1 贵州省三级医院评审标准及考评办法编写说明

贵州省三级医院评审标准及考评办法

编写说明

为进一步强化对医疗机构的管理力度，促进各级医院不断加强内涵建设，开展医院等级评审工作是持续改进医疗服务质量、提升医院管理水平和服务效率、切实保障患者安全的重要举措。对医院进行等级评审，旨在引导公立医院在建设发展中能够充分发挥公益性质和主体作用，着力提升医疗服务能力，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，实现科学化、规范化、标准化分级管理，建立完善的医疗管理体系和健全的医院管理制度。

2011年11月，国家卫生计生委为健全我国医院评审评价体系，制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，该标准是开展三级医院等级评审工作的主要依据，也是医疗机构完善内部管理、提升现代医院管理水平的工作指南。

由于贵州省医疗卫生水平受地域、经济、卫生人才匮乏等方面的限制，导致医疗卫生水平总体较为落后、资源分布不均、规模偏小、数量不足的现状。部分医院的软件、硬件建设在不能完全达到国家“C级合格”的情况下，针对具体指标缺乏督导检查、总结分析、持续整改提高，使医院的发展相对缓慢。基于贵州省医疗卫生事业现状，2015年9月23日中共贵州省委贵州省人民政府出台《关于大力推动医疗卫生事业改革发展的意见》（黔党发〔2015〕18号），意见中提出“要像抓教育一样下更大决心抓好医疗卫生事业发展”，并明确要求：“到2017年，

城市公立医院综合改革试点全面推开，现代医院管理制度初步建立；到2020年，新规划和建设三级医院30所，总量达到80所，其中新规划和建设三级甲等医院12所，总量达到40所。”要实现这一宏伟目标，一方面需要加强建设力度；另一方面更需强化医院管理及评价体系。

为此，贵州省卫生和计划生育委员会委托贵州省医院协会医院评价管理专业委员会成立课题组，根据国家《三级综合医院评审标准（2011年版）》，查阅国内外医院评审制度及指标，结合国家最新出台的政策及贵州省医疗卫生现状，制定《贵州省三级综合医院评审标准/考评办法（2016年版）》（以下简称《评审标准》）。评审标准在制定过程中得到了省卫计委专项经费资助，课题组专家深入到4家省级医院、12家地市级医院、10家县级医院进行调研，分析贵州省三级、二级医院整体现状，并结合全省大型医院巡查、医疗质量督导检查等工作反复论证评审指标可行性。

本《评审标准》适用于贵州省三级综合医院、三级乙等医院、三级甲等医院的评审工作。内容上，严格参照国家标准设计，进一步匹配国家卫生计生委出台的最新政策，融入了《进一步改善医疗服务行动计划》、《大型医院巡查工作方案(2015-2017年度)》、《进一步深化优质护理、改善护理服务》、《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》等一系列文件的具体要求，由坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价、系统和个案追踪案例八个部分组成。形式上，该标准在制定过程中遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。评审采用A、B、C、D、E五档表述方式，指标在达到“C级合格”后，通过一定范围与时间的持续改进才有可能达到“B级良好”以及“A级优秀”，从而形成一个

不断上升的PDCA循环。检查方式上，对照评审标准、等次、评审要点提出了具体的评审方法，使标准更具有可操作性和实用性。

一、各章节条款分布

表1 第一章至第六章各章节的条款分布

（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。

Ａ-优秀

Ｂ-良好

Ｃ-合格

Ｄ-不合格

Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

表2 标准条款的性质结果

表3 第一章至第六章评审结果

在符合«贵州省三级医院评审标准及考评办法»要求的基础上，同时达到下列十五项指标，否则不予现场评审（复审）。

由于编者水平有限、时间较为仓促，尚有不足之处，敬请各位同仁在使用过程中提出意见和建议，共同促进我省医院评审工作更加科学合

理，真正实现以评促改、以评促管、以评促建，评建结合，为全面提升贵州省医疗管理水平做出更大贡献。

贵州省卫生和计划生育委员会

贵州省医院协会医院评价管理专业委员会

2016年11月