1 贵州省三级医院评审标准及考评办法编写说明
贵州3级综合医院评审Excel
规定完成继续医学教育
．医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定
、金额等通过适当方式告知患者。
患者出院时，提供详细的总费用清单。
9．严格执行住院患者费用每日清单制度，将
解各功能模块的应用规模（设备连接数、工作站数、应用覆盖率等），现场考核各模块的运行情况，系统模块的集成、整合水平。
系统功能模块应用不全，每缺一模块扣1分（无要求的如制剂管理除外）；每一模块的子模块不全的扣0.5分；无接口或接口不齐全，扣1分；功能模块的整体集成度
的，一人扣1分。
三级医院等级评审实施方案范本(三篇)
三级医院等级评审实施方案范本一、背景与目标随着医疗技术的不断发展和医疗需求的增加，医疗服务的质量和水平成为全社会关注的焦点。
为了提高医疗服务的质量和水平，加强医疗机构的管理和监督，规范医疗服务行为，国家对医疗机构进行了等级评审。
本实施方案旨在规定____年三级医院等级评审的具体要求和实施流程，确保评审工作的公正、公平、科学、全面。
评审目标：提高医疗服务的质量和水平，推动医疗机构的综合实力，规范医疗服务行为。
二、评审范围本评审方案适用于全国所有的三级医院，包括综合医院、儿童医院、妇产医院、中医医院等。
三、评审指标1.医疗服务水平指标：（1）医疗技术水平：包括医疗技术设备、人才队伍、医疗技术水平等方面的指标。
（2）医疗质量管理：包括医疗质量管理体系、手术质量、医疗安全等方面的指标。
（3）门诊和住院服务：包括门诊和住院服务的质量和效率等方面的指标。
2.管理水平指标：（1）机构管理：包括组织架构、管理制度、人员管理等方面的指标。
（2）财务管理：包括财务管理制度、经营状况、财务运作等方面的指标。
（3）信息化建设：包括信息化管理系统、信息化服务水平等方面的指标。
四、评审程序1.申请评审三级医院在规定的时间内向主管部门提交评审申请，申请表应包括基本信息、医疗服务水平指标和管理水平指标等内容。
2.评审材料准备评审材料应包括但不限于以下内容：（1）医疗服务水平指标相关证明文件。
（2）管理水平指标相关证明文件。
（3）医疗质量管理和病案管理相关文件。
（4）财务报表和相关财务资料。
（5）信息化建设相关文件。
3.现场检查评审机构将组织专家对申请医院进行现场检查，对医院的医疗服务水平和管理水平进行综合评价。
4.评审结果评审机构将根据评审指标和现场检查结果，给予医院相应的等级评定，并出具评审报告。
五、评审标准1.医疗服务水平指标：（1）医疗技术水平：①医疗技术设备：要求医院拥有先进的医疗设备，包括检查设备、手术设备、治疗设备等。
医院评审标准(三级综合医院)的若干说明
医院评审标准(三级综合医院)的若干说明————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：医院评审标准（三级综合医院）的若干说明一、指标的概念1、指标(否决指标）:系单项否决指标。
该类指标共7项内容，要求全部全格.若有1项不合格，则视为被否决，延缓1年评审。
2．二类指标(准入指标）：系达到相应等级医院的准入指标。
指标共19项，15项达标为合格。
合格项目若低于14项，二类指标为不合格，延缓1年评审。
3．三类指标（评分指标）:系医院评审的定量评分指标，该指标总分为1000分，评审总得分率为90％以上，其中临床、医技组得分率必须90％以上，方为合格。
若总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于90%同时大于85%，则可以按下一级或下一等级确认（征得医院同意后)。
总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于85%，则三类指标不合格，延缓1年评审。
二、评审期的介定评审期，是指评审组考核被评审单位,所考核、检查的内容从评审当月往前推2年为计。
考虑到技术水平项目中一些稀有病种病人数难以满足评审需要，必要时可向前顺延一年（即可用三年资料)。
三、床位数的认定标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数.实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。
四、评分办法：1．除科研管理项目以外，项目指标评分均采取扣分形式,扣分总数不超过该项目分值。
不倒扣分。
2．科研管理项目采取按项目计分形式，计分总数不超过该项目分值。
3．所有评分指标没有奖分.一类指标(否决指标）检查结果有违法和严重违规行为发生违反《医疗机构管理条例》，出现无证行医，超范围行医现象根据医院提供的疾病分类报表和住院病历，对照《医疗机构执业许可证》核定的执业范围，检查医院是否有超范围执业现象（诊疗科目，有效期，校验记录等)；有□无□违反《执业医师法》，《护士管理办法》，安排无资质人员从事相关医疗，护理工作检查人事科提供的人员分科情况，医师,护士执业资格证书原件（包括特殊行业上岗证)，执业医师，护士网上注册资料以及调阅出院病历，检查专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格;违反《献血法》和《临床用血管理办法》,《临床输血技术规范》等有关规定.查阅输血科（血库)和供血机构的有关资料以及输血病历，检查医院是否有私自组织血源，采集血液，单采血浆等违法现象；有□无□发生了安全事故发生了负有完全或主要责任的一级医疗事故调阅征集省,市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论，检查医院是否发生负有完全或主要责任的一级医疗事故;有□无□发生了因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门记录,检查医院是否发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故；有□无□发生经济损失在50万元以上重大事件向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门登记以及医院院长办公会会议记录及总值班记录，检查医院是否发生经济损失在50万元(单项)以上重大事件；有□无□发生了因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件向当地安全管理部门了解并查阅当地卫生行政部门的记录以及医院院长办公会记录及总值班记录,检查医院是否发生因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件;有□无□二类指标(准入指标)规模床位编制编制床位数达到或超过500张达到为是，达不到为否；是□否□技术力量卫生技术人员与编床位数之比1.15：1达到或超过为是，不足为否；是□否□具有与开展的技术或项目相适应的技术力量(附件1)达到：≥80％为是,≤80％为否；是□否□功能管理职能设办公室，人事，医务，科教,护理，门诊，财务,总务，设备，预防保健,院感，信息技术,质控，保卫等基本职能管理部门;全部有为是,缺1个为否；是□否□一级科室设急诊科，ICU，内科，外科，妇产科，儿科，眼科,耳鼻喉科，口腔科，中医(中西医）科，皮肤科，精神卫生科(或心理卫生门诊)，麻醉科，康复科，感染性疾病科，疼痛科等一级科室；全部达到为是，缺少1个为否;是□否□二级分科内科设包括心血管，呼吸，消化，血液,肾内，神经内科在内的8个二级分科（另设2个二级分科由医院自选），乙等医院6个，其中1个由医院自选;外科设包括普外科,心胸外科，神经外科，骨科,泌尿外科在内的7个二级分科(另设2个二级分科由医院自选)，乙等医院5个，其中1个由医院自选；,妇产科应设妇科,产科；儿科应设2个以上二级分科；全部达到为是,缺少1个为否；是□否□临床教学能培养本科生或研究生，并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修全部达到为是,缺少1项为否；是□否□科研能力有国家级1项或省部级（含厅市重点）2项科研项目立项;乙等医院有省部级(含厅市重点)1项或厅市级2项立项全部达到为是,缺少1项为否；是□否□获得省部级二等奖以上奖励不少于1项，乙等医院获得省部级三等奖或厅市级二等奖以上奖励1项；全部达到为是，缺少1个为否；是□否□信息功能建立医院计算机信息管理系统并提供医疗（门诊,住院，体检，社区)药品，服务,管理,财务，后勤，物资,设备,医务等方面的信息服务全部达到为是，缺少1项功能为否；是□否□社会服务开展社区医疗服务开展了为是，未开展为否;是□否□完成政府部门安排的卫生支农任务完成了为是,缺少1项为否；是□否□服务质量医德医风开展医德医风教育与考评开展了为是，未开展为否；是□否□医疗质量技术水平得分达到或超过120分达到或超过120分为是，达不到120分为否;是□否□临床,医技两项得分总和达到或超过585分达到或超过585分为是，达不到585分为否；病案管理病案归档及时完整（100份连号病历不缺）1份不缺少为是,缺少1份为否是□否□甲级病历率达到或超过90%达到或超过90％为是,达不到90％分为否；工作效率病房使用率达到或超过85％达到或超过85％为是,达不到85％分为否;社会形象获得省，市级群众满意医院获得为是，未获得为否；？是□否□三类指标(评分指标）系医院评审的定量评分指标,该指标总分为1000分，评审总得分率为90％以上，其中临床，医技组得分率必须90％以上,方为合格。
贵州省三级妇幼机构评审标准(520)
业技术职务任职资格的本院医师比例≥６０％。
49
备注
评审指标
评审要点
分值
评审方法
判定方法
得分
3.1.3有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和 2 3.1.3查阅应急预案和急救 3.1.3没有突发意外紧急情况的处理预
急救措施。
措施；实地考核2名医护人 案，不得分；抢救物品配备不完善扣1
员对应急预案的掌握程度 分；门诊医护人员不能熟悉掌握应急
章制度、技术规范 处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规
量管理规章制度、技术规 酌情扣分；未及时更新的扣0.5分。
、操作规程健全， 定，制定完善覆盖医疗过程各个环节的质量管理规
范、操作规程等质量。
能 及 时 更 新 和 调 章制度，并及时更新，确保医疗质量。
整，并具有可操作
性。（5分）
2.制定医疗质量管 2.1医院有负责医疗质量管理的职能部门并有相应 4 2.1查阅相关文件；现场查 2.1医疗质量管理职能部门不明确或无
4 1.4查2个科室医嘱及护理 1.4科室未落实，扣0.5-2分。 记录，了解医院分级护理 制度（三级护理制度）及 执行情况。
5 1.5查2个科室疑难病例讨 1.5记录项目缺一项扣1分；讨论记录
论本。
不规范、记录不完整，无讨论目的各
扣2分。
47
备注
评审指标
评审要点
分值
Байду номын сангаас
评审方法
判定方法
得分
1.6死亡病例讨论制度。
写规范。
和《处方管理办法》有关规定和要求。
方。
没有向患者书写病历不得分；处方书
（4分）
写不规范的，一例扣0.5分。
省三级医院评审标准及考评办法ppt
医院人才培养与队伍建设
建立完善的医院 人才培养与队伍 建设制度
实施针对不同层 次人员的培训计 划和方案
鼓励医务人员参 加各种形式的学 习和培训，提高 专业水平和综合 素质
重视高层次人才 引进和培养，为 医院可持续发展 提供人才保障
医院科研与学术交流
医院应加强科研和学术交流
建立多学科协作机制
加强与高校、研究机构的合作
医院发展目标与规划制定建议
结合评审结果， 明确医院发展目 标
制定实现发展目 标的规划与措施
强化医院内部管 理，提升医疗质 量与服务水平
加强人才培养与 学科建设，提高 医院综合实力
对医院未来发展的展望与期待
医院未来发展的 方向和目标
未来医疗技术的 创新和发展
医院管理和服务 水平的提升
医院文化建设和 社会责任的履行
01
添加章节标题
02
三级医院评审概述
评审目的和意义
提升医院质量与安全水平 规范医院管理 保障患者权益 促进医院可持续发展
评审依据和原则
评审工作必须严格遵守国家的有关法律、法规和规章。 评审工作应坚持科学、客观、公正、公平、公开的原则。 评审标准应体现医疗服务质量、技术水平、科学管理水平、医德医风等综合水平。 评审标准应具有可操作性和可比较性。
积极参加国内外学术会议和研 讨会
医院对外合作与交流
医院与高校、研 究机构的合作
参加国际学术会 议、交流活动
与其他医院建立 战略合作关系
接受国外患者前 来就诊，提供国 际化医疗服务
08
评审总结与展望
评审工作总结与反馈
评审过程：介绍评审过程和步骤 评审结果：分析评审结果和成绩 反馈意见：总结反馈意见和建议 展望未来：对未来发展的规划和展望
贵州三级甲等医院
三级综合医院评审标准与评审细则说明五、医院信息化建设（本部分提前单独评审）六、图书管理（科教科、信息网络科）贵州省在贵阳的三级甲等医院名称1.贵州省人民医院医院别名：贵州省干部医院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：中国贵州省贵阳市中山东路83号2.贵阳医学院附属医院医院别名：贵阳医学院附属医院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：贵阳市贵医街28号3.贵阳中医学院一附院（贵州省中医医院）医院别名：贵阳中医学院第一附属医院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：贵州省贵阳市宝山北路71号4.贵阳中医学院二附院，贵州省贵阳市飞山街83号医院别名：贵州省商业医院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：贵阳云岩区飞山街83号5.贵阳市第一人民医院医院别名：贵州省立医院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：贵阳南明区博爱路97号6．贵阳市妇幼保健院医院医院别名：贵阳市妇幼保健院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：贵阳市瑞金南路63号7．贵州省骨科医院医院别名：贵州省骨科医院医院性质：公立/专科医院医院等级：三级甲等联系电话：/5777430联系地址：贵州省贵阳市南明区沙冲南路25号8．贵阳市第五人民医院医院别名：贵阳五院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：9联系地址：贵阳市云岩区大营路6号9.贵阳市口腔医院医院别名：贵阳口腔病防治院医院性质：公立/专科医院医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：贵阳市兴关路18号10.贵州省第二人民医院(遵义医学院第二附属医院）医院别名：贵阳耳鼻喉医院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：1联系地址：贵阳市新添大道206号(汪家湾旁)11.解放军第44医院医院别名：第三军区医院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：贵州省贵阳市花溪区（原小河区）黄河路67号12.贵阳胃肠博大医院医院别名：贵阳胃肠病医院医院性质：公立/专科医院医院等级：三级甲等联系电话：0联系地址：贵阳市飞山街10号13. 六盘水市人民医院医院别名：六盘水市人民医院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：贵州省六盘水市钟山西路56号14.遵义医学院附属医院医院别名：遵义医学院附属医院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：遵义市大连路149号15. 遵义医院医院别名：遵义医院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：贵州省遵义市凤凰路98号（洗马桥头）16.安顺市医院医院别名：安顺市医院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：安顺市虹山东路22号17.黔西南州人民医院医院别名：黔西南州人民医院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：兴义市盘江路95号18.贵阳医学院第二附属医院医院别名：贵州省418医院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：贵州省凯里市康复路3号19.黔南州布依族苗族自治州人民医院医院别名：黔南州人民医院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：贵州省都匀市文峰路9号20. 黔南州中医院医院别名：黔南州中医院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：都匀市剑江中路32号21.贵阳医学院第三附属医院医院别名：贵州省四一四医院医院性质：公立/综合医院医院等级：三级甲等联系电话：(0854)8320040联系地址：贵州省都匀市剑江中路(平桥院区），都匀市七星路七号（沙坝院区）22.贵州省肿瘤医院医院别名：贵州省肿瘤医院（贵阳医学院附属肿瘤医院）医院等级：三级甲等联系电话：9联系地址：贵州省贵阳市云岩区北京西路1号22.贵阳市金阳医院医院别名：贵阳市第二人民医院（贵阳市金阳医院、贵阳脑科医院）医院等级：三级甲等联系电话：联系地址：贵阳市金阳新区金阳南路547号。
省三级医院评审标准及考评办法
省三级医院评审标准及考评办法一、背景和目的省三级医院评审标准及考评办法的制定是为了进一步完善我省医院评审评价体系，指导医院加强自身建设和管理，提高医疗质量安全管理水平，保障医疗质量安全，促进医院高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需求。
二、适用范围本标准及考评办法适用于我省范围内所有三级医院。
三、评审标准省三级医院评审标准分为六个方面，包括坚持医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进，医院管理等。
1. 坚持医院公益性：医院应按照有关法律法规和政策要求，坚持非营利性，履行社会责任，提供公平、公正、透明的医疗服务。
2. 医院服务：医院应根据区域卫生规划和医疗机构设置规划的要求，确定医院的发展目标和中长期发展规划，提供全方位、全周期的医疗服务，满足人民群众多样化的医疗服务需求。
3. 患者安全：医院应建立完善的患者安全管理制度，采取有效措施，预防患者伤害，及时妥善处理患者投诉和纠纷。
4. 医疗质量安全管理与持续改进：医院应建立医疗质量安全管理体系，制定医疗质量安全管理制度，实施全程医疗质量安全管理，持续改进医疗质量安全水平。
5. 护理管理与质量持续改进：医院应建立完善的护理管理制度，提供与患者需求相适应的护理服务，持续改进护理质量。
6. 医院管理：医院应建立健全内部管理机制，加强人力资源、财务、物资、信息等管理，提高管理效率和服务质量。
四、考评办法省三级医院评审采用定量与定性相结合的方式进行，主要包括日常统计学评价、现场评审和综合评价等。
1. 日常统计学评价：通过对医院日常运营数据的收集、分析和评价，了解医院在各项指标上的表现，为评审提供依据。
2. 现场评审：组织专家对医院进行现场评审，通过实地查看、访谈、文件查阅等方式，全面了解医院的实际情况。
3. 综合评价：根据日常统计学评价和现场评审的结果，综合评价医院的整体水平，确定医院评审等次。
五、评审程序省三级医院评审程序分为自评、申报、评审三个阶段。
贵州省三级综合性医院等级评审标准(2010年2月_修订)
评审内容
科室完成情况
整改
是否需要医院支持
一、医院管理
（一）依法执业
严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章
医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；
.医疗机构不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动；不得超范围开展诊疗活动。
完成
建立健全各项规章制度和岗位责任制
.医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；
1.需要努力完成
需要
重点专科人才结构合理，学科带头人的专业技术水平领先
1．重点专科建设应符合医院实际，高中初三级医护人员数量比例合理；
2．对重点专科建设应有倾斜政策和资金支持；
3．医院应建立重点专科学科带头人选聘制度，重点专科学科带头人应具备正高职称或具有博士学位的副高职称；重点专科学科带头人三年内主持至少1项地厅级以上科研项目或以主持人身份获至少一项地厅级成果奖，三年内至少有1篇中华系列杂志或SCI论文发表，担任同级专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以上职务。
骨科目前无地厅级奖以上成果
需要努力
需要
.技术准入
开展的医疗技术符合卫生部门准入许可
骨科目前开展的所有医疗技术符合卫生部门准入许可
.药品政策
药品收入比例≤45%；.药品执行国家集中招标政策；无不合格药品。
骨科药品收入比例≤30%；药品执行国家集中招标政策；.无不合格药品。
省三级综合医院评审标准三类指标
赤水市人民医院骨科三级综合医院
自查表
（10月份）
2期
、
、统计指标…………………………
贵州省三级综合医院评审标准一类指标
贵州省三级综合医院评审标准一类指标
三级医院等级评审实施方案模版(三篇)
三级医院等级评审实施方案模版一、背景介绍我国医疗卫生事业发展迅速，医疗服务能力得到显著提升。
为了全面提高医疗服务质量，规范医院管理，加强医院等级评审工作，制定本方案。
二、目标与原则1. 目标：加强对三级医院的管理，提高医疗服务质量和患者满意度，推动医院向现代化、综合化方向发展。
2. 原则：（1）公平公正：评审过程公开、公正，遵循科学合理的评审标准，确保评审结果公正。
（2）高标准要求：严格控制医院等级评审标准，提高评审门槛，推动医院提升服务质量和管理水平。
（3）分类评审：根据不同医疗机构的特点和服务对象的需求，分别制定评审标准，分类评审。
三、评审标准和程序1.评审标准（1）医疗设施：拥有先进的医疗设备和设施，能够满足患者的医疗需求。
（2）医疗技术：具备一定数量和水平的医疗专业人员，能够提供高水平的医疗技术服务。
（3）医疗质量管理：建立健全的医疗质量管理体系，保障医疗安全和质量。
（4）患者满意度：定期开展患者满意度调查，并根据结果采取相应措施改善服务质量。
（5）医院管理：科学有效的管理制度和流程，保障医院正常运转和持续发展。
2.评审程序（1）评审申请：医院根据评审工作计划，向相关评审机构提交申请材料。
（2）资料核查：评审机构对医院申请资料进行核查和初步审查。
（3）现场评审：评审机构组织专家对医院进行实地评审，对各项目标准进行评判。
（4）评审报告：评审机构根据评审结果，编制评审报告，并向医院反馈评审结果。
（5）结果公示：评审机构将评审结果在官方网站上公示，接受社会监督。
（6）异议处理：医院如对评审结果有异议，可以提出复议申请，并提供相关证据。
四、支持措施1.财政支持：加大财政投入，增加医疗设备的购置，并提供资金支持，提高医院的服务质量。
2.人才支持：加强医疗人才培养和引进工作，提供优厚的待遇和发展机会，吸引更多的专业人才加入医疗行业。
3.信息化建设：推进医院信息化建设，提高医疗服务效率和质量，为患者提供更便捷的医疗服务。
三级医院评审标准(2020年版)
三级医院评审标准（2020年版）三级医院评审标准（2020年版）说明《三级综合医院评审标准（2011年版）》公布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。
为落实国务院行政审批制度改革要求，进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三个转变、三个提高”，在总结前期工作经验的基础上，按照“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，制定本标准。
本标准共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。
适用于三级医院，二级医院可参照使用。
第一部分为前置要求部分。
共设3节25条评审前置条款。
医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。
第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。
共设74节240条监测指标。
内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。
本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。
指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变。
引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。
各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。
对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。
其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。
三级医院等级评审实施方案例文(三篇)
三级医院等级评审实施方案例文医院等级评审实施方案范文：医院等级评审是重要的管理工作，直接关系到医院的发展和声誉。
为了提高医院服务质量，我们制定了以下方案：一、评审目的本次评审旨在全面衡量医院的综合实力和服务水平，促进医院向更高水平发展，提高医疗质量和患者满意度。
二、评审对象评审对象为我院三级医院，涉及各科室、医务人员、设施设备等方面。
三、评审内容1. 医院管理评估医院领导班子的领导能力和管理水平，检查各项管理制度的执行情况。
2. 医疗技术检查各科室医生的专业水平和技术能力，评估医院的医疗设备和技术水平。
3. 医疗质量评估医院医疗质量管理体系的完善程度，检查医院医疗安全工作情况。
4. 患者满意度通过问卷调查和患者反馈等方式，了解患者对医院服务的满意程度。
四、评审程序1. 制定评审计划，确定评审时间和评审人员名单。
2. 收集评审所需资料，包括医院管理文件、医疗技术文件、医疗质量文书等。
3. 进行实地检查，深入了解各科室运行情况。
4. 组织专家座谈会，听取专家意见和建议。
5. 撰写评审报告，对医院进行评级和提出改进建议。
五、评审结果评审结果将按照评审标准最终确定医院的等级，同时将提出具体的改进建议和要求，医院需及时整改落实。
六、改进建议1. 加强医院管理，完善各项管理制度，提升管理水平。
2. 提高医疗技术水平，加强医生技术培训和学习交流。
3. 加强医疗质量管理，加强医疗安全工作。
4. 关注患者需求，提高服务质量，提升患者满意度。
七、总结医院等级评审是一项重要的管理工作，通过评审可以及时发现存在的问题，促进医院持续改善和发展，提高医疗质量和服务水平。
希望医院全体员工积极配合评审工作，共同努力，为医院的发展作出贡献。
三级医院等级评审实施方案例文（二）实施方案一、背景与目的随着医疗服务水平和卫生健康事业的不断发展，三级医院在综合医疗服务中发挥着重要的作用。
为了提升我国医院的综合服务水平，促进医院质量的稳步提高，特制定本方案，明确____年三级医院等级评审的实施要求和程序。
贵州省医院评审管理办法(试行)
贵州省医院评审管理办法（试行）（讨论稿）第一章总则第一条为保证医疗质量和医疗安全，提高服务水平，加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理水平和服务能力，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，根据国务院《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准（试行）》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》等有关法规、规章，制定本办法。
第二条在本省卫生行政部门登记注册的医院，可以申请医院评审。
第三条评审将医院分为不同等级，并实行等级管理。
第四条医院评审以5年为一个周期，新建医疗机构取得执业许可证3年后方可申请评审。
第五条医院评审坚持公平、公正、公开原则。
第二章医院等级分类第六条医院等级分三级九等，即三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲等、二级乙等、二级丙等、一级甲等、一级乙等、一级丙等。
第七条医院评审等级的主要依据为：医疗机构区域设置规划、医院规模与功能、医院管理水平和服务水平。
第八条经专家组评价合格后，三级医院由省级卫生行政部门审定，一级、二级医院由各市（州、地）卫生行政部门审定，省级卫生行政部门认为必要时可进行复核。
第九条评审后医院等级实行有效期制，医院等级证书有效期与医院等级评审周期相同。
医院等级证书有效期满前六个月应重新申报，到期未申报原等级证书自动失效。
第十条医院等级证书有效期满，或取消医院等级称号的，由发证卫生行政部门及时收回其等级评审证书和标识，并向社会公示。
医院不得继续使用等级证书和标识。
第三章评审组织第十一条医院评审实行分级负责。
省级卫生行政部门负责制定全省各医院评审标准，负责组织实施全省三级医院和省级卫生行政部门注册医院的评审；各市（州、地）卫生行政部门负责组织实施在本辖区内注册的二级医院及一级医院的评审工作。
第十二条省、市（州、地）卫生行政部门应分别成立医院评审委员会，负责医院评审的组织领导工作。
评审委员会设办公室，负责医院评审的组织实施和日常管理工作。
第十三条省、市（州、地）卫生行政部门依据标准评审医院等级，分别组建医院评审专家组（库），实施现场考评，计分评审。
贵州省三甲综合医院评审标准
医疗卫生法律
由全国人民代表大会及其常务委员会 制定颁发的法律文件
如：《中华人民共和国药品管理法》 《中华人民共和国传染病防治法》 《中华人民共和国母婴保健法》 《中华人民共和国献血法》 《中华人民共和国执业医师法》 《侵权责任法》
《侵权责任法》解读
二（二、全程质量管理与持续改进）3、4、 P23 重点岗位管理
2、现场抽查发现值班医务人员1人不在岗， 0分，行政总值班不能及时处理问题-2。
3、现场考核15名医务人员（医、护、技各 5人）“三基”掌握水平，1人不合格-2。
三基三严
“三基”----〖基础理论〗
〖基本知识〗 〖以往科学和技术成果的基础上 对医疗过程的定义和所应用技术的规范或 指南（广义/狭义）
如：《临床输血技术规范》 《医院感染管理规范》 《医院感染诊断标准》 《医院消毒供应室验收标准》等
（一、依法执业）P7
抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人 员了解相关法律、法规、规章的掌握情况， 1人不合格-1
P60 1、每科必须开展所规定的技术项目的70%
（四舍五入），每少一项专业技术-1 2、70%内的每项专业技术成功开展例数应
达5例，少于5例视为未开展； 3、以归档病历资料为准，抽取4个一般科
室和2个重点科室进行评分；
4、技术水平最后得分＝自评得分×抽查符 合率，抽查符合率＝抽查项目开展总例数/ 抽查项目自查开展总例数×100%
P41 输血管理
查20份用血病历、用血申请、输血同意书、 用血批准书、输血适应症等情况，1项不合 格-0.5；输血适应症合格率每降低2%-1
成分输血每降低2%-1
三级医院评审标准(2)
⑷无中长期发展规划扣2分，规划不科学扣1分；院、科（处）无计划和总结一项扣0.5分；查三年工作计划任务分解书，无院、科（处）两级管理责任制扣1分；无检查、评价、奖惩、改进措施每项扣0.5分；
⑽承担并完成卫生行政部门交办的预防保健任务并开展各种形式健康教育宣传；
⑴床位<500张，不参加三级医院评审；
⑵床位使用率每低5个百分点扣1分；
⑶年门（急）诊人次每低10万人次扣1分；
⑷不达标各扣1分，每低5个百分点加.5分；
⑸分值设置在临床组；
⑹查原始资料，未接受二级医院进修培训扣2分；年接受二级医院进修培训人次少于5人扣1分；未能接受二级医院会诊、讲学邀请扣2分；年接受二级医院会诊、讲学邀请少于50次扣1分；
⑸业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应，必设科室（卫生部附件）应齐全，人员结构相对合理；
⑹接受二级医院的进修培训、疑难病例会诊、讲学邀请并指导其开展新技术；
⑺国家、省、厅认定的重点专科全院有2个以上，每科床位≥20张；
⑻能承担高等医学院校本、硕以上临床教学和实习任务；
⑼年3、4类手术≥4000例。
⑸随机查4个管理部门落实情况，一科不完善扣1分；
⑹缺一个委员会扣1分；查工作计划、管理制度和活动内容记录，一个委员会工作不完善扣0.5分。
⑺有脱岗现象扣2分,随机抽查参加值班人员4名,了解其应急处理能力，1人不合格扣0.5分;值班记录不详，无处理、反馈、交接、改进措施每项扣0.2分。
⑻文化建设无成效扣0.5分；无职代会制度扣1分,工作不规范扣0.5分；
评审项目
分值
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贵州省三级医院评审标准及考评办法
编写说明
为进一步强化对医疗机构的管理力度，促进各级医院不断加强内涵建设，开展医院等级评审工作是持续改进医疗服务质量、提升医院管理水平和服务效率、切实保障患者安全的重要举措。
对医院进行等级评审，旨在引导公立医院在建设发展中能够充分发挥公益性质和主体作用，着力提升医疗服务能力，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，实现科学化、规范化、标准化分级管理，建立完善的医疗管理体系和健全的医院管理制度。
2011年11月，国家卫生计生委为健全我国医院评审评价体系，制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，该标准是开展三级医院等级评审工作的主要依据，也是医疗机构完善内部管理、提升现代医院管理水平的工作指南。
由于贵州省医疗卫生水平受地域、经济、卫生人才匮乏等方面的限制，导致医疗卫生水平总体较为落后、资源分布不均、规模偏小、数量不足的现状。
部分医院的软件、硬件建设在不能完全达到国家“C级合格”的情况下，针对具体指标缺乏督导检查、总结分析、持续整改提高，使医院的发展相对缓慢。
基于贵州省医疗卫生事业现状，2015年9月23日中共贵州省委贵州省人民政府出台《关于大力推动医疗卫生事业改革发展的意见》（黔党发〔2015〕18号），意见中提出“要像抓教育一样下更大决心抓好医疗卫生事业发展”，并明确要求：“到2017年，
城市公立医院综合改革试点全面推开，现代医院管理制度初步建立；到2020年，新规划和建设三级医院30所，总量达到80所，其中新规划和建设三级甲等医院12所，总量达到40所。
”要实现这一宏伟目标，一方面需要加强建设力度；另一方面更需强化医院管理及评价体系。
为此，贵州省卫生和计划生育委员会委托贵州省医院协会医院评价管理专业委员会成立课题组，根据国家《三级综合医院评审标准（2011年版）》，查阅国内外医院评审制度及指标，结合国家最新出台的政策及贵州省医疗卫生现状，制定《贵州省三级综合医院评审标准/考评办法（2016年版）》（以下简称《评审标准》）。
评审标准在制定过程中得到了省卫计委专项经费资助，课题组专家深入到4家省级医院、12家地市级医院、10家县级医院进行调研，分析贵州省三级、二级医院整体现状，并结合全省大型医院巡查、医疗质量督导检查等工作反复论证评审指标可行性。
本《评审标准》适用于贵州省三级综合医院、三级乙等医院、三级甲等医院的评审工作。
内容上，严格参照国家标准设计，进一步匹配国家卫生计生委出台的最新政策，融入了《进一步改善医疗服务行动计划》、《大型医院巡查工作方案(2015-2017年度)》、《进一步深化优质护理、改善护理服务》、《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》等一系列文件的具体要求，由坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价、系统和个案追踪案例八个部分组成。
形式上，该标准在制定过程中遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
评审采用A、B、C、D、E五档表述方式，指标在达到“C级合格”后，通过一定范围与时间的持续改进才有可能达到“B级良好”以及“A级优秀”，从而形成一个
不断上升的PDCA循环。
检查方式上，对照评审标准、等次、评审要点提出了具体的评审方法，使标准更具有可操作性和实用性。
一、各章节条款分布
表1 第一章至第六章各章节的条款分布
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。
Ａ-优秀
Ｂ-良好
Ｃ-合格
Ｄ-不合格
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2 标准条款的性质结果
表3 第一章至第六章评审结果
在符合«贵州省三级医院评审标准及考评办法»要求的基础上，同时达到下列十五项指标，否则不予现场评审（复审）。
由于编者水平有限、时间较为仓促，尚有不足之处，敬请各位同仁在使用过程中提出意见和建议，共同促进我省医院评审工作更加科学合
理，真正实现以评促改、以评促管、以评促建，评建结合，为全面提升贵州省医疗管理水平做出更大贡献。
贵州省卫生和计划生育委员会
贵州省医院协会医院评价管理专业委员会
2016年11月。