临床助理医师备考经验：慢性淋巴细胞白血病

慢性淋巴细胞⽩⾎病（chroniclymphocyticleukemia，CLL）简称慢淋，是⼀种淋巴细胞克隆性增殖性肿瘤性疾病。

患者体内单克隆性⼩淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长⽽⼤量积聚在⾻髓、⾎液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造⾎功能衰竭。

这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是⼀种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。

CLL绝⼤多数起源于B细胞，T细胞者较少。

本病在欧美各国较常见，是西⽅最常见的⼀类⽩⾎病。

我国、⽇本及东南亚国家发病率较低。

患者多系⽼年，90%的患者在50岁以上发病，偶见青年，男性略多于⼥性，有报道男⼥发病⽐率为2:1。

本病的确切病因不详。

遗传因素和本病发病密切相关。

有CLL或其他淋巴系统恶性疾病家族史者，其直系亲属发病率较普通⼈群⾼3倍。

⼤约50%的CLL患者有染⾊体异常。

常累及12或14号染⾊体。

病⼈多系⽼年⼈，起病⼗分缓慢，往往⽆⾃觉症状，偶因查体或检查检查其他疾病时发现。

1.症状：早期可有倦怠乏⼒，逐渐出现腹部不适，⾷欲不振，消瘦，低热，盗汗。

晚期患者可出现头晕，⼼悸，⽓短，⽪肤紫癜、瘙痒，⾻骼痛，常易感染。

约8%～10%病⼈可并发⾃⾝免疫性溶⾎性贫⾎。

2.体征：80%患者有淋巴结肿⼤，并以次引起患者注意，以颈部、锁⾻上、腋窝、腹股沟等处淋巴结肿⼤为主。

肿⼤的淋巴结⽆压痛，质地中等，可移动。

CT扫描可发现肺门、腹膜后、肠系膜淋巴结肿⼤。

50%～70%的患者有轻⾄中度脾⼤，轻度肝⼤，多在脾肿⼤后发⽣。

但胸⾻压痛少见。

晚期患者可出现贫⾎、⾎⼩板减少、⽪肤粘膜紫癜。

T细胞CLL可出现⽪肤增厚、结节以⾄全⾝红⽪病等。

3.并发症：①由于免疫功能减退，常易并发感染，是患者病情恶化和死亡的主要原因之⼀。

最常见的是细菌感染，病毒感染次之，真菌感染较少见。

②继发第2种肿瘤。

约9%～20%患者可出现。

最常见者为软组织⾁瘤、肺癌等。

1.⾎象：持续淋巴细胞增多。

⽩细胞总数＞10×l09/L，淋巴细胞占50%以上，绝对值≥5×109/L(持续4周以上)，以⼩淋巴细胞增多为主。

可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞；破碎细胞易见。

中性粒细胞百分率降低。

部分患者就诊时可同时合并正细胞、正⾊素性贫⾎，多与⾻髓受累、脾功能亢进、免疫抑制等有关。

部分患者有⾎⼩板减少。

2.⾻髓象：有核细胞增⽣活跃，淋巴细胞分类≥40%，以成熟淋巴细胞为主。

红系、粒系及巨核系细胞均减少，伴有溶⾎时幼红细胞可代偿性增⽣。

⾻髓检查对临床分期和判断预后有益。

3.免疫学检查：利⽤流式细胞仪可以检测细胞表⾯分化抗原、膜表⾯免疫球蛋⽩，进⼀步分型。

淋巴细胞具有单克隆性，源于B细胞者，其轻链只有κ或λ链中的⼀种，⼩⿏玫瑰花结试验阳性，膜表⾯免疫球蛋⽩(Smlg)弱阳性(IgM或IgD)，CD5、CDl9、CD20、CD21阳性；CDl0、CD22阴性。

约2%～5%源于T细胞，其绵⽺玫瑰花结试验阳性，CD2、CD3、CD8(或CD4)阳性。

20%的患者抗⼈球蛋⽩试验阳性，但有明显溶⾎性贫⾎者仅8%。

4.染⾊体：常规显带和荧光原位杂交(FISH)分析分别发现，50%～80%的患者有染⾊体异常。

预后较好的染⾊体核型为l3q-和正常核型；预后较差的染⾊体核型包括l2号染⾊体三体、llq-和l7p-；已检出的染⾊体异常还有6q-。

5.基因突变：免疫球蛋⽩可变区(IgV)基因突变发⽣在约50%的CLL病例中，研究显⽰IgV突变发⽣在经历了抗原选择的记忆性B 细胞(后⽣发中⼼)，此类病例⽣存期长；⽽⽆IgV突变者预后较差，此类CLL起源于未经抗原选择的原始B细胞(前⽣发中⼼)。

IgV基因突变与CD38的表达呈负相关。

约17%的B系CLL存在p53缺失，此类患者对烷化剂和抗嘌呤类药物耐药，⽣存期短。

6.淋巴细胞活检：淋巴结病理可见典型的弥漫性⼩淋巴细胞浸润，细胞形态与⾎液中的淋巴细胞⼀致，病理诊断为“⼩淋巴细胞淋巴瘤”。

1.临床表现：①可有疲乏、消瘦、低热、贫⾎或出⾎表现。

②可有淋巴结（头颈部、腋窝、腹股沟）、肝、脾肿⼤。

2.⾎象：外周⾎⽩细胞＞10×109/L，淋巴细胞⽐例≥50%，绝对值≥5×109/L，形态以成熟淋巴细胞为主。

可见幼稚或不典型淋巴细胞。

持续增⾼时间＞3个⽉(每⽉⾄少检查1次⽩细胞和分类)。

3.⾻髓：增⽣活跃或明显活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。

4.组织学检查(⾻髓、淋巴结、其他部位)：显⽰以成熟淋巴细胞为主的浸润表现。

5.免疫分型：①B细胞型：⼩⿏玫瑰花结形成试验阳性，膜表⾯Ig弱阳性，呈κ或λ单克隆轻链型；CD5、CD19、CD20阳性；CD10、CD22阴性。

②T细胞型：绵⽺玫瑰花环形成试验阳性；CD2、CD3、CD8（或CD4）阳性、CD5阴性。

6.可除外淋巴瘤合并⽩⾎病或幼淋细胞⽩⾎病，及其他引起淋巴细胞增多的疾患，如病毒感染、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、结核病等。