医务人员手卫生管理制度

医务人员手卫生管理制度

Ⅰ目的

为落实《医务人员手卫生规范》，有效控制医院感染。

Ⅱ范围

本制度适用于全院各科室。

Ⅲ制度

手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。

一、医务人员应加强无菌观念和预防医院感染的意识，严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T 313—2019），掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

二、各科室配备有效、便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件：

（一）对医院所有与诊疗有关的部门采用非手触式水龙头。

（二）洗手液的容器应为一次性使用。

（三）配备洗手后的干手物品或者设施。

（四）外科洗手使用一次性包装抗菌洗手液。

（五）外科刷手用刷手刷一用一灭菌或为一次性使用刷手刷，

洗手池每日清洁。

（六）外科刷手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器灭菌，且方便拿取。

（七）各科室建立手卫生管理档案，病区和重点部门由护士长负责，医技由科主任或护士长负责。定期对本科室医务人员进行手卫生制度和知识培训，每月自查一次，包括手卫生的依从率、正确率，月底总结分析，持续改进，下月初将上月自查情况汇总上报感染防控科。

三、使用的手消毒剂应当符合国家有关规定，要求治疗准备室、治疗室、注射室、重症监护病房及各重点部门等高感染风险部门配备非手触式水龙头，水池上方张贴手卫生流程图或外科手卫生流程图，洗手液、手消毒剂、干手纸齐全，按需领取，并加强管理。

四、洗手与卫生手消毒指征

（一）下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒：

1.接触患者前。

2.清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前。

3.暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

4.接触患者后。

5.接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。

（二）下列情况应洗手：

1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时。

2.可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时。

（三）手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒剂进行卫生手消毒。

（四）下列情况时医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒：

1.接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。

2.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。

五、每季度对重点部门（手术部、产房、新生儿病室、血液净化室、口腔科、消毒供应中心、医学检验科、内镜诊疗中心等）进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。对监测不符合标准要求的，查找原因进行整改。

六、感染防控科每月对各科室洗手液、干手纸、手消毒剂等手

卫生用品的消耗量进行统计，纳入每月感染预防与控制质量考核。

七、不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到《医务人员手卫生规范》（WS/T 313—2019）要求。卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

八、感染防控科每月对医院各科室医务人员进行手卫生依从性、正确性的检查及考核，并定期进行评价分析、反馈，持续改进。

Ⅳ参考依据

《医务人员手卫生规范》（WS/T 313—2019）