医养结合~~国外发展研究现状

目录
一．医养结合的内涵： (1)
（一）定义 (1)
（二）相关元素 (1)
1．服务对象 (1)
2．服务内容 (1)
3．服务主体: (1)
4．服务人员 (1)
5．实现方法: (1)
6．行业准入标准: (1)
（三）医养结合与长期照护 (1)
二．国外常见的养老模式 (1)
（一）家庭养老 (1)
（二）居家养老 (1)
（三）机构养老 (2)
（四）互助养老 (2)
（五）以房养老 (2)
（六）旅游养老 (2)
（七）候鸟式养老 (2)
（八）异地养老 (2)
（九）乡村田园养老 (2)
三．国外发展状况 (2)
（一）美国 (2)
（二）日本 (5)
（三）瑞典 (6)
（四）澳大利亚 (7)
（五）德国 (8)
三．国外医养结合的特点 (9)
（一）法律先行，对老年群体的医疗与养老权益制度化 (9)
（二）建立政府主导的多方筹资机制 (9)
（三）发展以居家为主的多种服务模式 (9)
（四）建立服务对象资格准入制度和服务质量定期评估制度 (10)
（五）养老卫生服务重精神服务，兼顾物质要求 (10)
（六）养老服务政策化，市场化，福利化 (10)
（七）利用社会力量，发挥专业团队作用 (10)
医养结合
一．医养结合的内涵：
（一）定义
“医养结合”是将医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用最大化的新型卫生服务模式，它是把老年医疗健康服务放在首位，将养老机构和医院的功能相结合,把生活照料和康复关怀融为一体的“医养一体化”的养老模式。

（二）相关元素
1．服务对象:“医养结合”模式服务的对象主要包括生活能够自理的老人、高收入老人以及失能或半失能的特殊老人。

2．服务内容:“医养结合”服务模式主要提供基本生活照料、护理服务，专业化的医疗救治、大病康复等医疗服务以及满足其高层次需求的精神服务。

3．服务主体:可由社区提供平台，将公共部门、营利组织和NGO等社会主体有机结合，建立以政府为主导，多方主体参与的医养结合体系。

在实施中以社区工作者为主，以社会志愿者为辅，并调动低龄、健康老年人参与工作。

4．服务人员:需要具有执业医师资格、并熟悉老年病的治疗的全科医生和一些比较专业护理人员等。

5．实现方法:可以把养老机构与社区卫生医疗机构相结合，还可以把部分医疗机构直接转型为老人护理院，还可以将多个养老机构与辐射半径范围内医疗机构建立长期合作关系，开展老人“绿色通道”等服务。

6．行业准入标准:养老、医疗机构必须达到民政部门制定准入标准，并需要建立严格的监督和评估制度，鼓励社会参与监督。

（三）医养结合与长期照护
世界卫生组织的定义：长期照护是健康和社会的整合系统，由家属、专业人士、护理人员和志愿者，为需要照顾的老年人提供服务，使生活不能自理的老年人，得到最大程度的自助、独立及有尊严的晚年生活，提高他们的生活质量。

“医养结合”与国外“长期照护”的概念是一致的。

只要服务于患有慢性疾病、急性疾病的恢复期、智力残疾、肢体残疾以及肿瘤晚期的老年人，为他们提供生活、护理、医疗及康复服务。

简单的理解就是在养老中增加了医疗照护，在医疗中加入了养老服务。

二．国外常见的养老模式
（一）家庭养老
由于欧美等西方发达国家具有较好的社会保障制度及家庭成员的独立意识比较强，老人大多不采用家庭养老方式，法律也不规定子女对老人负有赡养的责任和义务。

但是，以东方文化为底蕴的日本、新加坡等国家，家庭养老仍占主体地位。

（二）居家养老
即老人居住在家中，由社会来提供养老服务的一种养老方式。

目前欧美等发达国家接受居家养老服务的老年人的比例在80％左右。

居家养老服务的主要内容包括基本生活照料、休闲娱乐设施支持等。

居家养老服务的提供者主要有：居家养老服务机构、老年社区、老年公寓、托老所、志愿者。

其中，老年公寓、托老所等是与其他养老模式相结合的产物。

在英国，从20 世纪90 年代开始，就将养老问题纳入社区，对老年人采取社区照顾模式，取得了相当不错的成效。

英国社区照顾的特点主要是：政策引导、政府出资、依靠社区和体系完整。

英国既制定社区照顾这一社会福利政策，又订立具体的措施，以使社区能切实地承担起这一职能。

各种社区照顾的机构既有政府出资社区举办的非赢利性的机构，也有私营的、商业性的服务机构。

提供服务的人员既有政府雇员，又有民间的专业工作人员和志愿
服务人员，形成了多主体、多层次的服务体系，以满足不同情况的老年人的需求。

在美国，居家养老是一种最普遍的方式。

老人住在家里，享受社区的服务。

这个社区设备齐全，但是花费很高，美国把社区养老作为产业来发展的。

老年社区运动成功的典范是始建于1961 年的，坐落在美国佛罗里达西海岸的“太阳城中心”。

老人们可以在社区内购房定居也可以租方居住，房屋有高中低档次职别，能满足不同年龄，不同层次老人的需求。

据悉，在养老产业发达的佛罗里达州85％以上的财政来自于养老产业。

（三）机构养老
即将老人集中在专门的养老机构中养老的模式。

该模式的优点在于通过集中管理，能够使老年人得到专业化的照顾和医疗护理服务，无障碍的居住环境设计也使老年人的生活更加便利；缺点在于容易造成老人与子女、亲朋好友间情感的缺失，而且成本较高。

目前，西方发达国家有5％－15％的老年人采用机构养老，其中北欧大约为5％－12％，英国大约为10％，美国大约为20％。

（四）互助养老
是指老人与家庭外的其他人或同龄人，在自愿的基础上结合起来，相互扶持、相互照顾的模式。

它具体包括老年人结伴而居的拼家养老、社区内成员相互照顾的社区互助养老等很多形式。

（五）以房养老
是指将自己的产权房出售、抵押或者出租出去，以获取一定数额养老金或养老服务的养老模式。

它通过一定的金融机制或非金融机制，将房产蕴含的价值提前变现，从而为老年人提供养老资金来源。

（六）旅游养老
国外很多老人退休后，喜欢到各地去欣赏秀美景色，体会不同的风土民情，从而在旅游过程中实现了养老。

旅游机构也乐于为老年人服务，并通过与各地的养老机构合作，为老年人提供医、食、住、行、玩等一系列周到服务，使老人免除游玩中的后顾之忧。

（七）候鸟式养老
是指老年人像候鸟一样随着季节和时令的变化而变换生活地点的养老方式。

这种养老方式总能使老年人享受到最好的气候条件和最优美的生活环境。

（八）异地养老
是遵循比较优势原理，利用移入地和移出地不同地域的房价、生活费用标准等的差异，或利用环境、气候等条件的差别，以移居并适度集中方式养老。

（九）乡村田园养老
乡村的空气新鲜、生态环境优越、生活成本低廉。

国外一些喜欢大自然的老年人退休后会选择在乡村的田园、牧场、小镇等地养老，每日养花弄草、游山嬉水，颐养天年。

“社区养老”是以家庭养老为主，社区机构养老为辅，在为居家老人照料服务方面，又以上门服务为主，托老所服务为辅的整合社会各方力量的养老模式。

这种模式的特点在于：让老人住在自己家里，在继续得到家人照顾的同时，由社区的有关服务机构和人士为老人提供上门服务或托老服务。

三．国外发展状况
（一）美国
美国在1940 年左右开始进入人口老龄化社会。

它的健康照护体系带有市场化的特点，强调了以老人的自主选择为主，一般采用商业保险的模式，让居民自由投保。

美国养老照护模式比较多样，包括老人全包服务项目( PACE) 、老年人居家养老( HCBS) 、照护管理组织( CMO) 、养老一站式服务计划( ASAP) 等。

美国养老照护模式的主要特点是在政府政策的有序指导和和有效监管下，把长期照护作为一个产业来发展。

1.美国养老全包服务项目（program o f all inclusive care for the elderly,PACE）：
服务对象是社区55岁以上，居住在PACE项目的地点提供服务的范围内，经评估后需要养护照顾的低收入老人。

服务内容则是：提供饭食、提供个人照料服务和医疗服务。

费用包括：厨房膳食费、药费、必要时入住养护院的费用。

①起源及发展
PACE的萌芽源于居住在旧金山中国城的华裔，他们由于受传统观念的影响而不愿入住护理院，于是有了建立日间医疗护理中心的想法。

1973年，仿效英国日间医院的模式，美国老年管理机构、加利福尼亚州政府、健康服务部共同筹资建立了On Lock社区成人日间护理中心，即PACE的雏形。

此后，0n Lock依次增加了家庭支持服务、基础医疗服务，并不断完善其服务内容、运营模式，进而为患者提供长期的急性病、慢性病医疗服务。

随着不断发展与完善，0n Lock模式受到了社会的认可，并接受医疗保险和医疗救助共同试验性出资，试验发现PACE较传统的付费模式节省15％的费用。

1986年PACE正式建立，政府通过立法在全国建立起多个PACE示范项目，并规定医疗保险和医疗救助为其买单。

直到1997年《平衡预算法案》，PACE被确立为医疗保险支付范围内的永久性服务项目。

②目标及服务对象
PACE是旨在为达到人住护理院标准的社区老年人提供全面的疾病康复、急性病和慢性病治疗、社会支持服务的非营利性机构。

其服务对象需具备以下条件：(1)年龄在55岁及以上；(2)居住地点在PACE的服务区内；(3)经由医疗救助机构鉴定为符合所在州人住护理院标准；(4)自愿参加，加入PACE后只能接受该中心内工作人员及医疗机构的服务。

③资金筹集与分配
PACE的资金主要来源于医疗保险和医疗救助。

由于医疗保险和医疗救助的付费标准不同，对于满足医疗保险而不满足医疗救助的社区老年人实行差额补齐的方式。

医疗保险和医疗救助会根据老年患者的疾病分类、病情分级情况测算出每月所需费用，并以按月支付的方式将资金划拨给PACE中心，由PACE中心汇总资金、统一支配。

患者在加入该项目后，不需要支付任何其他的医疗费用，统一由PACE中心管理。

也正因为这样，PACE力求通过为每一位患者提供优质的医疗服务及生活照料使其达到一个最佳状态以实现资源的充分利用，而不是通过减少服务项目、降低服务标准来节省医疗资源。

④提供服务的主体
PACE服务提供主体主要是PACE中心的医务人员组成的工作团队。

该团队人员主要包括全科医生、护士、药剂师、理疗师、营养师、日常护理人员、社会工作者以及负责转运的工作人员。

这是一个多学科、较为全面的工作团队，它不仅为患者提供基本的医疗、护理服务，而且会对患者的健康状况进行定期评估并开展讨论，以制定最适合患者的医疗方案。

此外，与PACE签订协议的医务工作人员同样是提供服务的主体，这也是PACE走市场化道路的一种体现，促进了服务主体的多元化。

⑤主要服务项目
PACE的主要服务项目包括：基本医疗护理服务、康复服务、营养咨询服务、心理咨询服务、娱乐治疗服务以及社会支持服务等。

除此之外，PACE中心还会为患者提供一些特色服务，如定期为患者进行健康评估、营养评估、居住环境安全评估以及用药管理，从而及时调整患者的医疗护理方案。

提高生活质量、进行临终关怀是PACE的另一个特色服务。

有研究数据表明，PACE中心的患者平均年龄为80岁，人均患有7．9种疾病且有3种日常生活活动能力受限，平均生存期为2．5年。

因此在患者生命的最后阶段，PACE中心更关注其生活质量、尽力满足其健康愿望，使其能够在愉悦的状态之下度过。

2.集中养老居所服务项目（congregate housing services program,CHSP）是依靠联邦政府政策形成的项目。

服务对象是在政府资助型房屋中的低收入、衰弱的或残疾的老人。

3.老年人居家养老（HCBS）。

一种老年人长期照护制度，让老年人在家中就可以享受到便捷的生活和医疗照护。

4.养老一站式服务计划（ASAP）。

但目前主要实行的是老年人群连续性医疗服务保障体系及老年护理服务认证准入制度相结合的卫生服务模式。

固定的家庭全科医生，负责其各种基本医疗服务，同时家庭全科医生都有固定的合作医院。

其次是分级诊疗，社区诊所提供提供基本医疗服务，养老机构附属
的护理院按照完善的认证准入制度招用护理人员给老年人提供高质量的护理，如：对于健康情况尚好的，又有自理能力的老年人，每周护理人员都会对其进行3天的照料，上午8时上班，下午6时下班，每天8至12小时。

美国从20世纪40年代开始进入人口老龄化社会。

2012年，65岁及以上共有4248万，占总人口的13.5%，其中男性1842万; 女性2405万。

预计到2030年老年人口将达7210万，比例将占19%。

2012年，男性的期望寿命为76岁，女性则为81岁。

作为自由市场的典型代表，美国的老年人健康照护，是具有高度市场化的一种照护体系，强调老年人的自由和选择，一般采取商业保险的模式，由居民自愿选择是否投保以及如何投保，该保险覆盖人群为84%的居民。

随着老龄化的加剧，美国专业医疗型的养老机构使政府不堪重负，同时老年人希望在社区生活，因此美国开始社区养老为主的养老模式。

（1）主要模式
老人全包服务项目(program of all inclusive care for the elderly,PACE)是一种源于美国华人地区的医疗服务模式，服务对象是社区55 岁以上，居住在PACE项目的地点提供服务的范围内，经评估后需要养护照顾的低收入老人。

服务内容：①提供饭食、提供个人照料服务、医疗费用、厨房药费、必要时进养护院的费用；②提供社会服务；③提供对不适宜养老的老人住房进行整修的费用。

目前，PACE运行得较为成功，但也受到募集启动资金困难、来自其他服务模式的竞争、PACE本身的特点限制了更多的患者入组等因素的制约。

截止2008 年，全美仅在29 个州开设了共61个PACE 服务中心。

集中养老居所服务项目（congregate housing services program，CHSP）是联邦政府层面的政策。

服务对象是在政府资助型房屋中的低收入、衰弱的或残疾的老人。

服务内容：①一周7 天，每天一次的热餐供应；②其他支持性服务，但是不能与既有的可支付的养老服务重叠。

老年人居家养老（Home And Community Based Services，HCBS）。

20 世纪90 年代，美国开始实行老年人居家养老（HCBS）的老年人长期照护制度，让老年人在家中就可以享受到便捷的生活和医疗照护。

同时为了降低医疗成本，社会保障法开始赋予各州HCBS 服务医疗补助豁免权，鼓励各地开展HCBS 服务。

研究证明, HCBS 更适合相对年轻、健康的老年人，而PACE 适合失能程度较为严重的老人。

各州根据自己的情况设立了不同的养老计划。

威斯康星州是美国老年人长期照护的领军者，他们建立了老年与残疾资源中心，作为老年人获得长期照护服务的唯一准入部门。

中心对老年人进行身体状况和经济状况的初查，决定照护的等级和按人支付的水平。

初查后中心安排相关工作人员进行家访，对初查结果进一步确定和说明，帮助老人做出适合自己的选择。

资源中心在各县设立照护管理组织（Care management organization，CMO），CMO 是一种管理式的照护组织，负责管理照护补助资金的使用及长期照护服务，包括家庭照护、社区合居设施和机构照护等，他提供不同的服务供参加者选择。

家庭照护包括家庭健康照护（一般医疗、照护）；家庭保健辅助（在护士的指导下，家庭保健助理提供简单的伤口照护、活动照护、翻身、康复锻炼等）；个人照料（社工为老人提供日常活动的照料，穿衣、吃饭、吃药和锻炼，还有做饭、打扫卫生等家务劳动）。

老年人多患有慢性疾病，CMO 加强了健康照护的管理，提高慢性病患者生活质量。

马萨诸塞州设立了养老一站式服务计划（ASAP-aging services access points）。

俄勒冈州设立了由老龄和残疾人服务部操作的同意基金项目（A centralized funding operated by Senior and Disabled Services Division）。

宾夕法尼亚州设立了社区养老选择项目（OPTIONS）等。

（2）美国医养结合的特点
将长期照护作为一个产业，
在社会政策的指导和严格管理下，重视护理人员的作用。

通过政策调整，优势资源向社区养老服务倾斜。

州府努力落实社区养老服务，不断扩大社区服务类型以及享受服务的老年人口数量。

（二）日本
世界上人口老龄化最严重的国家之一就是日本，但日本建立了比较完善的长期照护制度，满足了老年人的长期照护需要。

日本的主要照护模式有日间照顾中心、特别养护之家、老年福利中心和老年公寓，为不同健康程度的老人提供了较为细致的服务，极大的满足了老人多方面的需求。

它的照护模式最突出的优点是制定了比较健全的法律体系。

1963年，日本就制定了《老人福利法》，在这之后又出台了一系列针对老年护理的法律、法规，明确了政府的责任，对公共投资责任也有个更为明确的要求。

1963年，日本政府制定了《老人福利法》，几年后颁布了《老年人保健法》、《高龄老人保健福利推进10 年战略计划》、《护理保险法》等。

这些法律政策明确了服务对象，规定了国家和地方政府投入和服务提供责任。

日本的护理保险费用由使用者承担10%，其余部分由公费和保险费各负担50%。

公费负担的比例为国家25%、都道府县12.5%、市町村12.5%。

40岁及以上65岁以下的参加保险者，保险费为收入的1.13%，其中又由雇用者负担50%。

65岁及以上被保险者根据个人收入缴纳不同数额的保险费。

日本作为世界上老龄化最严重的国家之一，早在1963 年就通过了《社会福利法》，设立老年人长期照护机构。

1997年12月，日本通过了“护理保险法”，规定：“采用强制的方式，以政府为主体，将居住在本国的40岁以上者（包括外国人）纳入到长期护理保险中，65岁后开始享受保险提供的服务，卧床或患痴呆无法自理的老年人不去医院就可在家接受护理”。

||日本推行长期照护保险制度也是基于民族家庭养老传统和老年人养老精神需求，目的是让老人脱离医院，回归社区，回归家庭。

长期照顾保险制度的建立，使得老年慢性病患者拜托对医院的依赖，可以更自由的从家庭、福利院或疗养型综合场所获得长期护理服务。

日本的社区也拥有大量志愿者，为居家老人提供长期志愿服务。

更重要的是，长期照护保险为强制性医疗保险，其相关服务费用由医疗保险基金支付，这就大大减轻了老年人家庭养老成本。

早在1950年，日本65岁以上老年人口就己接近总人口的5%，1970年己经超过7%，标志其进入老龄化社会，1994年时超过总人口的14%，目前为每5个人就有1个65岁以上老年人，可见日本老龄化速度发展之快。

正由于日本老龄化的高速发展，老年人问题受到了政府的高度重视。

1963年，日本政府就已推出《老人福利法》，其中规定政府出资修建特别养老院，为痴呆、卧床不起等体弱老人提供服务；1982年，出台了《老人保健法》，其中提出了由政府为有需要的老人出资建立提供短期入住、治疗服务和护理的托老所这一新举措；1989年制定《高龄者保健福利推进十年战略》，以此为契机，众多老年活动室、老人医院、老年公寓开始出现。

日本对于养老机构的开设权利并无过多限制，日本各级政府、政府资助下的民间组织、民间企业、财团法人或个人均可兴办养老机构，共同为老人提供无偿或标准收费的服务。

日本的养老机构划分多元化，其中最为突出和重要的是护理分级的划分方法，即根据老年人不同身体状况、养老需求、经济能力等对老年人施行分级护理。

福利院方面，包括有护理老人福利院、特别护理老人福利院、低费老人福利院和收费型老人公寓；养老机构方面，包括有老人养护之家、老人特别养护之家等。

日本的长期护理又称为介护。

2000年开始日本在全国实行介护保险法，并在2005年进行了部分修订。

其程序为，首先由被保险人提出介护申请，然后由地方政府下设的专业评估机构根据申请人的生理和精神状况评定需要介护的时数和级别。

长期护理包括6个等级的护理水平，最低的护理等级是“需要支援”，其余依次是“需要护理1~5级”，数字越大则代表需要护理的程度越高。

同时，还规定了每个护理等级需护理的时间不同：需要护理1级为30~49分钟，需要护理2级为50~69分钟，需要护理3级为70~89分钟，需要护理4级为90~99分钟，需要护理5级为100分钟及以上。

介护保险支付的护理服务内容十分广泛，基本包括机构护理服务和居家护理服务两类。

机构护理服务又分为老人保健设施、提供特别护理的老人院和疗养型医护机构。

疗养型医护机构提供的介护服务包括：一般的介护，包括居住环境护理、活动支援服务、更衣服务、食宿护理、排泄护理、身体清洁护理、沟通交流服务、康复护理、睡眠护理、压疮预防和护理、病情观察、介护者的健康管理及机构的环境和用具维护；以及特殊的介护，例如脑卒中患者护理，痴呆患者护理，紧急状况处理，失禁护
理，视觉障碍患者护理，语言、听力障碍患者护理等。

世界上老龄化最严重的国家之一就是日本，日本总务省统计局统计的数据表明：随着生活条件的不断改善，65 岁以上老年人在总人口中的比例逐年上升，1950 年，日本老龄人口占总人口的4.9%，1985 年，占总人口的10.3%；2005年，65 岁以上的人口占总人口的比例达到20.2%；到2011 年，65 岁以上的人口上升了22％。

2013年日本的总人口是1.273亿，现在每4个日本人就有1个在65岁以上，每8个日本人就有1个在75岁以上。

高龄就业者为636万人，占15岁以上就业者的10.1%，连续10年增加。

这些都刷新了最高纪录。

另据日本劳动厚生省统计，截至2014年9月1日，日本100岁以上老人为5.882万人，比去年增加了4423人，同样创下历史新高。

随着时间的推移，日本的老龄化问题越来越严重。

1963 年日本通过了《社会福利法》，设立老年人长期照护机构，满足老年人的长期照护需要。

1997年12 月，日本通过了“护理保险法”，规定：采用强制的方式，以政府为主体，将居住在本国的40 岁以上者（包括外国人）纳入到长期护理保险中。

2000 年，日本开始实行长期照护保险制。

（1）主要模式
日间照顾中心（或日间照顾服务站）。

主要针对需要日间康复训练，需要照顾其日常生活，白天家里没有人不能独自吃饭的65 岁以上（日本界定）老年人群。

一个服务站一般只有一个护士，护士只处理专业照护问题，其他工作交付予其他人处理。

服务中心负责接送工作。

养老院（日语又称特别养护之家）。

主要接收痴呆老人和卧床不起等失能老年人。

一般建在日间照顾中心旁边。

由护士、介护师、福祉士组成。

其中，护士主要从事专业照护工作，介护士的工作内容相当于护工，福祉士则来往于服务站和养老院之间并负责其中的协调工作。

老年福利中心。

老人福利中心主要服务辖区内的老年人，为他们提供健康教育、保健服务、健康体检、家庭方式及家属指导。

福利中心一般由保健师负责。

老年公寓。

老年公寓是为健康、生活可以自理的老年人提供的，服务内容包括一般医疗和生活照顾。

（2）日本医养结合养老模式主要特点是完善的法律制度。

早在1963 年，日本政府就制定了《老人福利法》，随后几年又先后颁布了《老年人保健法》《高龄老人保健福利推进10 年战略计划》以及《护理保险法》等相关政策、法规。

这些法律政策明确了服务对象，规定了国家和地方政府责任，并对公共投资责任也给予明确。

正因为有这些法律政策，老年人得到了福利、保健、保险等方面强有力的制度保证和法律支持。

照护的费用重要来源于保险费用和公费，他们承担90％，老年人只承担剩余的10％。

居家照护服务为主，居家服务内容是指：上门的生活护理（看护、洗浴等），上门医疗（康复训练、居家养老管理指导），以及日托服务等服务内容。

因为千百年来的家庭观念的形成，日本65 岁以上老人当中，有78％愿意接收居家养老，有22％的老年人接受机构照护服务。

案例：日本温泉胜地的医养结合实践——日本国际医疗福祉大学附属医院及养老院
（三）瑞典
瑞典在20世纪90年代初就建立了国家健康照护管理委员会。

主要负责家庭照护、老人照护院及其他老年照护机构的事务，其中包括对精神和智力残障老人照护，同时瑞典的康复中心为日托性质，备有专车接送入托老人。

康复中心内有医生、康复技师、心理学家等，由他们向病人提供治疗和咨询。

除了医务相关人员，康复中心还设有康乐室、手工作业室及午间用餐的餐厅和午休室等硬件设施。

根据瑞典的官方数据，瑞典 65 岁以上老年人正在增加。

目前 18%的人口是65 岁以上老年人，瑞典进入了严重的老龄化社会。

据估计，到 2030 年，65 岁以上老年人将达到 30%。

伴随。