贵州省三级综合性医院评审实施方案
1 贵州省三级医院评审标准及考评办法编写说明
贵州省三级医院评审标准及考评办法编写说明为进一步强化对医疗机构的管理力度，促进各级医院不断加强内涵建设，开展医院等级评审工作是持续改进医疗服务质量、提升医院管理水平和服务效率、切实保障患者安全的重要举措。
对医院进行等级评审，旨在引导公立医院在建设发展中能够充分发挥公益性质和主体作用，着力提升医疗服务能力，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，实现科学化、规范化、标准化分级管理，建立完善的医疗管理体系和健全的医院管理制度。
2011年11月，国家卫生计生委为健全我国医院评审评价体系，制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，该标准是开展三级医院等级评审工作的主要依据，也是医疗机构完善内部管理、提升现代医院管理水平的工作指南。
由于贵州省医疗卫生水平受地域、经济、卫生人才匮乏等方面的限制，导致医疗卫生水平总体较为落后、资源分布不均、规模偏小、数量不足的现状。
部分医院的软件、硬件建设在不能完全达到国家“C级合格”的情况下，针对具体指标缺乏督导检查、总结分析、持续整改提高，使医院的发展相对缓慢。
基于贵州省医疗卫生事业现状，2015年9月23日中共贵州省委贵州省人民政府出台《关于大力推动医疗卫生事业改革发展的意见》（黔党发〔2015〕18号），意见中提出“要像抓教育一样下更大决心抓好医疗卫生事业发展”，并明确要求：“到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，现代医院管理制度初步建立；到2020年，新规划和建设三级医院30所，总量达到80所，其中新规划和建设三级甲等医院12所，总量达到40所。
”要实现这一宏伟目标，一方面需要加强建设力度；另一方面更需强化医院管理及评价体系。
为此，贵州省卫生和计划生育委员会委托贵州省医院协会医院评价管理专业委员会成立课题组，根据国家《三级综合医院评审标准（2011年版）》，查阅国内外医院评审制度及指标，结合国家最新出台的政策及贵州省医疗卫生现状，制定《贵州省三级综合医院评审标准/考评办法（2016年版）》（以下简称《评审标准》）。
三级医院等级评审实施方案范文
三级医院等级评审实施方案范文医院等级评审实施方案范文：医院等级评审是重要的管理工作，直接关系到医院的发展和声誉。
为了提高医院服务质量，我们制定了以下方案：一、评审目的本次评审旨在全面衡量医院的综合实力和服务水平，促进医院向更高水平发展，提高医疗质量和患者满意度。
二、评审对象评审对象为我院三级医院，涉及各科室、医务人员、设施设备等方面。
三、评审内容1. 医院管理评估医院领导班子的领导能力和管理水平，检查各项管理制度的执行情况。
2. 医疗技术检查各科室医生的专业水平和技术能力，评估医院的医疗设备和技术水平。
3. 医疗质量评估医院医疗质量管理体系的完善程度，检查医院医疗安全工作情况。
4. 患者满意度通过问卷调查和患者反馈等方式，了解患者对医院服务的满意程度。
四、评审程序1. 制定评审计划，确定评审时间和评审人员名单。
2. 收集评审所需资料，包括医院管理文件、医疗技术文件、医疗质量文书等。
3. 进行实地检查，深入了解各科室运行情况。
4. 组织专家座谈会，听取专家意见和建议。
5. 撰写评审报告，对医院进行评级和提出改进建议。
五、评审结果评审结果将按照评审标准最终确定医院的等级，同时将提出具体的改进建议和要求，医院需及时整改落实。
六、改进建议1. 加强医院管理，完善各项管理制度，提升管理水平。
2. 提高医疗技术水平，加强医生技术培训和学习交流。
3. 加强医疗质量管理，加强医疗安全工作。
4. 关注患者需求，提高服务质量，提升患者满意度。
七、总结医院等级评审是一项重要的管理工作，通过评审可以及时发现存在的问题，促进医院持续改善和发展，提高医疗质量和服务水平。
希望医院全体员工积极配合评审工作，共同努力，为医院的发展作出贡献。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、引言二、评审依据1.《三级综合医院评审标准》；2.国家相关法律法规；3.卫生主管部门的要求；4.医院管理相关的国家标准。
三、评审范围本评审标准适用于三级综合医院的评审工作，包括三级甲等医院和三级乙等医院。
四、评审内容1.医疗技术能力：（1）医疗设备的购置、运行和维护情况；（2）医院各科室的技术水平和临床实力；（3）医疗技术的前沿性和创新性。
2.医疗服务质量：（1）医院内部的服务流程和规范；（2）医院对患者的关怀和照顾；（3）医院对医疗事故的处理和改进措施；（4）患者满意度调查的结果。
3.医院管理水平：（1）医院管理人员的能力和素质；（2）医院的组织架构和管理制度；（3）医院对人员培训和发展的重视程度；（4）医院财务管理和资金使用的规范性。
4.医院科研能力：（1）科研项目的数量和质量；（2）科研成果的转化和应用情况；（3）医院与科研机构的合作程度。
五、评审程序1.评审申请：医院向评审机构提出评审申请，提供相关资料，并支付评审费用。
2.评审准备：评审机构组织人员，制定评审计划和标准，并进行评审前的准备工作。
3.现场评审：评审机构对医院进行现场评审，包括查阅资料和与医院负责人和相关人员进行面谈。
4.评审报告：评审机构根据评审结果，编制评审报告并提出评审意见和建议。
5.评审结果公示：评审机构将评审结果在医院和评审机构的官方网站上进行公示。
6.评审结果审定：医院对评审报告进行审定，确定评审结果。
7.反馈和改进：医院根据评审结果进行反馈，并制定改进措施。
六、评审标准的执行评审标准的执行由评审机构负责，评审机构需具备相关医学知识和评审经验，评审人员应遵守保密原则，对评审过程和结果进行保密。
七、评审结果的意义评审结果作为三级综合医院的重要参考，对医院的发展和改进具有指导意义。
医院应根据评审结果，及时调整和优化自身的管理和服务水平，不断提高医疗质量和患者满意度。
八、评审周期评审周期一般为三年，医院在评审周期内可以根据需要申请补充评审或提前进行评审。
2024年三级医院等级评审实施方案范文(3篇)
2024年三级医院等级评审实施方案范文一、背景介绍自改革开放以来，我国医疗卫生事业取得了显著成就，医疗服务水平不断提升。
为了更好地促进医院发展和提高医疗服务质量，我国于____年开始实施了三级医院等级评审制度，并不断完善和调整。
为适应新时期的医疗环境变化，进一步提高评审工作质量和效益，特制定本实施方案。
二、总体目标本次三级医院等级评审的总体目标是：全面建设质量上乘、服务优质、安全可靠、管理科学、技术先进的现代化医院，实现优质医疗资源的充分利用，提高医疗服务的规范化、精细化水平，满足人民群众日益增长的医疗服务需求，推动医院信息化建设和创新发展。
三、评审方案1.评审内容（1）医疗质量管理医疗质量管理是医院评审的核心内容，包括医疗技术及服务质量，医疗质量管理体系建设，医疗安全及不良事件管理等。
（2）设备设施与技术水平包括医疗设备设施的齐全性、先进性和有效性，以及医疗技术人员的专业素质和技术水平。
（3）人员管理包括医院组织架构合理性、人员编制与配置、医生、护士、技师等专业人员的继续教育培训、绩效考核等。
（4）医院管理制度包括医院规章制度的健全性和科学性，医院管理过程的规范化和效率化，医院管理创新及科研发展等。
2.评审流程（1）准备阶段评审准备阶段由评审机构牵头负责，主要包括评审方案制定、评审组组建、评审标准制定等工作。
（2）评审准备评审准备阶段由被评审医院配合完成，主要包括筹备评审资料，按照评审标准自查，组织内部整改等工作。
（3）实地评审评审组组织成员进行实地评审，对医院的各项内容进行核查、考察和访谈，重点关注医疗质量管理、设备设施与技术水平、人员管理以及医院管理制度等方面。
（4）评审报告评审组根据实地评审情况编写评审报告，客观、准确地反映被评审医院的实际情况，提出发展建议和改进措施。
（5）评审结果公示和反馈评审结果公示期间，被评审医院可以提出异议和答辩，并可以对评审结果进行合理的解释和反馈。
四、评审标准为了保证评审工作的科学性和客观性，我们制定了一套完整的评审标准体系，以确保评审工作的公正和准确性。
2024年三级医院等级评审实施方案(三篇)
2024年三级医院等级评审实施方案一、背景与目标随着医疗技术的不断发展和医疗需求的增加，医疗服务的质量和水平成为全社会关注的焦点。
为了提高医疗服务的质量和水平，加强医疗机构的管理和监督，规范医疗服务行为，国家对医疗机构进行了等级评审。
本实施方案旨在规定2024年三级医院等级评审的具体要求和实施流程，确保评审工作的公正、公平、科学、全面。
评审目标：提高医疗服务的质量和水平，推动医疗机构的综合实力，规范医疗服务行为。
二、评审范围本评审方案适用于全国所有的三级医院，包括综合医院、儿童医院、妇产医院、中医医院等。
三、评审指标1.医疗服务水平指标：（1）医疗技术水平：包括医疗技术设备、人才队伍、医疗技术水平等方面的指标。
（2）医疗质量管理：包括医疗质量管理体系、手术质量、医疗安全等方面的指标。
（3）门诊和住院服务：包括门诊和住院服务的质量和效率等方面的指标。
2.管理水平指标：（1）机构管理：包括组织架构、管理制度、人员管理等方面的指标。
（2）财务管理：包括财务管理制度、经营状况、财务运作等方面的指标。
（3）信息化建设：包括信息化管理系统、信息化服务水平等方面的指标。
四、评审程序1.申请评审三级医院在规定的时间内向主管部门提交评审申请，申请表应包括基本信息、医疗服务水平指标和管理水平指标等内容。
2.评审材料准备评审材料应包括但不限于以下内容：（1）医疗服务水平指标相关证明文件。
（2）管理水平指标相关证明文件。
（3）医疗质量管理和病案管理相关文件。
（4）财务报表和相关财务资料。
（5）信息化建设相关文件。
3.现场检查评审机构将组织专家对申请医院进行现场检查，对医院的医疗服务水平和管理水平进行综合评价。
4.评审结果评审机构将根据评审指标和现场检查结果，给予医院相应的等级评定，并出具评审报告。
五、评审标准1.医疗服务水平指标：（1）医疗技术水平：①医疗技术设备：要求医院拥有先进的医疗设备，包括检查设备、手术设备、治疗设备等。
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范文(3篇)
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范文一、背景与目标近年来，我国医院评审制度不断完善，等级评审已成为量化衡量医院管理水平和服务质量的重要标准。
三级医院作为我国医疗服务的龙头，其等级评审的结果直接关系到医院的声誉和发展。
为迎接2024年的三级医院等级评审工作，制定本实施方案，旨在全面提升医院的管理水平和服务质量，确保顺利通过等级评审。
二、工作内容与计划（一）组织机构建设1. 成立评审工作领导小组，由院长担任组长，医务处、护理部、后勤保障部、质控科室等相关部门负责人担任副组长，负责统筹协调等级评审相关工作。
2. 设立等级评审工作办公室，负责具体实施等级评审相关工作，办公室由专职人员组成，分工明确。
（二）准备工作阶段1. 制定迎评工作计划，明确时间节点和任务分工。
2. 对照评审标准，全面检查医院的各项管理制度、人员配备、设施设备等方面的情况，逐项进行调整和优化。
3. 确保医院各项政策、制度的落地和执行，完善各项管理流程。
4. 提升医务人员的服务能力和职业素养，组织针对性的培训和考核。
（三）文件资料准备与审核1. 准备相关文件资料，包括医院的设立批准证书、医疗机构管理制度、各项管理规范和标准、医疗事故报告与处理情况等。
2. 对准备的文件资料进行审核和汇总，确保文件齐全、内容准确。
（四）评审准备阶段1. 开展内部自查和自评，查找存在的问题和不足，并及时整改。
2. 召开医务、护理、质控等相关部门会议，组织人员对评审标准进行解读和培训，明确各项工作要求。
3. 完善各项管理工作，提高服务质量，确保医院各项指标符合评审要求。
（五）现场评审阶段1. 安排好现场评审的时间和地点，准备好所有评审所需的文件资料和相应的设施。
2. 评审小组到达后，按照评审流程和要求进行评审，医院各部门积极配合，并及时提供相关资料。
3. 现场评审过程中，做好记录和沟通工作，同时及时解决评审中存在的问题和困难。
（六）评审总结与整改1. 评审结束后，评审小组将给出评审意见和建议，根据评审结果确定医院的等级评定。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、评审标准的制定目的三级综合医院是我国医疗卫生体系的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、医学科研和人才培养等多项重要任务。
为了规范三级综合医院的建设和管理，提高医疗服务水平，加强医院内部管理，特制定本评审标准实施细则。
二、评审标准的内容1. 医疗设施和设备：评审标准将对医院的医疗设施和医疗设备进行全面评估，包括病房设施、手术室设备、医疗器械等。
2. 医疗服务水平：评审将考察医院的医疗质量、医疗技术水平、医生和护士的专业素养等方面。
3. 医院管理机制：评审将对医院的管理制度、人力资源管理、财务管理等进行评估。
4. 病人安全和满意度：评审将关注医院的病人安全保障措施、医患沟通机制、病人满意度等情况。
5. 医院对社会的责任和贡献：评审将评估医院的社会责任感、社会公益活动等方面。
三、评审标准的实施程序1. 提交申请：医院向相关评审机构提交评审申请，并按要求提供相关资料。
2. 评审准备：评审机构组织专家对医院进行准备阶段的评估。
3. 现场评审：专家组对医院进行现场考察，并就各项指标进行详细评估。
4. 评审报告：专家组编制评审报告，对医院的各项情况进行总结并提出评价意见。
5. 结果公布：评审机构将评审结果向医院公布，并根据评审结果做出相应的处理。
四、评审标准的实施效果通过三级综合医院评审标准的实施，可以促进医院管理水平的提高，提高医疗服务质量和水平，增强医院在医疗卫生领域的竞争力，为广大患者提供更加优质的医疗服务。
五、总结本文介绍了三级综合医院评审标准的实施细则，明确了评审标准的内容、实施程序和实施效果，对于规范和提高三级综合医院的管理水平具有积极的意义。
希望各医院能够认真遵守评审标准，为患者提供更好的医疗服务。
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范文(三篇)
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范文____年三级医院等级评审迎评工作实施方案一、背景介绍随着医疗技术的发展和患者对医疗服务质量的要求不断提高，医院等级评审成为评价医院综合实力和医疗服务质量的重要指标。
三级医院等级评审是国家卫生健康委员会组织的重要考核工作，对于提高医院的医疗水平和服务质量，提升医院的社会声誉和竞争力具有重要意义。
二、评审目标本次三级医院等级评审的目标是确保医疗机构的医疗质量和服务水平能够达到国家要求，满足广大患者的医疗需求。
评审结果将作为医院绩效考核的重要依据，对于提高医院的管理水平和技术能力具有积极推动作用。
三、评审内容评审内容主要包括以下几个方面：1. 医疗服务质量评估：对医院的临床治疗、护理服务、医疗设备等进行综合评估，确保医院的医疗服务质量达到国家标准。
2. 医院管理评估：对医院的管理制度、人员管理、财务管理等进行评估，确保医院的管理能力和水平达到国家要求。
3. 医院技术能力评估：对医院的医疗技术水平、科研能力、教育培训能力等进行评估，确保医院的技术能力能够满足患者的需求。
4. 患者满意度评估：对患者对医院的医疗服务、护理服务、环境设施等进行测评，确保医院能够满足患者的需求并提高患者满意度。
四、评审周期和工作安排1. 评审周期：本次评审的时间为____年1月至3月，请各相关部门密切配合，确保评审工作的顺利进行。
2. 工作安排：（1）成立评审工作领导小组，负责统筹协调评审工作的各项事宜。
（2）制定评审工作计划和时间表，明确评审工作的具体安排和进度。
（3）收集相关资料和证明材料，按照评审要求整理归集，并确保材料的真实准确性。
（4）安排评审人员进行现场评估，对医院的各项工作进行检查和评估。
（5）召开评审反馈会，对评审结果进行汇报和总结，并提出改进建议和意见。
（6）制定评审报告和整改方案，对评审结果进行总结和归纳，并提出具体的改进建议和整改措施。
（7）定期组织评估工作的督查和检查，确保整改工作的质量和进度。
2023年三级医院等级评审实施方案范本
2023年三级医院等级评审实施方案范本一、背景介绍近年来，我国医疗服务水平不断提升，为了进一步规范医疗机构的管理和提高医疗服务质量，国家卫生健康委员会决定对三级医院的等级评审进行全面的实施。
本实施方案旨在明确2023年三级医院等级评审的内容、程序和标准，为医院做好评审准备提供指导。
二、评审内容1. 管理体系评审：评估医院的组织结构、岗位设置和职责分工是否符合规范要求，管理层是否能够有效地组织和管理医疗工作。
2. 人员结构评审：评估医院的编制情况、岗位配备和员工素质等，包括专家团队、医护人员、技术人员等。
3. 医疗设施评审：评估医院的硬件设施情况，包括医疗设备、药品和材料等是否符合标准和要求。
4. 学术研究评审：评估医院的科研能力和成果，包括学术活动、科研项目、科研论文等。
5. 医疗服务能力评审：评估医院的医疗水平和服务能力，包括诊疗技术、护理质量、手术规模和病例疗效等。
6. 质量管理评审：评估医院的质量管理体系和实施情况，包括医疗过程质量、医疗结果质量和医疗安全等。
三、评审程序1. 提交材料：三级医院应按照要求准备评审申请材料，并在规定时间内提交到评审机构。
2. 现场评审：评审机构将组织专家进行现场评审，对医院的管理体系、人员结构、医疗设施等进行全面考察并提出意见建议。
3. 风险排查与整改：评审机构将对医院的风险隐患进行排查，医院应及时整改并报告整改情况。
4. 综合评估及等级判定：评审机构将根据评审情况和整改情况进行综合评估，并对医院进行等级判定。
四、评价标准评审机构将按照国家卫生健康委员会规定的《三级甲等医院等级评审标准》对医院的各项指标进行评价，具体包括：1. 医疗技术指标：包括医院的专科学科设置、医疗技术水平和诊疗能力等。
2. 技术设备指标：包括医疗设备设施的完备性和先进性等。
3. 医疗质量指标：包括手术质量、护理质量、病例疗效和临床路径管理等。
4. 医院管理指标：包括人员结构、管理体系和质量控制等。
2024年三级医院等级评审实施方案
2024年三级医院等级评审实施方案一、背景与目标随着我国医疗体制改革的不断深化和医疗水平的不断提升，三级医院在我国医疗服务体系中起到了重要的作用。
为了规范和提高三级医院的服务质量和管理水平，切实保障人民群众的健康需求，本方案制定了2024年三级医院等级评审的实施方案。
二、评审标准与指标体系1. 综合服务能力综合评价三级医院在基础设施、医疗技术、医疗设备、医疗质量管理等方面的能力，重点考察医院在各专科领域的学科建设、人才培养、创新能力等。
2. 医疗质量与安全评价三级医院的医疗质量水平、技术水平和病例疗效。
考察医院的医疗质量管理体系、手术技术、诊断技术和护理质量等方面的能力。
3. 科研与学术建设评价三级医院的科研能力和学术建设水平，考察医院的科研项目数量、成果产出、学术交流等情况。
4. 人才队伍建设考察医院的医务人员数量、职称结构、继续教育情况等方面的能力。
5. 社会责任履行评价医院的社会责任履行情况，考察医院的患者满意度、服务态度、社会参与、健康教育等方面的情况。
三、评审程序与方法1. 自愿申请三级医院可以自愿申请参加评审，申请材料包括医院基本情况介绍、发展规划、管理制度等。
2. 评委评审评委由相关专家和学者组成，通过实地考察、座谈会、查阅文献等方式对医院进行综合评审。
3. 现场考察评审组将对申请医院的医疗设施、卫生环境、科研平台、医护人员等进行现场考察和调查。
4. 座谈会评审组将与医院管理层、科室负责人、医护人员等进行座谈，了解医院的管理体系、医疗质量控制等情况。
5. 查阅文献评审组将查阅医院的相关文献材料，包括医疗技术文件、质量管理报告、科研成果等。
四、评审结果与后续措施1. 评审结果确认根据评审结果，评审组将医院评定为三级医院、降为二级医院或撤销等级资格，评审结果经医院同意后确认。
2. 结果公布评审结果将在媒体上公布，并通告相关部门和社会公众。
3. 后续措施对于评为三级医院的医院，将享受相应政策支持，包括财政拨款、人员培训等。
贵州省三级综合性医院等级评审标准(2010年2月_修订)
2.建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度；医院设有专项资金提供支持；对卫生专业人员继续教育工作做好年度计划、总结和评估，规范继续教育学分管理。
3.学分达标率≥90%。
1.目前骨科无主任医师
2.每年骨科继续教育学分达标率≥90%。
科室三甲 三乙 三丙
外科8A4A4A
目前骨科无主任医师
需要努力
需要
床位主要专科分科数
内科、外科床位数相加，三丙≥60%（按实际开放床位数）。
完成
住院病历
住院病历合格率≥90%
骨科完成
医院教学与进修
具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。
骨科具有接受同级或下级医院进修的能力和条件
.科研课题与成果
三年内至少有1项地厅级奖以上成果。
;各科室具备开展正常工作的条件和设备。
骨科在执业许可证规定诊疗科在执业许可证规定诊疗科目内具备开展正常工作的条件和设备
建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度
．医院应当根据实际制定并实行目标管理责任制；
医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。
骨科有每年工作计划管理制度明显的奖惩制度
制定中长期发展规划和年度工作计划并组织实施
医院有中、长期（3-5年）发展规划，经职工代表大会通过，并向全院公布；
．医院有年度工作计划；
．按照发展规划和年度工作计划要求组织实施。
骨科根据医院要求制定每年工作计划并组织实施计划要求
聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育
床位使用率
实际开放床位使用率不低于90%。
三级医院等级医院评审实施方案
三级医院等级医院评审实施方案一、前言随着医疗行业的快速发展，医院等级评审已成为衡量医院综合实力和服务质量的重要手段。
三级医院作为我国医疗体系中的高端医疗机构，其等级评审工作尤为重要。
本实施方案旨在明确三级医院等级评审的目标、任务、方法和步骤，确保评审工作的顺利进行。
二、评审背景与意义1. 背景我国医疗机构等级评审工作始于20世纪80年代，经过多年的发展，已经形成了较为完善的评审体系。
三级医院作为医疗机构中的最高等级，承担着区域内医疗救治、科研教学、预防保健等任务，其评审工作对于提升医院整体水平具有重要意义。
2. 意义（1）提高医疗服务质量：通过评审，推动医院各项管理制度和服务流程的规范化，提高医疗服务质量。
（2）提升医院管理水平：评审过程中，发现和解决医院管理中的问题，提升管理水平。
（3）促进医疗资源合理配置：评审结果作为政府卫生行政部门调整医疗资源配置的重要依据，促进医疗资源合理配置。
（4）提高医院品牌形象：通过评审，展示医院综合实力，提高医院在患者和同行中的声誉。
三、评审目标与任务1. 目标（1）确保医院各项管理制度和服务流程符合国家相关法规要求。
（2）提高医疗服务质量，确保患者安全。
（3）提升医院管理水平，提高医疗服务效率。
（4）加强医院文化建设，提高员工满意度。
2. 任务（1）制定和完善医院管理制度：包括医疗质量、安全管理、人力资源管理、财务预算、设备管理等。
（2）优化服务流程：简化患者就诊流程，提高医疗服务效率。
（3）加强医疗质量管理：确保医疗技术操作规范，提高医疗质量。
（4）提升员工素质：加强员工培训，提高员工业务能力和服务水平。
四、评审方法与步骤1. 评审方法（1）现场评审：组织专家对医院进行实地考察，评估医院各项指标。
（2）资料评审：对医院提交的评审资料进行审核。
（3）满意度调查：对医院员工、患者进行满意度调查。
（4）数据分析：对医院业务数据进行分析，评估医院运行状况。
2. 评审步骤（1）前期准备：成立评审工作小组，制定评审计划和方案。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则为了提高三级综合医院的医疗质量和服务水平，保障患者的健康和安全，制定三级综合医院评审标准实施细则，以规范医院的管理和运营，促进医疗卫生事业的健康发展。
一、医院设施和设备。
1. 医院应具备完善的医疗设施和设备，包括手术室、检验室、放射科、急诊科等，设施设备应符合国家卫生部门的相关标准和规定。
2. 医院应定期对设施和设备进行维护和保养，并建立健全的设备管理制度，确保设备的正常运转和安全使用。
3. 医院应建立设备维修保养记录，定期进行设备检测和评估，及时更新设备，确保医疗设备的先进性和有效性。
二、医护人员配备和技术水平。
1. 医院应合理配置医生、护士、技师等医护人员，保证医护人员的数量和质量，确保医疗服务的顺畅进行。
2. 医院应加强医护人员的培训和考核，提升医护人员的专业水平和服务意识，确保医护人员能够胜任各自的工作岗位。
3. 医院应建立健全的医疗质量管理制度，加强对医护人员的绩效考核和监督管理，提高医护人员的责任意识和服务质量。
三、医疗服务质量。
1. 医院应建立完善的医疗服务流程和规范，包括就诊流程、诊疗流程、手术流程等，确保患者能够及时、方便、高效地接受医疗服务。
2. 医院应加强对医疗服务的监督和检查，建立投诉处理机制和医疗纠纷调解机制，保障患者的合法权益。
3. 医院应加强医疗质量管理和风险管理，建立医疗事故报告和处理制度，及时发现和处理医疗事故，保障患者的安全和利益。
四、医院管理和信息化建设。
1. 医院应建立健全的管理制度和管理流程，包括人事管理、财务管理、物资管理等，提高医院的管理效率和管理水平。
2. 医院应加强信息化建设，建立电子病历、医院信息管理系统等，提高医疗服务的信息化水平，提升医院的整体竞争力。
3. 医院应加强对医院管理的监督和评估，建立绩效考核和激励机制，激发医院管理人员的工作积极性和创造性。
综上所述，三级综合医院评审标准实施细则是对医院管理和服务质量的一项重要规范，医院应严格按照标准要求，不断完善医疗服务，提高医疗质量，为患者提供更加安全、便捷、高效的医疗服务。
三级综合医院评审标准实施办法
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和治理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院治理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常治理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本讲明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）差不多标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最差不多、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必阻碍医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目要紧是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特不操纵，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采纳A、B、C、D、E五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门依照医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
2024年三级医院等级评审实施方案(3篇)
2024年三级医院等级评审实施方案____年三级医院等级评审实施方案一、前言三级医院是我国医疗体系中最高级别的医院，承担着高难度、复杂疾病的救治和教学科研任务。
为了进一步提高三级医院的服务质量和医疗水平，____年三级医院等级评审实施方案将对三级医院进行全面评估和认证。
二、评审目的1. 规范三级医院的服务流程和质量标准，提高医疗服务水平；2. 优化资源配置，推动医院内涵发展；3. 加强医院质量管理，提高医院绩效。
三、评审内容根据三级医院的职责和岗位要求，评审内容主要包括以下方面：1. 医疗质量和安全管理：包括医疗操作规范、手术室安全管理、药品管理、医疗器械管理等；2. 人员管理和继续教育：包括人员结构合理性、专业技术水平、继续教育培训等；3. 医院管理和服务质量：包括医院管理制度完善性、服务流程规范性、患者满意度等；4. 临床与科研能力：包括学科建设、科研成果和临床效果等；5. 设备设施和环境管理：包括医疗设备先进性、环境卫生等。
四、评审程序1. 自愿参评：三级医院可以自愿选择参评，也可以由上级卫生主管部门安排参评；2. 评估机构选择：由省级卫生主管部门组织相关机构对参评医院进行评估；3. 资料准备：参评医院需按照评审要求准备相关资料和数据，包括患者案例、医疗质量信息等；4. 现场评估：评估机构将组织专家对参评医院进行现场评估，包括查阅资料、座谈交流和实地考察等；5. 综合评定：评估机构将根据评估结果对参评医院进行综合评定，并出具评审报告；6. 结果公示：评估结果将由省级卫生主管部门进行公示，并依据评分结果进行等级划分。
五、评审等级划分评审等级划分主要分为A、B、C、D四个等级，按照评估结果和综合评定情况划定，具体如下：1. A级：医院综合实力较强，医疗质量和服务水平达到国内先进水平；2. B级：医院综合实力一般，医疗质量和服务水平较好；3. C级：医院综合实力中等，医疗质量和服务水平一般；4. D级：医院综合实力较弱，医疗质量和服务水平较低。
贵州省三甲综合医院评审标准
诊疗护理规范、常规
在总结以往科学和技术成果的基础上 对医疗过程的定义和所应用技术的规范或 指南（广义/狭义）
如：《临床输血技术规范》 《医院感染管理规范》 《医院感染诊断标准》 《医院消毒供应室验收标准》等
（一、依法执业）P7
抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人 员了解相关法律、法规、规章的掌握情况， 1人不合格-1
抽查20份手术或特殊诊疗病历，无知情同 意手续1份-1；实时抽查10名准备手术或特 殊诊疗的病人，了解其对手术或诊疗风险 等情况的了解途径和理解程度，沟通方式 不恰当1例-1
发现1例未履行知情同意手续-1
注：临床试验、药品试验、医疗器械试验、 手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治 疗履行患者告知率100%。
二类指标 准入指标 14项 只评价不评分 三项不合格，延缓至下一年评审。
三类指标 计分制 1000分 医院管理200、医疗质量管理与持续改进520、
医院安全40、医院服务50、教学科研管理与水平 50、技术水平100、统计指标40。
一、医院管理
（200分）
〈一、依法执业〉1 P7 抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人
抢救成功率小于80%，-1
P28
急危重病人抢救记录不及时、不完善-1
设备不齐或处于非完好状态，1件不符合要 求-2
P29
查交接班本和5份危重病人抢救记录，交接 班本或1份抢救记录不符合规范-1
P39 合理用药管理
抽查20份归档病历，检查用药是否合理， 着重对抗菌药、贵重药进行评价，包括适 应症、禁忌症、药物选择、用法用量、用 药途径、联合用药、围手术期用药时间、 频繁换药等情况，用药合格率每下降5%-3
三级医院等级评审实施方案
三级医院等级评审实施方案一、背景和目标三级医院是国家医疗卫生体系中的核心力量，承担着重大疑难疾病的救治、高级医学教育和科研任务。
为了提高三级医院的管理水平和服务质量，促进其不断发展和完善，特制定三级医院等级评审实施方案。
本方案的目标是通过评审，确保三级医院的各项管理指标和服务标准达到国家规定的要求，提高医院的医疗质量和技术水平，增强医院的综合实力和服务能力。
二、评审范围和内容评审范围包括三级医院的医疗质量管理、诊疗技术水平、科研和教育工作、医院管理和服务等方面。
具体评审内容包括但不限于以下几个方面：1.医疗质量管理：包括医院的质量管理制度、病案管理、医疗质量核查、不良事件报告等。
2.诊疗技术水平：包括医疗技术设备、主任医师和副主任医师的比例、临床科室数量和人员配置等。
3.科研和教育工作：包括科研项目数量和质量、教学工作的开展情况、教师队伍构成等。
4.医院管理：包括人员管理、财务管理、设施管理等。
5.服务质量：包括医院对患者的服务态度、医患沟通情况、导诊工作等。
三、评审流程和方法评审分为材料评审和实地考察两个阶段。
1.材料评审：评审委员会根据提交的评审材料对医院进行初步评审，包括医院各种证件、管理制度和规章制度的审核。
2.实地考察：评审委员会组织专家对医院进行实地考察，了解医院的真实情况。
实地考察内容包括医院的设施设备、人员编制、科室设置、医疗技术水平等。
评审流程如下：1.医院申请评审：医院向评审委员会提交申请，并提供相关材料。
2.材料初审：评审委员会对医院提交的材料进行初步审核。
3.召开评审会议：评审委员会根据初审结果，决定是否进行实地考察，并确定实地考察的时间和地点。
4.实地考察：评审委员会组织专家对医院进行实地考察。
5.评审报告：评审委员会根据实地考察结果编写评审报告。
6.审核和公示：评审委员会对评审报告进行审核，并将结果公示于医院和社会。
7.评审结果确认：医院对评审结果进行确认，对评审意见提出回应。
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贵州省三级综合医院评审标准
（试行）
贵州省卫生厅
二〇一〇年二月二十四日
目录
说明 (1)
贵州省三级综合医院评审标准分值表 (2)
贵州省三级综合医院评审一类指标 (4)
贵州省三级综合医院评审二类指标 (5)
贵州省三级综合医院评审三类指标
1、医院管理 (7)
2、医疗质量管理与持续改进 (20)
3、医院安全 (51)
4、医院服务 (54)
5、教学科研管理与水平 (57)
6、技术水平 (58)
7、统计指标 (59)
8、附件：技术项目 (60)
说明
一、一类指标为否决指标，共5项，在实施方案中一类指标中用“**”表示。
二、二类指标为准入指标，共14项，在实施方案二类指标中用“*”表示。
三、三类指标为评分指标，总分1000分。
四、评分办法：
1．一类指标只评价，不计得分，实行单项否决，有一项不合格，不予参加当年评审。
2．二类指标只评价，不计得分，只要一条不合格即为该项不合格，14项指标中有三项不合格，延缓一年评审。
3．三类指标实行记分制，各项目不实行倒扣分，分数扣完为止。
五、其他
第七部分统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。
标准中所列“一年内”指评审前上一年度；“三年内”指评审前上三个年度。
贵州省三级综合医院评审分值表。