级综合医院等级评审介入
三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范
三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范第一章坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范1．2．3．1【Ｃ】1．根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
【Ａ】2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
1．2．4．1【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1．3．1．1【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
1.3.2.1【Ｃ】1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施1.3.4.1【Ｃ】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
【Ｂ】1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。
1．3．6．1【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。
【Ａ】转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。
三级评审标准
本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
一、科室设置医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室1.一级专业科室设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。
2.二级专业分科（1）内科：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。
（2）外科：分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。
（3）妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室。
（4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。
（5）其他：必设ICU病房（室）、CCU病房（室）。
（二）医技科室及其他业务科室应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。
（三）重点专科1.全院应有2个以上重点专科。
2.重点专科条件：（1）学科带头人具有主任医师职称；（2）专业水平居国内先进行列；（3）专业人才形成梯队；（4）具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。
二、人员结构医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求：1.医师与护士比为1∶22.主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师以上占护理人员总数≥30%。
3.临床营养师以上职称人员≥2人。
4.工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%。
5.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。
医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定，适当增加人员比例。
医学专题三级综合医院质量评审要点
标准评估结果表达
ＡＢ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60%
完全达到 一般水平以上 一般水平
不合格 达标率≤60%
一般水平以下
有持续改进， 成效良好
有监管有结果
有机制且能有 效执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅有制度或规 章或流程，未
执行
仅Ｐ或全无
检查方法
• 追踪检查法 • 文档审查 • 人员访谈 • 暗访
全院高危 用药系统
检验科危 险值通报
检验科
系统评估
功能
学科
绩效
四、新的关注点
• 医院系统管理和整体服务水平 • 科室质量管理的作用 • 质量监控指标数据的应用 • 持续质量改进的机制
（一）质量与安全管理组织
• 医院质量与安全管理委员会 • 各质量相关委员会 • 质量管理部门 • 各职能部门 • 科室质量与安全管理小组
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
全院感控制度
全院麻醉制度
患者安全目标
院感委员会
麻醉科
质量委员会
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
ICU
重点
用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立 危险值报告 ICU准入指征 病人交接 康复治疗
康复评估与计划
全院急救 流程
康复科
• 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防 措施到位
七、麻醉管理与持续改进
• 4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准 与流程（★重点）
• 4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通， 积极开展自体输血，严格掌握术中输血 适应证，合理、安全输血
等级医院评审一、二类指标标准(终稿)
一类指标（否决指标）1 / 522 / 52二类指标（准入指标）一、综合管理本栏达标数: 达标率： %（一）规模与资源3 / 524 / 525 / 526 / 527 / 528 / 52（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）9 / 5210 / 5211 / 52（三）能力与效率12 / 5213 / 52（四）科研与教学14 / 52（五）行政管理15 / 5216 / 5217 / 5218 / 5219 / 52（六）改革与创新20 / 52二、质量安全本栏达标数: 达标率： % （一）综合质量21 / 5222 / 5223 / 52（四）放射质量24 / 52（五）临床检验质量（六）药事质量25 / 52（七）病理质量26 / 52（八）麻醉质量27 / 5228 / 52（九）输血质量29 / 52（十）设备管理30 / 52三、技术水平本栏达标数: 达标率：%（一）技术指标设置及要求：设26个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1，技术指标分科检查见表2。
（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。
（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取评审前两年相关数据，根据需要进行现场病历核对。
（四）技术指标相关说明：1.三级甲等医院18个专科须16个达标，三级乙等医院14个专科须12个达标，二级甲等医院9个专科须8个达标，二级乙等医院5个专科须4个达标。
2.标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。
3.标准中所列的病种，有诊断且有相应的治疗才计入。
4.标准中以门诊的为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。
表1 技术指标检查及达标要求31 / 52表2 技术指标分科检查表32 / 521支气管镜介入诊治技术包括：①凝固治疗：高频电凝、电切（圈套）、氩气刀、冷冻②球囊扩X术③支架置入术④EBUS-TBNA⑤TBNA ⑥异物取出术⑦大咯血时支气管镜下介入治疗（明胶海绵填塞、球囊填塞止血）33 / 5234 / 5235 / 5236 / 5237 / 5238 / 5239 / 5240 / 5241 / 5242 / 5243 / 5244 / 5245 / 5246 / 5247 / 5248 / 5249 / 5250 / 52。
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标一、大于等于类指标（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。
6.医技科室主任具有正高职称＞70%。
7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。
2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
3.继续医学教育学分完成率≥95%。
4.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。
5.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
6.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。
医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
7.依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。
介入中心等级医院评建工作方案
云南省阜外心血管病医院介入中心等级医院评建工作方案一．介入中心评建工作人员结构为全力配合我院等级医院评建工作的顺利进行，落实完成等级医院评建中每一项工作，积极开展科室安全管理与质量改进，加强科室自身建设，现我科室内设立等级医院评建工作小组，实行责任分工负责制，具体如下：※总负责人：赵卓华※分管负责人：冯雯怡（护理组）、陈金虎（技术组）※工作小组成员：护理组：李亚蕊、张苹、刘融、刘明明、陈建中、官文芳技术组：保霞、李海博、高鑫伟※工作小组成员分工：质量与安全管理：冯雯怡医院感染管理：张苹科研教学管理：刘融医疗事务管理：陈建中药品事务管理：刘明明人力资源管理：官文芳后勤管理：李亚蕊技术组事务由科室内技术员承担评建工作小组成员组织结构二．评建小组工作职责全员学习《三级心血管病医院评审标准（2011年版）实施细则》，做到相关知识应知应会，履行工作小组职责，落实科室内相关责任工作。
1.总负责人为科室评建工作第一责任人，负责研究制定本科室评建工作方案、工作计划和工作措施并组织实施，完善科室相关管理文件，规范管理工作档案；负责督导本科室相关责任工作的落实，接受医院内部评审评价，及时组织科室工作的整改。
2.分管人负责参加医院组织的等级医院评建工作培训，参与医院内部评审评议，按医院进度安排，结合科室评建工作计划，统筹规划，监督落实及整改情况。
3.工作小组成员根据分工，及不同的任务分配，完成相应工作，并对科室评建工作提出建议及意见。
三．工作计划根据医院评建工作实施方案的要求，结合科室内部的工作安排，将科室等级医院评建工作划分为五个阶段：第一阶段：准备部署阶段 2018年6月本阶段工作重点：成立科室等级医院评建工作小组，完成科室全员培训，认真学习并全面掌握评审标准；制定科室评建方案、工作计划、工作措施。
完成等级医院评建的准备、启动工作。
第二阶段：实施阶段 2018年7月至2018年9月本阶段工作重点：对照三甲医院评审标准进行全面梳理、任务分解、责任明确、逐项落实。
三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)-释义
评审标准
评审要点
1．2．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．2．1．1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【Ｃ】
1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
1．2．6．1
控制公立医院特需服务规模。
【Ｃ】
1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．特需门诊量不超过专家门诊量 10%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。
1．2．2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
1．2．2．1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
【Ｃ】
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空
间等支持细则。
【Ｃ】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
3．有省级临床质控中心或重点专科。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。
【释义参考】
正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。
二级综合医院等级评审条核心条款
15
4.6.8.3
【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 有“非计划再次手术 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 ”的监测、原因分析 4.对临床手术科室医师与护士培训。 、反馈、整改和控制 【B】符合“C”，并 体系。 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 【A】符合“B”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
7
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格 执行“查对制度”， 至少同时使用姓名、 年龄两项等项目核对 患者身份，确保对正 确的患者实施正确的 操作。
【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份 确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床 号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
13
4.3.5.1
【C】 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 对实施手术、麻醉、介 【B】符合“C”，并 入、腔镜诊疗等有创技 1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 术操作的卫生技术人员 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 的授权制度。 3.抽查中无一例违反相关规定的行为。 【A】符合“B”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
三级医院评审介入中心的任务
三级医院评审介入中心的任务
坚持医院公益性
1、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医疗质量安全管理与持续改进
2、介入诊疗管理与持续改进
(1)专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供24小时诊疗服务。
(2)执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
(3)掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。
(4)有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。
介入诊疗器材使用符合规范。
(5)环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
(6)科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。
三级医院评审介入评审标准
三级医院评审介入评审标准第一篇范文：合同编号：XXXXXXXXXXXX甲方：__________（医院名称）地址：__________联系人：__________联系电话：__________乙方：__________（评审机构名称）地址：__________联系人：__________联系电话：__________鉴于甲方为提升医疗服务质量，自愿接受乙方按照三级医院评审介入评审标准进行评审，双方经充分协商，达成如下协议：一、评审内容1.甲方同意按照乙方的评审标准，全面评估医院的管理水平、医疗质量、技术水平、服务流程等方面。
2.乙方根据国家中医药管理局《中医病院等级划分标准》等相关规定，对甲方进行现场评审。
二、评审时间1.双方同意在____年__月__日前完成评审工作。
2.乙方根据评审工作计划，提前通知甲方具体评审时间。
三、评审费用1.甲方应支付给乙方的评审费用为人民币____元整（大写：__________________________元整）。
2.乙方收取评审费用后，向甲方提供正式发票。
四、保密条款1.双方在合同执行过程中获取的对方商业秘密、技术秘密和个人信息，应予以严格保密。
2.未经对方同意，不得向第三方披露合同内容及其它相关信息。
五、违约责任1.甲方未按照约定时间支付评审费用的，应向乙方支付违约金，违约金为评审费用的__%。
2.乙方未按照约定时间完成评审工作的，应向甲方支付违约金，违约金为评审费用的__%。
六、争议解决1.双方在履行合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
七、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。
2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：__________ 乙方（盖章）：__________代表（签名）：__________ 代表（签名）：__________日期：____年__月__日日期：____年__月__日1.国家中医药管理局《中医病院等级划分标准》2.三级医院评审介入评审方案3.评审费用支付凭证第二篇范文：第三方主体+甲方权益主导甲方：__________（医院名称）地址：__________联系人：__________联系电话：__________第三方：__________（第三方评审机构名称）地址：__________联系人：__________联系电话：__________乙方：__________（评审机构名称）地址：__________联系人：__________联系电话：__________鉴于甲方为提升医疗服务质量，自愿接受乙方和第三方按照三级医院评审介入评审标准进行评审，甲方作为合同主体，自愿引入第三方主体增强评审的客观性和权威性，双方经充分协商，达成如下协议：一、第三方主体职责1.第三方主体负责协助甲方进行评审准备工作，包括但不限于提供评审标准、培训甲方人员等。
三级医院介入手术管理制度
一、总则为了规范三级医院介入手术的管理，确保手术安全、提高手术质量，预防医疗事故的发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、手术分级1. 介入手术根据技术难度、复杂性和风险度分为以下等级：（1）一级介入手术：技术难度低、风险小、操作过程简单的手术。
（2）二级介入手术：技术难度一般、风险中等、操作过程较复杂的手术。
（3）三级介入手术：技术难度较高、风险较大、操作过程复杂的手术。
（4）四级介入手术：技术难度最高、风险最大、操作过程极为复杂的手术。
三、手术医师分级1. 介入手术医师根据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作年限等，分为以下等级：（1）初级医师：具有执业医师资格，从事介入手术工作不满3年。
（2）中级医师：具有主治医师资格，从事介入手术工作3年以上。
（3）高级医师：具有副主任医师及以上资格，从事介入手术工作5年以上。
四、手术申请与审批1. 介入手术申请：由科室主任或上级医师根据患者病情，填写《介入手术申请表》，经科室讨论同意后，提交医务科审批。
2. 介入手术审批：医务科对《介入手术申请表》进行审核，必要时组织专家会诊，确定手术级别和手术医师等级。
3. 介入手术审批结果通知：医务科将审批结果通知申请科室，并告知手术医师。
五、术前准备1. 介入手术医师应详细询问患者病史、查体，明确手术指征，制定手术方案。
2. 介入手术医师应向患者或家属告知手术风险、手术效果及术后注意事项。
3. 介入手术医师应组织术前讨论，明确手术流程、手术人员及设备配置。
4. 介入手术医师应确保患者术前检查、术前用药等符合手术要求。
六、手术实施1. 介入手术医师应严格按照手术方案和操作规程进行手术。
2. 介入手术医师应确保手术环境、设备、器械符合手术要求。
3. 介入手术医师应严格执行无菌操作，防止感染。
4. 介入手术医师应密切观察患者病情，及时处理术中突发状况。
《三级医院评审》介入评审标准
4、检查相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓率和执行情况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
院科按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题与缺陷有整改措施。
检查院科两级按照制度和流程要求定期检查落实记录，对存在问题与缺陷有整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效，环境、设施及人员操作等达到院内感染管理规定。
评审标准
评审要点
4．21．1专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。
4．21．1．1
介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。
【Ｃ】
1．所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。
2．相关人员技术操作规范考核合格率100%。
1．持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。
2．相关人员技术操作规范考核合格率100%。
4．21．2．2
医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。
【Ｃ】
1．有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓，并能遵循。
2．医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。
3．人员资质符合介入诊疗项目执业要求。
4．具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员。
1、检查并询问各级各类人员岗位职责、相关人员知晓率；
2、检查专业技术人员经介入治疗专业技术培训合格证书；
3、检查相关人员资质证书；
4、了解开展介入诊疗科室专业技术人员配备情况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门对人员上岗情况有定期检查，对存在问题有整改措施。
手术(介入)资格准入、分级授权管理制度
手术（介入）资格准入、分级授权管理制度手术（介入）资格准入、分级授权管理制度为确保手术（介入）安全和手术（介入）质量，加强各科室与医师的手术、介入诊疗管理，根据有关法律法规，结合本院工作实际，参照有关资料，制定本管理制度。
一、手术（介入）分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为：1.W类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
2.川类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
3.U类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
4.1类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列；二、手术医师分级：1•甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限》6年，并有相应的临床工作能力；2•乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限》6年，并有相应的临床工作能力；3•丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；4丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。
三、各级医师手术范围：1.甲等资质：具有I、U、川、W类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；2•乙等资质：具有I、U、川类手术资格，可在上级医师指导下开展W类手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术。
3•丙等资质：具有I、U类手术资格，可在上级医师指导下开展川类手术。
4•丁等资质：具有I类手术资格，可在上级医师指导下开展U类手术。
四、手术医师分级资质的评定：1各科要成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组（名单报医务部备案），具体负责各专科手术医师资质分级评定、考核工作。
2•各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（I、U、M、W级）和各级资质医师准入基本要求报医务部，经医院医疗质量评审专家委员会核审后公布执行，手术分级目录可根据学科发展，不断补充完善和修订。
二级甲等综合医院介入手术操作分级授权管理制度
介入手术操作分级授权管理制度（新增）严格执行《心血管疾病介入治疗技术管理规范》（2011年版）（卫办医政发[2011]107号）、《外周血管介入治疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]88号）、《神经血管介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]89号）、《综合介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]87号）等文件要求。
1、心血管疾病介入治疗技术（1）心血管病介入诊疗医师①取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业或者外科专业。
②有3年以上心血管内科、心脏大血管外科或者胸外科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
③经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
④经2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力、具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐，其中至少1名为外院医师。
（2）其他相关卫生专业技术人员经过心血管疾病介入诊疗相关专业系统培训并考核合格。
（3）心血管疾病介入诊疗医师培训要求拟从事心血管疾病介入诊疗的医师应当接受至少1年的系统培训①在上级医师指导下，参与完成不少于25例诊断性心导管检查、心血管造影病例和不少于15例心血管疾病介入治疗病例，并经考核合格。
拟从事冠心病介入治疗的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于50例冠状动脉造影病例和不少于25例冠心病介入治疗病例，并经考核合格。
拟从事导管消融治疗的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于20例导管消融治疗病例，并经考核合格。
拟从事起搏器治疗的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于10例起搏器治疗病例，并经考核合格。
拟从事先天性心脏病介入治疗的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于15例先天性心脏病介入治疗病例，并经考核合格。
②在上级医师指导下，参加对心血管疾病介入诊疗患者的全过程管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、心血管疾病介入诊疗操作、介入诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。
手术(介入)资格准入、分级授权管理制度
手术(介入)资格准入、分级授权管理制度为确保手术（介入）安全和手术（介入）质量，加强各科室与医师的手术、介入诊疗管理，根据有关法律法规，结合本院工作实际，参照有关资料，制定本管理制度。
一、手术（介入）分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为：⒈Ⅵ类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
⒉Ⅲ类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
⒊Ⅱ类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
⒋Ⅰ类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列；二、手术医师分级：⒈甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；⒉乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；⒊丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；⒋丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。
三、各级医师手术范围：⒈甲等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；⒉乙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ类手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术。
⒊丙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ类手术。
⒋丁等资质：具有Ⅰ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ类手术。
四、手术医师分级资质的评定：⒈各科要成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组（名单报医务部备案），具体负责各专科手术医师资质分级评定、考核工作。
⒉各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）和各级资质医师准入基本要求报医务部，经医院医疗质量评审专家委员会核审后公布执行，手术分级目录可根据学科发展，不断补充完善和修订。
⒊丁等、丙等资质资格评审工作由科室负责，报医务部审核、备案、公布后生效；乙等、甲等资质资格评审工作由科室资质分级评定小组和医院手术权限管理委员会专家组二级评审，分管院长审批，医务部公布后生效，申报评定流程如下：⒋新入院人员由本人根据临床经历和能力申报相应的资格，经科室医师资质分级评定专家组考核（应进行手术考察）报医务部参照第3条评审决定，乙等及乙等以下资质有3个月考察期，甲等资质有6个月考察期，期满考察合格方最后生效。
三甲评审检查内容分类汇总(介入室)
项目考核内容查阅医院开展的介入诊疗技术项目目录，包括高风险诊疗技术目录，与卫生行政部门核准的临床诊疗科目进行核对. 查阅介入诊疗技术医院审核过程及报送审核资料完整性、审核批准文件。
查阅医院与介入诊疗相关大型诊疗设备目录及其审批文件、购置记录、使用证书、维修记录。
查阅大型诊疗设备使用人员上岗证书、定期培训证明、放射人员培训证明。
查阅医院从事介入诊疗的医务人员的资质及被允许开展的临床诊疗项目。
检查血管造影或介入导管室设置和规划，包括：导管室设计、使用面积、放射防护、无菌操作.检查导管室相关配套设备:多功能监护系统、心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品及抢救流程和应急预案.检查血管造影机，保证800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途"功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器.查阅血管造影机的购置审批证明，说明书、使用情况及检查维修记录. ＭＲＩ、ＣＴ、多普勒超声设备，查阅购置审批证明，说明书、使用情况及检查维修记录。
检查使用技术人员及检查诊断人员的资质、上岗证明及培训情况,抽查1个月内的影像学检查记录及报告. 查阅导管室设备管理制度、使用登记及保养、维护、维修记录,保证影像诊断质量的相关措施。
抽查导管室工作人员关于相关制度的掌握情况。
证件、记检查医院设备科、器材科对介入诊疗器材保障的制度和相应记录，应急预案、维修记录。
录及资料查阅已批准的介入诊疗技术的临床应用情况工作报告，内容应包括完成例数、平均住院日、费用、疗效评估、并发症、合并症、经济与社会效益，存在的不足与持续改进的意见等. 介入室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程，查阅介入诊疗相关科室的管理制度、运行机制、主管部门、协调人。
查阅相关科室和人员对相关管理制度、工作流程的掌握情况。
检查介入诊疗相关工作过程中所有相关科室之间的协调与配合情况。
查阅危重病人的外科及相关科室会诊记录及疑难病例讨论记录。
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介入诊疗管理与持续改进一、介入诊疗应急预案与工作流程（对应条款 .1 .1）（如心血管介入）获取准人资格。
2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。
3.有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。
4.有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程.5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。
【B】主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。
【A】1.根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。
2.相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。
（一）培训目的提高介入诊疗相关人员对意外及并发症的防范意识，对突发事件的应对能力。
规范多科医、护人员协作对介入诊疗发生紧急意外情况处理措施，保证突发事件的处理中及时有效地进行，确保患者安全，有效预防和避免不良意外事件，持续改进。
（二）培训对象介入诊疗相关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容介入手术应急预案、危重患者介入手术抢救流程、介入科与相关科室协作职能、介入诊疗流程。
1.介入手术应急预案介入诊疗技术的广泛应用，对促进现代临床医学向微创方向发展具有重要意义。
随着介入诊疗技术快速发展，介入诊疗过程中，各种意外鲜见报道或亲历亲见。
为防范意外发生且意外发生后做出科学规范的处理，特制订介入科介入手术应急预案。
（1）碘造影剂过敏①重度反应：喉头和支气管痉牵，引起气喘和呼吸困难；神经血管水肿，可见大片皮疹，皮肤、黏膜出血及肺水肿等，过敏性休克、昏迷、抽搐等；心搏骤停。
②重度反应紧急治疗：对神经血管水肿者可肌内注射非那根25-50mg；喉头或支气管痉挛者，皮下注射或肌内注射%肾上腺素0. ，或氨茶碱或喘定1-2g置于生理盐水或葡萄糖液2000-4000mg 中静脉滴注；静脉滴注氢化可的松100-400mg或肌内注射地塞米松5-10mg，以抑制机体的过敏反应；除此以外，根据情况予以输氧、气管插管、人工呼吸、心脏按摩、抗癫痫、抗休克治疗；同时紧急通知相关科室会诊。
（2）心脑血管意外①心室颤动与无脉搏的室性心动过速的处理：基本生命支持措施，持续性室颇/室速，按需要除颇至3次（200J,200-300J,360J）;持续心肺复苏，气管插管，建立静脉通道肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；除颤360J，30-60秒；药物治疗持续或复发性室颤/室速；每次用药30-60秒后，除颤360J；同时紧急通知相关科室会诊。
②心搏停顿或严重心动过缓的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管；针对病因给予治疗；考虑紧急经胸壁心脏起搏；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg 静脉注人，每3-5分钟重复应用至总量0. 04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。
③无脉搏性电活动的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管，检测血流；针对病因处理，扩容、改善通气等；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg静脉注入，每3-5分钟重复应用至总0. 04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。
（3）非靶血管栓塞的处理：置入溶栓导管至误栓塞动脉血管溶栓尿激酶25万~50万单位溶于生理盐水或低分子右旋糖酥250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA（组织纤溶酶原激活剂）溶于50m1生理盐水2小时内静脉注完;扩血管药物使用。
（4）血管损伤的处理：导管前端引起血管内皮损伤所致血管夹层四肢远端血管可不予特殊处理，胸腹部脏器血管及四肢大血管必要时置入覆膜支架治疗。
（5）血栓形成的处理：尿激酶25万~50万单位溶于生理盐水或低分子右旋糖醉250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA（组织纤溶酶原激活剂）溶于50ml生理盐水2小时内静脉滴注;球囊压碎血栓或支架置人恢复血流。
（6）血肿形成的处理：血肿一旦发生，必须立即再次压迫止血，压迫止血的时间要延长；局部血肿明显时，穿刺抽吸血肿内积血或适当扩大皮肤切口放出积血。
皮下淤血者在止血后要进行局部理疗，以促进血肿吸收；巨大血肿压迫血管和神经者，需要外科清除血肿并止血。
（7）导管或导丝打结的处理：在透视监视下将导管撤到较粗大的降主动脉腔内进行松解或在导管内插人较硬的导丝依靠导丝的口附近，在切开血管取出导管。
（8）导管或导丝折断的处理：立即停止介入手术操作，让患者采取适当的体位防止断裂导丝导管进人心、脑等重要血管分支。
采用套圈器、取石网篮、血管钳取出断裂导管导丝。
（9）设备故障的处理：血管造影机故障紧急联系厂商工程师，尽可能电话连线排除故障，终止介入手术，不能电话连线排除故障的联系厂商工程师现场维修。
（10）突发停电的处理：及时联系总务处了解停电原因，停电10分钟以上终止介入手术。
2.危重患者介入手术抢救流程图（图4-24）图4-24危重患者介入手术抢救流程图4-24 危重患者介入手术抢救流程3.介入科与相关科室协作职能（表4-59）（1）住院患者由病房管床医师填写介入诊疗申请单或会诊单并送介入科，接诊医师到病房查看患者后决定诊疗时间。
（2）介入科接到病房要求介入诊疗的会诊单后，由住院总医师或高年资医师尽快到病房会诊，并在会诊单上写明会诊意见，对适合介入诊疗的患者由管床医师填写介入诊疗申请单到介入手术室约定诊疗时间。
（3）门诊患者须行介入诊疗时，由介入科接诊医师评估是否介入诊疗的适应证，在排除禁忌证后完善术前检查和预约诊疗时间。
（4）对确认可以接受介入诊疗的患者，由介入科高年资医师向患者或其家属详细介绍介入诊疗的方法、途径、可能出现的并发症、可预期的效果、术中所用的介入材料及其费用，征得患者或其家属的同意并签署知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用同意书。
肿瘤介入治疗的患者应提前确定化疗方案；其他介入治疗的患者提前确定术中用药方案，并将化疗药物及其他术中用药写在预约通知单上，再由病房医师开具医嘱取药；对各种需放置支架的患者，由介入科高年资医师根据精确测量情况提前预订合适的支架。
（5）住院患者由病房医生携带病历陪同护送至介入手术室，病情严重或手术复杂时病房医师应全程陪同监护，并待手术结束后护送患者回病房。
每天早晨上班后由总住院医师将当天的手术安排予以通报，并按照事先的安排顺序叫号，急症患者优先。
（6）患者到达介入手术室后，由当班技师详细登记患者的信息，并将知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用同意书放在病历中；由当班护士安排患者上检查床，接心电监护，打开手术包准备手术，其间应严格执行查对制度防正差错事故的发生。
（ 7）手术中医师、护士和技师均应坚守岗位，各司其职。
（8）手术结束后由手术医师或助手压迫止血，并向患者详细交代注意事项，由护士协助包扎止血，非危重和复杂患者介入手术结束后可由护士护送患者回病房。
任何时候都不允许让患者自己来、自己回病房;手术医师应及时书写手术记录，技师应及时处理图像、刻录光盘或打印图像，急症患者应尽快将影像资料交给病房医师；护士应及时结算手术费用、整理房间并安排下一个患者上检查床。
（9）对单纯接受介入造影检查的患者，手术医师应在24小时内将诊断报告写出由患者家属取回交病房放病历保管。
二、介入诊疗技术管理规定及流程（对应条款 .）4. 21. 2. 1执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。
【C】 1.根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。
2.有相关人员培训计划、培训方案并考核。
【B】 1.相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%, 2.有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施。
【A】与持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。
2. 相关人员技术操作规范考核合格率100%。
（一）培训目的加强介入科技术人员对介入诊疗技术管理规范认识，规范介入诊疗行为，保障介入诊疗质量与安全。
（二）培训对象。
介入诊疗相关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容国家相关介入诊疗技术管理规范；综合介入诊疗技术管理规范与管理流程。
1.国家相关介入诊疗技术管理规范（1）《综合介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]87号）（2）《外周血管介入诊疗技术管理规范》卫办医政发[2012]88号）（3）《神经血管介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]89号）（4）《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011）年版》（卫办医政发[2011]107号）2.综合介入诊疗技术管理规范与管理流程为了规范医院介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，根据卫生部办公厅关于印发介入诊疗技术管理规范的通知，结合医院实际情况，特制定本方案。
（1）介入诊疗医师应满足以下条件：①取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。
②有3年以上综合介入临床诊疗工作经验。
③经过省级卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
④开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求：a.有5年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
经卫生部综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
b.技师经综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
经过考试取得卫生部颁发的《DSA大型医用设备上岗证》。
c.护士经过相关综合介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。
（2）严格遵守综合介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握综合介入诊疗技术的适应证。
（3）介入手术室（造影室）①符合放射防护及无菌操作条件。
有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。
②配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。
③具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。
（4）有经过正规培训、具备综合介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过综合介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的综合介入诊疗相适应的其他专业技术人员。
（5）开展三级以上综合介入诊疗手术，在满足以上基本条件的情况下，还应当符合以下要求：①有独立的医学影像科（介入放射）或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于2000例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于1000例，综合介入技术水平在本地区处于领先地位。
②有至少2名经过正规培训、具备住级以上综合介入诊疗手术临床应用能力的本院在职医师，其中至少1名具有副主任医师以上技术职务任职资格。
③具备满足开展三级以上综合介入诊疗手术的介入手术室（造影室）、重症监护室、麻醉科和其他相关科室、设备和技术能力。