评审准备-医院等级复评审标准解读及实施策略

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第七章 日常统计学评价
第一节 医院运行基本监测指标 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 第三节 单病种质量指标 第四节 重症医学（ICU）质量监测指标 第五节 合理用药监测指标 第六节 医院感染控制质量监测指标
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3、评审重点
（1）急危重症患者就诊管理： 预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种 流程规范；紧急抢救及急会诊
第一章至第六章各章节的条款分布
第七章共6节36条监测指标，用于对医院运 行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
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2、评审分类指标构成
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置 规划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育 六、科研及其成果推广
（21）医疗质量管理制度： 制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、 死亡、业务学习、差错登记本）
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（22）医疗质量管理与持续改进： 建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施； 科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部 门与岗位工作人员职责
（23）医疗风险管理： 制度；流程；培训；检查
（24）手术分级管理： 分级授权制度；考评与授权；院内公示情况
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第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章 医院管理
一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价
发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全
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第四章 医疗质量安全管理与持续改进
Байду номын сангаас
一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理
（25）院感重点部门管理： 手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、 导管室等重点部门分区布局合理；管理措施
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（26）医院感染监测： 制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管 感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施； 院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施
（27）消毒隔离管理： 符合规范要求
（2）费用控制管理： 医保患者费用管理；药品占总收入比例
（3）患方知情权和选择权： 医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意 度调查
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（4）投诉管理： 纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理； 第三方调解
（5）严格执行查对制度： 患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前 患者、部位及术式核对
（17）协助患方正确理解、选择治疗方案： 疾病防治、输血等知识宣教
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（18）建立医疗质量管理组织： 质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质 量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至 少2次/年）
（19）建立医疗质量管理体系： 目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签 订责任书
（20）临床医技科室质量管理： 科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计 划；科室自评定向医院报告
（6）关键交接流程管理： 产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续
（7）腕带识别管理： 制度及使用情况
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（8）急危重患者抢救： 执行医嘱；病史记录
（9）手术安全核查： 术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士 三方核查记录
（10）手术部位识别管理： 制度；标识
（11）手卫生管理： 监管；流程；记录
（28）门诊质量管理： 制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理
（29）急诊人员资质与配置： 急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职 称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合 资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备
（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理： 制度；标识；规范
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（13）“危急值”报告管理： 制度；流程；记录；评估
（14）预防减少患者跌倒： 制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录
（15）防范与减少患者压疮发生： 制度；预案；处理流程；自查记录
（16）主动报告医疗安全不良事件： 制度；流程；途径；记录；评估
三级综合医院等级复评审 标准解读及实施策略
谭申生
上海交通大学附属第六人民医院 2012年3月
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报告提纲
一、三级综合医院评审标准解读 二、三级综合医院评审方法解析 三、三级综合医院评审中主要问题 四、迎接评审的应对策略
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一、三级综合医院评审标准解读
1、评审标准实施细则基本结构
共设置7章73节378条标准与监测指标
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
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第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后
与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进
十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进