上海市三级综合医院评审标准(2018版)
三甲评审标准
上海市三级综合医院现场评审表单护理组—病区、护理部
护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（1）表1 .
被评审医院：13病区自查结果评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（2）表1 . 被评审医院：评审专家日期月日
被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——病区检查表单（1）表2. 被评审医院：评审专家日期月日
被评审医院：评审专家日期月日
被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（1）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（2）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（3）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（4）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——晨间病区评审表表4.
日期月日
被评审医院：评审专家。
上海市三级综合医院评审标准
2022年8月
制定依据
第四类指标技术水平制定依据 • 《上海市三级综合医院评审标准（2022年4月）》 • 上海市相关专业质控中心
考核目的及内容
目的反映医院医疗技术服务能力 体现上海标准特色 列为差异化指标
内容一般专科 重点专科
重点专科
“重点专科”基本条件 • 能开展“技术标准”中所列的重点专科考核
重点专科计分举例
• 以心血管内科为例，该专科表中含5个一般专科 项目和11个重点专科项目，则该专科的换算系数 为15/（5+11）即15/16
• 如某医院在所有16个单项项目中有10个开展，5 个部分开展，1个未开展，则得分 （10×1+5×0.5+1×0）×（15/16）＝11.72分
• 如质量系数为0.9，则最终得分 11.72 ×0.9＝10.55分
★急危重症患者就诊管理
• 首诊负责制 • 有效分流非急危重症患者 • 有重大突发公共事件救治预案并定期评价 • 建立急诊重点病种紧急救治流程与规范
—重点病种救治流程上墙
• 有紧急抢救和会诊制度，急诊会诊及时到位 建立首诊负责制，强化科室间紧密协作 保障紧急救治病人获得连贯医疗服务
（四）改善住院转院转科服务流程
医保服务管理
• 能及时公示相关医疗保险政策法规 • 医保信息与自负费用的诊疗项目告知患者 • 医保患者门急诊复诊率不超医保下达指标
（五）医疗保险服务和价格管理
价格公示和收费管理
• 服务价格公示 • 提供费用明细清单，有费用查询和“一日清”账单 • 出院结算全年无休，有“先诊疗后结算”的举措 • 聘请社会员对医药价格管理进行
框架结构
• 评审模块 7个 • 评审项目 19个（其中核心项目4个） • 评审要点 67个 • 该部分80分，占评价标准分值8%
1_三级综合医院评审标准实施细则(2018年版)
A 5.3.2.1.A.1
5.3.3根据《护理分级》（WS/T 431-2013)的原则和要求，实施护理措施。
护理
5.3.3.1依据《护理分 级》（WS/T431-2013) 制定分级护理制度， 根据分级护理制度， 实施护理措施。
C
B A
5.3.3.1.C.1
5.3.3.1.C.2 5.3.3.1.B.1 5.3.3.1.B.2 5.3.3.1.A.1
科护理人才。
A 5.2.5.2.A.1
三、临床护理质量管理与持续改进 5.3.1依据《护士条例》等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位。
5.3.1.1.C.1
5.3.1.1.C.2
护理（管 理1、管 理2）
5.3.1.1优质护理服务 落实到位。
C
5.3.1.1.C.3 5.3.1.1.C.4
A 5.5.3.1.A.1
5.5.3.2有新生儿室护
5.5.3.3.C.1
护理
理管理制度、规范、 岗位职责、工作流程 、护理常规，有突发 事件的应急预案或流 程。
C 5.5.3.3.C.2
5.5.3.3.C.3
B
5.5.3.3.B.1 5.5.3.3.B.2
A 5.5.3.3.A.1
5.5.3.4.C.1
督。
B
5.5.1.4.B.1 5.5.1.4.B.2
A 5.5.1.4.A.1
5.5.2按照《医院消毒供应中心管理规范》，有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关
5.5.2.1消毒供应室建
5.5.2.1.C.1
筑布局合理，设施、 院感（护 设备完善，符合相关
C 5.5.2.1.C.2
理）
规范要求。工作区域 划分符合消毒隔离要 求。
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》的通知
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》的通知
文章属性
•【制定机关】上海市卫生健康委员会
•【公布日期】2018.12.29
•【字号】沪卫计医〔2018〕107号
•【施行日期】2018.12.29
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗管理
正文
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级综合医院评审
标准（2018年版）》的通知
各区卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各市级医疗机构：为加强本市医院管理，合理配置医疗资源，推进公立医院改革，促进医院科学发展，加强自身建设，提升管理水平、服务质量和服务能力，保障医疗安全，指导三级综合医院评审工作，我委在总结既往医院评审工作经验的基础上，依据国家卫生行政部门发布的三级综合医院基本标准、医院评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南等，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合上海实际，组织制定了《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》，现印发给你们，请遵照执行。
《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》电子版本可从我委网站（）下载。
特此通知。
上海市卫生健康委员会
2018年12月29日。
《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》
.《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿目录《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3)一、本细则适用范围 (3)二、细则的项目分类 (4)（一）标准适用范围 (4)（二）医院管理统计指标 (4)（三）可选项目 (5)（四）项目条款分布 (5)三、评审表述方式 (6)（一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6)（二）标准条款的性质结果 (6)四、评审结果的判定 (7)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8)第一章医院功能与任务 (8)第二章医院服务 (14)第三章患者安全 (21)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27)第五章护理管理与质量持续改进 (104)第六章医院管理 (114)第七章医院管理统计指标 (139)综合医院通用标准 (139)心血管病医院质量监测指标 (158)儿童医院质量监测指标 (175)肿瘤医院质量监测指标 (192)妇产医院质量监测指标 (210)眼科医院质量监测指标 (225)精神病医院质量监测指标 (240)口腔医院质量监测指标 (251)传染病医院质量监测指标 (266)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。
《三级综合医院评审标准》
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分)(一)医疗服务 (20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研 (15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导 (10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健 (5分)1、开展健康教育2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
上海市三级综合医院评审标准解读
（二）指标来源
1、大部分指标来源亍新一周期三级综合医院评审标准“第七 章医院管理统计指标”
2、部分指标来源亍评审管理标准相关要求，如：预约诊疗服 务比例等
3、部分指标来源亍必备标准不准入标准要求，如： （1）基药使用比例不药品零加成等 （2）科研立项、成果、论文、与利项目等
二、需提供的材料目录
（一）拟评审医院提供 3、科室设置和人力 4、科教能力
医院基本运行指标上报表
（表1至表7）
5、医疗质量和安全监测指标（表8至表22）
1、必备标准
（1）对口支援基层医疗机构的相关材料（协议书、对口支援一览表） （2）完成突发公共事件紧急医疗救援任务，承担公共卫生事件
和国家法定传染病救治任务的相关资料 （3） 特需服务占全部医疗服务的比例（填写在表1、表2） （4）《医疗机构执业许可证》副本复印件 （5） 基药目录不使用比例，药品零加成佐证资料 （6） 执行政府指令，承担东西部扶贫协作（协议书、对口支援一览表） （7） 医疗广告获批的相关文件
（二）医疗质量不安全监测指标
住院患者医疗质量指标
1、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周不一月内再住院例数、平均住 院日、平均费用（表8）
（再住院定义：一定时间内，因相同诊断再次入院）
2、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例 数（24小时内）、平均住院日、平均费用（表9）
（术后非预期重返手术室再手术：术后24小时内重返手术室）
5、医疗质量和安全监测指标（表8－表22）
（1）住院患者医疗质量不安全指标 （2）单病种质量监测指标（增加至7项） （3）与科质量管理指标（急诊、ICU） （4）合理用药监测指标 （5）医院感染控制质量监测指标 （6）临床路径、临床输血监测指标
上海三级综合医院评审标准
2
负责日常培训、 评估、协调与服 务，对临床医技
3
接受院部考评
科室日常监管与
考核
二、决策机制，管理问责
组织架构
科 室 层 面
1
科主任为科室管 理第一责任人
2
制定科室年度计 划并组织实施
3
接受院部考评
二、决策机制，管理问责
【条款内容】 6.2.1有重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项 （三重一大）规定的制度，并实施管理问责制 【评审要点】
建立组织指挥体系
明确总指挥 （院长/总值班） 相关职能部门 按照标准要求，制定： 1.医院应急管理框架 2.医院应急管理制度 3.各类应急管理流程 4.各类应急处置预案 5.应急处置演练脚本
C级要求
各应急保障人员
明确职责，明确任务 熟悉流程，注重协调
人员培训，预案演练，物资保障，信息报告，完善应急记录与评价报告
六、健康教育与科普宣传
【条款内容】
1.6.1 开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。
【评审要点】
（1）有健康教育、慢性病管理与科普宣传相关制度
（2）开展多种形式健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识 （3）和社区的慢病管理有效对接
第六章 医院管理
第六章 医院管理项目条款分布
节 一、依法执业 条 款 点 5 节 条 6 款 点 12 61
B级要求 A级要求
主管部门履行监管职责，对医院应急处置能力进行定期评价 总结评价经验，改进存在不足，持续提升应急管理水平
四、应急管理
2. 应急培训和演练
【评审要点】
（1）查看对各级各类人员进行应急知识技能培训资料 （2）各类应急预案演练（≥1次/年） （3）参与政府和卫生行政部门组织的演练 （4）查看休息日及夜间的应急对策和联络网 （5）抽查员工知晓情况
上海市三级综合医院评审标准(2018版)
第三类管理标准
第一章医院功能与任务（医院管理组）一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务
四、应急管理
五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治
六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识
第二章医院服务一、门诊服务管理
二、预约诊疗服务
三、入院、出院、转科、转院服务流程管理
四、基本医疗保障服务管理
五、患者的合法权益
六、投诉管理
七、就诊环境管理
第三章患者安全（护理院感组）一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、高警示药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”管理
八、防范与减少患者压疮发生
九、医院安全（不良）事件管理
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进（医政管理组）一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十、感染性疾病管理与持续改进
十一、中医管理与持续改进
十二、康复治疗管理与持续改进。
上海市三级综合医院评审标准
上海市三级综合医院评审标准（2018年版）说明为推进现代化医院管理，促进医疗机构加强自身建设，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，遵照《医疗机构管理条例》和《医院评审暂行办法》要求，依据国家卫生行政部门发布的三级综合医院基本标准、医院评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合上海实际，制定《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》。
本标准由四类标准组成：第一类为必备标准，为医院评审的必备条件。
评价医院公益性、依法执业和落实医改要求等内容，共20条，被评审医院必须逐条通过，为“一票否决”指标。
第二类为准入标准，评价医院运行、医疗服务能力、人员结构、重点学科与人才梯队、科研教学能力等内容。
三级甲等与三级乙等综合医院标准分开制定，满分均为100分。
合格线：三级甲等综合医院90分，三级乙等综合医院85分。
第三类为管理标准，评价医院的质量、安全、服务、管理等内容。
共包括七个章节：医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理与医院管理统计指标。
第一章至第六章共67节253条442款，用于医院现场评价。
现场评价采用“ABCDE”的表述方式，A为优秀、B为良好、C 为合格、D为不合格、E为不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。
评价原则：全部符合C级要求者，方可进行B级评价；全部符合B级要求者，方可进行A级评价。
合格要求：三级甲等综合医院为“C级≥90%，B级≥60%，A级≥25%”，三级乙等综合医院为“C级≥80%，B级≥50%，A级≥15%”。
第七章共7节，为医院管理统计指标，采用医院上报及数据复核的方法，用于对医院管理相关指标的监测与追踪评价。
第四类为技术标准，评价医院的医疗服务能力。
评价方法分为专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价。
三级医院评审标准
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务（50分）(一）医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上,提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故的紧急救援任务,并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
（二)教学科研（15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务.2、承担国家、省（自治区，直辖市）科研课题.（三）业务技术指导（10分）履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题,培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作.（四）预防保健（5分）1、开展健康教育。
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作.3、参与城市初级卫生保健工作。
二科室设置（30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一)临床科室（20分)1、一级专业科室，应符合《医疗机构基本标准》及当地<</font>医疗设置规划〉的规定.2、二级专业科室内科：应至少设7个科室，下列科室为必设科室：心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
《三级综合医院评审标准》(详细)
2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位 3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位 7-2住院患者医疗质量与安全监测指标 7-2-1住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用 有以下十八种重点疾病及ICD10编码 1．急性心肌梗死 主要诊断ICD10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者 2．充血性心力衰竭 第二诊断ICD10：I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种 疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级
3．脑出血和脑梗死 主要诊断ICD10：I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患 者 4．创伤性颅脑损伤 主要诊断ICD10：Ｓ06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者
5．消化道出血（无并发症） 主要诊断ICD10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2为消化道出 血（无并发症）的非产妇出院患者 6．累及身体多个部位的损伤 主要诊断编码为ICD10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者
7-1-5患者负担 1．每门诊人次费用（元），其中药费（元） 2．每住院人次费用（元），其中药费（元） 7-1-6资产运营 1．流动比率、速动比率 2．医疗收入/百元固定资产 3．业务支出/百元业务收入 4．资产负债率 5．固定资产总值 6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率 7-1-7科研成果（评审前五年）
15．高血压病（成人） 主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心 脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者 16．急性胰腺炎 主要诊断ICD10: Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者 17．恶性肿瘤术后化疗 主要诊断ICD10: Ｚ51．101编码出院患者 18．恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断ICD10: Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者 7-2-2住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 1．髋、膝关节置换术 手术/操作编码为ICD-9-ＣM-3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者
上海市三级综合医院评审标准(2018版)
第三类管理标准
第一章医院功能与任务（医院管理组）一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务
五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治
六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识
第二章医院服务一、门诊服务管理
二、预约诊疗服务
三、入院、出院、转科、转院服务流程管理
四、基本医疗保障服务管理
五、患者的合法权益
六、投诉管理
七、就诊环境管理
第三章患者安全（护理院感组）一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、高警示药物的管理，提高用药安全
八、防范与减少患者压疮发生
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进（医政管理组）一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进。
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第三类管理标准
第一章医院功能与任务（医院管理组）一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务
四、应急管理
五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治
六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识
第二章医院服务一、门诊服务管理
二、预约诊疗服务
三、入院、出院、转科、转院服务流程管理
四、基本医疗保障服务管理
五、患者的合法权益
六、投诉管理
七、就诊环境管理
第三章患者安全（护理院感组）一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、高警示药物的管理，提高用药安全
八、防与减少患者压疮发生
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进（医政管理组）
一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十、感染性疾病管理与持续改进
十一、中医管理与持续改进
十二、康复治疗管理与持续改进。