CT引导下颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血的临床体会

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CT引导下颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血的临床体会
作者单位:835700 新疆尼勒克县人民医院通讯作者:董平
目的探讨CT引导下颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血的疗效。

方法回顾性分析89例高血压性脑出血患者行微创颅内血肿清除手术的临床资料。


果术后随访3个月,按ADL(日常生活能力)分级法:恢复良好62例(6966%),重残19例(2135%),死亡8例(899%)。

结论颅内血肿微创清除术治疗高
血压性脑出血,其损伤小,疗效好,操作简单实用,费用低廉,能有效降低病死率,加快血肿清除,促进神经功能恢复。

标签:微创;颅内血肿清除术;高血压
性脑出血doi:103969/j issn1674-4985201201097高血压脑出血
(HICH),是一种常见的严重危害人类健康的疾病,又是脑血管疾病中病死率最高的疾病。

以高血压动脉病变所引起的出血最为常见,主要为动脉硬化性脑内小动脉破裂,造成出血。

HICH发病急,病情重、死亡率高(40%~50%),病残率也高(占生存者的50%~85%),致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化[1]。

如何针对不同的出血类型及出血量而采取不同的外科手术方法,以及如何确定高血压脑出血的急救策略与个体化治疗,一直是神经外科研究的热点之一。

本文回顾性分析笔者所在科2005年3月~2010年3月收治的89例采用微创颅内血肿清除术治疗的高血压性脑出血患者的治疗效果,现报道如下。

1资料与方法
11一般资料本组收治89例高血压脑出血患者,男52例,女37例,年龄38~74岁,平均56岁,既往高血压病史75例,占8426%,无高血压史5例,占562%,高血压病史不明9例,占1012%。

起病至手术时间:7 h以内5例,7~48 h 43例,48 h以上41例。

头颅CT明确血肿部位、形态,基底节外侧型(壳
核和外囊区)53例,基底节内侧型(丘脑和内囊区)10例,混合型(内外侧均有)10例,皮层下出血12例,小脑出血4例。

其中血肿破入脑室21例。

血肿量30~60 ml。

意识清楚23例,嗜睡18例,意识模糊36例,浅昏迷12例。

术前瞳孔均正常,等大,无脑疝表现,肢体不全性偏瘫54例,完全性偏瘫35例。

12手术方法以CT扫描示血肿最大径层面为靶点,尽量避开侧裂血管及重
要功能区,选择相应长度YL-I型颅内血肿穿刺针(北京万特福)。

局部麻醉后切开头皮约3 mm,用微型电钻携带穿刺针定向钻颅,钻透颅骨及硬膜,将穿刺针置入血肿中央,缓慢抽吸出陈旧性积血,一般第1次可抽吸出血肿总量的50%~70%,对血肿破入脑室同时行脑室外引流,对血肿较大者行两点以上穿刺引流为宜。

钻孔抽吸4~6 h后,注入尿激酶1~2万U+5 ml生理盐水,夹闭引流管2~
3 h后开放引流,视引流量及复查CT所见可反复注入尿激酶或拔管。

13疗效标准术后功能恢复疗效评定采用ADL(日常生活能力)分级法。


级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活;Ⅲ级:需人帮忙,扶拐可走;Ⅳ级:卧床,但意识清醒;Ⅴ级:植物生存或死亡。

本组89例患者,术后随访3个月,以日常生活能力为疗效指标,其中Ⅰ~Ⅲ级视为恢复良好,Ⅳ~Ⅴ级视为重
残。

2结果本组预后恢复良好62例(6966%),重残19例(2135%),死亡8例(899%)。

3讨论CT广泛应用前,由于对血肿部位及出血量不能准确判
断,且穿刺前后无法比较,因此效果不佳。

近年来,由于CT在基层医院的普及,随着临床研究的不断深入,定向穿刺技术已被临床广泛采用,特别是YL-1型颅内血肿穿刺针的推广应用,使定向穿刺抽吸技术更加完善。

其优点是:(1)该方法系微创手术,创伤极小,对脑组织及全身损伤轻微;(2)手术适应证宽,适合年老体弱、身体条件不佳患者;(3)手术痛苦小,术后并发症少,康复快,费用低,患者及家属易于接受;(4)操作简单实用,对手术器械要求不高,适合基层医院广泛开展。

穿刺术后使用尿激酶也可加快残存血肿的抽吸引流。

尿激酶是一种纤溶酶原激活物,也是外源性非特异性纤溶酶的激活剂,同时还可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用。

可溶解血凝块,无抗原性,副作用小,局部应用对全身其他系统无影响,可反复使用[2]。

尿激酶在急性期应用可引起再次出血,发生
率为176%~52% [3]。

因为破裂的血管多位于血肿腔周边,将尿激酶注入血
肿中心,引起再出血的几率大大减低。

本组临床资料显示,影响高血压脑出血预后的主要因素包括术前GCS评分、术前有无瞳孔异常、出血部位、脑实质内血肿量、手术时机的选择和术后有无再出血。

其中术前GCS评分和术后有无再出血是判断预后最具参考性的指标,术前GCS评分≤7分或术后再出血者预后不良。

本组资料还显示,术前GCS评分与出院时ADL分级呈负相关,提示术前意识障碍较轻者存活机率及生存质量较高。

高血压患者多数年龄较大,部分还并发其他器质性病变,导致全身机体抵抗力差,应激能力差,不适合大骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压术,因此为高血压性脑出血采用微创手术方式清除血肿提供了依据。

高血压性脑出血最主要的问题是如何以最简单、有效、最小的手术创伤解除血肿引起的内挤压(占位)效应。

该手术经CT定位,靶点准确,操作简单,可在短时间内建立工作通道,且创伤小,一般在30~40 min内完成手术操作,特别适合于年老、体弱及危重症患者的抢救治疗。

此类手术目前已成为治疗脑出血的重要方法[4]。

目前认为,手术适应证、手术时机及手术术式选择是决定高血压脑出血患者疗效及预后的关键。

而无论采取何种术式,对外科手术适应证的选择都应从患者的意识状况、出血的部位、出血量的大小、患者的全身情况以及年龄等多种因素综合考虑。

由于患者的意识状况可以直接反映脑实质的受累或受损情况,与手术疗效直接相关。

因此,作为决定是否手术的最重要因素,目前大多数临床医生所接受的观点为,无明显意识障碍的患者,无论采用哪种治疗方法,效果均好;已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者,外科治疗优于内科治疗;昏迷、双瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者,内外科治疗均不理想。

手术方式的选择经历了从骨瓣开颅术、小骨窗开颅到锁孔理念小骨窗入路,立体定向颅内血肿清除、神经内镜
下脑内血肿清除术的发展过程。

总的原则是,手术方式的选择必须适合病情的发展,既要考虑出血部位、出血量、病情演变、意识障碍程度,同时也要考虑能有效清除血肿,止血彻底,降低颅内压,达到微创治疗目的。

因此不能单一不变,要针对不同的患者选择个体化的手术术式[5]。

同时术后应尽早开始康复治疗,患者意识恢复后应鼓励其主动参与康复活动。

急性期后一般康复6~12周,最初12周神经功能恢复最快,是康复治疗的最佳时机。

超过这段时间,只要神经功能还有恢复的迹象,应积极进行后期康复治疗。

综上所述,颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血,损伤小,疗效好,操作简单实用,费用低廉,能有效降低病死率,加快血肿清除,促进神经功能恢复,适宜在基层医院开展。

参考文献
[1]WooD,Haverbusch M,Sekar P,et al.Effect of untreated hypertension on hemorrhagic stroke[J].Stroke, 2004(35):1703-1708.
[2]朱毅,梁玉峰,丛雪枫,等.尿激酶引流术治疗原发性高血压脑室出血[J].中华神经外科杂志,1999,15(2):99.
[3]刘玉光,秦勇.自发性脑室内出血[M].济南:济南出版社,1992:73-76.
[4]林松,林永康,邓永东,等.颅内血肿微创清除术治疗脑出血的疗效观察[J].临床神经病学杂志,2005,18(5):389.
[5]刘金龍,牛朝诗.高血压脑出血的外科治疗进展[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2006,9(6):379-381.。

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