论文_李蕊

眼科连台手术护理风险前馈控制李蕊摘要：目的探讨眼科连台手术护理前馈风险控制的效果。

方法通过对眼科连台手术的风险循证，排查出高危护理风险因素，并实施针对性前馈控制方案，于前馈控制实施前后６个月各随机抽取２００例分别作为对照组和观察组，就两组护理风险隐患、风险事件、护理安全质量及医患满意度指标进行对比分析。

结果观察组护理风险隐患发生率明显下降；护理安全质量和医患满意度评分显著提高，两组比较，差异有统计学意义（均Ｐ＜０．０１）。

结论对眼科连台手术护理风险管理的前馈控制，能有效提高护理安全质量，降低护理风险，保障手术安全。

关键词：眼科；连台手术；风险循证；前馈控制眼是人体极其重要的视力器官，其复杂性、精细性、脆弱性的生理结构使眼科手术面临极高的风险。

随着眼科高精仪器和高新技术的不断拓新和应用，眼科手术时间大幅度缩短，多台连接甚至规模化连台手术模式已日趋普遍，导致眼科术中风险和护理难度进一步加大。

加强眼科手术的风险管理，实现手术效率与手术安全的同步良性发展，已成为手术部门必须解决的突出问题。

２０１３年我院对眼科连台手术护理风险因素进行评估和识别，并在风险循证的基础上实施针对性前馈控制，取得满意效果，报告如下。

１资料与方法１．１一般资料我院手术室设有１２个层流洁净手术间，其中百级１间、千级２间、万级７间、十万级２间；配备护理人员３０名，均为女性，年龄２２～５４（３０．３±８．２）岁。

文化程度：中专７名，大专１２名，本科１１名；工作年限１～３５年。

２０１３年手术量达１１０６５例次，其中眼科手术１３８９例次；周一至周五为手术日，需完成各类择期手术２５～５５台／ｄ，日连台量为５～２８台，其中眼科连台量为２～１０台／ｄ。

眼科多属内眼手术，需集中安排在洁净度级别最高的百级层流手术间进行，眼科连台率高达６６．７％～８７．５％。

于２０１３年１０月开始实施护理风险前馈控制方案，随机抽取前馈控制实施前６个月（２０１３年４～９月）眼科连台手术２００例为对照组，其中男９２例、女１０８例，年龄３９～９６岁。

白内障摘除术１６５例，青光眼小梁切除术２４例，其他手术（视网膜脱离复位术、眼睑内翻矫正术、眼球摘除术）１１例。

随机选取前馈控制实施后６个月（２０１３年１０月至２０１４年３月）眼科连台手术２００例为观察组，其中男８７例、女１１３例，年龄４２～９２岁。

白内障摘除术１６１例，青光眼小梁切除术２７例，其他手术（视网膜脱离复位术、眼睑内翻矫正术、眼球摘除术）１２例。

两组年龄、性别、病种及手术方式比较，差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。

１．２方法１．２．１实施方法对照组按照常规程序工作，观察组进行连台手术护理风险的前馈控制管理，具体如下。

１．２．１．１确定问题及循证分析科内成立由护士长任组长的风险质控小组，成员包括责任组长２名、院感监控护师１名、高年资护理骨干４名。

质控小组以眼科连台手术护理风险为问题，遵照循证原则检索医学文献数据库，并对原始文献中护理风险因素相关循证证据的真实性、可靠性进行评判性分析，结合本院眼科手术现场调查，获知眼科连台手术护理风险主要涉及安全核查、身心监护、感染风险、连台流程和设备器械管理５个方面。

应用“头脑风暴法”开展安全讨论，分析本院眼科连台手术高危护理风险的特点和根源，列出与之相关的安全隐患主要有：①院科两级安全监控管理滞后，预警机制不健全，护士对眼科类短小手术的护理风险缺乏足够认识，安全制度执行不力；②眼病患者多为双眼同时发病，每次只做单眼手术，易发生手术部位混淆，而且手术又以局麻为主，无麻醉师参与三方核查，巡回护士需兼顾物品清点、器械供应、设备调试、病情观察、护患沟通、接台联络、记录书写等多项工作，容易造成安全环节疏漏；③眼科手术以老年患者居多，并存基础疾病多，手术操作刺激眼部组织诱发眼心反射率可高达２３．２％。

患者在局麻清醒状态下接受手术，血压、心率乃至情绪波动较大，而我院手术护士趋于年轻化，多数低年资护士临床经验欠缺，对手术进程潜在的病情变化缺乏预见性，风险应对能力薄弱；④眼科手术时间短，高频率连台中常出现台次间隔过于紧凑，空气自净时间不足，加之接台期间人员频繁走动、仪器挪动、多次开门的动态过程，手术间内气流紊乱及层流正压急剧减弱，严重时可导致室内细菌和浮游尘粒超标，增加手术感染的危险［1］；⑤白内障摘除、视网膜脱离修复术前１ｈ需快速散瞳，散瞳时间的准确掌控与术中维持瞳孔散大的时效直接关联，是影响手术成功的关键因素。

但传统连台模式的沟通缺陷和手术时间的不确定性，使多数病区护士担心提前接台，过早为患者滴入散瞳眼药，造成实际手术时已错过最佳散瞳效果的不良局面［2］；⑥眼科术中精细器械和精密仪器应用较多，专科性特别强，而护理方面因人力资源限制，尚无法全面实现人员分层次使用，各层级护士专业技能参差不齐，手术配合中易出现器械用物准备不充分或设备参数设置不当，造成术中器械使用缺陷或仪器运转故障，引发手术风险。

１．２．１．２风险评估质控小组汇总风险循证和安全质量检查的实证，对现行手术流程中可能存在的风险点进行逐一甄别，从中筛选出护理风险环节，确认风险性质并归类，即通过风险的严重程度与发生频率来量化评估风险水平［3］，风险水平＝严重度×概率评估，严重度分为轻微、中度、严重、极为严重４个等级，评分为１～４分；概率评估为罕见、不常、偶尔、经常４个等级，评分为１～４分，风险指数总评分为１～１６分，高于８分视为高危风险因素。

质控小组客观评估各风险因素后赋予分值，将评分从高到低进行风险排序，得出本院眼科连台手术高危护理风险因素依次为手术核查疏漏风险（核查项目遗漏或安全核查不及时，１２分）、术中监护不力风险（病情观察或护理配合不到位，１２分）、医院感染风险（人员控制和层流净化规范执行不力，９分）、连台流程失当（连台时间安排不妥或流程协调不当，过早或过晚接入患者，８分）、器械设备准备缺陷（设备调试或器械完备率不佳，８分）。

１．２．１．３前馈控制质控小组从管理体系、规章制度、专科培训、流程控制、环境管理、设备安全方面制定前馈控制方案。

具体措施包括：①建立院部－护理部－质控小组三级护理安全管理体系。

由院部负责手术安全制度和医疗风险预警、预控方案的修订与完善，确立年度眼科手术安全目标。

护理部每个月督查安全制度执行，将安全质量与绩效奖惩挂钩。

护士长任组长的质控小组负责眼科手术高危护理风险环节的实时监控，组内成员明确分工，各司其责，将风险控制关口前移，变传统终末质控为前瞻性环节预控；②强化全员安全核查意识和慎独精神，推行“术前二查、术程三对”制度。

术前一查仪器，保障性能良好；二查器械、药品及敷料，确保无菌和齐全；术程按麻醉前、手术开始前、手术结束后三个时段由医护联合按手术安全核对单内容逐项核对，确保患者身份、手术眼别、手术部位、手术方式、植入材料、标本确认等准确无误，严防追求手术效率擅自简化步骤造成核查疏漏；③对新入及工作５年以内的年轻护士实行为期１个月标准化眼科手术核心能力及风险防范技能的专科培训。

质控小组对其业务能力、安全意识、风险辨识、风险应对等素质进行综合评定，鉴定合格后方可列入眼科手术护理队列；④优化连台手术准备、沟通、接送三环节流程。

规定手术值班护士必须于术前１ｄ访视患者，知晓病情并舒缓患者紧张情绪，与手术医生和分管护士全面沟通，了解手术特殊要求。

访视信息作为术日晨会交接班内容，为预警风险、调配台次、用物准备和术中预见性护理提供依据。

巡回护士术中负责随时关注手术进程，预计次台接入时间提前电话告知病区，以提高手术散瞳契合度。

安排专职接送员于手术开始前１５ｍｉｎ接入患者，确保手术衔接，严禁同时接入多台次患者，严禁让视力障碍患者脱离看护在手术间外长时间等待；⑤制订眼科精细器械、手术显微镜、白内障超声乳化机、冷冻治疗仪等专科设备使用培训、操作考核及督查制度。

由专科组长对全科护士进行逐级培训和实施考核，巡视抽查术中使用情况，对发现违规行为进行风险警示和现场纠错，并利用晨会进行安全讲评，举一反三，杜绝人为因素误操作带来的手术风险；⑥制定眼科手术病情观察要点指引，要求承担连台手术的护士必须对手术关键护理问题、配合要点“三知道”，术中严密心电监护，注意患者情绪波动、麻醉刺激及眼心反射等危险因素，做好药物急救准备，维持血压平稳，避免骤升骤降；⑦严格执行洁净手术部环境管理和空气监测规范，授权巡回护士严格把控手术连台时间控制关，无菌内眼手术除第１台和第２台允许直接连台［4］外，其余各台次间隔必须按《医院洁净手术部建筑技术规范》（ＧＢ５０３３３－２００２）执行，确保满足百级层流１５ｍｉｎ的自净要求，同时严格管控手术间感应门开闭和人员出入走动频次，保持室内正压状态；⑧优化眼科手术护士人员搭配和班次安排，３台次以上连台手术增设１名协助护士，避免多重复、高强度、超负荷疲劳接台造成的安全隐患。

１．２．２效果评价以本院护理部制定的护理安全指标（手术安全质量检查评分）、护理效果指标（患者及医生满意度）及护理风险指标（风险隐患、风险事件发生率）作为考核评价指标，对实施风险前馈控制前后两组进行检查考核和数据统计。

前两项指标满分均为１００分，分值越高，表示护理安全质量／医患满意度越高（每项每个月各抽查２０台次手术，共抽查１２０台）。

后一项指标依据风险隐患定义（指在护理工作中存在的可能导致不安全事件或事故发生的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷［5］）予以判定。

１．２．３统计学方法采用ＳＰＳＳ１３．０软件行ｔ检验、χ２检验，检验水准α＝０．０５。

２结果２．１两组高危护理风险隐患发生情况观察组发生高危护理风险隐患为３例（１．５％），对照组为１８例（９．０％），两组比较，差异有统计学意义（χ２＝１１．３０８，Ｐ＜０．０１）。

两组护理风险隐患具体发生情况，见表１。

表１两组护理风险隐患具体发生情况例（％）组别例数核查疏漏监护不力感染风险流程失当器械设备应用缺陷对照组２００４４３５２观察组２０００１０２０２．２两组护理安全质量与护理效果指标评分比较。

见表２。

表２两组护理安全质量与护理效果指标评分比较分，珚ｘ±ｓ组别手术台次护理安全质量患者满意度医生满意度对照组１２０９２．７９±２．８４９３．６５±２．９８９３．０７±２．８２观察组１２０９８．３４±１．４６９９．０８±１．２６９８．８６±１．５１ｔ２４．５５２３．７４２５．６５Ｐ＜０．０１＜０．０１＜０．０１３讨论３．１循证对前馈控制策略的支撑作用风险识别是风险管理的起点，也是风险预控决策产生的基础。

由于眼科手术风险的潜在性、不确定性和后果严重性，以及护理风险共有的多变性和复杂性，使护理风险的识别和预控面临极大的挑战。