留守儿童心理健康教育现状调查问卷
留守儿童调查问卷
留守儿童调查问卷[ 2007-3-27 15:48:00 | By: 高立学 ]紫庄中学留守学生心理、生理及行为调查问卷1、如果你上网，上网的主要目的是什么？A、聊天B、查阅资料C、打游戏D、随便看看2、与父母的沟通属于：A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通3、你经常与父母发生争执吗？A、从不争执B、说不清C、有是争执D、经常争执4、你帮家长作家务吗？A、经常做B、很少做C、从没做过5、你感到孤独吗？A、经常B、有时C、不过道6、你的烦恼主要来自哪些方面？A、家庭 B 、同学 C、老师 D、学习7、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解8、你对团组织举办的活动持神女马态度？A、积极的参加B、无所谓，叫我就参加C、不参加9、作为一名团员你感到光荣吗？A、光荣B、不光荣C、无所谓10、你愿意参加公益活动吗?A、于昂一B、不愿意C、视情况而定11、你给父母洗过脚吗？A、洗过B、经常洗C、没洗过12、你认为雷锋精神过时了吗？A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡13、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？A、帮助他B、拒绝提供帮助C、想帮助，又害怕上当D、事不关己，不操那份心14、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？A、买学习用品B、买衣服C、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起15、你每月花销有多少？A、100元以下 B100—300元 C、300―400元 D、400元以上16、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面？A、学习B、穿着打扮C、消费水平17、你对自己的人生抱何种态度？A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观18、你怎样看待青少年“舍己求人”？A．赞称 B、不赞称 C、视情况而定19、你对在自己最不满意的地方？A、学习成绩B、相貌体形C、健康D、性格E、朋友不多20、你由知心朋友吗？A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓21、你认为目前的留守学生心理状况是？A、心情舒畅，充满生气B、心情压抑，前途未卜C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭22、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意，想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合23、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价24、你喜欢学校的心理健康课吗？A、喜欢B、不喜欢C、一般25、你上过黄色网站吗？A、没上过B、上过C、经常上26、你暗恋过异性吗？A、有B、没有27、你休闲时间最喜欢做什么事情？A、上网B、看报刊杂C、参加体育活动D看电视 E、其它28、你崇拜影视或歌坛明星吗？A、崇拜B、不崇拜29、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋于把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？A、违纪B、犯罪C、违纪和犯罪30、适量献血会影响身体健康吗？A、会B、不会C、不知道留守儿童的希望(问卷) 2007-8-9专题背景及概述：每个人都有自己的希望。
农村留守儿童心理健康调查问卷
农村留守儿童心理健康调查问卷今年下到农村小学去支教，看到所在学校的学生大多数人穿戴比较朴素，甚至有的同学所穿的衣服总是脏兮兮的，而且学习成绩也只是一般般，我觉得有点莫名其妙：现在农村的生活不是改善了吗？农民不也重视教育了吗？通过与学生以及与校长的交流，知道了孩子们的父母为了生计大多都当了建筑工早出晚归，有的甚至一年半载才回来几次，根本就无力顾及他们。
他们大多数都是自己洗衣、煮饭，有时还帮着父母做些家务如喂鸡、扫地、种菜等。
为了更好地帮助他们学习和生活我对学习的60 位学生做了心理健康调查问卷。
这是我们针对农村留守儿童教育问题的调查问卷报告，谢谢你接受我们的调查问卷。
1.父母的工作地点在哪里？A．本地B．外地2.当自己心情不好时，第一时间找了谁？A．爸爸妈妈 B.爷爷奶奶 C. 外公外婆D. 亲戚3.对父母说过我爱你吗？A.说过B.没有说过A.买我想要的任何礼物B. 不想让父母管我C.希望父母都在身边A. 告诉了B.从不告诉6. 周末放假时，我给在外的父母打电话了吗？A. 偶尔B.经常C.从来不打7. 父母谁在外面工作？A. 爸爸B. 妈妈C．父母都在外头D 没有人在外面工作8. 现在想给自己的父母说些什么呢？A 爸爸妈妈一直在我的身边好吗？B 爸爸妈妈，你们放心工作我会管好我自己的。
9、考试不好你认为是什么原因造成的？A 自己不够努力B 没有父母的督促和指导10、有没有课前预习课后复习的习惯？如果没有是什么原因？A 经常复习、预习B 偶尔复习、预习C 没时间复习、预习11、平时放假你会做什么？A 做家务B 做农活C 学习D 玩耍12、你平时如果生病了怎么办？A 自己买药B 打电话给父母C 求助亲戚13、受委屈时向谁诉说？A 父母B 同学C 爷爷奶奶14、觉得伤心辛苦吗？A 辛苦不辛苦。
留守儿童情况调查问卷
留守儿童情况调查问卷1. 您的性别是？男女2. 您的年龄是？18岁及以下18～25岁25～30岁30岁及以上3. 你身边有留守儿童的现状吗？有没有4. 你认为什么是留守儿童？父母一方外出工作父母均外出打工父母一方外出打工，另一方无监护能力父母离异，由祖父母抚养不清楚5. 您的周围有孩子因为家长在外打工，而被留在家中的吗？ 有没有6. 你家乡留守儿童问题严重吗？很严重一般几乎没有不清楚7. 留守儿童在您所在的地方是不是很普遍？是不是不知道8. 您对留守儿童的印象是？比起同龄人,由于经济、父母工作等关系,受到的教育太差与同龄人相比，更加孤僻内向由于受到社会重视,比同龄人收到更好的教育和同龄人比没有区别9. 你身边的留守儿童父母(一方或双方）外出打工，谁来照顾他们？爷爷奶奶外公外婆大伯，舅舅等亲戚其他人10. 你觉得以下措施对于留守儿童问题较为有效？父母与孩子面对面交流，有一方在家建立寄宿制学校开展留守儿童心理辅导课程社会加强对留守儿童关注11. 你如何看待父母将孩子留守在家，自己外出打工的做作？ 支持，外出是因为赚钱养家等原因不支持，孩子的身心健康发展较重要等原因无所谓12. 您所接触的留守儿童学业方面如何？学习成绩好学习成绩中等偏上学习成绩中等偏下学习成绩中等学习成绩差13. 您觉得留守儿童所遇到的最大困难是什么？（可多选） 经济条件不能保证他们的健康成长教育设施与教育水平落后亲情的缺失与空白其他14. 您认为我们应从哪些方面帮助留守儿童？义务家教捐赠图书文具等其他学习生活用品建立相关机构帮助他们15. 您认为留守儿童哪些方面应受到重视？心理健康教育问题安全情况行为习惯社会关爱16. 对解决留守儿童不良习惯方面，您认为应该？ 关注留守儿童的身心健康监护人要更加关注这方面的问题任其发展与家长联系17. 你认为关于留守儿童教育问题学校应该怎样做？ 加强学习指导进行心理辅导开展家访活动进行生活补贴还可以其他地方着手18. 你认为留守儿童哪一些方面应该受到重视呢？ 心理健康教育问题安全状况行为习惯社会关爱19. 你对留守儿童的影响是？内向孤僻聪明独立叛逆厌学乐观20. 你对于留守儿童还有什么看法呢？。
留守儿童心理健康问题现状调查问卷
留守儿童心理健康问题现状调查问卷1. 家庭主要收入来源：务农务工经商其他2. 父亲的文化程度：小学初中高中及以上3. 母亲的文化程度：小学初中高中及以上4. 日常生活由谁照料：父亲母亲祖辈亲戚兄弟姐妹自己独自生活5. 照料者的主要责任：照顾日常生活监督学习负责人身安全进行品德教育其他：6. 你是否有反复做一件事的冲动，如反复洗手超出正常时间？是否不确定7. 你是否在没有确切证据的情况下怀疑他人，觉得他人有计划地利用自己或者伤害自己？是否不确定8. 你是否会因为一件小事就暴躁烦恼，胡思乱想？是否不确定9. 你是否能和周围的朋友和睦友好地相处？是否不确定10. 你是否长期不开心，情绪低迷，对大部分事物提不起兴趣？是否不确定11. 你是否对学习或生活上的某些事过于紧张，害怕自己不能解决？ 是否不确定12. 你是否对学习感到压力巨大？是否不确定13. 你是否觉得自己不能和同伴相处，不能很好地融入集体？是否不确定14. 你的情绪是否稳定，如一会儿开心一会儿悲伤？是否不确定15. 面对与同龄人之间存在的部分差距你是否感觉到心里不平衡？ 是否不确定16. 对自己目前学习状况的满意程度满意比较满意不满意17. 家里有人能辅导你学习吗？有，能全面辅导有，能辅导一部分没有18. 父母外出务工对你有什么影响？起好作用起坏作用没有影响19. 父母外出打工时，学习中遇到的困难你最希望谁帮你解决？ 父母老师爷爷奶奶同学和朋友其他人：20. 监护人或委托监护人监管你学习的情况：要求严格偶尔过问几乎不管21. 监护人与老师的联系情况：经常联系偶尔联系不联系22. 你所在的学校是否有专业的心理咨询设施？如心理沙盘： 有没有23. 你所在的学校是否有关爱留守儿童的专业机构？有没有24. 你所在的学校是否有专业的留守儿童心理疏导老师？有没有25. 你所在的学校有开展心理健康教育有关的活动吗？有没有。
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表1. 背景介绍农村留守儿童是指双亲或双亲一方外出务工，留守在农村的未成年子女。
随着我国经济的快速发展，大量的农村劳动力涌向城市就业，留守儿童问题日益凸显。
他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。
2. 农村留守儿童的生活现状1) 学习状况：由于父母不在身边，农村留守儿童的学习辅导和监督不足，导致学业进步缓慢。
2) 生活条件：缺乏家庭关爱和照料，生活缺乏温馨氛围，饮食、生活起居和个人卫生能力有限。
3) 社会交往：由于长期与父母分离，缺乏正常的亲子互动，容易产生社交问题和孤独感。
3. 农村留守儿童心理健康问题调查表1) 请问您的父母是否常年在外务工？（是/否）2) 您在家中的主要生活方式是独立生活还是由其他亲戚照看？（独立/亲戚照看）3) 对于父母长期不在身边，您是否感到孤独？（是/否）4) 您的学习成绩和兴趣爱好是否受到父母缺席的影响？（受到影响/未受影响）5) 您在面对挫折和困难时，是否能够得到及时的情感支持？（是/否）4. 心理问题与建议1) 孤独感：农村留守儿童容易产生孤独感，建议学校和社区加强心理关爱和沟通服务。
2) 自我学习：鼓励农村留守儿童自觉学习和自我管理，培养良好的学习习惯。
3) 家庭关爱：鼓励父母亲回乡务农、家政服务，陪伴家庭成员，减少农村留守儿童的孤独感。
总结：农村留守儿童问题关乎家庭、学校和社会的多方关注与关怀。
通过深入了解他们的生活现状及心理健康问题，采取相应的措施和建议，可以有效改善他们的生活质量和心理健康状况。
也需要加强对留守儿童家庭的帮扶和支持，让他们能够感受到更多来自社会的关爱与温暖。
农村留守儿童问题在我国乃至全世界都是一个长期存在的社会问题，尤其在我国农村地区，这个问题尤为突出。
随着我国经济的快速发展和城市化进程的加快，大量的农村劳动力涌向城市就业，导致农村留守儿童问题日益凸显。
他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。
农村留守儿童状况调查问卷表2
农村留守儿童状况调查问卷表第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（）元2、主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲B父亲（2）隔代监护：A祖父母 B外祖父母（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导学习C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他4、对被监护人的态度：A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样 C比父母在家时差2、生理卫生知识指导： A有 B无3、帮监护人干家务情况： A常做B偶然做一些 C不做第二部分留守儿童心理状况一、性格：A开朗 B内向 C任性D暴躁E柔弱 F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲 B小学C初中 D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上3、父亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上4、母亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式：A电话 B书信 C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B 一周到一个月 C不固定D 不联系8、你多长时间没有见到父母了？ A一个月 B近半年 c一年多 D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念 C 不想念12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意13、你有心理话最想对谁说？ A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F 朋友14、与临时监护人说心里话吗？ A常说B有时说C不愿说15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意 B 说一点 C不愿意16、你最希望和谁住在一起？ A父母 B爷爷奶奶C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有 B有时有C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他原因（）19、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢 C不喜欢20、你内心有压力吗？ A比较大 B一般 C没有21、你喜欢交朋友吗？A喜欢 B一般 C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往 C不爱交往，孤僻三、理想：你将来最想干什么？（）第三部分留守儿童学习状况一、学习成绩 A 优 B良 C一般 D差二、学习态度1、你喜欢上学吗？ A喜欢C一般D不喜欢2、不喜欢上学的原因是（）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用 B没有影响 C 起坏作用4、起坏作用体现在：A缺少监督 B因思念父母精力分散 C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意B比较满意C不满意2、对学习成绩不满意的原因是： A成绩不理想 B可以更好C不如别人或未达到父母的期望3、父母对留守孩子的学习状况：A满意B比较满意C不满意4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（）四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（）2、家里有人辅导你学习吗？ A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容 C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意 B比较满意D不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母 B老师C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人第四部分留守儿童教育状况一、家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1小时 B 2小时 C 3小时2、有人监管你看电视吗？ A有人管B有时有人管 C没有3、家里有人督促你的学习吗？ A有 B没有4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格B有时过问 C基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对 B放任自流 C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加 B有时参加C不参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系 B有时联系 C不联系8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有 B没有 C不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意 B无所谓 C不愿意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（）11、留守儿童道德行为习惯：A好 B较好 D较差12、留守儿童不良道德行为习惯主要有： A经常有课堂违纪行为B有抽烟等不良行为 C很少参加集体活动D 经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为（）13、留守儿童不良生活行为习惯主要是：A懒散 B不讲卫生C爱讲脏话 D小偷小摸 E早恋Ｆ其他二、学校教育１、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？Ａ有Ｂ没有２、老师做家访的情况： A随时有B至少一学期1次C一年或几年1次D没有３、学校开家长会的情况：A每学期1—2次B每年1次C不清楚４、留守儿童逃学或辍学后的复学率（）５、留守儿童中留级生的比率（）６、学校有没有留守儿童心理疏导老师（）７、学校对留守儿童教育管理的对策有（）是否有留守儿童花名册：Ａ有Ｂ没有８、学校是否有留守儿童花名册：Ａ有Ｂ没有三、社会教育1、乡镇干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有２、村干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有３、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有４、村上是否有留守儿童活动阵地？Ａ有Ｂ没有５、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构：Ａ有Ｂ没有６、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构：Ａ有Ｂ没有７、村、社是否有留守儿童花名册：Ａ有Ｂ没有情况分析：从家庭的角度看，有必要改变家长外出的方式和亲子沟通方式，从调查材料可以看出，如果父母双双外出，则对子女学业成就的影响就比较大，但是如果有一个在家，则影响相对就要少得多，建议父母外出务工时，如果孩子已经上学，而又没有相当的人作为监护，最好就留一个在家监护孩子的学习与生活，保证家庭教育完整性，这样家长可以和学校保持联系。
“留守儿童”调查问卷
“留守儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学上几年级，成绩如何答：2、你和谁生活在一起口（外）祖父母□亲戚朋友□爸爸/妈妈□自己住3、明白父母外出的原因吗想不想和他们住一起□明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决口求助老师□求助同学□求助监护人口自己解决5、节日假一般会十什么口学习、看书□运动口上网、玩游戏□看电视，闲着无聊6、你喜欢参加集体活动吗朋友多不多口喜欢，朋友多口一般，朋友多口一般，朋友不多□不喜欢，朋友不多7、你有心事会如何解决□找人倾诉□写日记□埋在心里8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的□自己平时不够努力□没有老师或家长指导口客观原因□自己本来就不行9、你认为爸妈外出会影响你学习吗口会□不会□不确定10、老师经常家访吗跟你们私下谈心吗口经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，偶尔谈心口不经常，偶尔谈□不家访，不谈心11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何口很关心□很少关心□不关心12、你自己心中理想的家庭是怎样的□父母都在家口单亲在家口住亲戚家口和长辈住本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学上几年级，成绩如何答：2、你喜欢读书吗口喜欢口一股口讨厌3、课余爱好是什么口学习、看书□运动□艺术□外语口上网4、有心事会如何解决□找人倾诉□写日记□埋在心里5、爸爸妈妈是的职业：口卖蔬菜水果的个体小商贩口活洁工或废品的收购者□种地人口各类工人口保姆□其它6、对城市的整体印象是：口好口不好口没印象7、平常在家十什么家务活口洗碗口洗菜口提水口扫地口做饭口洗衣服8、每天花在学习上的时间有多少□ 1小时内□ 1至2小时口2至3小时9、作业不会做怎么办□问老师□问爸爸妈妈□问哥哥姐姐□不做了，放弃10、对自己当前的学习环境满意吗口满意□一般口不满意11、怎样看待不同地区省份的同学口一样，完全没有影响□喜欢和老乡一块儿玩口喜欢和其它省份的小朋友玩口只和老乡一块儿玩本卷到此结束，谢谢参与！“留守儿童”调查问卷（二）尊敬的监护人：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、请简述孩子的基本情况：2、孩子父母多久回家一次多久联系一次3、您是否很关心孩子的学习成绩4、您关心孩子生活多还是只关心学习多，或者两者都关心口关心生活多口关心学习多□生活、学习都关心5、您经常和孩子交流吗一般谁主动□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动口一般交流□很少交流6、孩子调皮或犯了错误，您一般会怎么做口体罚口训斥口置之不理□耐心教育7、您觉得照顾孩子辛苦吗口还好，很乐意□不好，但没办法□很辛苦，不想再照顾了8、您平时检查孩子的作业吗□经常检查口偶尔检查□很少检查9、您的文化水平：口小学□初中□高中口中专口大专口大学10、您平时有空闲时间您会做什么口看书报□看电视电影口打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（二）尊敬的家长：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您每月的收入为多少在生活与发展上各支出多少2、请简述您孩子的基本情况：答：3、您家里有几个孩子：□ 1个口2个口3个口4个口多个4、孩子在城里上学要交很多无谓的钱，请问您是什么态度口舍不得，但没办法口舍不得，不花这个钱口舍得，应该的口舍得，但计划着来5、您经常和孩子交流吗一般谁主动□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、请问您从事的工作是：口工业□建筑业口运输业口商业服务业□农业□分不活7、请问您的文化水平是：口小学□初中□高中口中专口大专口大学8、平常检查孩子的作业吗□经常检查口偶尔检查口从不检查9、您关心孩子的学习成绩吗口很关心□一般关心□不关心10、平时有空您会做什么口看书、报□看电视、电影口打牌□到处闲逛、闲聊“留守儿童”调查问卷（三）尊敬的老师:您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就你的学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您班上的留守儿童多吗比例是多少答：2、您经常找留守儿童谈心吗口经常□偶尔□从不3、您每期去学生家里家访的次数多吗口经常去□偶尔去口从不去4、留守儿童的父母及监护人跟您联系频率如何口经常□偶尔□从不5、留守儿童跟非留守儿童在学习上的兴趣及学习效能：口留守大，留守高口留守大，非留守高口留守小，留守高口留守小，非留守高6、您觉得社会上对这类留守儿童的关注多吗口很多□很少□没有7、您觉得学校师资如何，对孩子关心程度如何口帅资一般，关心多口帅资一般，关心少口帅资小，关心多口帅资小，关心少8、孩子不听话怎么办□通知家长口耐心教诲口听之任之“流动儿童”调查问卷（三）尊敬的老师：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您班上的民工子女多吗比例是多少答：2、这些民工子女的生活习惯如何口好口一般口差3、您找民工子女谈心吗口经常□偶尔□从不4、您去民工家家访吗口经常□偶尔□从不5、民工子女的家长跟您联系频率如何口经常□很少□从不6、您觉得社会上对这类孩子关注多吗口很多□很少□没有7、民工子女的学习积极性高吗口高口一般口没有8、您觉得学校的帅资如何对孩子关心多不多口一般，关心多口帅资一般，关心少□帅资少，关心多□帅资少，关心少9、民工子女与城市孩子比，谁学习效能感强，谁成效大□民工子女强，城市子女弱□民工子女弱，城市子女强口都很强口都很弱本卷到此结束，谢谢参与!“流动乞讨儿童”调查问卷亲爱的小朋友：你好！这是一份有关流动乞讨儿童目前情况的问卷调查，你的个人意见相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否已上学上几年级了答：2、老家在何地答：3、喜欢读书吗口喜欢口一股口讨厌4、你出来乞讨的原因是什么□家里经济困难，生活所迫□自己成绩不好，且家庭经济困难口城里生活消费高，负担不起□自己不想呆家里，不想学习□父母双亡、自身残疾等特殊原因5、对自己当前的生活状况满意吗口还好，可以继续□不好，想回家口不好，想读书6、知道自己父母的文化水平吗口小学□初中□高中口中专口大专口大学7、为什么出来乞讨口自己不想呆家里，甘愿来□父母要求来，自己也愿意。
农村留守儿童心理问卷调查
农村留守儿童心理问卷调查问卷调查目的：了解农村留守儿童的心理状况，为他们提供适当的支持和帮助。
调查对象：农村留守儿童（填写者请确保是农村留守儿童的家长或监护人）说明：请您根据实际情况在每个问题后面选择一个最符合您孩子状况的选项，并在有需要的题目后填写具体情况。
1. 孩子的性别：- 男孩- 女孩2. 孩子的年龄：________________3. 孩子与父母的分离时间（每次）：- 1-6个月- 6个月-1年- 1-3年- 3年以上4. 孩子与父母的分离频率（每年）：- 少于1次- 1-3次- 3-5次- 5次以上5. 父母离家的原因：- 工作- 他人照料- 亲属看护- 其他（请注明）_________6. 孩子是否完成学业？- 是- 否（请注明原因）_________7. 孩子在家的状况：- 父母经常陪伴- 亲属照料- 由自己照顾或独自生活8. 孩子是否经历过被欺负或暴力对待？- 是- 否（请注明具体情况）_________9. 孩子是否有亲友、邻居或老师给予他们的帮助和关爱？- 是- 否（请注明具体情况）_________10. 孩子是否有倾诉或发泄情感的渠道？- 是（请注明具体渠道）_________- 否11. 孩子是否经历过身体上或情感上的疾病？- 是（请注明具体情况）_________- 否12. 你认为孩子的心理状态如何？- 快乐、积极- 正常、平静- 不开心、消沉13. 你认为孩子需要怎样的支持和帮助？14. 你认为社区或学校可以提供哪些支持和帮助？15. 你还有其他任何建议或意见吗？感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将帮助我们更好地支持农村留守儿童。
留守儿童心理健康调查问卷及分析报告
留守儿童心理健康调查问卷及分析报告引言留守儿童指的是由于父母外出务工等原因，长期生活在乡村或城市家庭外的儿童。
由于缺乏父母的关爱和指导，留守儿童面临心理健康问题的风险较高。
为了了解留守儿童的心理健康状况，本研究设计了一份调查问卷，并对收集到的数据进行了分析。
本报告旨在分析留守儿童的心理健康问题，并提出相应的解决方案。
方法1. 样本选取本研究采用随机抽样方法，从多个城市的乡村地区选取了500名留守儿童作为样本。
样本的年龄范围在6至16岁之间。
2. 调查问卷为了了解留守儿童的心理健康状况，我们设计了一份包括以下内容的调查问卷：•基本信息：包括年龄、性别、家庭住址等。
•家庭情况：包括留守儿童父母的工作状况、通信频率等。
•情感问题：包括留守儿童对父母的依赖程度、孤独感等。
•学习问题：包括留守儿童在学校的表现、学习动力等。
•社交问题：包括留守儿童与同伴的关系、交朋友的困难程度等。
3. 数据分析方法收集到的数据通过统计学方法进行分析。
主要使用以下方法：•描述性统计：对样本的基本信息和各个问题的回答进行整理和描述性统计。
•相关分析：通过相关分析方法，探讨家庭情况与情感、学习和社交问题之间的关联性。
•比较分析：通过比较分析方法，对不同年龄段、性别等进行比较，了解各组之间的差异。
结果及分析1. 样本基本信息样本中的500名留守儿童中，其中男性273人，占54.6%；女性227人，占45.4%。
年龄分布如下图所示：年龄分布图从图中可以看出，样本中的留守儿童年龄主要集中在10至12岁之间，占总样本的40%。
2. 家庭情况与情感问题通过与留守儿童交流和调查问卷结果，我们发现父母的工作状况对留守儿童的情感问题有着重要影响。
留守儿童父母工作频率越高，他们对父母的依赖程度越大。
此外，我们还发现通信频率与情感问题之间也存在关联。
通信频率越高，留守儿童的孤独感越低。
3. 学习问题在学习问题方面，我们发现留守儿童普遍表现出缺乏动力，学习成绩不理想。
留守儿童心理现状及需求调查问卷
留守儿童心理现状及需求调查问卷1、你的性别是？A男B女2、你的年龄是？A7岁以下 B8-10岁 C11-12岁 D13-15岁E16及以上3、你的父母外出打工情况是？A只有父亲外出 B只有母亲外出 C父母都外出4、父母多久回来一次A一周 B一个月 C半年 D一年 E几年5、你是否想念外出的父母？A分想念 B有点想念 C不想念6、你愿意父母出去打工吗？A分不愿意 B 表示理解 C 无所谓7、你的父母多长时间和你联系？A一周几次 B每周一次 C几周一次 D几个月一次8、现在谁照顾你？A爷爷奶奶 B外公外婆 C其他亲戚9、在学校里和你玩得好的同学多不多？A很多（10个以上）B一般（4-10个） C很少（1-3个） D没有10、如果跟朋友闹矛盾了，你会怎么处理？A吵架报复 B再也不理他了C主动跟他道歉，希望和好 D等他主动跟自己和好11、是否喜欢呆在角落，害怕陌生人？A喜欢呆在角落，害怕陌生人 B喜欢呆在角落，不害怕陌生人C不喜欢呆在角落，害怕陌生人 D不喜欢呆在角落，不害怕陌生人12、你觉得身边的人都关心你吗？A很关心 B还行 C不关心13、如果心情不好的时候你会怎么做？A 哭闹，发脾气 B不理人 C过一会自己就没事了D看书，看电视或找一些事做来转移注意力14、如果老师或家长因为一点小事批评你，你会接受并改正吗？A承认错误下次不再犯 B有点气愤，但只在心里想C无所谓，听完就算 D当面顶撞，对着干15、你觉得这个社会公平吗？A公平 B不公平 C还行吧16、如果考试没考好，大多数情况下你认为是什么造成的？A 平时不够努力 B没有老师家长的指导 C自己本来就不行17、你觉得你的未来有希望吗？A有，相信自己的未来会很美好 B觉得不会太差 C没有，就得以后没有出路18、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？A孤单没人聊天 B生活没人照顾C学习没人指导监督 D缺少保护被人欺负19、你觉得学习重要吗？A重要以后要通过考大学来出人头地B不重要，觉得学习没用 C无所谓20、你觉得什么更重要？A能够赚到很多钱 B能够做自己想做的事C能为别人做点事给别人些帮助 D能够出人头地让别人羡慕21、你觉得现在照顾你的人会经常和你聊天谈心吗？A经常 B 偶尔 C几乎不22、你最希望照顾你的人做点什么？A辅导你的学习 B多和你聊天谈心C更好的照顾你的生活 D其他23、你觉得现在照顾你的人理解你的内心吗？A很理解 B一般 C完全不理解24、你最感激的人是谁？A老师 B父母 C现在照顾自己的人D其他 E没有25、你遇到的最大的困难是什么？A学习 B生活 C心理26、你遇到困难都找谁解决？A老师 B家长 C同学 D社会上的青年27、以下哪些事让你最开心？A老师的表扬鼓励 B老师帮助你解决学习问题C老师帮你解决生活问题 D老师找你谈心聊天28、描述一下你所向往的生活。
留守儿童心理健康教育问卷调查
留守儿童心理健康教育问卷调查（一）——学生问卷（调查问卷后，请班主任分项作好统计，根据统计的情况，在统计表下面写出文字材料）1、你的监护人是：A.祖（外祖）父母□B.亲戚（父母的朋友）□C.无人监护□2、你与父母交流、沟通：A.经常□B.偶尔□C.从不□3、你交往的朋友：A.有很多□B.有，但不多□C.几乎没有□4、你的好朋友主要是：A.同学□B.师长□C.网友、其它□5、当你有空时，一般是：A.独自上网、看电视□B.找朋友活动□C.在家看书学习□6、当你有烦恼时，你的解决方式是：A.找朋友倾述□B.请师长帮助□C.运动调节□7、当你有话想说时，你最愿意与（）分享：A. 师长□B.朋友□C. 闷在心里□8、你平时的心情总是：A.开心愉快□B.闷闷不乐□C.烦躁不安□9、在集体活动中，你总是（）参加A.积极□B.被动□C.不愿意□10、当你在众人面前说话时，你感觉：A.轻松自如□B.紧张害怕□C.不敢说□11、你遇到困难时，你总是：A.积极想办法解决□B.抱怨他人□C.束手无策□12、你与他人发生矛盾冲突时，你一般是：A.请教师或朋友帮助解决□B.争吵打架□C.害怕逃避□留守儿童心理健康教育成长状况调查统计表（学生问卷总人数：）请班主任根据统计情况，形成文字材料：留守儿童心理健康教育问卷调查（二）——班主任问卷学校：班级：班主任姓名：（请班主任务必全面、认真填写，每个项目列举出具体事例。
此问卷只作调查使用，请实事求是作答。
）1、你班留守儿童心理健康状况良好表现在哪些方面？（性格、情绪、表达、交往等）2、你班留守儿童心理健康存在哪些问题？3、你班对留守儿童心理健康教育采取过哪些有效措施？（至少举一个成功案例）4、你准备在留守儿童心理健康教育方面采取哪些措施？留守儿童心理健康教育问卷调查（三）——学校问卷学校：（请根据实际情况，详细介绍具体操作办法，举实例）1、你校在留守儿童心理健康教育方面采取了哪些有效措施？2、你校在留守儿童心理健康教育方面取得了哪些成效？（要求每项成果介绍，举出具体案例。
关于留守儿童和聋哑儿童心理健康的问卷调查报告
关于留守儿童和聋哑儿童心理健康的问卷调查报告1. 背景介绍在现代社会中，留守儿童和聋哑儿童是需要特殊关注的群体。
留守儿童指的是那些由于父母外出务工而长期留在农村或家乡的儿童。
聋哑儿童则是指在语言交流方面存在障碍的儿童。
留守儿童和聋哑儿童在心理健康方面可能存在更多的挑战和困扰。
为了更好地了解他们的心理状态和需求，本调查通过问卷的形式，旨在探索留守儿童和聋哑儿童心理健康状况的现状，并提供相应的建议。
2. 调查方法本调查采用了在线问卷的形式进行，共收集了100份有效问卷。
问卷内容包括以下几个方面：2.1 个人信息调查对象填写了个人基本信息，包括性别、年龄、家庭背景等。
2.2 心理健康评估通过问卷调查的方式，了解留守儿童和聋哑儿童在心理健康方面的表现。
例如，调查了他们的自尊心、自信心、抑郁情绪等心理指标。
2.3 社交支持系统评估调查了留守儿童和聋哑儿童在社交方面的支持系统，包括亲属、朋友、老师等。
2.4 心理健康服务需求评估通过调查了解留守儿童和聋哑儿童对心理健康服务的需求程度和具体需求。
3. 调查结果3.1 个人信息根据调查结果显示，留守儿童中男性占比52%，女性占比48%。
年龄分布呈现集中在10岁至15岁之间的趋势。
聋哑儿童中男性占比60%，女性占比40%。
年龄分布呈现集中在5岁至10岁之间的趋势。
3.2 心理健康评估调查显示，留守儿童中有60%表示存在自尊心和自信心问题，40%的孩子经历过抑郁情绪。
而聋哑儿童中有70%表示存在自尊心和自信心问题，50%的孩子经历过抑郁情绪。
3.3 社交支持系统评估留守儿童中有80%表示家庭的亲属支持对于他们的心理健康帮助很大，60%的留守儿童表示朋友的支持对他们的心理健康帮助很大。
对于聋哑儿童来说，70%表示家庭的亲属支持对于他们的心理健康帮助很大，50%的聋哑儿童表示老师的支持对他们的心理健康帮助很大。
3.4 心理健康服务需求评估调查显示，留守儿童和聋哑儿童对心理健康服务的需求程度较高。
留守儿童调查问卷
留守儿童调查问卷第一篇：留守儿童调查问卷留守儿童调查问卷答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别：A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护C、独立生活D、其他2、监护人文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全D进行思想品德教育E其他____________________4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他三、你的生活环境：1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A、有B很少C无3、帮监护人干家务情况：A常做B偶然做一些C不做四、生活上我希望：（可多选）Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。
Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。
Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。
Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。
Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。
Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。
Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。
Ｈ、摆脱痛苦的世界。
第二部分留守儿童心理状况一、性格：A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上2、母亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、父亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上4、母亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式：A电话B书信C其他 ____________________7、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内B 一周到一个月C不固定D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ?A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C 不想或很少想12、愿意父母出去打工吗？A愿意B 愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友14、愿意和老师说心里话吗？A愿意B 说一点C不愿意15、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有B有时有C没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他__________________18、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢19、你内心有压力吗？A比较大B一般C没有或很少20、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢21、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。
留守儿童问卷调查表
留守儿童问卷调查表答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（）内第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（）元2、主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲B父亲（2）隔代监护：A祖父母B外祖父母（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活2、监护人文化程度：A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全D 进行思想品德教育E其他4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A有B无3、帮监护人干家务情况：A常做B偶然做一些C不做第二部分留守儿童心理状况一、性格：A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上3、父亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上4、母亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式：A电话B书信C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B 一周到一个月C不固定D不联系8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次? A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念 C 不想念12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E 同学F朋友14、与临时监护人说心里话吗？A常说B有时说C不愿说15、愿意和老师说心里话吗？A愿意 B 说一点C不愿意16、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有B有时有C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C 别人故意挑衅D其他原因19、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢20、你内心有压力吗？A比较大B一般C没有21、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往，孤僻三、理想：你将来最想干什么？（）第三部分留守儿童学习状况一、学习成绩 A 优B良C一般D差二、学习态度1、你喜欢上学吗？A喜欢C一般D不喜欢2、不喜欢上学的原因是（）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用B没有影响 C 起坏作用4、起坏作用体现在：A缺少监督B因思念父母精力分散C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意B比较满意C不满意2、对学习成绩不满意的原因是：A成绩不理想B可以更好C不如别人或未达到父母的期望3、父母对留守孩子的学习状况：A满意B比较满意C不满意4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（）四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（）2、家里有人辅导你学习吗？A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意B比较满意D不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人第四部分留守儿童教育状况一、家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1小时 B 2小时 C 3小时2、有人监管你看电视吗？A有人管B有时有人管C没有3、家里有人督促你的学习吗？A有B没有4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格B有时过问C基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对B放任自流C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加B有时参加C不参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系B有时联系C不联系8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有B没有C不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意B无所谓C不愿意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（）11、留守儿童道德行为习惯：A好B较好D较差12、留守儿童不良道德行为习惯主要有： A 经常有课堂违纪行为B有抽烟等不良行为C很少参加集体活动 D 经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为（）13、留守儿童不良生活行为习惯主要是：A懒散B不讲卫生C爱讲脏话D 小偷小摸E早恋Ｆ其他二、学校教育１、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？Ａ有Ｂ没有２、老师做家访的情况：A随时有B至少一学期1次C一年或几年1次D 没有３、学校开家长会的情况：A每学期1—2次B每年1次C不清楚４、留守儿童逃学或辍学后的复学率（）５、留守儿童中留级生的比率（）６、学校有没有留守儿童心理疏导老师（）７、学校对留守儿童教育管理的对策有（）是否有留守儿童花名册：Ａ有Ｂ没有８、学校是否有留守儿童花名册：Ａ有Ｂ没有三、社会教育1、乡镇干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有２、村干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有３、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有４、村上是否有留守儿童活动阵地？Ａ有Ｂ没有５、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构：Ａ有Ｂ没有６、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构：Ａ有Ｂ没有７、村、社是否有留守儿童花名册：Ａ有Ｂ没有。
学生心理状况问卷(留守儿童量表)
中学生心理状况问卷(留守儿童)学校: 年级：性别：年龄:个人的基本情况:一、学习成绩: 1.优 2.良 3.中 4.差二、母亲文化程度：1.小学及小学以下 2. 初中 3 高中 4.大专及大专以上三、父亲文化程度：1.小学及小学以下 2. 初中 3. 高中 4.大专及大专以上四、家庭经济水平： 1.好 2. 中 3. 差五、父母亲外出打工的情况: 1.父亲外出 2.母亲外出 3.父母亲都外出4.父母亲都在本地（注：若选第4项，则不用做下面的第六、第七题）六、父／母亲外出打工的时间：1. 2年以下 2 . 2年～5年 3. 5年以上(注：如果父母亲都外出的，而且不是同时外出的，就以外出时间最短的一方为准) 七、谁在家里照顾你的生活: 1. 父亲 2. 母亲 3.爷爷／奶奶 4. 其他人以下有22个句子，每个句子后面各有7个答案，请根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。
例如：选择“1”表示您极不同意，即说明您的实际情况与这一句子极不相符；选择“7”自主，关系，能力请根据你生活的满意程度以及与理想生活的接近程度进行评价，并在适当的数字上画圈。
强烈反对强烈赞成1．我的生活在大多数方面都接近于我的理想。
……… 1 2 3 4 5 6 7 2．我的生活条件很好。
………………………………… 1 2 3 4 5 6 7 3．我对我的生活感到满意。
……………………………… 1 2 3 4 5 6 7 4．到目前为止，我已经得到了我生活中想要得到的重要东西。
………………………………………………… 1 2 3 4 5 6 7 5．如果可以再活一次，我基本上不会作任何改变。
……… 1 2 3 4 5 6 7第三部分下面这份问卷由许多组关于感受和想法的项目组成。
请你仔细阅读每组的项目，然后在每组的三个句子中选出最符合你最近两周情况的一项描述，并将那个数字圈出。
请先读完一组内的各项叙述，再选择。
请不要漏掉问题。
这里不存在正确或错误的问题，你只要选出最能描述你情况的句子。
学生心理状况问卷(留守儿童量表)
中学生心理状况问卷(留守儿童)学校: 年级：性别：年龄:个人的基本情况:一、学习成绩: 1.优 2.良 3.中 4.差二、母亲文化程度：1.小学及小学以下 2. 初中 3 高中 4.大专及大专以上三、父亲文化程度：1.小学及小学以下 2. 初中 3. 高中 4.大专及大专以上四、家庭经济水平： 1.好 2. 中 3. 差五、父母亲外出打工的情况: 1.父亲外出 2.母亲外出 3.父母亲都外出4.父母亲都在本地（注：若选第4项，则不用做下面的第六、第七题）六、父／母亲外出打工的时间：1. 2年以下 2 . 2年～5年 3. 5年以上(注：如果父母亲都外出的，而且不是同时外出的，就以外出时间最短的一方为准) 七、谁在家里照顾你的生活: 1. 父亲 2. 母亲 3.爷爷／奶奶 4. 其他人以下有22个句子，每个句子后面各有7个答案，请根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。
例如：选择“1”表示您极不同意，即说明您的实际情况与这一句子极不相符；选择“7”自主，关系，能力请根据你生活的满意程度以及与理想生活的接近程度进行评价，并在适当的数字上画圈。
强烈反对强烈赞成1．我的生活在大多数方面都接近于我的理想。
……… 1 2 3 4 5 6 7 2．我的生活条件很好。
………………………………… 1 2 3 4 5 6 7 3．我对我的生活感到满意。
……………………………… 1 2 3 4 5 6 7 4．到目前为止，我已经得到了我生活中想要得到的重要东西。
………………………………………………… 1 2 3 4 5 6 7 5．如果可以再活一次，我基本上不会作任何改变。
……… 1 2 3 4 5 6 7第三部分下面这份问卷由许多组关于感受和想法的项目组成。
请你仔细阅读每组的项目，然后在每组的三个句子中选出最符合你最近两周情况的一项描述，并将那个数字圈出。
请先读完一组内的各项叙述，再选择。
请不要漏掉问题。
这里不存在正确或错误的问题，你只要选出最能描述你情况的句子。