现皮疹、呼吸困难等症状应及时就医；- 在进行其他治疗或手术时，需提前告知医生自己正在进行抗凝治疗。
7. 抗凝治疗的风险和副作用抗凝治疗虽然可以有效预防血栓形成，但也存在一定的风险和副作用。
心房颤动抗凝治疗策略选择及风险权衡
心房颤动抗凝治疗策略选择及风险权衡心房颤动是一种常见的心律失常，患者在此病情下容易产生血栓形成的风险。
因此，抗凝治疗成为了心房颤动患者中非常关键的一环。
本文将探讨心房颤动抗凝治疗的策略选择以及治疗过程中的风险权衡。
一、抗凝治疗策略选择1. 抗凝药物选择：目前，常用的抗凝药物主要包括华法林和新型口服抗凝药物（NOACs），如达比加群酯、阿哌沙班、利培酮等。
针对不同患者，选择合适的抗凝药物非常重要。
2. 适应症评估：在决定是否进行抗凝治疗之前，医生需要根据患者的具体情况进行适应症评估。
主要考虑因素包括患者的年龄、心房颤动类型、伴发疾病、出血倾向等。
3. 疗程和剂量：抗凝治疗的疗程和剂量也是需要考虑的关键因素。
一般来说，对于短期心房颤动患者，抗凝治疗的疗程可以较短；而对于长期心房颤动的患者，则需要维持较长的抗凝疗程。
二、风险权衡1. 出血风险：抗凝治疗是有一定出血风险的，这也是让患者和医生在治疗选择时需要权衡的因素之一。
特别是对于年龄较大、伴有其他出血风险因素的患者，需要更加谨慎地权衡抗凝治疗的利弊。
2. 血栓栓塞风险：心房颤动患者不进行抗凝治疗，血栓栓塞风险将大大增加。
因此，在选择不进行抗凝治疗的患者时，需要充分评估其血栓栓塞风险，以避免患者因此产生不必要的并发症。
3. 个体化治疗：每个患者的具体情况都是不同的，因此，在权衡风险时，需要进行个体化治疗的考虑。
医生应根据患者的年龄、生活习惯、伴发疾病等因素进行综合评估，并采取适当的措施降低治疗风险。
三、抗凝治疗的监测与评估1. 定期复查：患者在进行抗凝治疗时，需要定期复查相关指标，如凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR），以监测抗凝药物的疗效和剂量调整。
2. 出血风险评估：定期评估患者的出血风险，包括询问患者是否有出血倾向、观察患者是否存在鼻衄、牙龈出血等情况。
若出血风险增加，需要及时调整抗凝药物的剂量。
3. 医患沟通：医生需要与患者保持良好的沟通，及时了解患者的病情和治疗效果，以便及时调整治疗方案。
临床药师参与1例肥厚型心肌病合并房颤患者的抗凝治疗实践
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第 18 日，经评估后予继续抗凝治疗，予达比加群 酯 110 mg bid po。
第 28 日，临床医生邀请临床药师协助抗凝治疗， 临 床 药 师 发 现 患 者 肌 酐 较 前 升 高， 肌 酐 清 除 率 为 26 mL/(min·1.73 m2)，建议医生将达比加群酯更改为华法 林， 医 生 采 纳 改 用 华 法 林 3 mg qd 抗 凝 治 疗。 华 法 林 抗 凝 治 疗 第 4 日， 复 查 国 际 标 准 化 比 值（international normalized ratio, INR）0.99， 调 整 华 法 林 为 4.5 mg qd。 临床药师建议行华法林个体化基因检测。
为临床提供合理用药建议。结果：根据患者肾功能变化情况，调整抗凝药物，根据基因型检测。结论 ：临床药师参与患者治疗，发挥专业特长，提供合理用药建议，保证抗凝治疗的有效性和安全性。
关键词 直接口服抗凝药 华法林 基因型 个体化给药 房颤
中图分类号 ：R969.3; R973.2
作者简介 ：傅芳，主管药师。研究方向 ：抗凝药物 的临床应用。E-mail ：fufufangfang@
通信作者 ：刘弋戈，副主任药师。研究方向 ：医院 药学及合理用药。E-mail ：johnliu1977@
病合并房颤患者的抗凝治疗过程，分析抗凝药物的选择 和基因型对华法林抗凝效果的影响，为临床合理抗凝治 疗提供参考。
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一例心房颤动伴冠心病患者的抗凝治疗冠状动脉粥硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，是临床上常见以疾病[1]。
由于心肌缺血缺氧，可导致心脏机构及功能的改变，从而导致各种心律失常的发生。
心房颤动是一种十分常见的心律失常，常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、心肌病以及慢性肺源性心脏病等。
冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事件，房颤则依靠口服抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件。
冠心病合并房颤的抗凝治疗难点在于这两类药物不能完全替代，而联用抗血小板和抗凝药物又面临着出血增加的风险。
本案例通过分析冠心病合并房颤的抗凝治疗，为临床合理用药提供帮助。
一、1.病史及诊断1.1患者基本情况患者汤X X，女，86岁，因“反复活动后胸闷、气急40余年,再发并加重4天”于2012-06-06日入院。
既往自诉有“糖尿病”史2年，血糖控制情况不详。
无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史无殊。
1.2现病史40年前患者活动时出现胸闷、气急，无胸痛心悸，无大汗淋漓，无恶心呕吐，夜间无端坐呼吸，双下肢无浮肿，自诉服“速效救心丸”后症状有所缓解。
到当地医院治疗，具体不详。
此后胸闷、气急偶有发生，性质同前，至当地医院治疗后缓解，具体治疗方案不详。
2年前活动后胸闷、气急加重，性质同前，至杭州市第四医院住院治疗，诊断为“1）冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动2）2型糖尿病”，治疗后有所好转，具体不详。
40余天前，患者因胸闷、气急加重，双下肢轻度水肿，至杭州市第四医院就诊，予“头孢地嗪，氨茶碱，呋塞米”等治疗，症状略有缓解，后为进一步治疗，半月前至我院心内科就诊，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动心功能III级；2）糖耐量异常”，予“呋塞米、地高辛、螺内酯、美托洛尔”等药物治疗，病情好转后出院。
出院后患者规律服药，症状控制可。
4天前，患者无明显诱因下胸闷、气急症状再发，无胸痛、心悸，无夜间不能平卧，无咳嗽、咳痰，遂来我院就诊，门诊拟“冠心病心房颤动心功能III级”收治入院。
病来，神志清，精神软，胃纳睡眠可，二便无殊，体重较前无明显增减。
1.3既往史、伴发疾病及用药史既往自诉有“糖尿病”史2年，血糖控制情况不详。
否认高血压等疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史，否认中毒、输血史；否认明显的食、药物过敏史；否认药物成瘾；预防接种史不详。
1.4入院查体及辅助检查入院查体：T 36.3℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 147/85mmHg，神清，精神软，口唇无紫绀，两下肺闻及少量湿罗音，未闻及干罗音。
心前区无隆起，心界稍大，心音中等，心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，HR 84次/分。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
移动性浊音阴性。
双肾区无叩痛，双下肢轻度水肿。
Allens试验阳性。
辅助检查： 2012-05-17本院胸腔B超：1、左侧胸腔未见明显积液2、右侧胸腔少量积液；：本院 2012-05-17 心脏B超：1、双房增大2、主动脉瓣退行性变伴少量反流3、三尖瓣中等量反流，二尖瓣少量反流4、轻度肺动脉高压。
1.5入院诊断1冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动心功能III级；2糖耐量异常2.治疗经过及治疗结果初始治疗药物入院第2天，患者诉活动后仍有气急，但较入院时已好转，未诉心悸、胸痛、头痛、头晕等不适。
昨日24小时尿量：1550ml；查体：今晨血压 105/64mmHg，口唇无紫绀，右侧肺底有少量湿性啰音，未闻及干罗音。
心前区无隆起，心界稍大，心音中等，心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，HR 90次/分。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
移动性浊音阴性。
双肾区无叩痛，双下肢轻度水肿。
Allens试验阳性。
辅助检查示：T3T4全套总三碘甲状腺原氨酸(TT3) 0.89nmol/L ↓,游离T3(FT3) 3.17pmol/L ↓,高敏促甲状腺素(h-TSH) 5.57mIU/L ↑；BNP测定 B型利钠肽(BNP) 401.5pg/mL ↑；病房尿常规尿白细胞(U-WBC) 500(LEU)/μL ↑,尿液鳞状上皮细胞(定量)(UEC) 67/μL ↑；糖脂肝肾生化+同型间接胆红素(IBIL) 4.9μmol/L ↓,总蛋白(TP) 58.9g/L ↓,白蛋白(ALB) 32.5g/L ↓,白蛋白/球蛋白(A/G) 1.23 ↓,a-L-岩藻糖苷酶(AFU) 9U/L ↓,同型半胱氨酸(HCY) 20.7μmol/L ↑,尿酸(UA) 494μmol/L ↑,总胆固醇(TCH) 2.53mmol/L ↓,*LDL-胆固醇(LDL-C) 1.27mmol/L ↓,载脂蛋白B(APO-B) 0.43g/L ↓；余未见异常；葡萄糖(餐后2小时) 葡萄糖（PBG,2h） 7.39mmol/L 正常；血常规、血生化检查未见异常。
心电监护示：房颤心律，心律绝对不齐，HR 95次/分。
患者当前病情较入院时改善，继续当前治疗不变。
入院第3天，患者诉胸闷、气急症状较前好转，未诉心悸、胸痛、头晕等不适，昨日24小时尿量：2150ml；查体：今晨血压 105/61mmHg右侧肺底有少量湿性啰音，未闻及干罗音。
心前区无隆起，心界稍大，心音中等，心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
移动性浊音阴性。
双肾区无叩痛，双下肢无水肿。
心电监护示：房颤心律，心律绝对不齐，HR 100次/分。
医嘱更改：1.将美托洛尔缓释片23.75mg，口服，1次/日调整为47.5mg，口服，1次/日。
2.改呋塞米注射液20mg静脉推注，1次/日为10mg静脉推注，1次/日；入院第5日，患者未诉气急、心悸、胸痛、头晕等不适，昨日24小时尿量：2350ml；查体：今晨血压：127/66mmHg，双肺底未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界稍大，心音中等，心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
移动性浊音阴性。
双肾区无叩痛，双下肢无水肿。
心电监护示：房颤心律，心律绝对不齐，HR 58次/分。
医嘱更改：1.停用硝酸异山梨酯微泵静推。
出院时，患者未诉气急、心悸、胸痛、头晕等不适，昨日24小时尿量：1450ml；查体：今晨血压：130/81mmHg，双肺未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心界稍大，心音中等，心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
移动性浊音阴性。
双肾区无叩痛，双下肢无水肿。
心电监护示：房颤心律，心律绝对不齐，HR 93次/分。
3. 出院带药及用药宣教出院带药3.2出院宣教1.嘱患者出院后注意休息，清淡饮食、避免劳累。
按时服药，不可随意调整剂量及擅自停药，心内科门诊定期随诊，复查心电图，凝血功能及心脏超声等。
2.出院后继续监测血压及心室率的变化，当血压低于90/60mmHg，或心室率<60次/分时，要及时就诊，调整用药。
3.当发现不明原因的皮下瘀斑，黑便，牙龈出血等身体异常部位出血时，要及时就诊。
二、讨论冠心病患者应进行科学合理的二级预防，以降低心肌梗死复发、心力衰竭以及心脏性死亡等不良心血管事件的危险性，并改善患者生活质量。
二级预防药物治疗措施包括：抗血小板聚集治疗，应用ACEI及β受体阻滞剂抗缺血治疗及改善心室重构，调脂治疗等，其中抗血小板聚集治疗常选用阿司匹林100mg/天口服，终身服用[2]。
房颤的治疗目标包括寻找和纠正诱因与病因，心室率控制，预防血栓栓塞并发症和恢复窦性节律。
血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施。
常用的抗凝药物有阿司匹林及华法林，抗凝药物的选择主要通过对患者病情评估后进行危险分层，对有任何一种高危因素，和大于或等于两种中危危险因素的患者选择华法林抗凝，一个中度危险因素或大于等于一种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林或华法林，没有危险因素的房颤患者推荐使用阿司匹林进行抗凝[3]。
对于稳定性冠心病合并房颤的患者进行冠心病二级预防时，研究显示单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议仅用华法林治疗[4]。
故对于药物保守治疗的稳定冠心病患者，若（1）房颤的血栓栓塞风险达高危，建议华法林 (INR 2.0-3.0)单药治疗，不建议加用阿司匹林；（2）栓塞风险中、高危但不适合华法林治疗者(拒绝服用、无法监测、依从性差等)，可选择阿司匹林(75-100mg/d)+氯吡格雷(75mg/d)或其他口服抗凝药物治疗；（3）栓塞风险低危或中危但伴出血风险的患者，可采用阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d单药治疗；（4）而对于冠心病合并心衰，左心室射血分数≤35%的患者，应选择口服抗凝药物长期抗凝（INR 2.0-3.0），不建议联合阿司匹林治疗，否则将增加出血及心力衰竭再次住院的风险[5]。
对于PCI术后合并房颤的患者，置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯毗格雷）治疗。
12 个月后若患者病情稳定，则仅使用华法林抗凝治疗。
置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯毗格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg /日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体桔抗剂。
12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗[4]。
非ST 抬高心肌梗死患者急性期患者可选用阿司匹林、氯毗格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯毗格雷）至少3-6个月。
若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯毗格雷（75mg /日）或阿司匹林（75-100mg /日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。
此后单独应用华法林长期治疗[4]。
结合该患者病情，根据2007年中国《心房颤动的诊断和与药物治疗的中国专家共识》的指导意见，该患者年龄>75岁，有心力衰竭，糖耐量减低等危险因素，且既往有冠心病史，评定为高危，应选择的合适抗凝药物为华法令钠片预防血栓栓塞。
患者入院后医师给予阿司匹林抗凝治疗，药师建议使用华法令钠片预防血栓形成，与医师交流后，医师考虑目前患者刚入院，病情尚不稳定，为防止出血风险加大，给予阿司匹林肠溶片100mg，口服，1次/日抗凝治疗，待病情稳定及相关检验结果完善后再调整治疗。