河南省一级综合医院执业评审细则(试行)

河南省一级综合医院执业评审细则（试行）
评审内容 序号 评审要点
按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定，设置临床实验
分值
评审方法
得分
56 室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微
生物学检验等，项目数≥150项。
查看相关资料，提供检验项目目录。开展基本常规检验项目 不达标扣15分，不能满足临床需要不得分。（暂不能独立开 30 展的微生物、输血科相关检验项目可与合格实验室或医疗机 构签订相关服务合同，由其提供服务。此类化验室不查不得 分）。 8 5 4 4 8 5 现场查看，每项不规范扣2分。 现场抽查，不达标不得分。 查看有质量管理小组、方案和全面质量管理与改进记录。每 项不规范扣1分。 查阅相关制度，现场检查实验室室内控制、质间控制及有关 记录，每项不规范扣1分。 查阅相关制度，查看仪器设备合格证、质检报告，是否有保 养操作规程、校准、保养记录。每项不规范扣2分。 查看制度，每项不规范扣1分。
认真贯彻落实《河南省医疗机构护理核心制度》，实行护理质 量追踪及持续改进。 5 现场考核5名护理人员，了解护理核心制度掌握情况，一人未 掌握扣1分。 8 5 5 6 6 查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情 况，未达标不得分。 查阅护理部、病区文字资料及落实情况，每一处不符合要求 扣1分，未执行扣2分。 查阅医院、病区文字资料，每一处不符合要求扣1分。 查阅医院、病区相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1分 。 查阅护全院护理人员档案及相关内容，不符合要求扣1分。
医院至少有一名副高以上职称的医师，一名中级以上职称的护 10 师。临床科室至少一名具有中级以上职称医师，医师和护士配 三、人员配备 置数量与科室床位数相适应。
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卫生技术人员诊疗行为符合申请的诊疗科目、符合执业范围要 求。 特殊岗位人员须取得相应的专业岗位培训合格证书，如：大型 医疗设备、母婴保健、手术室、消毒供应等。
4
40
六、护理管理
依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分 级护理制度，护理人员掌握分级护理内容及要点。
4
（二）护理人力资源管理 41 按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。 42 有护理人员相应岗位职业防护制度。 43 有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。 44 有护理人员在职教育培训计划与考核制度。 45 建立全院护理人员业务技术档案。 （三）临床护理质量管理 46
★
10
查看相关资料、文件、会议记录等，是否明确院、科两级质 15 量管理职能。未建立责任体系扣10分，未制定岗位职能扣5分 。
五、医疗管理
20 行指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析wenku.baidu.com及时
反馈，落实整改。 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，规范诊疗技术 。 认真落实医疗、护理核心制度，执行国家、省《临床技术操作 22 规范》、《临床诊疗指南》、《临床护理实践指南》等相关技 术操作规程。 有病案质量管理体系，组织健全；病历应符合国家《病历书写 23 基本规范》和《电子病历基本规范》要求。
基本设备：至少包括心电图机 洗胃器 电动吸引器 呼吸球囊 妇科检查床 冲洗车 气管插管物品 万能手术床 必要的手术器 13 械 显微镜 离心机 Ｘ光机 电冰箱 药品柜 恒温培养箱 高压 灭菌设备 空气消毒器 洗衣机 常水、热水、纯水制水设施、 净化过滤系统等。
现场抽查设备，查看设备清单、购置票据或设备卡片、设备 ★ 档案等。使用先进设备应包含相关基本功能。基本设备（功 能）残缺单项否决。
随机提问医护人员，查看术前讨论、手术适应症、手术风险 10 评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防 与处理、医患沟通等制度掌握情况。每一人不熟悉扣2分。 10 现场查看，每一处不合格扣2分。 现场模拟考核急诊患者到院后处置、会诊、住院、手术、转 诊等环节，每一处不符合要求扣2分。 现场查看，检查急诊医师排班表，值班医师资质，急诊专业 技术培训情况。每一处不合格扣2分。
五、医疗管理 30 实行患者病情告知制度。 按照国家和省有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉 工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位。
31
10
32 加强围手术期质量控制。
规范设置抢救室，至少应配备除颤仪、监护仪、负压吸引装置 33 、吸氧装置、抢救车等设备。抢救车内抢救药品、抢救物品齐 全并在有效期内。
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6 6 6
查阅医院、手术室相关资料，每项不符合要求扣2分。 查阅医院、手术室相关资料，每项不符合要求扣2分。 查阅医院、手术室相关资料，每项不符合要求扣2分。
（一）化验室管理
化验室制度健全，布局与流程安全、合理，功能分区明确合 理，符合医院感染管理和生物安全要求，建立实验室生物安全 管理小组，依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定 七、医技管理 53 相关制度及安全操作规程，并组织实施有相关生物安全标志； 配置有安全设备（二级生物安全柜等）及个人防护用品；对生 物安全防护工作有记录，并执行医院感染管理制度和消毒隔离 制度，执行标准预防，避免职业暴露。
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评审内容 序号
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六、护理管理
评审要点
护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能，对住院患 者提供规范的用药、治疗服务。 制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程 及应急预案，建立非惩罚性护理不良事件报告制度。 制定医嘱核对及处理流程、患者围手术期评估制度和护理文件 书写标准及质量考核标准。
建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第 一责任人，医务科、护理部、医院感染管理科（办公室）、门 19 诊办公室等职能部门有专（兼）职人员负责，并结合医院实际 制定院、科两级质量管理岗位职能。 制定并组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，进
10 现场查看，缺少或不符合要求不得分。 10 现场查看，不符合要求不得分。 现场查看网络直报相关建设情况。不能开展传染病网络直报 单项否决。 查看医护办公室、收费室等部门是否采用信息化管理系统。 未采用不得分。
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评审内容 序号
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评审要点
按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管 理办法》要求合理使用抗菌药物。 按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等要 求，规范特殊药品管理。
分值
30 10 30
评审方法
至少抽查提问4名医师、1名药师，了解相关法规、制度掌握 情况，一人不熟悉扣6分。 查看药剂室药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情 况。一处不符合要求扣2分。 抽查4名医师、1名药师，了解相关法规、制度掌握情况，一 人不熟悉扣6分。
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评审内容 序号
一、床位规模
评审要点
临床科室：至少设急诊室、内科、外科、妇（产）科和预防保 健科。
分值
评审方法
得分
1 医院床位数20—99张 2
★
现场查看床位数与申报床位数是否一致，床位<20张单项否决 。 核查医院科室设置、人员注册等情况，门诊必须设立清创缝 ★ 合室。科室设置不全或设置不符合规定者单项否决。 所有临床科室是否有相对独立设置的病区，并符合国家规定 30 护理单元设置。未独立设置病区一个扣10分；未设置抢救室 此项不得分。
①有无副高职称医师或中级职称护师；缺一项扣20分； 40 ②必设临床科室有无中级职称以上医师，少一人扣10分； ③核查科室医师、护士配置情况，配备不合格扣10分。 20 10 抽查医、护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士 执业证》及变更注册手续等，每发现一人违规扣5分。 检查相关人员资质及证书以及大型医用设备上岗人员培训计 划，每发现一人不符合规定扣5分，无培训计划扣5分。
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评审内容 序号
（一）护理组织管理 37
根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，按照标 准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。 按照《护士条例》、《临床护理实践指南》等实施护理管理工 3 查阅护理管理体系架构图、单位任命文件、护理管理人员岗 位职责。每一处不规范扣1分，体系不完整不得分。
评审要点
分值
评审方法
得分
38 作。制定符合医院实际的护理规章制度、岗位职责、疾病护理
常规、护理技术操作规程、工作规范和标准等。 医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标 39 管理责任制。
8
抽查医院、病区相关文件或手册。每缺1项扣1分。 查阅医院护理工作长期规划、年度护理工作计划。病区护理 工作年度计划、目标管理责任书。每项不符合要求扣1分，无 计划不得分。 查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握情况，每项不符 合要求扣2分。
四、设备配置
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评审内容 序号
14 大型医用设备手续完备。
四、设备配置
评审要点
分值
20
评审方法
查看大型医用设备购销发票、合格证，一项不合格扣10分。 无大型医用设备此项不得分。
得分
15 具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。 16 病房每床单元设施符合原卫生部基本标准。 17 能够开展传染病网络直报工作。 18 具备基本的信息化管理系统。 （一）医疗质量管理组织体系
21
（二）临床科室质量管理
24 医疗文书印制格式规范 10 50 检查门诊病历、住院病历、护理文书、处方等，每一处不规 范扣5分。 现场模拟考核所有临床科室医护人员，一人一处不合格扣2分 。
25
医疗文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范；医学术 语使用规范、字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。
3 临床科室相对独立设置，应规范设置抢救室。
二、科室设置
4
医技科室：至少设有药房（库）、化验室、X光室、消毒供应 室、病案室。
★ ★
现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临 床需要单项否决。 核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗 科目相一致。不符合要求单项否决。 查阅人员花名册，统计卫生技术人员和职工数。达不到比例 单项否决。
15 查阅相关资料，无实施方案不得分，记录不完整扣10分。 10 10 10 查医务人员“三基”培训计划及落实记录。无培训计划不得 分，有计划无落实记录扣5分。 抽查5名临床执业医师和护士，了解医疗护理核心制度的掌握 情况。一人不知晓或不熟悉扣2分。 检查病案质量管理委员会名单及考核、奖惩制度，无组织不 得分；组织不健全扣5分。
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现场查看布局和流程，安全操作及废弃物标本管理不达标不 得分，相关制度不健全、无生物安全标志、设备和无职业暴 露处置预案。每缺一项扣2分。
54 按照集中、统一的原则，建立化验室各项规章制度和标准。 55
有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规 程。
4 4
查看规章制度和标准及执行情况，每项不规范扣2分。 查看相关SOP文件及维护记录，每项不规范扣2分。
得分
28 按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理。 29
按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，手术科室 应实行手术医师分级授权管理制度。
10 查阅手术资格准入、分级管理制度。每一处不合格扣2分。 10 是否建立患者病情告知制度，未建立不得分；制度不完善扣5 分。 现场查看麻醉管理制度与操作规程。每一处不符合要求扣2分 。未设立麻醉科，此项不查不得分。
5 按照卫生行政部门核准的诊疗科目开展诊疗活动。 6 按照卫生行政部门相关规定规范命名科室名称。
每床至少配备0.7名卫生技术人员；床位与职工人数比例不少 于 1:1.1。 护士与床位之比≥0.4：1；护士总数占卫生技术人员比例≥ 9 50％。
20 查看科室标牌及相关资料。每一处不规范扣5分。
8
★
★ 查阅人员花名册，统计护士人数。达不到比例单项否决。
分值
20 6 5
评审方法
现场访谈责任护士对危重患者病情掌握情况，随机抽考至少3 名护士护理技术操作，每人每项不符合要求扣2分。 查阅医院、病区相关资料，每项不符合要求扣2分。 查阅医院、病区相关资料，每项不符合要求扣2分。
得分
49
（四）手术室护理质量管理
制定并实施手术室管理制度、工作制度、岗位职责、操作常规 。 建立手术部位标记制度、手术安全核查制度、手术患者交接制 51 度，并有效执行。 建立与医师、患者的良好沟通机制，满足临床工作和患者需要 52 。
34
加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负 责制和急会诊制度。
10
35 急诊医务人员经过市级以上专业培训，能够胜任急诊工作。 急救设备、药品处于备用状态，医护人员能够熟练、正确使用
10
36 各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。抢救设备完好
率100％。
随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使 15 用；常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状 态； 每发现一处不合格扣2分。