劝阻住院顾客外出告知书

劝阻住院顾客外出告知书
预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制
劝阻住院/留院顾客离院外出告知书
患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
身份证号：本人联系电话：
尊敬的住院顾客、家属或顾客的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊疗的场所，根据国家卫生部门《医院工作制度》中住院规则的“住院顾客不得随意外出或在院外住宿”的规定,为了您能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗,不得外出或在院外住宿。

顾客目前的状况不适合外出。

如果顾客擅自外出，可能会出现以下风险，对顾客的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1.顾客的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。

2.由于顾客在住院/留院期间外出，顾客原有治疗已经取得的效果可能会丧失。

3.顾客在住院/留院期间外出，术后情况可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。

4.顾客可能因外出而丧失最佳的诊断治疗的时机。

5.顾客在住院/留院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。

鉴于上述原因，医护人员明确告知住院/留院顾客在住院/留院期间安心住院/留院，不要外出，请您自觉遵守医院的规定。

患方人员陈述：
医护人员已将住院/留院期间擅自外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我知情并理解。

我的外出行为与医院住院规定及医护人员的意见相违背，我明白住院/留院期间外出可能出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果。

我如果不配合医院住院管理，私自
外出，自愿承担一切风险和不良后果。

患者或患者的法定监护人、授权委托人手签意见（划横线部分）：顾客签名：日期：年月日时分
如果顾客无法签署告知书，请其法定监护人（或授权的人）在此签名：
顾客授权家属签名：与顾客关系：紧急联系人电话：
签名日期：年月日时分医护人员陈述：
我已将顾客住院/留院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知顾客、顾客家属或顾客的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题，进行了必要的劝阻，并且明确告知医院的意见和态度是坚决拒绝离院外出。

医生/护士签名：日期：年月日时分。