三级甲等综合医院评审提供材料-附表
三级甲等医院评审材料(一)
三级中医医院评审材料科室建设材料外科目录（一）医院临床科室设置及命名的相关资料。
（3）（二）临床科室建设与管理指南的材料。
1.科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人的人事档案资料。
（4-5）2．按相关要求开展中医特色服务项目的相关资料。
（6-18）3. 三级医师的专科继续教育的材料。
（19）外科门诊、病房、急救室设置（一）门诊云南省中医医院外科门诊设于门诊综合楼二楼212、213，其中诊断室1间，检查治疗室1间。
具体如下：212：外科检查室、外科治疗室213：外科专家门诊、普通门诊（二）病房与急救室外科病房设于医院1号楼住院楼9楼，共有病床30张，护士站1个，抢救室1间（918），换药室1间（917），主任办公室1间（920），医生办室室1间（919），值班室2间（921，922），示教室与中医综合治疗室1间（911）。
外科命名文件（详见附件1）外科人员结构云南省中医医院外科是根据外科自身发展和社会需求而分化出的临床、教学、科研三位一体的综合性临床科室。
主要从事肺、肝胆、胃肠、胰腺、甲状腺、乳腺、周围血管病等外科疾病的中西医结合治疗、手术治疗和科学研究。
形成了以手术为主、突出中医特色，走中西医结合为主的发展研究方向，既有中医特色，又能适应现代化医院发展要求进行各种普外科常规及复杂手术的专科。
云南省中医医院外科现有医护人员16人，其中主任医师、教授1人，副主任医师、副教授1人，主治医师、讲师2人，住院医师、助教1人，副主任护师1人，主管护师2人，护师3人，护士3人。
硕士生导师1人，在职硕士2人。
外科人员结构一览表学术、学科带头人（科主任）符开伦，男，57岁，中共党员，大学本科学历，主任医师、教授。
现任云南中医医院外科主任，中国中西医结合学会第一届围手术期专业委员会委员，云南中西医结合普外专业委员会副主任委员，云南省医学会创伤学分会第一届委员会委员，云南省医师协会胸外科医师分会第一届委员会委员，云南省和昆明市医疗事故技术鉴定专家库成员。
三甲评审科室资料
三甲医院复常科室资料盒内容1、〈〈行政管理》1-1、〈〈科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、〈〈医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、〈〈制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1- 4、〈〈文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1- 5、〈〈会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1- 6、〈〈交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1- 7、〈〈医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、〈〈医疗质量与安全管理》2- 1 > «质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、〈〈医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、〈〈临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2- 4. «单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2- 5、〈〈临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2- 6、〈〈危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2- 7、〈〈非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、〈〈缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、〈〈住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、〈〈医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录：A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、〈〈统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、〈〈患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内白查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、〈〈质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、〈〈科教管理》3- 1 > «在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3- 2、〈〈临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3- 3、〈〈住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3- 4、〈〈科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、〈〈临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、〈〈风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者,共13种:(1) 低收入阶层的患者(2) 孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者(3) 在与医务人员接触中已有不满情绪者(4) 预计手术等治疗效果不佳者(5) 本人对治疗期望值过高者(6) 对交代病情重表示难以理解者(7) 有发生征兆或已发生院内感染者(8) 病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者(9) 有医疗纠纷倾向的患者(10) 高风险手术患者(11) 需要使用贵重白费药品或材料者(12) 由于交通事故有可能推诿责任者(13) 特殊身份的患者7) 持续改进、分析材料6、〈〈应急管理》1) 目录2) 卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3) 科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4) 科室管理机构5) 演练记录6) 科室的持续改进记录7、〈〈设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲评审科室资料(资料盒)【范本模板】
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1—1、《科室基本情况》1）目录2)科室简介3）科室运行构架4)科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8)重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12)科室近三年的年度工作计划、工作总结13)其他1-2、《医护执业许可》1)目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1—3、《制度职责汇总》1)目录2)医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2)上级管理部门及医院下发的文件、通知1—5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1—6、《交接班管理》1)目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5)科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6)各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2—3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1)目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料2—6、《危急值管理》1）目录2)医院下发的相关文件3）科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7)职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2—8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3)科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人(2）事件记录：A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表（月报与年报）4)报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6)职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录) 此部分1）、3）、4）即2—1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3—1、《在职教育培训》1)目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片)6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6)实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3—3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4)可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向(2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5)新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8)近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1)目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案5)科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3)在与医务人员接触中已有不满情绪者（4)预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者(7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者(10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者(12)由于交通事故有可能推诿责任者(13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4)本科室设备、物资台帐5)医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
医院等级评审必备材料
医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则,根据各医院情况：一、科室一临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件;医护人员：床位=：1,护士：床位=：1科主任接班人3人;科室花名册要与院内花名册一致;2、岗位说明书：网上下载,按人力资源部提供的版本撰写;Y3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度;Y4、制度落实的记录：要真实记录;5、技术水平：要有原始确认证明;6、工作计划：单项性计划某一项工作的单项计划,年度、半年、季度计划,A4纸4号字打印4—6页;提供3年的工作计划就可以,还要有1年的工作计划;Y7、工作总结：要有成效,200次以上,动态评估;8、实施情况：必须是红头文件,4—5页A4纸;9、人才培养计划：按细则;10、护理和院内感染等二科室提供原件1、科研成果：包括科研论文,前3名作者;2、业务数据报表：3个人签字,制表人、填表人、主管院长签字,并有日期;3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录三要求1、材料用A4纸,如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料,需经科主任签字后填写移交收条,双方签名;二、医院一成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人,专职负责资料的准备;二确立重点专科三挂牌医学院校的实习医院四体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务;2、承担卫生局专科培训基地任务;3、承担相关工作试点任务：一项以上;4、医疗质量万里行总评分在前25名;5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名;6、实施临床路径;7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故核心点;9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故卫生局不能有备案;10、平安医院达标;11、医院感染管理严格;12、支农效果显着：往一、二级医院或社区派专家,承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训;13、科学合理用血占了5个核心内容;14、重要信息报送准时、准确;15、完成重大医疗保障任务;16、落实医学检查互认工作;17、近三年受市县政府表彰每年5-6个证书,如“医疗安全模范医院”;18、推进预约挂号工作,增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式,有随诊登记记录;19、病例首页符合率大于95%20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室;21、急诊科独立设置,且所有内容都重要;22、ICU编制流程：医生：护士：床位=：：123、重症医学床位数占总床位的8%24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%,且大专以上学历者大于50%25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1%26、平均住院日小于12天;27、调整性用药小于5%,开展特需服务要控制在5%以下;28、开设晚间门诊和节假日门诊,公开出诊信息,落实便民措施,减少就医等待;29、使用腕带识别患者身份的标识,ICU、手术室、急诊室、新生儿室2根,意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者;且至少使用2种身份识别方式;30、对住院超过30天的患者进行管理与评价,有评价分析记录;31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录;32、药事开会每年4次,记录6次;三、应急预案1、医院应急工作领导小组;2、医院应急指挥系统院长是第一责任人;3、主管职能部门负责日常应急管理工作;4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务;5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙;6、有应急队伍,人员构成合理职责明确,队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理;7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求;8、有信息报告和信息发布相关制度;9、有协调部门和协调人,有新闻发言人制度,指定2-3人;10、开展应急培训和演练,每年2次;有总结分析、评价、持续改进;11、编制各类应急预案,有总体预案和部门预案,人员的职责和流程;12、脆弱性分析自查毛病分为专项性预案和科室专项性预案自2006年以后的、不少于15个;且有修订;13、有节假日及夜班应急工作预案,包括人员、应急物资、通讯工具;四、急诊绿色通道管理1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范,保障患者获得连贯医疗服务;2、开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度;3、组成质量与安全管理小组,能用核心制度加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者;4、急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院、转诊、转科有病情交接;5、救护车配备齐全,心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种;6、司机至少具有3年以上安全驾驶记录;五、医院管理1、依法执业：不准使用非卫生技术人员,不超范围执业;2、实行管理问责制,对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用三重一大须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示;职工知晓率＞80%3、各科室、部门责任明确,院长定期召开联席会议、履行协调职能;4、指定中长期发展规划与年度计划,并与医院的功能任务相一致;六、人力资源管理1、建立健全人事管理制度;2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系,建立专业技术档案;3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行;4、加强重点学科建设和人才培养,有学科带头人选拔与激励机制;5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度,上岗前有职业安全防护教育;七、财务1、执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度、医院财务制度等相关法律法规;2、财务机构设置合理,人员配置到位,财务管理体制和经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动;3、有规范的经济活动决策机制和程序,实行集体决策制度和责任追究制度,实行总会计师制;4、实行全成本核算下的绩效考核方案;5、落实价格公示制度,提高收费透明度,完善医药收费复核制度,确保信息准确;6、执行政府采购制度,高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点;7、实行内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,3个月做一次帐,第三方审计;审计结果对院长负责;8、内部收入分配不得与业务收入挂钩;八、医德医风管理1、有制度和奖惩措施,并认真落实;2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束;3、有院徽、院歌和口号;九、后勤保障管理1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责;2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要,有具体可行的措施与控制指标;有水、电、气等后勤保障的操作规范,合理配备人员,职责明确,持证上岗;有警示标识,张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图,实行24小时值班制;有应急预案和演练;有日常进行检查、定期定级维护保养,且台账清晰;有明确的故障报修、排查、处理流程,有夜间和节假日的联系维修方式和方法3个单位以上;3、为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,保障饮食卫生安全;4、有健全的医疗废物管理制度,对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册,操作人员职业防范符合规范,污水管理和处置符合规定;5、安全保卫组织机构健全,制度完善,人员、设备、设施要求符合规范;6、安装视频监控设施,监控室符合相关标准;重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等;7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求;十、消防安全管理1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案;2、有管理部门,管理措施和管理人员岗位职责;3、消防安全教育作为新员工培训考核内容,每年2次全院职工消防安全教育;4、每月2次消防安全检查,开展年度检查、季度检查、专项检查,有完整的检查记录;5、消防通道通畅,防火器材完好,防火区域隔离符合规范;灭火器材、压力容器、电梯等按期年检;6、加强重点部门消防安全防范与监管,并有监管记录;7、职工熟悉消防安全知识,知晓报警,扑灭初起火情,使用灭火器,按预案疏散病人;8、科室消防安全职责管理落实到人,有应急分工;十一、护理一护理管理组织体系1、四项内容护理分级管理责任制护理包干到床位4张/人整体护理优质护理示范工程2、岗位说明书3、制定实施方案4、制定个性化护理计划5、科室对落实情况进行月、季度检查1次,并对问题有改进措施;6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析,对存在的问题及时反馈,并提出整改建议;对科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进;二护理人员资源管理1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬;2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案;3、实行弹性调配;4、有绩效考核制度,护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容;5、有在职培训计划、保障措施到位,有实施记录;三临床护理质量管理与改进1、有质量科追溯机制2、实施整体护理,为患者提供连续、全程、优质的护理服务;3、提供术前术后护理,提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应,提供输血治疗服务;4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度;5、有3年护理服务规划、目标及实施方案;6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制;7、有优质护理服务的目标和内涵,相关人员知晓率＞80%,护理人员知晓率100%8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施;9、优质护理病房覆盖率100%10、患者和医护人员满意度高;四护理安全管理1、有护理质量安全管理组织,职责明确,有监管措施;2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度,改进措施到位;3、有护理不良事件的成因分析和改进机制;4、有护理风险防范措施,每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等,报15起／100张床／年;5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范;6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程,有培训和演练; 五特殊护理单元质量管理与监测1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施,护理部有监测改进效果的记录;2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施,护理部有监测改进效果的记录;3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施,护理部有监测改进效果的记录;4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录;十二、医疗1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程;医务科进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施;2、实施临床路径;3、对手术科室有明确的质量与安全指标,建立手术质量管理的数据库;1、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数;2、手术后并发症例数;3、手术后感染例数;按手术风险评估表的要求分类4、围手术期预防性抗菌药的使用;5、单病种过程核心质量管理的病种;4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量手术治疗能力与质量水平;5、根据数据分析,采取有针对性的改进措施;6、各项指标呈正向变化趋势;7、病历1、死亡病历,近8年所有死亡病历,死亡记录上面要有抢救记录;2、病人病历3、大额病历：物价局要求的,药比例、单病种、临床路径;4、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历;5、住院超过30天的病历：必查项目;6、再手术病历：必查项目;。
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一一、引言医院迎三级医院复审是医院发展的重要里程碑，为了确保复审顺利通过，我们需要准备一系列资料。
本文将详细介绍医院迎三级医院复审所需的资料和标准格式。
二、组织机构设置1. 医院管理机构设置表：包括医院的上级主管部门、医院领导班子、各部门设置及职责等信息。
2. 医院管理人员简历：列出医院领导班子成员的个人信息、学历、工作经历等。
三、医疗服务管理1. 门诊科室设置表：列出医院门诊科室的名称、人员编制、医疗设备等信息。
2. 住院科室设置表：列出医院住院科室的名称、人员编制、床位数等信息。
3. 专科医师资格证书复印件：提供医院专科医师的资格证书复印件，证明医生具备相应的专业技术。
4. 医疗质量管理制度：提供医院的医疗质量管理制度文件，包括医疗质量目标、质量管理责任、质量评价等内容。
四、医疗设备和仪器1. 医疗设备清单：提供医院所有的医疗设备清单，包括设备名称、型号、数量等信息。
2. 医疗设备维修保养记录：提供医疗设备维修保养记录，包括设备维修保养日期、维修保养内容等。
3. 医疗设备验收报告：提供医疗设备验收报告，证明设备符合相关标准和要求。
五、医疗质量管理1. 医疗质量管理制度文件：提供医院的医疗质量管理制度文件，包括质量管理目标、质量管理责任、质量评价等内容。
2. 医疗质量管理工作方案：提供医院的医疗质量管理工作方案，包括质量管理组织、质量管理活动等内容。
3. 医疗质量管理工作报告：提供医院的医疗质量管理工作报告，包括质量管理工作的具体内容、效果等。
六、医疗安全管理1. 医疗安全管理制度文件：提供医院的医疗安全管理制度文件，包括医疗安全目标、医疗安全责任、医疗安全评价等内容。
2. 医疗安全管理工作方案：提供医院的医疗安全管理工作方案，包括医疗安全管理组织、医疗安全管理活动等内容。
3. 医疗安全管理工作报告：提供医院的医疗安全管理工作报告，包括医疗安全管理工作的具体内容、效果等。
医院等级评审需准备的备查材料分析
医院等级评审需准备的备查材料分析为了顺利进行医院等级评审，医疗机构需要准备的备查材料分析如下：1.机构基本情况此部分材料主要是医疗机构的组织机构、设施、规模、经营范围等基本情况介绍。
包括机构章程、组织机构设置表、经营范围、执业许可证等。
这些材料主要是用来验证医疗机构是否符合法定的运营条件。
2.医疗技术和质量管理医疗技术和质量管理是医院等级评审的核心内容之一、医疗机构需要准备的材料包括医疗技术人员的资质、临床路径、质量管理体系、医疗巡查和不良事件报告等。
这些材料主要用于评估医疗机构的医疗技术水平和质量管理水平是否符合评审等级的要求。
3.服务质量医疗机构需要准备的服务质量方面的材料包括医疗服务流程、投诉处理记录、患者满意度调查结果等。
这些材料主要用于评估医疗机构的服务质量管理水平和患者满意度。
4.设施条件设施条件是评估医院等级的重要标准之一、医疗机构需要准备的材料包括设施平面图、功能分区图、各科室设施设备清单等。
这些材料主要用于评估医疗机构的设施条件是否符合评审等级的要求。
5.管理水平管理水平是评估医院等级的另一重要指标。
医疗机构需要准备的材料包括管理制度、内部控制文件、人力资源管理文件等。
这些材料主要用于评估医疗机构的管理水平是否符合评审等级的要求。
6.绩效和报表医疗机构需要准备的绩效和报表方面的材料包括年度财务报表、绩效考核指标和结果、年度工作计划和总结等。
这些材料主要用于评估医疗机构的运营情况和绩效表现。
以上是医疗机构在进行医院等级评审时需要准备的备查材料的分析。
准备这些材料需要医疗机构全面了解并逐项准备，确保材料的真实性和完整性。
医院等级评审是医疗机构发展和提高服务质量的重要手段，通过评审可以促进医疗机构的改进和提升，提供更好的医疗服务。
等级医院评审所需的22个资料盒
创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒1：依法执业医疗卫生法律法规（医务部）医院管理制度汇编(医务部)人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理核心制度（质量部）专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部）医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部)（2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控本（各科室）(6)2015年至今质控信息（各科室）资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊疗常规(医务部、科教科)科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒4：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案）差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒5：医院感染管理医院感染管理规范（院感办）院感办关于医院感染管理资料（院感办）科室医务人员职业暴露记录本 {按院感办要求准备}（院感办、科室）资料盒6：科室医疗技术准入管理科室一类技术目录（科室）医院新技术、新项目管理资料（科教科）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}（科教科）科室开展新技术、新项目工作记录本（科室）(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
医院等级评审需准备备查材料
•
示例3
• 1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人 员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术 水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床 科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生 行政部门标准。
评审标准备查材料
• 9、我院各科室急诊值班、备班安排情况介绍 • 10、普通门诊及专家专科门诊一览表（突出专病门诊服务
、主治医师以上比例） • 11、急诊患者就诊流程 • 12、绿色通道相关制度 • 13、影像科（包括超声）、介入科排班表 • 14、介入科24小时急诊应急响应流程 • 15、重症监护室床位数占全院床位数比 • 16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的
科设置） • 7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件 • 8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学
历
•
1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力， 医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病
的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
• 9、全院护士职称、学历统计一览表 • 10、2010-2012年度平均住院日统计表、床位使
用率统计表（年报、季报、月报） • 11、医疗机构变更注册申请表（增加核定床位的
记录） • 12、医院科室设置批文 • 13、医院科室管理体系结构图
•
示例2
• 1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的 设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部 门可提供24小时急诊诊疗服务
目统计表 • 3、检验科主要设备一览表 • 4、2010—2012年度影像科可独立开展的技术项
三甲评审科室资料
三甲医院复常科室资料盒内容1、〈〈行政管理》1-1、〈〈科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、〈〈医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、〈〈制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1- 4、〈〈文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1- 5、〈〈会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1- 6、〈〈交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1- 7、〈〈医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、〈〈医疗质量与安全管理》2- 1 > «质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、〈〈医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、〈〈临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2- 4. «单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2- 5、〈〈临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2- 6、〈〈危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2- 7、〈〈非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、〈〈缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、〈〈住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、〈〈医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录：A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、〈〈统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、〈〈患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内白查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、〈〈质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、〈〈科教管理》3- 1 > «在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3- 2、〈〈临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3- 3、〈〈住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3- 4、〈〈科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、〈〈临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、〈〈风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者,共13种:(1) 低收入阶层的患者(2) 孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者(3) 在与医务人员接触中已有不满情绪者(4) 预计手术等治疗效果不佳者(5) 本人对治疗期望值过高者(6) 对交代病情重表示难以理解者(7) 有发生征兆或已发生院内感染者(8) 病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者(9) 有医疗纠纷倾向的患者(10) 高风险手术患者(11) 需要使用贵重白费药品或材料者(12) 由于交通事故有可能推诿责任者(13) 特殊身份的患者7) 持续改进、分析材料6、〈〈应急管理》1) 目录2) 卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3) 科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4) 科室管理机构5) 演练记录6) 科室的持续改进记录7、〈〈设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲医院评审科室护理需准备材料目录
三甲医院评审科室护理需准备材料目录三甲评审科室护理需准备材料目录一、护理单元基本情况为了顺利通过三甲评审，科室护理需要准备以下材料：1.护理单元简介2.护理人员名单（简表即可，详细资料查阅护理管理系统）3.护理单元荣誉及获奖情况（包括护理单元和护士个人荣誉的列表及证书复印件，详细资料查阅护理管理系统）4.科室护理工作年度计划和总结（2018-2020）二、人员资质管理为了确保护理人员的资质符合要求，需要准备以下材料：1.护理人员资质（盒子里只留护士执业证复印件，详细资料查阅护理管理系统）2.特殊岗位护士准入（XXX（含麻醉恢复室）、急诊科、手术室、产房、新生儿科、血液透析中心、消毒供应中心、静脉用药调配中心、内镜中心等护理单元根据护理部文件准备）3.中医科、康复科、生殖医学科护士资质4.健康管理师、营养师、心理咨询师等资质三、制度建设为了保证护理工作的规范性和标准化，需要准备以下材料：1.护理规章制度（含护理部层面和科室自己专科的，在护理管理系统查阅。
纸质材料分三大块：1.2018版的制度见2018年修订的护理规章制度一书；2.护理部新修订的制度将会打包下发；3.专科制度由各科室制定，总护士长审核后打印并落实）2.护理规范、操作流程（含护理部提供的、科室自己专科的；在护理管理系统查阅，补充专科内容）3.护理常规（病区根据模板制作本专科的内容，护理部审核后统一上传至护理管理系统）4.专科指南、行业标准注意事项：护理常规是指针对疾病的护理常规；护理规范和操作流程是配套的，规范是根据指南和行标对护理操作的具体规范要求，流程是护理操作的步骤；操作指引适用于简单的护理操作没有繁琐的操作步骤，可选择制作操作指引，对于仪器设备的操作指引制作成卡片过塑后悬挂在仪器设备上。
四、护理质量安全管理为了保证护理质量和安全，需要准备以下材料：1.建立科部和病区护理质量与安全管理委员会具体要求：(1)2020年1月之前为纸质版，2020年1月开始为护理管理系统。
三甲评审科室资料(资料盒)
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU 患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过 30 天患者上报记录5）住院超过 30 天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过 30 天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过 30 天患者上报记录5）住院超过 30 天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 :A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即 2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/ 试卷，签到 / 成绩 / 图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近 3 年各级科研立项登记表及相关复印件7）近 3 年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近 3 年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13 种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三级甲等医院评审必备资料
三级甲等医院评审必备资料：疑难病例讨论制度凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。
1. 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。
2. 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。
疑难、危重病例会诊讨论制度1. 对疑难患者(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查.(2)全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病例讨论,以最终确诊,并明确治疗,手术方案.讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,术者必须参加,病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应准备好相关材料,必要时检索文献.(3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者,应报告院方(医教科),以组织全院或相关科室联合会诊,或请院外专家会诊.(4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案,避免延误病情.2.对危重患者(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论,确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程.(2)在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案.(3)交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见,并于病例上记载.(4)对于特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论.疑难病诊疗方案的确立（签字）规定由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，讨论期间主管医师认真记录，进行资料整理，讨论结果由科室主任审定并签字。
(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论,确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程. (2)在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案.(3)交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见,并于病例上记载.(4)对于特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论.三查十对制度三查:摆药时查;服药,注射,处置前查;服药,注射,处置后查.十对:对床号,姓名,性别,年龄,药名,剂量,浓度,时间,用法和有效期. 死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内在科内进行,由各病区主任及病房组长主持,全体医护人员参加.讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过,讨论死亡原因,总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等.死亡病例讨论内容用专用记录本记载.三级查房制度(1)科主任每周至少查房1次.(2)主任或副主任医师查房每周至少1次.(3)主治医师查房每日1次.(4)住院医师查房每日2次,上,下午各1次,对危重病人24h随时查房.(5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,下班由值班医生再查.(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房.査房规范1.科主任査房规范(1)科主任每周査房至少1次.(2)参加人员包括科主任,主任医师,副主任医师,主治医师,住院医师,进修医师,实习医师和护士长,责任护士以及有关人员.(3)査房程序,由科主任带领巡视病房,对重点患者进行床旁问诊和查体,随后集中进行讨论.讨论首先由经治医师报告病历,介绍病情,并提出需要解决的问题;再由各级医师对有关问题发表意见,进行充分的讨论;最后由科主任总结,对有关问题进行解答,对患者的诊断和治疗作出明确的指示,并在病历中科主任査房意见上做记录和签字.(4)科主任査房要解决疑难病例,危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱,病历和护理质量;听取医师,护士对诊疗和护理的意见;进行必要的教学工作;定期做学术讲座,介绍本学科的新进展和本科室的科研成果.(5)由病房组长或指定医师对科主任査房做査房记录,经治医师在病历上做相应记录,各级医师对科主任査房指示要认真执行并及时反馈.2.主治医师査房规范(1)主治医师査房每日1次.(2)参加人员包括主治医师,住院医师,进修医师,实习医师.(3)主治医师査房要求对病房本组所管患者进行系统査房,尤其对新入院,危重,诊断不明确,治疗效果不好的患者进行重点检查,讨论;检查病历并纠正其中错误记录;检查医嘱执行情况和治疗效果,提出进一步处理意见.(4)主治医师对危重,疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊,转院,出院等)及时向本组副主任医师或科主任请示,汇报.(5)由经治医师在病历上对主治医师査房意见做相应记录.(6)主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字.3.住院医师査房规范(1)住院医师査房每日2次,上,下午各1次,对危重患者24h随时査房,主治医师管床时按此条走.(2)住院医师査房应该全面巡视病房本组所管患者,重点巡视危重,疑难,待诊,新入院,手术后患者,分析各项检查结果,下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况,必要时要了解患者的思想情况,做必要的解释和安慰等思想工作.(3)住院医师应该在病历上及时记录査房结果,及时向上级医师报告诊断,治疗上的困难及患者病情变化,对特殊观察重症患者应该24h内随时査房并在下班前向值班医师交班.(4)上级医师査房前,住院医师应该做好准备,如病历,X线片,各项有关检查报告和所需用的检查器材等.(5)住院医师应该及时在病历上记录上级医师的査房意见并认真执行并及时反馈,管床医师按住院医师走.4.节假日査房规范(1)节假日査房每日2次,管床医师上班1个半小时内查房.(2)值班医师要坚守岗位,与二线医生或科主任保持联系畅通,随叫随到.(3)査房时应巡视病房所有患者.对手术后和疑难,危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论,明确诊断,制定治疗方案,对需要手术的患者应立即急诊手术.(5)对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任.5.急诊査房规范(1)急诊由门急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师査房,每日常规査房2次.(2)急诊二线和一线都应该保证随叫随到,对危重患者应随时査房观察病情变化,并及时收治患者.(3)急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论,分析各项检查结果,尽快明确诊断,决定治疗方案.对诊断不明确,危重和需要手术的患者应尽快收入病房.(4)每晚值班二线必须进行晚査房,掌握留观患者情况,及时收治患者. 6.行政査房规范院领导及各职能科室负责人,可有计划地定期参加各科査房,检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题,及时研究解决.三级査房规范与注意事项三级査房是临床医疗的重要活动,具有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能.査房既要解决实际诊治问题,提高医疗质量,又是根据培训对象计划要求组织的临床医疗活动,有明确的目的.各级人员对三级査房应给予足够的重视.一,三级査房规范(一)科室査房和全院性査房科室査房又分为全科性査房和医疗组査房.全科性査房每两周必须1次,由科主任或指定的学科负责人主持,全体医师(含轮转医师,研究生,进修医师,实习医师),护士长及有关责任护士参加.医疗组査房一般每日1次,由医疗组(区)负责人主持,组内人员参加.在有多个专业的大学科,也可以安排科主任或学科带头人,分别在不同时间对不同的专业组进行三级査房,原则上每个专业每周必须进行1次三级査房.全院性査房根据需要不定期举行.(二)査房内容和要求1.三级査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性,应结合具体病例密切联系相关的基础理论,临床知识和国内外进展,做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合.2.三级査房病例应具有较大的疑难度,重点解决诊疗中的疑难问题,带教教师应指导轮转医师,研究生,进修医师,实习医师熟悉,掌握查房有关的各项工作,不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力,还要通过查房传带良好的医德医风和学风.3.进入病房时,查房主持人由经治医师陪同走在前面,其余人员一般按专业技术职务依次相随,队形不要过于松散,应保持肃静.进入病房后,主持人立于患者右侧,经治医师及其上级医师位于患者左侧.主任查房时,责任护士长应备托盘及手电,叩诊锤,小手巾,酒精棉球,压舌板等常用查房器具,立于查房主持人的侧后方.如有院领导,来访专家或专业技术职务较高的同行参加,则由主持人邀其靠近床边.4.全院性查房一般具有会诊和观摩性质,由院领导或院领导指派科室主任主持.机关及其它有关单位人员随同参加,以便了解病房管理情况,医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实.院领导主持查房时,科主任和护士长应陪同左右,其余人员站位同上.5.人员就位后,由经治医师向查房主持人主动报告病历.病历报告要求简明扼要,实事求是,问题突出.上级医师可做简要纠正或补充,并据实回答主持人所提出的问题.主持人查体或查阅有关检查结果时,经治医师,护士长应主动协助配合,保证查房工作和谐有序.6.查视患者后,病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行.一般先由经治医师就所查患者的病史特点,诊断,治疗及存在的问题做较系统的发言,上级医师做纠正和补充发言,其余人员应积极发表个人意见,论点鲜明,各抒己见,最后由主持人集中大家意见做总结发言.主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示,可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等.进修医师,实习医师应在讨论中大胆发言,提出问题,经治医师应对讨论发言做完整记录.二,注意事项1.查房主持人应于查房前2～3d(组内查房前1～2d)告知各组负责医师,并将查房内容和查房病例通知所属人员(含轮转医师,进修医师,研究生,实习医师).所査病例的经治医师必须事先熟悉病情,准备好各项有关资料,总结提出诊治工作中存在的疑难问题,做好病情报告准备.参加人员均应做好发言准备.2.参加査房人员要求仪表整洁,举止端庄稳重,在病房中不得倚靠病床及围墙,病历及检查器材,X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上,不得放在病床上.3.査房中应注意保密,不得在患者面前随意谈论其病情,更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论.患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏.教学査房规范教学査房是临床教学的重要活动,具有病区常规诊疗工作和教学工作双重职能及师生共同实践的双重性.教学査房既要解决实际诊治问题,提高医疗质量,又是根据教学对象培训计划要求组织的临床教学活动,有明确的教学目的,应充分体现教学特点,提高临床教学质量的功能.各级人员对教学査房应予以足够重视.一,基本规范1.教学査房分为科室教学査房和全院性教学査房.科室教学査房又分为全科性教学査房和专业组教学査房.全科性教学査房一般每月1次,由科主任或指定的学科负责人主持,全体医师(含轮转医师,研究生,进修医师,实习医师),护士长及有关责任护士参加,专业组教学査房一般每周1次,由专业组(区)负责人主持,组内人员参加.全院性教学査房根据需要不定期举行.2.教学査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性,应结合具体病例密切联系相关的基础理论,临床知识和国内外进展,做到解决实际问题与提高教学水平相结合.査房主持人根据具体情况可采用外语査房或讨论,以提高各级医师外语应用能力.3.教学査房病例应具有典型性,应有一定数量的常见病和多发病,解决的疑难问题要明确.带教教师应指导轮转医师,研究生,进修医师,实习医师熟悉,掌握教学査房有关的各项工作,不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力,还要通过教学査房传带良好的医德医风和学风.4.进入病区时,査房主持人由经治医师陪同走在前面,其余人员一般按专业技术职务依次相随,队形不要过于松散,应保持肃静.进入病区后,主持人立于患者右侧,经治医师及其上级医位于患者左侧.主任査房时,责任护士应备托盘及手电,叩诊锤,小手巾,酒精棉球压舌板等常用査房器具立于査房主持人的侧后方.如有院领导,来访专家或专业技术职务较高的同行参加,则由主持人邀其靠近床边.5.全院性査房一般具有会诊和观摩性质,由院领导或院领导指派科室主任主持.机关及其它有关单位人员随同参加,以便了解病房管理情况,教学中存在的问题及查房后各项工作的落实.院领导主持查房时,科主任和护士长应陪同左右,其余人员站位同上.6.人员就位后,由经治医师向查房主持人主动报告病历.病历报告要求简明扼要,实事求是,问题突出.上级医师可做简要纠正或补充,并据实回答主持人所提出的问题.主持人查体或查阅有关检查结果时,经治医师,护士长应主动协助配合,保证查房工作和谐有序.7.查视患者后,病例讨论可在医师办公室进行.一般先由经治医师就所查患者的病史特点,诊断,鉴别诊断依据及治疗存在的问题做较系统的发言,上级医师做纠正和补充发言,其余人员应积极发表个人意见,论点鲜明,各抒己见,最后由主持人集中大家意见做总结发言.主持人的发言应对病例的诊治问题进行系统分析,可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等,起到规范临床工作和带教作用.进修医师,实习医师应在讨论中大胆发言,提出问题,经治医师应对讨论发言做完整记录.二,注意事项1.教学查房主持人应于查房前2～3d(组内查房前1～2d)将查房内容和查房病例通知所属人员(含轮转医师,进修医师,研究生,实习医师).所査病例的经治医师必须事先熟悉病情,准备好各项有关资料,总结提出诊治工作中存在的疑难问题,做好病情报告准备.参加人员均应做好发言准备.2.参加査房人员要求仪表整洁,举止端庄稳重,在病房中不得倚靠病床及围墙,病历及检查器材,X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上,不得放在病床上.3.査房中应注意保密,患者不该知道的有关病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏.有创操作报批制度对于操作常规以外的有创操作,任何人无权擅自进行,必须经过科内讨论,申报,审批,知情同意等一系列程序.一,集体讨论制度1.新的有创操作项目需由有关医师提出,为保证其安全,有效地应用于临床工作,不给患者带来损害,在开展之前,有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献,并收集,整理,写出综述或报告,在本病区进行预讨论.2.病区预讨论:由病房主任或专业组长主持,病区医师及护士长参与,充分发挥意见,认真讨论,并有详细记录,其结果形成书面报告(附相关资料)报科主任;经科主任修改后,提交科内大讨论.3.科内大讨论:由科主任主持,全体人员参与,进行积极讨论,充分发挥民主集中制,对该项操作的适应证,并发症,禁忌证等进行充分论证,讨论内容应作详细书面记录.同时制定出新的有创操作的操作常规.二,报程批序1.在经科内充分讨论,取得一致意见后,应将讨论报告及相关资料送医教科备案,申请报批.2.医教科同意开展后,及时与经管办联系,协商收费事宜,由经管办负责向市物价部门报批,确定收费价格.三,知情同意程序在行有创操作前,医师应向患者或其委托人详细交待病情,重点交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性,并且强调其可能引起的并发症和存在的其它问题,便患者和家属充分知情,尊重患者及委托人意见,并在相应"知情同意书"上签字后,方可实施.四,对疗效的分析评价程序对于新的有创操作,一经开展即应完善对其效果,并发症的监测,并进行评价分析,不断总结经验,改正不足,使其更加完善.1.认真详细记录病历.2.定期总结病历,与常规操作进行比较.3.检索文献,查阅资料,与其它医院进行比较.4.写出报告或文章.危重患者管理制度1.各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班,记录内容.2.医师下班前除做好病历记录外,必须将危重患者情况及治疗,观察重点记录在交班本上,向值班医师以书面及床头两种形式交班,不得仅做口头交班.3.危重患者的主管医师必须向上级医师汇报.上级医师必须查看患者,并由主管医师域值班医师记录在病历中.对治疗有困难看,应请示科主任进行全科会诊,讨论治疗抢救方案.4.除危重患者所在科室外,相关临床科室,医技科室必须给予充分配合,不得以任何借口推诿或拒绝.5.重大或涉及多科抢救时,除报本科主任外,还应及时上报医教科,下班后或节假日报院总值班.6.医教科收到《危重患者报告书》后,必须立即下科室,对危重患者进行访视.重点患者视病情向主管院长汇报.危重患者报告访视制度为加强危重患者的管理,及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预,化解医患矛盾,防范医疗纠纷的发生,建立危重患者报告访视制度.一,报告的范围下列患者必须立即报告:1.人院前一般情况良好,治疗过程中突发意外危及生命安全的.2.严重心脏病,呼吸衰竭等难治性危重病,人院后家属对治疗过程或效果有意见,存在纠纷隐患的.3.产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外的.4.各种手术中发生麻醉或手术意外的.5.其它医师认为需要报告的患者.二,报告的程序1.一旦发生意外或其它需要报告的情况,主管医师应立即报告科室主任,副主任或本专业组上级医师,组织有关学科人员尽快会诊,积极抢救,并对病情统一认识,形成共识,达成一致意见,由主管医师立即与患者及其家属沟通,按照一致意见用群众语言详细解释.2.在及时处理和抢救患者的同时,应立即电话或书面上报,白天正常班报告医教科,中午及夜间报告院总值班.三,报告的处理1.医教科或院总值班人员在接到报告后,应立即到达现场,与当班医师一起协商处理方案,并请示医教科领导或分管院长,明示处理意见填写在中.2.《危重患者报告书》应及时收回保存在医教科,医教科负责派人对危重患者进行随访处理.抢救工作制度1.临床抢救工作必须有周密,健全的组织分工.由科主任,护士长负责组织和指挥.参加抢救的医护人员要以高度的责任感,全力以赴,紧密配合开展抢救.遇有重大抢救事件,根据病情立即启动应急方案.凡涉及法律纠纷,要及时报告有关部门.2.抢救器材及药品要力求齐全完备,定人保管,定位放置,定量储存,用后及时补充.值班人员必须熟练掌握各种器械,仪器性能及使用方法,做到常备不懈.抢救室物品一般不外借,以保证应急使用.3.参加抢救的人员,必须坚守岗位,听从指挥.医师未到前,护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施,如吸氧,吸痰,测量血压,建立静脉信道,人工呼吸,胸外心脏按摩,配血,止血等,并及时向医师提供诊断依据.4.严密观察病情变化,详细做好抢救记录,并注明抢救时间,对病情复杂,疑难病例应立即请上级医师协助诊治.必要时组织科,院有关人员会诊救治.5.严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情,抢救经过及各种用药要详细交待,新用药品的空安瓶,经两人核对方可弃去.护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师校对药品后执行,防止发生差错事故.6.各种抢救物品,器械用后及时清理,消毒,补充,物归原处,以备再用.用过的药物安瓶,经查对后弃去,房间进行终末消毒.7.及时向患者家属或单位讲明病清,以取得家属或单位的配合.8.抢救结束,医护人员应做好抢救小结,并写出抢救记录,总结经验,改进工作.异常医疗信息请示报告制度为加强医疗安全,防范医疗环节缺陷,各科室凡有下列异常医疗信息及情况,必须及时或24h内向医教科或院领导报告(正常班时间报告医教科,节假日或夜间报告总值班或院领导).1.发生医疗事故,严重差错或医疗问题,损坏或丢失贵重器材和贵重药品,毒麻药品,发现成批药品变质时.2.患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症,或患者病情危重,家属对诊断,治疗效果不满意,有发生医疗纠纷征兆的.3.同时收治3人或以上工伤,重大交通事故,大批中毒,甲类传染病必须动员全院力量抢救,涉及法律,政治问题以及自杀迹象的病员时.4.凡有大手术,需要脏器切除,截肢,首次开展的新手术,新疗法,新技术和。
三甲评审一般需要的材料（精选5篇）
三甲评审一般需要的材料（精选5篇）第一篇：三甲评审一般需要的材料污水站改进建议根据三甲医院评审要求建议我院污水处理站做如下改进：1.增加消防设施和消防检查记录。
2.配备洗手台和手消毒用品。
3.固定办公值班地点（可以是和其他人共同办公）。
4.配备储物柜，里面放置雨靴、防化服、防化手套、口罩等至少2套。
5.做好人员值班记录，污水站必须24小时值班，建议值班记录编制2-3人。
6.环保检测报告必须一个月一份，这是非常重要的支持材料。
7.增加污水站标识，如化粪池、调节池、生化池、消毒池等在哪个部位。
8.和感染办结合，准备好医院感染管理资料。
9.要有应急措施，比如长时间停电或传染病爆发如何应对。
10.要有手持检测设备，评审时评审专家会让医院现场取水样现场检测。
11.其它资料由厂家准备，评审当天厂家可派持《污水运营上岗证》的专业工程师到医院协助评审，医院需提前10天通知厂家具体评审时间，厂家会做好相应安排。
第二篇：三甲评审学习体会三甲评审学习体会自我院发起创建三级甲等医院以来，在医院领导的决策指导下，我科人员齐心协力，对于科室存在的不足及问题集思广益，及时进行了整改，为创“三甲”尽出最大努力，取得了满意的效果，现报告如下。
1、针对于评审材料中所提到的细节资料，如本科室危重病人的评估制度及流程，以及手术患者围手术期的评估工作，我们进行了材料的补齐修订。
2、重新修订骨科以及胸外科的护理常规，对于科室内常见的疾病以及并发症进行补充。
3、对于科室内常用的仪器我们进行了汇总，将近两年来科室新近购买的仪器作用以及副作用采用文字表述出来，扩充到科室内的文件中来。
4、由于骨科作为手术科室，围手术期的功能锻炼至关重要，根据此特点，我们科室结合疾病的护理制定出八病区功能锻炼表，以方便护士有计划有条理的对每一位患者有计划的进行健康指导，并做到跟踪落实。
一方面调动起护士的积极性，加强护士的理论学习；另一方面，表格的产生可大量的节省护士病历书写的时间；并且，功能锻炼表的实施也需要及时与主管医生进行协商，加强了医护之间的配合，同时促进了护患之间的沟通及信任。
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一一、引言医院迎三级医院复审是医院发展的重要里程碑，也是对医院综合实力和管理水平的全面检验。
为了顺利通过复审，医院需要准备一系列资料以证明其在各项指标上达到了要求。
本文将详细介绍医院迎三级医院复审所需的资料及其标准格式。
二、基本资料1. 医院名称：XX医院2. 医院级别：二级甲等医院3. 复审时间：20XX年XX月XX日三、组织架构及人员配备1. 组织架构图：请提供医院的组织架构图，并确保图中包含各级管理层、科室、护理部门等信息。
2. 人员配备表：提供医院各级管理层和各科室的人员配备表，包括岗位名称、人数、学历、职称等信息。
四、医疗设备及设施1. 医疗设备清单：提供医院所有的医疗设备清单，包括设备名称、型号、数量、购置时间等信息。
2. 医疗设施照片：提供医院的各个科室、手术室、病房等医疗设施的照片，以展示医院的硬件设施。
五、医疗质量管理1. 医疗质量管理制度：提供医院的医疗质量管理制度文件，包括质量管理组织机构、质量管理流程、质量控制指标等内容。
2. 医疗质量数据：提供医院近三年的医疗质量数据，包括手术成功率、术后感染率、病死率等指标的统计数据。
六、医疗服务质量1. 患者满意度调查报告：提供医院进行的患者满意度调查报告，包括调查方法、调查结果、改进措施等内容。
2. 医患沟通记录：提供医院医患沟通记录，包括医生与患者的沟通记录、病情告知记录等。
七、医院管理1. 医院管理章程：提供医院的管理章程文件，包括医院的法人治理结构、管理职责、管理流程等内容。
2. 医院财务报表：提供医院近三年的财务报表，包括资产负债表、利润表、现金流量表等。
八、继续教育与科研1. 继续教育培训记录：提供医院医务人员的继续教育培训记录，包括培训内容、培训时间、培训人数等信息。
2. 科研成果：提供医院近三年的科研成果，包括科研项目、科研论文、科研专利等。
九、总结医院迎三级医院复审资料的准备是医院发展的重要环节，通过准备完备、规范的资料，医院能够向复审机构展示其在各项指标上的优秀表现和管理水平。
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一一、背景介绍我国医疗事业发展迅速，为了提高医疗服务质量和水平，医院需要不断努力提升自身的医疗水平和管理能力。
其中，医院迎三级医院复审是医院评估和认证的重要环节，对医院的各项指标进行全面评估和审查。
本文将详细介绍医院迎三级医院复审所需的资料和标准格式。
二、医院基本信息1. 医院名称：XXX医院2. 医院等级：二级甲等医院3. 医院地址：XXX市XXX区XXX路XXX号4. 医院联系人：XXX5. 联系电话：XXX-XXXXXXX6. 电子邮箱：XXX@XXX三、资料准备1. 医院管理制度- 组织机构设置及职责分工- 人事管理制度- 财务管理制度- 药品管理制度- 医疗质量管理制度- 安全管理制度- 感染管理制度- 医疗事故管理制度2. 医疗质量管理相关资料- 医疗质量管理规章制度- 医疗质量管理报告- 医疗质量管理评审报告- 医疗质量管理培训记录- 医疗质量管理监测数据3. 人员相关资料- 医师资格证书复印件- 护士资格证书复印件- 技师资格证书复印件- 医疗技术人员培训证书复印件 - 专业技术职称证书复印件4. 设备设施相关资料- 医疗设备清单- 医疗设备维护保养记录- 医疗设备维修记录- 医疗设备采购合同及验收记录5. 质量管理相关资料- 质量管理体系文件- 质量管理体系运行记录- 质量管理体系审核报告- 质量管理体系改进措施及效果评估报告四、资料整理和归档为了确保资料的完整性和准确性，医院应按照复审资料清单的要求，对所需的资料进行整理和归档。
在整理过程中，应注意以下几点：1. 按照资料清单的顺序进行整理，确保每一项资料都能够找到。
2. 对于重要的资料，应进行复印并留存备份，以防遗失。
3. 对于需要签字或者盖章的资料，应确保签字人或者盖章单位的真实性和合法性。
4. 对于涉及机密信息的资料，应进行妥善保管，防止泄露。
五、资料提交在准备完毕后，医院应按照复审机构的要求，将资料进行打包和整理，并按照要求的提交方式进行资料的送达。
三甲评审材料准备
年月 出科人员 入科人员
2009.7
无 无 无
李智 樊宝瑞、李明明 杨超、徐云华
2010.7
2011.7
2013.3
无
段鹏飞
科室专业人员一览表：（科主任、副主任、 主治医师）附：科室人员资质复印件
五、专家简介及专家门诊时间
主 任 医 师 教 授 科 主 任
姓名
倪才方
业务 职称 教学 职称 行政 职务
住院号住院号2011年2012年近三年出院病人数年份开放床位数出院病人数平均住院天数住院均费2010年15xxxxxx2011年15xxxxxx2012年35xxxxxx姓名性别出生年月学历学位职称专业从事本专业年限倪才方男x博士主任医师介入放射学23刘一之刘一之男男xx博士博士主任医师主任医师介入放射学介入放射学一医师一览表科室人员结构组成23朱晓黎男x博士主任医师介入放射学20金泳海男x博士主任医师介入放射学20邹建伟男x博士副主任医师介入放射学14陈珑男x博士副主任医师介入放射学11段鹏飞男x博士副主任医师血管外科14xxxxxxx二护理人员一览表姓名性别出生年月学历学位职称从事本专业年限沈静慧女x本科副主任护师26孙鸽女x大专主管护师32周静芬女x本科副主任护师26孙玲芳孙玲芳女女xx本科本科副主任护师副主任护师2020杨金珍女x大专护师15陈友雪女x本科主管护师23夏源女x本科在读主管护师17王玫玲女x本科主管护师11王斌女x本科在读主管护师16xxxxxx三技术人员一览表姓名x性别出生年月学历学位职称从事本专业年限张栋男x本科主管技师xxxxxxxxxxxxx科室专业人员一览表源自性别男出生年月
xxxx
医师编号 所属科室
执业证书：110320000005793 介入科
三级甲等医院评审材料(三)
三级甲等医院评审材料医疗制度、安全、流程材料外科目录1.外科危重、疑难病例讨论制度（3）2.外科死亡病例讨论制度（4）3. 外科患者身份识别制度和程序（5）4. 外科住院患者转科流程（6）5. 外“危急值”报告制度与工作流程（7-10）6 外科医疗安全（不良）事件报告制度（11-12）7. 外科患者跌倒（坠床）登记、报告制度（13）8. 外科压疮报告制度及防范措施（14）9. 外科首诊负责制（15）10.外科患者身份识别制度和程序（16）11. 外科预防和控制多重耐药菌的传播措施（17-18）12.外科质控制度（19）13. 外科手术安全核查制度、流程（20-22）14.外科手术风险评估制度（23-25）15. 外科手术部位识别标示制度（26）16. 外科手术准入授权制度（27）17. 外科手术审批分级制度（28-30）18. 外科病人知情同意制度（31-34）19 外科术中快速冰冻切片病理会诊患者知情同意书（35-36）20. 外科重大手术报告审批制度（37）21. 外科急诊手术管理及流程（38-39）22. 外科围手术期抗菌药物的合理使用制度（40-41）23. 外科手术标本管理制度（42）24. 外科非计划再次手术管理规定（43）25. 外科临床输血管理制度（44-45）26 外科手术（有创操作）规程（46）27. 外科围手术期管理制度（47-48）一外科危重、疑难病例讨论制度疑难危重病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。
疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者；疑难危重病人是指住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。
1、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。
必要时，组织有关专家进行讨论。
2、遇住院疑难危重病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
3、疑难危重病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行.4、疑难危重病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。
三级甲等医院评审材料(四)
三级甲等医院评审材料科室科教材料外科目录一.三级医师的专科继续教育相关文件、证书等材料。
----------------------3二.科室的论文、科研、论著等相关材料。
（一）论文26篇----------------------------------------------------4-5 （二）科研项目4项--------------------------------------------------6外科三级医师专科继续教育材料（相关证书及资料见附件5）。
科室论文著作（1）符开伦．《荧光原位杂交技术的检测肺癌第9号染色体畸变研究》（2）符开伦,顾海潮等.改良疝囊切除高位结扎术对腹股沟斜疝的手术治疗.中国现代医学理论与临床,1999,30(1):123-124.（3）金维捷、符开伦.中西医结合非手术治疗重症急性胰腺炎26例临床疗效观察。
云南中医中药杂志,2002,5:17.（4）符开伦、金维捷．肺癌与HSVⅡ感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（5）：31－33．（5）符开伦、金维捷．肺癌与CT、UU感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（6）：41－42．(6) 符开伦、金维捷．基因芯片检测肺癌与HPV感染关系的研究．国外医学临床生物化学与检验分册，2005，26：28－30．（7）符开伦．荧光原位杂交技术的检测肺癌第9号染色体畸变研究．卫生软科学，2006，149：297-298．（8）符开伦．荧光原位杂交技术的检测肺癌第6号染色体畸变．医学研究杂志，2006，35（6）：23-24．（9）赵志明．球囊导尿管在留置导尿中应注意的问题．中国实用护理杂志，20066，22（7）：85．（10）赵志明、孙雪丽．1例药物性静脉炎病人的护理．家庭护士，2008，3：746-747．（11）赵志明、邹俊．激光治疗大隐静脉曲张病人的护理．全科护理，2009，3：716-717．（12）赵志明、孙雪丽、邹俊．浅议慢性前列腺炎的心理护理．中国实用医药，2009，4（13）：189-190．（13）赵志明、赵秀萍．深静脉留置针导管在胆漏引流中的应用．中国实用医药，2010，5（10）：234-235．（14）赵志明．产后抑郁相关因素调查与早期心理护理干预．中国社区医师，2011，13（272）：253．（15）金维捷．综合治疗慢性前列腺炎20例．江苏中医．1999：51-52.（16）金维捷．慢性前列腺炎的辩证及综合治疗．云南中医学院学报2001，24（2）：23-25．（17）金维捷、符开伦．中西医结合非手术治疗重症急性胰腺炎26例临床疗效观察．云南中医中药杂志2002，5：17．（18）金维捷、黄敏．中西医结合治疗胆道蛔虫症24例疗效观察．云南中医中药杂志2005，3：19．（19）符开伦、金维捷．肺癌与HSVⅡ感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（5）：31－33．（20）符开伦、金维捷．肺癌与CT、UU感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（6）：41－42．（21）金维捷．脑卒中后肠内营养支持结合枳术丸汤剂的1例临床观察．云南医学会肠外肠内营养学分会成立大会资料汇编106-107．（22）黄敏．中西医结合治疗急性重症胰腺炎12例体会．云南中医中药杂志2005，26（6）：4．（23）黄敏．自拟固津通络汤对腹部手术后早期胃肠功能恢复40例临床观察．中国医药卫生2005，6（23）：116-117．（24）黄敏．中西医结合治疗男性乳腺发育60例体会．医学创新研究2006，1（1）：57-58．（25）黄敏．气管切开术致吸入窒息死亡1例报道．医学创新研究2006，9（9）：137．（26）黄敏．中医治疗难治性多发性溃疡1例．云南中医学院学报2008，31（6：58-59．（详见附件7）科室科研项目（1）《肺癌与染色体畸变及HPV、HSVⅡ、CT、UU感染关系的临床研究》；课题负责人：符开伦。