临床执业助理医师考试外科学复习指导：蛛网膜下腔出血
新整理临床执业医师考试诊断学辅导(001)
临床执业医师考试诊断学辅导（001）蛛网膜下腔出血,指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。
世界卫生组织调查显示中国发病率约为 2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。
还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血的诊断：突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍，应高度怀疑本病，结合C T证实脑池与蛛网膜下腔内有高密度征象可诊断为蛛网膜下腔出血。
如果C T检查未发现异常或没有条件进行C T检查时，可根据临床表现结合腰穿C S F呈均匀一致血性、压力增高等特点作出蛛网膜下腔出血的诊断。
蛛网膜下腔出血的鉴别诊断：1、脑出血：深昏迷时与S A H不易鉴别，脑出血多于高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状和体征。
原发性脑室出血与重症S A H临床难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪易于S A H混淆，仔细的神经功能检查、头颅C T和D S A检查可资鉴别。
2、颅内感染：各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，发病不如S A H急骤，C S F形状提示感染而非出血，头C T无蛛网膜下腔出血表现等特点可以鉴别。
3、瘤卒中或颅内转移瘤：约 1.5%脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并S A H，癌瘤颅内转移、脑膜癌病或C N S白血病有时可谓血性C S F，但根据详细的病史、C S F检出瘤/癌细胞及头部C T可以鉴别。
4、其他：有些老年人S A H起病以精神症状为主，起病较缓慢，头痛、颈强直等脑膜刺激征不明显，或表现意识障碍和脑实质损害症状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅C T或C S F检查以明确诊断。
蛛网膜下腔出血
抢救护理常规：
• 1.绝对卧床休息，头偏向一侧，清除口腔内分泌物 及呕吐物，及时吸痰，保持呼吸道通畅。 • 2.吸氧，4-6L/分钟。 • 3.备好吸痰用具，气管插管，呼吸机等抢救设备及 抢救药品。 • 4.迅速建立静脉通道，遵医嘱快速应用脱水、降颅 压，控制血压的药物，应用营养脑细胞药物治疗， 躁动者遵医嘱给予镇静剂。 • 5.心电监护，密切观察神志，瞳孔，体温，脉搏， 呼吸，血压变化。 • 6.抽搐者应加设床档，放置牙垫或压舌板，防止坠 床和舌咬伤。
• 临床变现差异较大，轻者可无明显的临床症状和体征，重 者可突然昏迷甚死亡。
临床特点：
• （1）可见于各年龄组，但以青壮年多见，女性多于男性； • （2）多有剧烈运动、极度情绪激动、用力咳嗽和排便等明 显诱因而无前驱症状；
• （3）突发异常剧烈的头部胀痛或爆裂样疼痛、呕吐、脑膜 刺激征阳性（是最具特征性的体征，以颈项强直多见）， 重者可有短暂意识障碍或烦躁、谵妄、幻觉等精神症状， 少数出现部分性或全面性癫痫发作； • （4）部分病人眼底玻璃体膜下片状出血、视乳头水肿或视 网膜出血，发病后1小时内即可出现，有助于疾病的诊断； • （5）发病后2-3天可出现低到高热； • （6）老年病人头痛、脑膜刺激征等临床表现不典型，而精 神症状较明显。
诱因、临床表现、应进行的相关检查、病程和预后、 防治原则和自我护理的方法。SAH病人一般在首次出 血后3天内或3-4周后进行DSA检查，以避开脑血管痉 挛和再出血的高峰期。应告知脑血管造影的相关知识， 使病人和家属了解进行DSA检查以明确和去除病因的 重要性，积极配防再出血 告知病人情绪稳定对疾病恢复和减
少复发的意义，使病人了解遵医嘱绝对卧床并积极配 合治疗和护理。指导家属关心、体贴病人，在精神和 物质上对病人给予支持，减轻病人的焦虑、恐惧等不 良心理反应。告知病人和家属再出血的表现，发现异 常，及时就诊。女性病人1-2年内避孕。
2016年下半年宁夏省中西医执业助理医师精选笔记：蛛网膜下腔出血试题
2016年下半年宁夏省中西医执业助理医师精选笔记：蛛网膜下腔出血试题一、单项选择题（共29题，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意）1、气管内导管留置的时间不宜超过____A：12—24小时B：24—36小时C：36—48小时D：48—72小时E：72—96小时2、患者慢性支气管炎病史8年，近3个月咳嗽加重，持续痰中带血，伴胸闷，气急，胸痛，予抗生素治疗效果不明显。
X线检查见肺门阴影增大。
应首先考虑的是A：肺结核B：肺脓肿C：肺炎球菌肺炎D：原发性支气管肺癌E：慢性支气管炎急性发作3、病人症见因失恋后心神烦乱，失眠多梦，怔忡惊悸，舌红脉细而数者。
治疗应首选A．朱砂安神丸B．导赤散C．归脾汤D．天王补心丹E．酸枣仁汤4、确诊为输卵管妊娠破裂、出血性休克．应采取的紧急措施是A：扩容B：输血C：给血管活性药物D：立即手术E：边抗休克，边开腹手术5、脑神经髓鞘于生后几个月形成A．1个月B．2个月C．3个月D．4个月E．5个月6、患者老年女性，多年来反复劳累后出现尿频、尿痛，腰膝疫软，神疲乏力，少腹坠胀，畏寒肢冷，有时面浮肢肿，舌淡红苔薄白，脉沉细。
检查：双肾区叩击痛，尿白细胞10～20个/高倍视野，白细胞管型1～4个/高倍视野。
治疗应首选A．肾气丸B．六君子汤C．补中益气汤D．无比山药丸E．当归补血汤7、法律渊源是指法的各种具体表现形式，也叫A：法律形式B：法律责任C：立法权D：法律规范E：法定标准8、类风湿性关节炎(R发作的高峰年龄在A：5岁以内B：6～15岁C：16～35岁D：36～45岁E：46～52岁9、医疗机构配制制剂，应是本单位临床需要而市场上没有供应的品种，并须经所在地下列部门批准后方可配制A．省级卫生行政部门B．省级药品监督管理部门C．市级卫生行政部门D．市级药品监督管理部门E．公安部门10、下列疾病中与原发性肝癌的发生有一定联系的是A．肝结核B．细菌感染C．乙肝D．肝脓肿E．肝血管瘤11、不是由于容量负荷过重所致心力衰竭的疾病是A．主动脉瓣关闭不全B．甲状腺功能亢进症C．二尖瓣关闭不全D．室间隔缺损E．动静脉瘘12、不属于特定穴的是A：五腧穴B：原穴C：络穴D：阿是穴E：下合穴13、患者，女，40岁。
蛛网膜下腔出血知识科普(全文)
蛛网膜下腔出血知识科普（全文）【概述】蛛网膜下腔出血通常为多种原因所致脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的临床综合征，又称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血，血液穿破脑实质流入蛛网膜下腔则称为继发性蛛网膜下腔出血。
【诊断要点】1．中青年发病居多，起病突然(数秒或数分钟内发生)。
2．多数患者发病前有明显诱因(剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等)。
3．突发剧烈头痛、呕吐伴或不伴意识障碍。
4．脑膜刺激征阳性颈强、Kernig征和Brudzinski征阳性。
5．CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性脑脊液等可确诊。
6．与以下疾病相鉴别诊断脑出血、颅内感染、瘤卒中或颅内转移瘤等。
【药物治疗】急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。
1．一般治疗绝对卧床休息4～6周。
密切监测血压。
通便、镇咳。
营养支持和防止并发症等烦躁者可给予镇静药，地西泮5～10mg，肌内注射或静脉注射；苯巴比妥0．1～0．2g，肌内注射。
2．脱水、降低颅内压用20％甘露醇、呋塞米等治疗。
3．预防再出血抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血止血剂应用过程中有引起脑缺血性病变可能，一般要与钙离子拮抗剂如尼莫地平联合应用。
可采用氨甲苯酸0．1～0．2g溶于5％葡萄糖液或生理盐水中缓慢静注，2～3次/日。
4．预防血管痉挛常用钙通道拮抗剂，如尼莫地平。
1)预防性用药：动脉瘤性蛛网膜下腔出血发病4天内开始口服，40～60mg，一日4～6次，疗程21天。
2)治疗性用药，中心导管静脉滴注，起始剂量每小时1mg(如体重不足70kg或血压不稳定起始剂量为每小时500μg)，2小时后如血压无明显下降增至每小时2mg，持续至少5天(最多14天)，如需手术的患者，手术当日停药，术后可继续使用至少5天，最多持续使用21天。
5．控制血压一般可选用钙离子拮抗剂、受体阻滞剂或ACEI类，具体参见第五章第一节高血压病【药物治疗】。
蛛网膜下腔出血基础知识
蛛网膜下腔出血的基本知识蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%占出血性脑卒中的20%。
病因凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。
多在情绪激动或过度用力时发病。
动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。
动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。
当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。
后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。
另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。
以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。
蛛网膜下腔出血并发症1. 急性梗阻性脑积水是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症，是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。
脑室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条件，使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高，是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。
发生急性梗阻性脑积水。
提示预后不良。
如在早期发现双侧侧脑室扩张、腰穿压力可以不高，提示急性梗阻性脑积水，应立即行脑室引流，有时可转危为安。
急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高压表现。
尤其在蛛网膜下腔出血后3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。
2010年中西医助理医师考试辅导：继发性蛛血
（一）蛛网膜下腔出血的原因：
（1）颅内动脉瘤，40～60岁好发。
（2）动静脉血管畸形，20～30岁好发。
以上为主要原因，还有高血压动脉硬化、血液病、烟雾病、脑外伤等次要原因。
有约1/10的病人原因不明。
诱发因素有高血压、排便用力、咳嗽、抬举重物、情绪激动等等。
蛛网膜下腔出血常突然发生，不分昼夜。
（二）蛛网膜下腔出血的临床表现：
（1）突发顽固剧烈的头痛，持续2～4周。
普通止痛药无效。
（2）呕吐，甚至呕血。
（3）有短暂神志不清，时间数分钟至数小时。
如发病初就进入昏迷状态，提示病情严重，预后不良。
（4）颈项部发硬，直腿抬高时疼痛。
（5）部分病人躁动不安、精神错乱、谵妄、定向力障碍。
10%病人发生癫痫。
（6）病人出现大汗、高血压、高烧（39～40℃），伴有白细胞升高，蛋白尿，尿糖阳性。
（7）腰穿做脑脊液检查为血性脑脊液，一般持续6～30天消失。
（8）脑CT检查可明确诊断，多显示脑池、脑沟高密度出血影。
但是因为蛛网膜下腔出血吸收快，发病1周后，脑CT检查已不易发现病变了。
脑CT确诊后，病情允许应随即进行脑血管造影，可以早期发现动脉瘤和脑血管畸形的部位和程度，及时进行手术治疗。
由于蛛网膜下腔出血多见于青壮年，虽有头痛、呕吐等症状，但因为意识障碍轻而短，无瘫痪或仅有轻瘫，在临床上发病早期常被误诊，以至于得不到及时治疗。
有个别病人常常以癫痫发作或精神错乱而就诊，经脑CT检查才明确诊断。
外科学指导：蛛网膜下腔出血的原因
凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网和血液病等为最常见。
多在情绪激动或过度用力时发病。
动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。
动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。
当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。
后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。
另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。
以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。
安徽省中西医执业助理医师精选笔记：蛛网膜下腔出血试题
安徽省中西医执业助理医师精选笔记：蛛网膜下腔出血试题一、单项选择题1、．《素问?灵兰秘典论》中的“洲都之官，津液藏焉，气化则能出矣”是指A：三焦B：大肠C：小肠D：膀胱E：下焦2、神劳之阴虚火旺证治宜A：左归丸B：归脾汤C：大补阴丸D：逍遥散合酸枣仁汤E：六味地黄丸3、大肠液亏证的主症是A．口干咽燥B．口臭头晕C．便干难以排出D．舌红苔白干E．脉象细涩4、下列情形中属于医疗事故的是A．诊疗护理过失，虽未造成死亡、残废、功能障碍，但对健康造成一定损害，延长了治疗时间B．由于病情突然变化而发生意外C．因病员体质特殊而发生难以防范的后果D．对解剖关系辨不清，误伤临近重要器官，造成功能障碍E．发生难以预料的并发5、患者，男，38岁。
有溃疡病史，近两周来时常出现食后上腹部疼痛，无节律性，昨日酒后症状加重，近日晨起出现呕叶，吐物为大量宿食。
应首先考虑的是A．多发性胃溃疡B．十二指肠球部溃疡C．十二指肠球后溃疡D．幽门部溃疡并发幽门梗阻E．胃溃疡恶变6、患者，女，34岁。
发热2天，体温持续39.3℃，身热困倦，头重如裹，汗出而热不解，胸腹痞闷，小便短赤，大便泻而不爽，舌红苔黄腻，脉濡数。
其证型为A．阳明腑实证B．湿热郁蒸证C．暑湿袭表证D．热灼营血证E．热盛迫血证7、在儿童及35岁以下成人中，白血病占死亡率的__A．第1位B．第2位C．第8位D．第6位E．第10位8、患者，男，55岁。
腹大按之不坚，胁下胀满不适，纳食减少，食后腹胀，暖气，倦怠肢重，舌苔白腻，脉沉弦。
其证型是AA：气滞湿阻B：水湿内停C：肝脾血瘀D：脾胃阳虚E：湿热蕴积9、患者，女，26岁。
近日吐血，衄血，血色鲜红，口干咽燥，舌红，脉弦数。
治疗应首选A：咳血方B：四生丸C：槐花散D：黄土汤E：归脾汤10、黄某，男性，28岁，劳累后出现小便不适，尿频、尿急，伴有小便后疼痛，腰痛，肾区叩击痛阳性，尿沉渣镜检白细胞5～8个/高倍视野。
应首先考虑的诊断是A．肾结石B．肾小球肾炎C．膀胱炎D．肾盂肾炎E．前列腺炎11、患者，男，40岁。
蛛网膜下腔出血
分类
➢ 继发性蛛网膜下腔出血指的是脑出血或者脑室出血，以及硬 膜下和硬膜外出血，流入蛛网膜下腔。
➢ 病因： • 如车祸引起的颅骨骨折，流入蛛网膜下腔，均可能引起 蛛网膜下腔出血。 • 在体力劳动或激动的时候，特别容易诱发。但平静和睡 眠的时候也可能会发生。
蛛网膜下腔出血
定义与分类
➢ 蛛网膜下腔出血是颅内动脉血管破裂，血液进入蛛网膜下腔。 ➢ 蛛网膜下腔出血占急性脑卒中10%，占出血性卒中20%。 ➢ 蛛网膜下腔出血分为：
• 自发蛛网膜下腔出血 • 继发性蛛网膜下腔出血
分类
➢ 自发蛛网膜下腔出血主要指颅内动脉瘤和椎管内的血管动静 脉畸形，或脑部的动静脉畸形破裂引起的蛛网膜下腔出血。
症状、体征
➢ 突发剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐等持续时间比较长，程度 比较重。
➢ 有典型的脑膜刺激征，颈部强直。 ➢ 严重时可能发生意识障碍、昏迷、甚至导致死亡。
治疗
➢ 1.介入治疗 • 微弹簧圈动脉瘤的栓塞。
➢ 2.手术治疗 • 对动脉瘤进行动脉瘤的夹闭或者动脉瘤的切除，以及载 瘤动脉的闭塞。 • 对于颅内或椎管内的血管畸形，可以对血管畸形的团块 进行切除。也可以对供血的动脉进行结扎。 • 对动静脉的畸形，进行栓塞治疗以及伽马刀治疗。
并发症及预防
➢ 再出血，血管痉挛，脑积水。 ➢ 致死率，致残率极高，应对危险因素进行预防(戒烟，限酒
瘤的患者，我们要进行合理的膳食，避
免一切过度用力的因素。
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蛛网膜下腔出血基础知识
蛛网膜下腔出血的基本知识蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%占出血性脑卒中的20%。
病因凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。
多在情绪激动或过度用力时发病。
动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。
动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。
当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。
后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。
另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。
以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。
蛛网膜下腔出血并发症1. 急性梗阻性脑积水是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症，是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。
脑室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条件，使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高，是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。
发生急性梗阻性脑积水。
提示预后不良。
如在早期发现双侧侧脑室扩张、腰穿压力可以不高，提示急性梗阻性脑积水，应立即行脑室引流，有时可转危为安。
急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高压表现。
尤其在蛛网膜下腔出血后3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。
临床助理医师考试之精神神经系统第十一章蛛网膜下腔出血
临床助理医师考试之精神神经系统第十一章蛛网膜下腔出血第十一单元蛛网膜下腔出血各种原因引起的脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。
一、病因最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%。
其他原因有动脉硬化、烟雾病、肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑膜炎及抗凝治疗后等。
二、诊断和鉴别诊断（一）头部CT诊断急性蛛网膜下腔出血准确率几近100%。
并能发现较大的病灶如血管畸形和大动脉瘤。
CT在病因诊断上有优势。
（二）头部MRI和MRA对引起蛛网膜下腔出血的诊断和病因诊断均有作用。
（三）脑血管造影是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，应视为常规性检查。
（四）腰椎穿刺可作为诊断方法，对已明确蛛网膜下腔出血者应视情况决定是否做腰椎穿刺。
三、临床表现（一）出血症状常有诱因。
发病突然、剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗等，半数病人有精神症状。
一过性意识障碍多见，严重者可昏迷。
20%出血后有抽搐发作。
（二）脑神经损害一侧动眼神经麻痹常见，占6%～20%。
（三）偏瘫出血后出现偏瘫或轻偏瘫者约占20%。
（四）视力视野障碍可出现玻璃体膜下出血，视神经盘水肿，偏盲等。
（五）1%的颅内动脉瘤和血管畸形者出现颅内血管杂音四、处理原则（一）一般治疗绝对卧床休息，应用止血剂，镇痛，保持排便通畅，减少颅内压增高的诱因，有明确颅内压增高方可应用脱水药物。
（二）尽早病因治疗如动脉瘤夹闭术，动静脉畸形或脑肿瘤切除术等。
蛛网膜下腔出血最常见的病因是：A.高血压B.脑动脉粥样硬化C.先天性脑底动脉瘤D.脑血管畸形E.血液病[答疑编号500841110101]『正确答案』C患者女性，32岁，出现剧烈头疼和呕吐24小时，经过检查诊断为蛛网膜下腔出血。
下述不属于该病常见临床表现的是A.无明显的偏瘫和偏身感觉障碍B.明显的偏瘫和偏身感觉障碍C.有脑膜刺激征D.血性脑脊液E.可以出现意识障碍[答疑编号500841110102]『正确答案』B患者女性，40岁，突然出现剧烈头痛、项枕部痛和呕吐8小时，不发热。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血：是指多种病因所致脑底部或脊髓表面血管破裂、出血进入蛛网膜下腔引起。
临床表现：多在情绪激动、体力活动、用力排便、酗酒时突然起病。
引起剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，甚至重者昏迷【危险因素】先天性动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化【用药指导】1、控制血压，注意可能因剧痛导致血压升高，注意去除疼痛诱因。
常用药物：乌拉地尔。
可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦燥、乏力、心悸、心律失常、上脸部压迫感或呼吸困难等症状，其原因多为血压降得太快所致，通常在数分钟内即可消失，病人无需停药。
血压过度降低，可抬高下肢，补充血容量即可改善。
2、应用纤溶药物，以防动脉瘤周围血块溶解引起的再出血，常用药物：氨基己酸、氨甲苯酸：主要不良反应：①偶有药物过量所致颅内血栓形成和出血。
②可有腹泻、恶心及呕吐。
③可有视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，特别与注射速度有关，但很少见。
3、维持血容量和血压：（1）脱水降颅压：甘露醇：使用时应快速静滴，禁止自行调节滴数，如出现口渴，半小时内不宜立即饮水，以免影响渗透压而使其药效下降。
（2）防止脑血管痉挛：尼莫地平：需微泵维持，在用药期间禁止患者或家属操作微泵注射，注意输液侧肢体活动，防止管路滑出；能引起低血压，用药时要监测血压，改变体位要缓慢，以免发生体位性低血压。
【饮食指导】给予高蛋白、高维生素、清谈、易消化饮食为宜，多吃纤维丰富的食物，如芹菜、菠菜、白菜。
多吃新鲜水果，戒烟、酒；忌食辛辣、刺激性食物如咖啡、可乐、浓茶、烈酒等。
【日常护理】1、绝对卧床休息4-6周，避免搬动和过早离床活动，尤其是出血后的第2-3周为再次出血的高峰，避免震动其头部。
2、保持室内安静，减少探访。
头痛、烦躁、兴奋时及时给予镇静止痛剂，保证休息的质量。
定时作息，恢复期逐渐恢复活动。
3、行为指导：（1）避免用力咳嗽、喷嚏，必要时用镇咳药；翻身时避免震动头部。
（2）保持大小便通畅，避免过度用力排便，以致腹压升高—颅内压升高—血压急剧升高—脑出血。
蛛网膜下腔出血
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蛛网膜下腔出血临床表现
轻重患者临床表现差异很大, 轻者没有显著症状和体征, 重者突然昏迷并在短期内死亡。60岁以上老年SAH患者表现常不经典, 起病迟缓, 头痛、脑膜刺激征不显著, 而意识障碍和脑实质损害症状较重, 或以精神症状起病, 其它并发症出现率高。易漏诊或误诊。
蛛网膜下腔出血CT表现
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蛛网膜下腔出血
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(1) 高血压性脑出血也可见反应迟钝、血性CSF；显著局灶性体征偏瘫、失语等。
2.判别诊疗
诊疗及判别诊疗
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蛛网膜下腔出血
12/19判别诊疗
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蛛网膜下腔出血病理生理
病生
病生
病生
病生
颅内容物增加致颅内压增高 血液凝固或血红蛋白等沉积造成阻塞性脑积水
血液刺激脑膜致猛烈头痛和脑膜刺激征
血液及分解产物刺激丘脑下部和脑干致发烧、高血糖、急性心肌缺血和心律失常等
血细胞分解释放5-羟色胺、血栓烷A2和组织胺等致脑动脉痉挛, 严重者造成脑梗死
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蛛网膜下腔出血
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蛛网膜下腔出血发病机制
发病机制 动脉瘤和动静脉畸形（病因） 管壁微弱 血压骤升和饮酒（诱因） 血管破裂 血液 蛛网膜下腔
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蛛网膜下腔出血
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蛛网膜下腔出血
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蛛网膜下腔解剖位置
概念: 是指颅内脑外血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。 占脑卒中6%～8%。 病因: 先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高 血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿 瘤、结缔组织疾病、血液病。
蛛网膜下腔出血护理业务学习
演讲人：
目录
1. 什么是蛛网膜下腔出血？ 2. 谁需要护理？ 3. 何时进行护理？ 4. 如何进行护理？ 5. 何以评估护理效果？
什么是蛛网膜下腔出血？
什么是蛛网膜下腔出血？
定义
蛛网膜下腔出血是指脑部蛛网膜下腔内出血，通 常由于血管破裂引起，最常见的原因是动脉瘤破 裂。
结合医生、护士及其他专业人员的意见，综合评 估患者的康复情况。
多学科评估有助于制定更为合理的护理计划。
谢谢观看
其临床表现包括剧烈头痛、意识障碍等，需及时 诊断和治疗。
什么是蛛网膜下腔出血？ 病因
常见的病因包括高血压、动脉硬化、脑血管畸形 等。
了解病因有助于预防和早期识别患者。
什么是蛛网膜下腔出血？ 症状
主要症状包括突发性剧烈头痛、呕吐、颈部强直 等。
症状的及时识别对病情评估和治疗至关重要。
谁需要护理？
如何进行护理？
如何进行护理？ 监测
定期监测患者的生命体征、神经状态和意识 程度。
使用评分量表评估意识状态变化。
如何进行护理？ 药物管理
根据医生的指导，合理使用抗高血压药物和 止痛药。
确保药物使用的安全性与有效性。
如何进行护理？ 心理支持
为患者提供心理支持和沟通，帮助他们应对 疾病带来的压力。
谁需要护理？ 受影响患者
所有确诊为蛛网膜下腔出血的患者均需进行 专门护理。
包括住院患者和出院后的随访患者。
谁需要护理？ 护理团队
包括医生、护士和康复治疗师等多学科团队 。
团队合作有助于提供全面的患者照护。
谁需要护理？
家属支持
患者家属在护理中扮演重要角色，需提供必 要的心理支持和照顾。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）是一种常见的出血性脑血管意外，常常由颅内动脉瘤或血管畸形破裂引起。
其发生率相对较低，但后果严重，常常需要紧急治疗。
患者常常在发病前有头痛、呕吐、颈项强直等表现。
严重的头痛常为首发症状，并可伴有恶心、呕吐。
颈项强直是SAH的典型表现之一，是因为脑脊液从脉络丛表面流出，导致脑脊液压力降低。
SAH的诊断主要依赖于临床表现和影像学检查。
典型的临床表现包括头痛、呕吐、颈项强直等，而影像学检查则可以通过CT或MRI等手段发现出血灶。
治疗蛛网膜下腔出血的方法包括保守治疗和手术治疗。
保守治疗包括脱水降颅压、减轻脑血管痉挛、预防再出血等措施。
手术治疗包括动脉瘤栓塞术、动脉瘤夹闭术等，具体手术方式应根据患者具体情况和医生建议来决定。
蛛网膜下腔出血的预后与出血量、出血部位、治疗方式等多种因素有关。
一般来说，早期发现和治疗可以降低患者的死亡率。
经过治疗，大部分患者可以恢复到正常生活，但也有部分患者可能出现后遗症，如头痛、认知障碍、肢体瘫痪等。
预防蛛网膜下腔出血的方法包括控制高血压、糖尿病等慢性疾病、避免情绪激动、保持健康的生活方式等。
定期进行健康检查、及时发现和治疗脑血管疾病可以降低蛛网膜下腔出血的发生率。
总之，蛛网膜下腔出血是一种严重的脑血管意外，需要及时诊断和治疗。
预防措施对于降低发病率和提高患者预后具有重要意义。
同时，保持健康的生活方式、积极控制慢性疾病也可以为预防蛛网膜下腔出血提供有力支持。
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临床执业助理医师考试外科学复习指导：蛛
网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血
1.概念
蛛网膜下腔出血（SHA）是指各种原因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。
它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70%～80%属于外科疾病。
临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。
其中自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%左右。
2.自发性珠网膜下腔出血的病因
自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。
其他原因有高血压动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、多种感染引起的动脉炎、抗凝治疗的并发症，但均属少见。
【真题库】2.蛛网膜下腔出血最常见的病因是
A.脑外伤
B.出血性疾病
C.抗凝治疗
D.脑血管畸形
E.腰椎穿刺损伤
答案：D
解析：蛛网膜下腔出血是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。
临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。
自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。
其他原因有：动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。
（参考本科第六版教材第291页）
【ZL】2.自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是（2002）（此题出题不严密，应改为：自发性…）
A.脑外伤
B.出血性疾病
C.抗凝治疗
D.脑血管畸形
E.腰椎穿刺损伤
协和习题。
有一自发性蛛阿膜下腔出血病人，其最常见的病因是
A颅内动脉瘤
B脑血管畸形
C脑动脉硬化
D烟雾病
E肿瘤卒中
答案；A
3.临床表现
（1）出血症状：患者发病突然，发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。
患者突然剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。
半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。
以一过性意识不清多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝死亡。
20%患者出血后可抽搐发作。
有的患者不出现眩晕、项背痛、或下肢疼痛。
脑膜刺激征（颈部抵抗，克氏征、布氏征、拉赛哥氏征阳性）明显，常在蛛网膜下腔出血后1～2天内出现。
多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。
颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时治疗，一部分病人可能会再次或三次出血。
死于再出血者约占本病的1/3，一般多死于六周内。
也有数月甚至数十年后再次破裂出血的。
（2）颅神经损害：以一侧动眼神经瘫痪常见，占6%～20%，提示同侧颈内动脉-后交通动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。
（3）偏瘫：本病在出血前后产生偏瘫和轻偏瘫者约占20%，是病变或出血压迫运动区皮质和其传导束所致。
（4）视力视野障碍：蛛网膜下腔血液可沿视神经鞘伸延，眼底检查25%患者可见玻璃体膜下片块状出血，这种出血在发病后1小时以内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。
出血量过大时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。
10%～20%患者可见视乳头水肿。
视交叉、视束或视放射受累则产生双颞偏盲或同向偏盲。
（5）约1%的颅内动静脉畸形的颅内动脉瘤患者还可出现颅内杂音。
部分蛛网膜下腔出血患者发病后数日可有低热，属出血后吸收热。
【真题库】1.下列各项不符合蛛网膜下腔出血的是
A.剧烈头痛
B.颈项强直
C.血性脑脊液
D.偏瘫
E.呕吐
答案：D
【ZL】1.下列各项不符合蛛网膜下腔出血的是（2000）（此题严格上无正确答案！）
A.剧烈头痛
B.颈项强直
C.血性脑脊液
D.偏瘫
E.呕吐
【真题库】2.男，21岁，右侧肢体抽搐2年。
突然昏迷1小时。
查体：神志浅昏迷，左侧肢体偏瘫。
CT显示右额叶脑内血肿，临床诊断最可能是（2003）
A.原发性癫痫
B.脑动脉硬化
C.脑动脉瘤
D.脑血管畸形
E.高血压脑出血
答案：D（2003）
解析：年轻人有抽搐病史，突然发病，CT诊断为颅内出血，其最常见的病因为脑血管畸形破裂。
脑动脉硬化和高血压脑出血最常见于老年人，脑动脉瘤常见于中、老年人，一般无抽搐病史，常表
现为蛛网膜下腔出血。
脑膜刺激征参考资料：
脑膜刺激征是临床上常见的体征，为出血性脑血管病血液流入到蛛网膜下腔，或炎症刺激了脊髓神经根，由其支配的相应肌群，所出现的一种防御反应性肌痉挛现象。
主要表现为颈强直、克尼格氏征阳性等。
检查方法如下：
（1）颈强直患者仰卧，检查者用手轻轻托患者头部，被动使其前屈，正常者下颌可接触前胸。
如下颌不能接近前胸，且有阻力时，则提示有颈强直。
（2）克尼格氏征（屈膝直腿试验）患者仰卧，膝屈成直角，然后被动使小腿伸直，正常时不受限制，如不能伸直，出现阻力与疼痛时，则以膝关节形成的角度来判定，小于135度时为阳性。
出血性脑血管病由于屈肌痉挛，伸膝受限，克尼格氏征常为阳性。
（3）拉赛哥氏征（直腿试验）患者仰卧，两腿伸直。
检查者抬举患者下肢（膝伸直），与髋关节成角，小于70°，并有疼痛与抵抗者为阳性。
（4）布鲁辛斯基征
①颈征病人仰卧，检查者用右手托起患者头部，并用力前屈其颈部，
若患者的膝关节及髋关节同时屈曲者为阳性。
②腿征患者仰卧，两下肢伸直，检查者持一侧下肢在髋关节部向腹
部屈曲，若另一侧下肢也自动同时屈曲者为阳性。
4.鉴别诊断
5.处理原则
（1）首先应明确是否为蛛网膜下腔出血：CT对诊断蛛网膜下腔出血很有帮助。
在有CT的条件下，应立即为患者做头部CT检查。
蛛网膜下腔出血在CT可表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。
某些患者同时可见脑室积血，血液可波及一个或全部脑室，或在脑实质内或沟裂中形成血肿。
有时CT还可确定出血原因，如增强扫描后可见动静脉畸形影像等。
CT已能确诊的蛛网膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿检查。
因为伴有颅内压增高蛛网膜下腔出血的患者，腰穿时可能诱发脑疝。
再者，如因动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔血，腰穿时的疼痛刺激，以及患者精神紧张，会导致动脉瘤再次破裂出血。
脑血管造影或数字减影脑血管造影，对于自发性蛛网膜下腔出血患者，是确诊的必须手段。
尽早脑血管造影检查，能及时明确动脉瘤部位、大小、单发或多发，动静脉畸形的供血动脉和引流静脉情况，还可以了解侧支循环情况。
对怀疑脊髓血管畸形的患者还应行脊髓血管造影。
脑血管造影应行股动脉插管全脑血管连续造影。
对自发性蛛网膜下腔出血，只给对症治疗，而不行脑血管造影明确诊断的，会造成动脉瘤或动静脉畸形等疾病的漏诊。
（2）药物治疗：目的是制止继续出血，防止继发性脑血管痉挛。
患者需住院治疗，绝对卧床休息。
给予镇静治疗，有便秘者，可服用缓泻剂。
血压高者应降压治疗。
为防止动脉瘤再度出血，可用：①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理盐水或5%～10%葡萄糖中静滴，15～30分钟滴完，以后持续静点1g/h，维持12～24小时，以后每日静滴24g ，持续7～10天，改口服逐渐减量共用3周左右。
肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成的可能；②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理盐水缓慢静注，每日2～3次；③止血环酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中静滴，每日1～2次。
为防止继发性血管痉挛可早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平。