2019跌倒分析
跌倒不良事件分析报告
跌倒不良事件分析报告1. 引言跌倒是一种常见的不良事件，广泛影响着社会中各个年龄段的人群。
无论是在家庭、办公场所还是医疗机构中，跌倒事件都可能导致严重的伤害，甚至致命后果。
本报告旨在对跌倒不良事件进行深入分析，以期提供相应的预防措施和应对策略。
2. 跌倒不良事件的定义跌倒不良事件是指个体在站立、行走或进入/离开一个特定位置时，由于失去平衡而导致意料之外的下降，无论是否伴随有受伤。
3. 影响因素分析3.1 年龄因素老年人由于身体机能的衰退，肌肉力量和平衡能力的减弱，更容易发生跌倒不良事件。
根据统计数据，老年人跌倒所引发的不良事件数量占全部跌倒事故的70%以上。
3.2 环境因素不合理的家庭布局、地面不平整、照明不足、防滑设施缺乏等环境因素，也是导致跌倒不良事件发生的主要原因。
3.3 生理因素一些疾病和药物的影响会降低个体的平衡能力，增加跌倒风险。
例如，眩晕、视力问题、低血压等病症都会增加个体跌倒的可能性。
4. 跌倒不良事件的影响4.1 伤害和死亡一旦发生跌倒不良事件，可能导致挫伤、骨折、脑震荡等各种程度的伤害，甚至有些严重情况下，可能导致永久性残疾或死亡。
4.2 经济负担跌倒不良事件会增加医疗系统的负担，特别是对于老年人来说，往往需要长时间的医疗护理和康复过程，这对于家庭和社会的经济来说都是巨大压力。
4.3 心理影响跌倒不良事件对个体的心理状态产生了消极的影响，降低了生活质量和自信心。
许多人可能因为恐惧而限制了日常活动，导致社交隔离和身体功能的进一步退化。
5. 预防措施和应对策略5.1 家庭环境改善确保居家环境安全，包括保持家具摆放整齐、地面平坦无障碍物、安装扶手和防滑垫等。
定期检查居家环境，并进行必要的维修和改善。
5.2 加强体育锻炼通过增强肌肉力量、平衡能力和灵活性的体育锻炼，可以提高个体抵御跌倒不良事件的能力。
如常规散步、太极拳、瑜伽等。
5.3 提高意识和教育通过提高公众对于跌倒危险的认识，加强教育和宣传，可以引导人们注意预防措施，如保持站立姿势、穿着合适的鞋子、提供照明等。
XXXXX医院高风险病人跌倒事件原因分析及整改措施-模板范本
XXXXX 医院高风险病人跌倒事件原因分析及整改措施一、跌倒护理事件针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流 程，加强高风险病人安全管理措施,是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。
2019年4月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪 护。
在2019年4月13日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任(值班)护士及时进行了紧急处理，立即通知护士长、科主任及值班医生，询问 病员情况并检查生命体征，医生查体后立即安排头部CT 检查和足踝X 光检查, 检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。
针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。
二、处理流程三、跌倒原因分析护理部、护士长对护士培训缺乏持续性配套设施不合理 护理部、护士长检查督导力度不够护士宣教不到位 躁动不安对预防性跌倒的只是缺乏 意识不清 精神异常视力模糊高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人(医护人员)、护理管理及.医护环境方面的因素。
1、病人及家属方面:✧患者体质较差、行为能力不完全具备;✧患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理;✧家属看护不足，非24小时的专人看护。
2、护理工作人员方面:✧护士未正确进行患者跌倒风险评估;✧护士宣教不到位;✧护士对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位:✧对预防跌倒的知识缺乏。
3、护理工作管理方面:✧缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足;✧护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性;✧护理部、护士长检查督导力度不够。
4、医护环境方面:✧防滑地面考虑不足;✧无防跌倒警示标识;✧配套设施不合理。
三、跌倒整改措施加强对护工知识的培训依据高风险患者跌倒原因，主要从病人及家属、个人(医护人员)、护理管 理及医护环境方面研究解决与应对措施。
1、病人及家属方面:✧针对体质较差、行为能力不完全具备的患者，加强;✧对患者及家属对跌倒预防的宣教，提高危险性认识;✧高危病人24小时专人看护。
心内科跌倒案例PDCA
心内科患者跌倒PDCA案例2019年4月21日患者自行去厕所，因地面湿滑，光线暗，不慎摔倒。
原因分析（Plan）头脑风暴法2019年4月26日组织全科医护人员进行头脑风暴讨论分析.改进措施（Do）1、入院时进行风险评估，筛查高危患者，将评估情况告知家属或病人，让家属时刻陪伴，做好相关安全措施。
2、加强护理人员培训，增强护士对高危患者的防范意识。
3、保持病房整洁，物品放于可取处，过道通畅。
4、责任护士对高危病人有警示标示并严格交接班，按时巡视病房，及时观察病人的动态变化，预见性的做好相关防范措施。
5、卫生间悬挂“防跌倒”警示标示。
6、护士长检查督促保洁员工作，保持地面干燥整洁。
7、卫生间地面问题及时发现并联系相关人员处理。
8、及时更换照明设施，增加光亮度。
9、明确各部门和各级人员职责。
10、对家属进行宣教。
11、科室悬挂防跌倒宣教流程图。
改进效果（Check）1、责任护士能够动态评估。
2、对高危患者能严格交接班，采取防跌倒有效措施。
3、健康教育宣教到位，患者及家属了解陪护的重要性。
4、增设安全标语，提高了住院环境的安全性。
5、存在的问题及时发现并纠正。
6、各职能部门督导检查落实到位。
7、跌倒事件未再发生。
持续改进（Act）1、改进效果明显。
2、巩固有效成果。
3、存在问题进行分析。
4、进入下一个PDCA循环，持续改进。
PDCA循环由于人人参与管理，调动了护士工作的积极性，强化了责任心，增强了安全意识，从终末质量控制向环节质量控制转变，同时体现了以人为本，一切以患者为中心的服务意识，使护理工作从简单地完成变成对患者全方位和全程的护理，确保了护理质量始终处在一个良性循环轨道中。
(护理1组)降低患者跌倒持续改进
降低住院患者跌倒发生率护理部案例背景跌倒是指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。
所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。
若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒【1】。
2018年我院发生跌倒20例，其中坠床9例，跌倒发生率0.04‰。
患者跌倒是院内伤害的主要风险之一，它往往会增加患者的住院天数，浪费医疗资源，严重时甚至危及患者的生命，还可能引起医疗纠纷。
防范与减少患者跌倒事件，不仅被列入JCI国际患者安全目标，也是中国医院协会制定的患者安全目标，是评价医院医疗护理质量的一个重要指标。
如何为跌倒高风险患者提供合适的预防措施，消除环境中的危险因素，鼓励患者积极参与，达到减少患者跌倒发生的目的，我院2019年成立项目小组，启动“降低患者跌倒发生率”的质量改进项目。
现状与原因1、现状:根据2018年跌倒事件的统计，发生跌倒患者跌倒20例，其中坠床9例，均为年龄>70岁并合并疾病，跌倒风险评分为高风险患者（见表1）。
表1 2018年表患者跌倒信息汇总1.1 跌倒发生科室分布：心血管内科、呼吸内科一病区、儿科普儿病区发生3例跌倒，呼吸内科二病区、急诊医学科发生2例跌倒（见图1）。
图1 2018年跌倒发生科室分布1.2 跌倒患者情况：年龄均＞70岁，自理能力轻度依赖占60%，清醒患者占95%（见表2）。
1.3 家属/护工陪护：有家属/护工陪护16例，占80%。
1.4 相关因素：分别是自身因素、环境因素、药物因素及其他因素（见图2）。
图2 2018年患者跌倒相关因素1.5 护士技术职称：以低技术职称（护士、护师）为主，占80%（见图3）。
图3 护士技术职称1.6 使用药物：使用降压药、利尿剂、降糖药等特殊药物9例，其中利尿剂使用发生频率为最高，其次是安眠镇静剂、降压药（见表3）。
跌倒／坠床发生率分析总结表
说明：
1、2、×
100%
4、等级比率＝—————————————————————统计周期内有记录的跌倒／坠床患者人数
同一患者多次跌倒／坠床，每次跌倒／坠床都需要计1例。
一、原因分析：
二、改进措施：
3、
跌倒／坠床例数
住院患者跌倒／坠床发生率＝
×1000‰
住院患者人日数
伤害程度分级定义：①无：没有伤害；②严重1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观
察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等；③严重度2级（中
度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤、皮肤撕破或小挫伤等；④严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等；⑤死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。
患者跌倒／坠床伤害
住院患者中发生跌倒／坠床伤害某等级患者例次数2019年 骨一 科第一季度跌倒／坠床发生率分析总结
护士
长签
名：
***
日期：2019.4 .4。
跌倒分析报告
跌倒分析报告1. 引言跌倒是老年人常见并严重的健康问题，它可能导致骨折、头部损伤等严重后果。
为了减少老年人的跌倒风险，我们进行了一项跌倒分析项目，以了解跌倒事件发生的原因和影响因素，并提供相关建议和预防措施。
2. 跌倒统计数据分析通过搜集和分析跌倒事件的统计数据，我们可以得出以下结论： - 跌倒事件在老年人中较为普遍，特别是超过60岁的人群。
- 女性老年人比男性老年人更容易发生跌倒事件。
- 家庭环境、身体状况以及药物使用是影响跌倒风险的主要因素。
3. 跌倒原因及危险因素分析根据分析结果，我们可以确定以下跌倒原因和危险因素： - 家庭环境：杂乱的家居环境、不合理的家具摆放、电线等杂物容易成为绊倒和摔倒的隐患。
- 身体状况：老年人的平衡能力和步态可能受到年龄和健康状况的影响，因此存在更高的跌倒风险。
- 药物使用：部分药物可能影响老年人的平衡和认知能力，增加跌倒的风险。
- 视力和听力问题：老年人的视力和听力逐渐下降，容易导致对环境的感知能力下降，增加跌倒的可能性。
4. 跌倒预防策略基于以上分析结果，我们提出以下跌倒预防策略： ### 家居环境改善 - 清理杂物，保持家居环境整洁，避免绊倒和摔倒的隐患。
- 检查家具摆放是否合理，确保没有阻碍行动的障碍物。
- 固定电线和电源线，避免交叉布线和杂乱摆放。
身体锻炼和康复训练•定期进行身体锻炼，包括平衡训练和肌肉力量训练，提高老年人的平衡能力和运动能力。
•针对需要康复的老年人进行个性化的康复训练，恢复和提升其运动功能。
合理用药•当老年人需要服用药物时，应咨询医生或药师，了解药物的副作用和可能的影响，避免影响平衡和认知功能的药物。
视力和听力保健•定期检查老年人的视力和听力，及时采取相应的措施，如佩戴眼镜、使用助听设备等，提升感知能力。
5. 结论通过以上跌倒分析结果和预防策略，我们可以得出结论： - 跌倒在老年人中普遍存在，但可以通过合理的预防策略来减少跌倒事件的发生。
精神科女性住院患者跌倒原因分析及防范对策
精神科女性住院患者跌倒原因分析及防范对策摘要目的：分析住院精神病女性患者跌倒的危险因素，探讨有效的管理方法和防范措施。
方法：对32例住院精神病女性患者跌倒原因进行回顾性分析，整理住院精神病女性患者跌倒的主要原因。
结果：发现32例精神科住院女性患者跌倒的主要原因与年龄、住院环境、患者用药、护理上的疏忽有关。
结论：强调预防为主的管理理念，加强防跌倒管理方案的落实，针对跌倒高危因素采取相应的精细化护理，可有效预防精神科住院女性患者跌倒的发生。
关键词：精神科女性住院患者；跌倒原因；防范对策跌倒是住院患者常见的护理缺陷，位于医院护理不良事件前三位。
居我国意外伤害所致死亡原因的第四位[1]。
精神科女性病人住院大多数没有陪护，在住院期间如果发生跌倒，会影响病人的健康，加重病人及家属的经济的负担，甚至产生不良后果及医疗纠纷，损害医院的声誉。
近年来因患者跌倒而发生的医疗纠纷不断增多，护理安全性也因此受到人们的广泛关注，医院管理年检查也把预防跌倒列为评价护理质量的一项。
2019年3月至2021年3月在我院三病区住院发生意外跌倒的女性患者32例，现进行回顾性分析，寻找住院女性精神病人跌倒的原因及防范措施。
1.临床资料1.1一般资料 2019年3月至2021年3月在我院三病区住院发生意外跌倒的女性患者32例。
年龄15—56岁，平均45.6岁。
诊断为精神分裂症6例，双相情感障碍18例，抑郁症8例。
1.2方法对意外跌倒的32例住院精神科女性患者临床资料进行回顾性分析，内容包括年龄、诊断、服药情况、跌倒时间、跌倒地点，并针对跌倒原因提出防范措施。
2.跌倒原因2.1病人自身的原因2.1.1长期、大剂量服用抗精神病药物的病人容易出现体位性低血压、迟发性运动障碍、椎体外系反应增加了跌倒的风险[2]，有躯体疾病患者还同时服用降压药、降糖药等，都会影响人体平衡，使人反应减退或削弱认知功能，更增加跌倒的危险性。
2.1.2刚刚入院以兴奋、躁动为主要表现的双相情感障碍病人，拒饮拒服药，病人消耗大，为了尽快控制病情，需要肌注针剂，出现药物副反应特别是体位性低血压的比例会更加高。
5例无痛内镜检查患者跌倒坠床的原因分析及预防措施
近年来，随着我国卵巢癌、乳腺癌等恶性肿瘤患者人数的不 断增加，以及复发或转移患者数量的增加，盐酸多柔比星脂质体 被其中的大部分复发或耐药的患者作为一线、二线化疗药物所 使用 ［１］，给临床 各 科 室 恶 性 肿 瘤 患 者 带 来 了 希 望。 但 是，新 一 代的盐酸多柔比星脂质体与以往药物一样都会导致患者白细胞 减少，胃肠道反应和脱发，甚至会出现口腔炎、心脏毒性、过敏反 应等［２］。其严重过敏反应发生率小于 ５％［３］，但是，严重的过敏 反应可能严重威胁患者的生命。而且，多柔比星脂质体过敏反 应发生率高于表柔比星［４］。经查阅相关文献，多柔比星脂质体 治疗卵巢癌导致过敏反应的相关报道不多，但该药治疗其他疾 病的过敏反应发生率程逐年上升趋势。
患者安全是临床护理服务的一个至关重要的质量指标，因 为对于患者来说安全即是确保患者的健康或恢复健康，否则损 害的不仅是健 康 甚 至 危 及 生 命 ［６］。 对 于 无 痛 内 镜 检 查 后 的 患 者在复苏期间，需要护理人员精心照顾，若在这方面疏忽，极有 可能导致患者跌倒坠床，甚至出现更严重的后果。因此，对每位 患者要做到用心服务，注重护理工作各个环节，全面掌握防跌倒 知识，定时巡视、及时评估病人，分析危险因素，给予正确指导， 提高了患者依从性。从预防做起，尽量避免和降低跌倒、坠床等 给患者身体健康带来的危害，符合了患者护理十大安全目标的 要求。
·１２８·
ＴＯＤＡＹＮＵＲＳＥ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ，２０１９，Ｖｏｌ．２６，Ｎｏ．３２
１例 ２次使用多柔比星脂质体治疗卵巢癌致过敏反应患者癌；过敏反应；护理 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６－６４１１（２０１９）３２－０１２８－０３
当代护士 ２０１９年 １１月第 ２６卷第 ３２期（中旬）
跌倒事故分析报告模板
跌倒事故分析报告模板一、背景跌倒是指人体在垂直方向上突然失去平衡，不受人的意志控制而向地面坠落的现象。
跌倒事故是一种比较常见的意外事件，在不同场所均有发生。
特别是在医院、养老院、学校、工厂等人员密集场所，跌倒事故频繁发生。
在很多情况下，跌倒事故并不是意外事件，而是可以通过合理的监管和预防来避免的。
为了更好的了解跌倒事故的发生和预防措施，我们对曾经发生过的跌倒事故进行了分析，并总结了一个跌倒事故分析报告模板，以供相关人员参考使用。
二、跌倒事故信息收集及统计针对一起跌倒事故进行信息收集，对其进行基本统计，分析得出以下结果：1.时间：2021年3月21日上午10点。
2.事故地点：某医院5楼楼道。
3.事故人员：1名女性病患者。
4.事故情况：病患在5楼走廊内走动时，因地面湿滑不稳定而跌倒。
5.伤情：病患坠地后头部受伤，被送往急诊科接受治疗，后经抢救无效死亡。
三、跌倒事故分析通过对该跌倒事故进行分析，我们认为事故的发生主要涉及以下几个方面：1.环境因素：地面湿滑不稳定，容易导致人员走动时失去平衡，从而发生跌倒事故。
2.设备因素：在该医院5楼走廊内没有设置安全护栏或者防滑垫子，导致病患走动时无法及时获取支撑和保护。
3.人员因素：该病患本身疾病情况比较严重，身体机能较弱，行动能力不足，对环境变化反应不灵敏。
四、跌倒事故预防建议1.对医院走廊等人员密集场所的地面进行定期检查和维护，保持地面干燥、平整，减少地面滑倒的风险。
2.为医院走廊等高危地区设置护栏或防滑垫子等安全装置，提高行人的安全意识。
3.对高危人群进行重点排查，并制定专门的跌倒事故预防措施，精准地将防护范围和力度扩大到人群中去。
五、总结跌倒事故分析报告是针对跌倒事故后的分析与总结，提高人们对跌倒事故的警惕性并且更好的预防类事故的发生。
为了减少类似意外事件的发生，我们在现有管理规定和标准的基础上，提出进一步的完善方案和改进措施。
同时，跌倒事故分析报告的完善，对縮小减小事故的损失范围及把事故减少到最低的必要性更是具有重要意义。
年度跌倒坠床总结分析(3篇)
第1篇一、引言跌倒和坠床是住院患者常见的护理不良事件，不仅给患者带来身体和心理上的痛苦，还会增加医疗成本，影响医院的声誉。
为了提高护理质量，降低跌倒和坠床事件的发生率，本文对XX年度住院患者的跌倒和坠床事件进行总结分析，并提出相应的防范措施。
二、数据统计与分析1. 发生情况XX年度，我院共发生跌倒和坠床事件XX起，其中跌倒事件XX起，坠床事件XX起。
患者年龄分布不均，最小年龄为XX岁，最大年龄为XX岁。
2. 发生时间跌倒和坠床事件主要发生在工作日，其中上午发生XX起，下午发生XX起。
周末发生XX起。
时间分布上，18:00～08:00发生XX起，14:30～18:00发生XX起。
3. 发生原因（1）患者因素：主要包括健康状况不良、活动能力受限、意识模糊等。
（2）环境因素：主要包括地面湿滑、照明不足、家具摆放不合理等。
（3）护理因素：主要包括护理人员缺乏培训、巡视不到位、告知不到位等。
三、防范措施1. 加强患者评估对住院患者进行全面评估，重点关注老年患者、活动能力受限、意识模糊等高危人群。
根据评估结果，制定相应的护理措施。
2. 改善环境（1）保持地面干燥、整洁，及时清除地面障碍物。
（2）合理摆放家具，确保通道畅通。
（3）加强照明设施，确保夜间和暗光环境下的安全。
3. 提高护理质量（1）加强护理人员培训，提高其对跌倒和坠床事件的认识和防范意识。
（2）加强巡视，及时发现并处理潜在的安全隐患。
（3）加强告知，确保患者及家属了解预防跌倒和坠床的措施。
4. 建立健全应急预案制定完善的跌倒和坠床应急预案，确保在发生事件时能够迅速、有效地进行处置。
四、总结XX年度，我院住院患者的跌倒和坠床事件得到了有效控制。
但仍需持续改进，不断提高护理质量，降低跌倒和坠床事件的发生率。
在今后的工作中，我们将继续加强患者评估、改善环境、提高护理质量，为患者提供更加安全、舒适的就医环境。
第2篇一、前言跌倒和坠床是住院患者常见的护理不良事件，严重威胁患者的生命安全和健康。
跌倒管理PDCA
负责人：杨冰玉
2.告知患者的跌倒风险，提高患者的风险意识
实施时间：2019年6、7月
2.与病人沟通，了解病人心理，鼓励患者主动参与预防跌倒管理。
实施地点：内三科
3.对不听劝阻、不配合的病人，多次沟通无效，可通知医生进行沟通。
4.规范使用约束护理，告知患者及家属约束目的。
5.反复宣教，引起患者及家属重视
向患者及家属宣教预防知识频次不够、方法单一； 为患者提供安全防护措施未完全落实
培训内容和频次未根据科室的情况进行更新；科 室对培训考核方式不适宜
对策拟定及实施
全科培训跌倒预防知识
对策拟定及实施
对策一
对策名称 主要原因
对策内容： 1.组织全科护士学习防跌倒相关知识及沟通技巧。 2.患者从入院到出院，责任护士均对患者进行动态评估，有跌倒 风险者，向患者宣教预防跌倒知识。 3.护士长每周质控优质护理督察宣教效果。
健康教育
入院对每位患者进行一对一的 预防跌倒/坠床健康教育知识 宣教，特别是高危患者，依从 性差的患者反复宣教，鼓励患 者参与患者安全。
内三科改善前及改善后跌倒发生率
3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00%
系列1
系列1, 改善 前, 2.60%
改善前 2.60%
对策处置： 7月2日—30日对分管病员的责任护士进行抽考，掌握全面，抽查糖尿病 患者对低血糖的预防知识掌握
对策效果确认：有效，固化流程， 形成习惯督查
对策拟定及实施
对策五
对策名称 主要原因
患者依从性差
患者对跌倒坠床的危险性认识不够、 依从性差
对策内容：
对策实施
1.加强相关疾病知识宣教，使患者正确认识疾病及安全防护措施。
跌倒根因分析2019.5.16
THE CAUSE OF THE FALL
心血管二病区 2019.5.16
会议内容
跌倒案例回顾 跌倒原因分析
反思 改进措施
2018年1月-2019年1月
住院患者发生跌倒5例
ห้องสมุดไป่ตู้ 跌倒案例回顾
案例1
28床 728690 女 86岁 诊断：心衰 ADL评分:45分 跌倒评分:3分
过程： 2018年1月23日 13:13 患者上监护，家属擅自扶患者床边解大便时不幸 滑倒,左侧脸颊有约2cm*6cm的青紫。告知医生,初步检查患者伤情,扶患者回 床。再次行安全宣教。医生护士陪伴患者外出检查,携带氧气枕及心电监 护。检查：左眼球结膜下出血,左手腕骨折,行相应治疗。请眼科及手外科会 诊:予手腕外固定及冰敷,予左氧氟沙星滴眼液滴眼。
跌倒案例回顾
案例2
6床 726751 男 62岁 诊断：冠心病 ADL评分:100分 跌倒评分:1分
过程： 2018年11月29日 20:00 患者未穿拖鞋在卫生间洗澡时摔倒， 左上肢和左脚踝轻度擦伤。告知医生，检查病情后予碘伏消毒擦 伤部位，行预防跌倒知识宣教。
跌倒案例回顾
j2床 780360 女 82岁 诊断：心衰 ADL评分:85分 跌倒评分:3分
骨科会诊避免骶尾部用力及使用止痛药。
跌倒案例回顾
案例5
7床 778486 男 76岁 诊断：心衰 ADL评分:60分 跌倒评分:3分 压疮风险评分：18分
过程： 2019年1月29日 13:00 患者不听劝阻，拒绝使用心电监护，执意 去卫生间，不幸摔倒，立即通知医生，扶患者回床休息，再次行
预防跌倒安全宣教。 CT检查：未见明显异常。
卫生间
洗澡
2019年上半年住院患者发生跌倒坠床的总结
2019年上半年住院患者发生跌倒/坠床的总结跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。
按照我院制定的跌倒、坠床事件处理与报告制度，确保跌倒、坠床事件及时上报。
现对2019年上半年我院住院患者发生跌倒、坠床事件进行分析总结。
要求全院护理人员从中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
一、2019年我院住院患者发生跌倒、坠床事件共7例。
住院患者跌倒/坠床伤害率为6÷7×100%=85.71%；高风险住院患者跌倒/坠床发生率7÷14528×100%=0.05%；跌倒/坠床发生率7÷74085×1000‰=0.09‰；（一）2016-2019年上半年住院期间发生跌倒、坠床事件的分级分析（二）2016-2019年上半年住院期间发生跌倒、坠床事件的各班分析（三）2016-2019年上半年住院期间发生跌倒、坠床事件的当班护士岗位层级分析（四）2016-2019年上半年跌倒/坠床发生每月例数对比二、发生跌倒、坠床的原因分析（一）护理人员对患者及其家属健康教育不到位，未让家属及患者深刻意识到讲解问题的重要性；（二）患者及其家属对相关疾病的知识不够了解，未意识到防跌倒、坠床的重要性；（三）部分护理人员对高危病人评估不到位，安全措施不到位；（四）个别护理人员未及时巡视病房查看病人；（五）农村地区留守老人较多，无陪伴家属照顾；（六）护理长及高年资护士对护理人员的督查不到位，部分护理人员对高危病人护理不到位，沟通有效性不强；（七）安全防护措施落实不到位。
三、防止发生跌倒、坠床的防范措施（一）病人活动区域光线充足，通道宽敞，物品定点放置，地面保持干燥，病区地面湿滑时使用警示牌，加强安全防护措施落实；（二）加强对护理人员防跌倒、坠床相关知识的培训，指导护理人员对存在高危患者进行准确评估；（三）提高护理人员综合素质，提高自身护理荣誉感是做好护理工作的保证；（四）对护理人员安全职业教育，出现问题及时上报；（五）严格执行护理分级制度，密切观察病人情况变化，加强重点病人交接班，规范住院患者的就医行为，避免外出现象，对高危患者做好安全防护工作；（六）对新进人员、低年资护理人员加强培训力度，提高责任感、责任心；（七）护理管理者应了解和掌握事情经过，查找问题环节，积极改善工作流程，采取有效的干预措施，减少不良事件的发生，减少不良后果；（八）弹性排班，护理人员积极调整心态，合理作息时间，减轻工作压力，以积极乐观的心态做好护理工作。
2019四季度跌倒坠床分析(护理)
2019年四季度跌倒/坠床分析四季度入院患者共6946例，总住院日49945天。
入院时评估率100%，住院患者共发生跌倒3例。
一、四季度住院患者发生跌倒/坠床的原因及其发生率3例跌倒的患者中，2例因疾病健康状况，1例因其他等危险因子造成。
详细情况分析如下：（一）跌倒/坠床患者原因发生率因健康状况而造成跌倒/坠床比率=2/3=66.66% 因其他等危险因子而造成跌倒/坠床比率=1/3=33.33% （二）住院患者中跌倒/坠床发生率 患者跌倒/坠床发生率= 3/ 49945=0.006%跌倒原因33%67%二、四季度跌倒/坠床所致伤害严重程度跌倒的3例患者中，1级伤害3例，占100%。
（一）跌倒/坠床患者伤害严重程度 发生率=3/3=100%。
跌倒/坠床伤害严重度1级比率=3/3=100% 三、本季度再次发生跌倒/坠床比率跌倒患者中再次发生跌倒/坠床比率= 0/ 3=0%。
四、四季度跌倒/坠床事件分析本季度发生跌倒/坠床例数较上期升高，66.66%是患者健康原因造成，33.33%因其他等危险因子而造成。
同时与护理人员对跌倒/坠床所致伤害后果指导不够有关；与同期高，主要原因是2019年8月以前漏报有关。
2019年四季度跌倒/坠床分析12345678910123456789101112上表所示，11、12月份发生跌倒/坠床例数较高，其中有2例患者在床边发生跌倒，主要原因为患者对自己行动能力判断不足，患者家属对发生跌倒/坠床风险后果认知不够有关。
跌倒/坠床事件发生科室分布情况2019年四季度季度跌倒/坠床患者情况汇总本季度上报跌倒/坠床事件3例，其中呼吸内科发生1例，占33%；肿瘤一发生一例，占33%；3神经内一发生一例，占33%。
以上科室中神经内、呼吸内科均为高危科室，神经内科主要为老龄、慢性病患者。
因此，各科室要重视高龄患者的安全管理，高危科室应加强安全宣教及预防措施的落实。
跌倒/坠床事件发生时间段分布情况3例跌倒/坠床事件中，22:00-8:00时间段发生2例，占67%；18:00-22:00时间段发生1例，占33%。
跌倒不良事件分析
• 神志清楚，对答切题 • 大小便正常，体重未见明显改变（体重指数19.56）。
资料收集
入院四肢肌力 右下肢肌力4级，余肢肌力正常
入院四项评分 Barthel评分 Barden评分
55分
19分
Morse评分 NRS2002评分
75分
2分
患者跌倒鱼骨图原因分析
对跌倒危害认 高估患者 依从性
事件经过
2019年4月16日0：30分
患者在未开灯未按呼叫铃情况下自行下床如厕，床栏未 放下，患者自床栏与床尾空隙下床，因头晕不慎在床尾 摔倒，患者鼻面部着地，鼻腔流血約5ml，无明显皮肤 破损，鼻翼可见少许淤清，
值班护士立即赶至病房，查看病人神志清楚，对答切题，患者鼻面部着地， 鼻腔流血約5ml，无明显皮肤破损，鼻翼可见少许淤清，立即汇报值班医生 徐文、尹胜，即刻予棉球鼻腔填塞，压迫止血，立即就地测量生命体征 p:96次/分，R:20次/分,Bp:146/90mmHg，值班医生查视后，遵医嘱将患 者抬至病床，5分钟后鼻腔流血止住，医生将鼻腔棉球取出，在医生陪同下 外出行头颅CT检查，头颅CT提示未见明显颅内出血及骨折；再次加强安全 宣教，嘱患者加强看护
1.护士要了解并掌握患者病情，查阅文献及相关资料，掌握患者跌倒坠床 的 相关高危因素，提高护士预见性护理的能力。
2.护士根据患者各项评分，对于跌倒高危患者，床头牌警告知，使用床栏， 做 好交接班，巡视要仔细。
3.根据患者需要，及时提供帮助，提供床边坐便器。头晕患者嘱家属买尿 壶或便盆，并监督落实，教会患者床上排便
一例跌倒不良事件 —— 根本原因分析及整改措施
护理不良事件
时 间
4月16日 0:30:00 人
物
40床 患者 地
跌倒事件-鱼骨图分析
3.10月27日提问黄杉杉对病人跌倒防范措施掌握。
4.10月26日查看走廊地板用干拖把拖。
科室组织跌倒事件的分析讨论会，组织学习跌倒的应急预案。
科室：儿科
日期：2016年10月12日
5、完善跌倒防范设施。
1.护士长利用常态化组织学习患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2、加强对科室护士的管理、监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
3.入院时做好跌倒健康宣教。
4.每天加强对患儿陪护跌倒的宣教。
5.病房走廊应用干拖把拖、年幼患儿应穿合适的防滑鞋。
1.每班护士长和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
不良事件—跌倒事件的原因分析图
跌倒事件PDC:检查
A:处理
给药错误发生率为0
1.落实患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施、患者意外跌倒应急预案的演练。
2.加强护士责任心和提高护士安全防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
跌倒后果分析报告模板
跌倒后果分析报告模板1. 背景跌倒事故是日常生活中常见的意外事件，尤其在老年人群体中更加普遍。
跌倒事故不仅会对跌倒者本人造成伤害，还会给家庭和社会带来不必要的负担。
因此，对跌倒后果进行分析和研究，制订相应的预防措施和应急方案，是非常必要的。
2. 跌倒后果分析报告模板2.1 概述跌倒后果分析报告用于对跌倒事故发生后的影响和危害进行评估和分析，包括但不限于以下方面：•跌倒者的伤害情况，如头部、脊髓、四肢等部位的损伤•跌倒者的医疗费用和康复时间•跌倒后对家庭、社会的影响，如家庭照料、经济负担等•跌倒后的安全风险评估，如跌倒原因、环境安全等2.2 报告内容跌倒后果分析报告应包括以下内容：2.2.1 事故概述在该部分中，应该对跌倒事故的基本情况进行简要介绍，包括事故发生的时间、地点、伤者的基本情况等。
2.2.2 伤害情况在该部分中，应该对跌倒者的伤害情况进行详细描述，包括跌倒导致的伤害部位、伤害程度等。
2.2.3 医疗情况在该部分中，应该对跌倒者的医疗情况进行介绍，包括治疗方式、费用、康复时间等。
2.2.4 家庭和社会影响在该部分中，应该对跌倒后对家庭和社会带来的影响进行详细分析，包括家庭照料、经济负担等。
2.2.5 安全风险评估在该部分中，应该对跌倒事故的原因和环境安全进行评估，分析跌倒事故是否可以避免，如何提高环境安全等。
2.3 结论在该部分中，应该对跌倒后果进行总体评价，并提出相应的建议和预防措施，以便更好地避免类似事故的再次发生。
3. 总结跌倒后果分析报告是对跌倒事故进行评估和分析的重要工具。
通过充分了解跌倒事故的后果，制订相应的预防措施和应急方案，既能够减少跌倒事故的伤害，也能够改善家庭和社会的生活质量。
因此，跌倒后果分析报告模板在实践中有着非常重要的应用和推广价值。
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2019跌倒分析云南省交通中心医院跌倒坠床上报汇总分析记录本2019年度护理部云南省交通中心医院2019年一季度跌倒/坠床上报汇总分析2019年一季度共收到患者跌倒登记表2份，占一季度不良事件上报总数的7.7%。
跌倒伤害程度：1名患者为轻微皮肤破裂伤，另外1名患者均未出现其他症状。
由于事前已经做好了跌倒/坠床风险的告知，均未引起医疗纠纷。
一、存在的问题：1、入院宣教不到位，病人无遵医嘱意识及合作意识。
2、巡视不到位。
二、原因分析：三、整改措施：1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。
2、建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。
3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。
指导高危患者改变体位时动作要缓慢。
4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。
5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。
6、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。
7、提供光线良好的活动环境。
夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。
8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。
便器应倒空并置于适当位置。
9、责任护士或夜班护士对高危情况（有跌倒史、意识障碍、60 岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的患者进行评估，在床头卡上挂防跌倒、坠床标志。
10、将评估情况告知家属，留陪护监管，做好相关指导。
11、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。
12、教会患者轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅时或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。
13、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者体位不宜突然改变，以免引起体位性低血压，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。
14、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。
15、在床上活动的患者，瞩其活动时要小心，如有需要可以让护士帮助。
16、对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床档固定好。
对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。
17、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。
18、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。
19、加强巡视至病情稳定。
巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。
20、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
云南省交通中心医院2019年二季度跌倒/坠床上报汇总分析2019年二季度共收到患者跌倒登记表3份，占二季度不良事件上报总数的8.3%。
跌倒伤害程度均未出现其他症状，经医生检查后未予特殊处理，事后患者也未出现其他症状。
由于事前已经做好了跌倒/坠床风险的告知，均未引起医疗纠纷。
一、存在的问题：1、病人及家属思想不重视，家属监管不到位。
2、护理人员安全意识浅薄。
二、原因分析：三、整改措施：1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。
2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。
3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。
4、加强跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌。
5、加强对患者及家属进行告知及宣教。
6、护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。
7、加强患者外出的宣教及管理。
2019年三季度跌倒/坠床上报汇总分析2019年三季度共收到患者跌倒登记表5份，占三季度不良事件上报总数的20%。
跌倒伤害程度：1名患者为轻微皮肤擦伤，另外4名患者均未出现其他症状。
由于事前已经做好了跌倒/坠床风险的告知，均未引起医疗纠纷。
一、存在的问题：1、入院宣教不到位，病人无遵医嘱意识及合作意识。
2、巡视不到位。
3、护理人员安全意识不强。
二、原因分析：三、整改措施：1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。
2、建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。
3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。
指导高危患者改变体位时动作要缓慢。
4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。
5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。
6、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。
7、提供光线良好的活动环境。
夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。
8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。
便器应倒空并置于适当位置。
9、责任护士或夜班护士对高危情况（有跌倒史、意识障碍、60 岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的患者进行评估，在床头卡上挂防跌倒、坠床标志。
10、将评估情况告知家属，留陪护监管，做好相关指导。
11、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。
12、教会患者轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅时或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。
13、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者体位不宜突然改变，以免引起体位性低血压，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。
14、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。
15、在床上活动的患者，瞩其活动时要小心，如有需要可以让护士帮助。
16、对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床档固定好。
对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。
17、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。
18、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。
19、加强巡视至病情稳定。
巡视中严密观察病情变化。
发现病情变化，及时向医生汇报。
20、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
云南省交通中心医院2019年四季度跌倒/坠床上报汇总分析2019年四季度共收到患者跌倒登记表4份，占四季度不良事件上报总数的13.3%。
跌倒伤害程度均未出现其他症状，经医生检查后未予特殊处理，事后患者也未出现其他症状。
由于事前已经做好了跌倒/坠床风险的告知，均未引起医疗纠纷。
一、存在的问题：1、病人及家属思想不重视，家属监管不到位。
2、患者依从性差。
3、护理人员安全意识不强。
二、原因分析：四、整改措施：1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。
2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。
3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。
4、加强跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌。
5、加强对患者及家属进行告知及宣教。
6、护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。
7、加强患者外出的宣教及管理。
云南省交通中心医院2019年全年跌倒/坠床上报汇总分析一、2019年度跌倒/坠床14例占全年出院总人数的比例二、2019年发生跌倒/坠床占全年上报不良事件总例数的比例三、全年各科室发生跌倒/坠床的例数四、各季度发生跌倒/床的例数五、发生跌倒坠床的原因分析：六、整改措施：1、加强入院时的风险评估，患者办理入院时即及时评估，严禁因评估不及时对患者造成伤害。
2、加强业务学习，熟练掌握专业知识。
科室要针对不同层次的护士进行培训，提高护士素质，尤其是低年资护士及新入职护士。
3、做好健康宣教，对高危患者除科室做好相应的防范措施外，还应强调家属陪护的重要性，反复强调应重点注意的问题，使家属真正掌握，得到患者及家属的重视，并告知如何配合。
4、加强对高危患者的管理，悬挂警示标识，加强巡视。
积极采取相应的护理干预措施，严防患者跌倒、坠床事件发生。
5、责任护士加强责任心，给予必须的预防措施，重点做好轮换陪床的教育。
按照风险评估等级巡视患者，夜班护士加强巡视，及时发现患者的安全隐患，保障患者安全。
6、病人发生病情变化时及时再评估，以便及时了解患者的病情，正确采取相应护理干预措施。
7、制定住院患者发生跌倒、坠床后的伤害程度分级认定程序，有利于医护人员对患者病情的全面了解及对跌倒、坠床患者采取正确的治疗和护理措施，尽量减少对患者的伤害。
护理部2019-1-20。