代酸、代碱中毒及常用诊断指标

酸碱平衡的失调诊断与治疗
代谢性酸中毒；呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒；呼吸性碱中毒；混合型酸碱平衡失调
原发性酸碱平衡失调分为四种：代酸、代碱、呼酸、呼碱，有时可出现混合型。

任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制以减轻酸碱紊乱，使体液的PH恢复至正常范围。

PH、HCO
3¯及PaCO
2
是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。

其中，HCO
3
¯反映代谢性因素，PaCO
2
反
映呼吸性因素。

一、代谢性酸中毒
由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO
3
¯丢失过多，即可引起代谢性酸中毒。

（一）、主要病因
1、碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘、胆/胰瘘、应用碳酸酐酶抑制剂
2、酸性物质产生过多：抽搐、心搏骤停、各种休克致急性循环衰竭、组织缺血缺氧；糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解形成大量酮体，引起酮体酸中毒；应用氯化铵、精氨酸或盐酸过多。

3、肾功能不全：内生性H+不能排出体外，或HCO3¯吸收减少。

代谢性酸中毒的代偿：呼吸代偿反应H+浓度增高刺激呼吸中枢，加速CO
2
呼出；同时肾小管上皮
细胞增加H+与NH
3形成NH
4
+后排出，NaHCO
3
的再吸收亦增加。

（二）、临床表现
轻度代酸可无明显症状。

重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁、呼吸深快、呼出气带有酮味、面颊潮红、心率加快、血压偏低、腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷、心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。

可伴有缺水症状。

容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。

（三）、诊断
根据病史：长期大量碱性消化液丢失、休克、饥饿、糖尿病、酸性药物治疗、肾功能不全等，临床表现：深快呼吸等
血气分析可以确诊： PH、HCO3¯、BE剩余碱（0±3mmol/L）和动脉血PaCO2均降低。

血生化：尿多呈酸性反应，部分患者合并高钾血症（尿呈碱性）
（四）、治疗
1、病因治疗应放在首位。

由于机体可加快肺部通气以排出更多CO
2，又能通过肾排出H＋、保留Na＋及HCO
3
¯，即具有一定的
调节酸碱平衡的能力。

因此只要能消除病因
，再辅以补充液体、纠正缺水，则较轻的代谢性酸中毒(血浆HCO
¯为16～18mmol/L)常可自行纠
3
正，不必应用碱性药物。

低血容量休克可伴有代谢性酸中毒，经补液、输血以纠正休克之后，轻度的代谢性酸中毒也随之可被纠正。

对这类患者不宜过早使用碱剂，否则反而可能造成代谢性碱中毒。

2、对血浆HCO3¯低于15mmol/L的酸中毒病人，应在输液的同时酌量给予碱剂进行治疗。

常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。

该溶液进入体液后即离解为Na＋和HCO3¯。

HCO3¯与体液中的H＋化合成H2CO3，再离解为H2O 及CO2，CO2则自肺部排出，从而减少体内H＋，使酸中毒得以改善。

Na＋留在体内则可提高细胞外渗透压和增加血容量。

5%碳酸氢钠每100ml含有Na＋和HCO3¯各60mmol，为高渗性。

过快输入可致高钠血症，使血渗透压升高，应注意避免。

边治疗边观察，逐步纠正酸中毒，是治疗的原则。

临床上是根椐酸中毒严重程度，补给5%NaHCO3溶液的首次剂量可100～250ml不等。

在用后2～4小时复查动脉血血气分析及血浆浓度，根椐测定结果再决定是否需继续输给及输给用量。

3、注意纠正其它电解质紊乱
低钙血症：应及时静脉注射葡萄糖酸钙。

低钾血症：过快地纠正酸中毒引起大量K＋转移至细胞内，引起低钾血症，也要注意防治。

二、代谢性碱中毒
体内H+丢失或HCO3¯增多
（一）、主要病因
1、胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压等。

2、碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输注库存血。

3、缺钾：引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，可出现反常性酸性尿。

4、利尿剂作用：呋塞米、依他尼酸等能抑制近曲小管对钠离子和氯离子的再吸收，而并不影响远曲小管内钠离子和氢离子的交换。

易发生低氯性碱中毒
代偿过程：呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，CO2排出减少，HCO3¯/H2CO3比值接近20︰1；肾小管上皮细胞H+排泌和NH3生成减少，HCO3¯再吸收减少。

代谢性碱中毒时，血红蛋白Hb解离曲线左移，氧不易释出，组织仍然缺氧。

（二）、临床表现
1、一般无明显症状
2、可有呼吸浅慢
3、神志精神异常：嗜睡、谵妄、精神错乱
（三）、诊断
病史、临床表现、血气分析PH和HCO3¯明显增高，动脉血PaCO2正常。

伴低氯/低钾血症。

（四）、治疗及重要注意事项
1、积极治疗原发病;对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，既恢复了细胞外液量，又补充氯离子，经过这种治疗即可将轻症低氯性碱中毒纠正。

必要时可补充盐酸精氨酸，即可补充氯离子，又可中和过多的HCO3¯。

2、碱中毒几乎都同时存在低钾血症，故须同时补给氯化钾。

补K＋之后可纠正细胞内、外离子的异常交换，终止从尿中继续排H+，将利于加速碱中毒的纠正。

但应在病人尿量超40ml/h才可开始补K＋。

3、严重碱中毒时（血浆HCO3¯ 40~50mmol/L，pH>7.65），为迅速中和细胞外液中过多的HCO3¯，可应用稀释的盐酸溶液。

0.1mmol/L或0.2mmol/L的盐酸用于治疗重症、顽固性代谢性碱中毒是很有效的，也很安全。

具体方法是：将1mmol/L盐酸150ml溶入生理盐水1000ml或5%葡萄糖溶液1000ml 中（盐酸浓度成为0.15mol/L），经中心静脉导管缓慢滴入（25~50ml/h）。

4、切记将盐酸溶液经周围静脉输入，因一旦溶液渗漏会发生软组织坏死的严重后果。

每4~6h 检测血气分析及血电解质，必要时第二天重复治疗。

纠正碱中毒不宜过于迅速，一般也不要求完全纠正。

关键是解除病因（如完全性幽门梗阻），碱中毒就很容易彻底治愈。

三、处理的基本原则
充分掌握病史，详细检查患者体征。

（1）了解是否存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病；
（2）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征。

即刻的实验室检查
（1）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；
（2）血电解质；
（3）动脉血气分析；
（4）必要时作血、尿渗透压与24h尿电解质测定。

综合病史与上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型与程度。

在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱平衡失调的治疗方案。

如果多种失调并存，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。

首先要处理的应该是：
（1）积极恢复患者的血容量，保证循环状态良好；
（2）缺氧状态应予以积极纠正；
（3）严重的酸中毒和碱中毒的纠正；
（4）重度高钾血症的治疗。

纠正任何一种失调不可能一步到位，用药量也缺少理想的计算公式可作依据。

临床实践时应密切观察病情变化，边治疗边调整方案。

四、评价酸碱平衡状况的常用这指标（重点）
（一）、血液pH
血液pH是表示血液酸碱度的指标。

正常人动脉血pH在7.35~7.45之间，其平均值是7.40。

血液pH的高低取决于血浆中[NaHCO
3]/[H
2
CO
3
]的比值
pH= pKa + 1g[HCO3¯]/[H
2CO
3
]
从式中可知，当[HCO3¯]/[H
2CO
3
]的比值为20:1时，pH为7.40。

当[HCO3¯]/[H
2
CO
3
]的比值大于
20:1时，pH升高。

pH大于7.45为碱中毒（alkalosis），但不能区分是代谢性碱中毒还是呼吸性碱
中毒。

当[HCO3¯]/[H
2CO
3
]的比值小于20:1时，pH下降。

pH低于7.35为酸中毒（acidosis），但不能
区分是代谢性酸中毒还是呼吸性酸中毒。

pH正常并不能表明机体没有酸碱平衡紊乱。

因为pH正常的情况有三种：一是机体没有酸碱平衡紊乱；二是机体有酸碱平衡紊乱但代偿良好，为完全代偿性酸碱平衡紊乱；三是机体可能存在相抵消型的酸碱平衡紊乱，正好相抵消时pH正常。

（二）、动脉血二氧化碳分压（Pa CO2）
P CO
2是指物理溶解于血浆中的CO
2
分子所产生的张力。

由于CO
2
通过肺泡膜的弥散能力很强，因
而动脉血P CO2与肺泡气P CO2几乎相同。

PaCO2正常值为5.32kPa（40mmHg），波动范围在4.39~6.25kPa （33~47mmHg）之间。

Pa CO2是反映呼吸因素的可靠指标。

Pa CO2升高（>46mmHg）表示肺泡通气不足，
CO
2在体内潴留，血浆中H
2
CO
3
浓度升高，pH降低，为呼吸性酸中毒。

Pa CO2降低（<33mmHg）则表示肺
泡通气过度，CO
2排出过多，血浆中H
2
CO
3
浓度下降，pH升高，为呼吸性碱中毒。

代谢性酸碱平衡紊
乱时Pa CO2也可以发生代偿性改变，在代谢性酸中毒时下降，而代谢性碱中毒时上升。

单纯代谢性酸碱平衡紊乱经肺代偿所造成的Pa CO2下降或上升，其值一般不会低于2kPa（15mmHg）或高于8kPa （60mmHg）。

超出该范围时，常提示有原发性呼吸性酸碱平衡紊乱存在。

（三）、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐
标准碳酸氢盐（standard bicarbonate， SB）是指血液标本在标准条件下，即在38℃和血红蛋白完全氧合的条件下，用PCO
2
为5.32kPa的气体平衡后所测得的血浆HCO3¯浓度。

因为标准化后排除了呼吸因素的影响，所以SB是判断代谢因素的指标，正常值为22~27mmol/L，平均为24mmol/L。

代谢性酸中毒时SB下降，代谢性碱中毒时SB升高。

呼吸性酸中毒经肾脏代偿后SB增高；呼吸性碱中毒经肾脏代偿后SB降低。

实际碳酸氢盐（actual bicarbonate， AB）是指隔绝空气的血液标本，在实际PCO
2
和实际血氧饱和度条件下测得的血浆碳酸氢盐浓度。

AB受呼吸和代谢两个因素影响。

正常情况下AB=SB，AB>SB
表明有CO
2蓄积，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒；AB<SB表明CO
2
呼出过多，见于呼吸
性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒。

若两者数值均低于正常表明有代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒；而两者数值均高于正常则表明有代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒。

（四）、缓冲碱
缓冲碱（buffer base，BB）是指血液中一切具有缓冲作用的碱性物质的总和，即人体血液中具
有缓冲作用的阴离子的总和。

这些阴离子包括HCO3¯、Pr-、HPO
42-、Hb-和HbO
2
-等。

BB通常以氧饱和的
全血测定，正常值为45~55mmol/L（50±5mmol/L）。

BB是反映代谢因素的指标，BB减少表明代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒；BB增高表明代谢性碱中毒抑或是代偿后的呼吸性酸中毒。

（五）、碱剩余
碱剩余（base excess， BE）指在标准条件下，即在38℃，PCO
2
为5.32kPa，Hb为15g/dL，100%氧饱和的情况下，用酸或碱将1升全血滴定至pH=7.40时所用的酸或碱的mmol/L数。

若需用酸滴定就表示血液中碱剩余，BE用正值（BE+）表示；若需用碱滴定则表示血液中碱缺失，BE用负值（BE-）表示。

BE是反映代谢因素的指标，BE正常范围为0±3mmol/L。

BE正值增大见于代谢性碱中毒，亦见于经肾代偿后的呼吸性酸中毒；BE负值增大见于代谢性酸中毒，亦见于经肾代偿后的呼吸性碱中毒。

（六）、阴离子间隙
阴离子间隙（anion gap， AG）指血浆中未测定的阴离子（undetermined anion， UA）量减去未测定的阳离子（undetermined cation， UC）量的差值，即AG=UA－UC。

UA包括蛋白质阴离子Pr-
（15mEg/L）、HPO
42-（2mEg/L）、SO
4
2-（1mEg/L）和有机酸根阴离子（5mEg/L）；UC包括K+（4.5mEg/L）、
Ca2+（5mEg/L）和Mg2+（1.5mEg/L）。

血浆中的阳离子总量=Na++UC，阴离子总量=Cl-+HCO3¯+UA。

血浆中的阳离子和阴离子的总当量数相等，均约为151mEg/L。

即AG=Na+ －（Cl-+HCO3¯）AG的正常值为10~14mEg/L（12±2 mEg/L）。

AG对于区分不同类型的代谢性酸中毒具有重要意义。

根据AG变化，代谢性酸中毒可分为AG增高型代谢性酸中毒和AG正常型代谢性酸中毒两类。

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