阿片镇痛药-痛觉过敏

作用
。
在 考察
现 象时 需要 注 意 以 下 与
,
,
密 切关 系的 临 床现 象
,
。
和 阿 片类 药物 耐 受 的 关 系 阿 片类 药 物 耐 受 是 指 药 物 的 治 疗 效果 降 低 而 痛 觉 过 敏 则
是 与 药物 相 关 的 产 生 促 伤 害性感 受 的作 用 增 加 痛觉 敏 化 效 应
水对 照 组 明 显 增 强 提 出 了挑战
、 。
其 中 瑞 芬太 尼 的 作 用 更 加 显 著
。
加 重 术 后 疼 痛 的 临 床 现 象 给 术 后 疼 痛 治疗
。
。
但 是 目前 还 没 有 这 方 面 的 系 统研 究 报 道
阿 片类 药 物 痛 觉 过 敏 形 成 机 制 研 究
在
。
机 制 研 究 中 出 现 过 众 多 的 假 说 和 理 论 遗 憾 的 是 没 有 一 个 能够 系统 解 释 所 有 的
后 镇痛
。
,
,
在具 备 相 应 的 装 备 和 监 测 的 情 况 下 硬 膜 外 镇 痛 应 由 经 验 丰 富 的 医 生 进行 操 作
,
。
,
缺
阿 片 类药 物镇 痛治疗 的 困 惑 一 痛觉过 敏 作 用 及 其 机 制 研 究进 展
薛庆 生
于布为 上 海 交 通 大 学附 属 瑞 金 医 院 麻 醉 科
研 究 发 现 极 低 剂 量 吗 啡 产生 的
,
作用 就 与 拼 受体 兴 奋 性 作 用 有 关
受体 激 活
,
。
。
谷 氨 酸 能 兴 奋 性 神 经 递 质受 体 系 统 活性增 强 是 因为 研 究 发现 阿 片类 麻 醉药 物 能 够 促 进
机 制 研 究 中 大多 都 集 中在 该 领 域 内 这
径 不影 响
,
。
的 报 道 当 时 研 究 发 现 单 次 大剂 量 的 鞘 内 注 射 吗 啡 能 够产 生 明 显 的触 诱
现 象 给 药 方式 和 途 现象
, ,
。 。
,
目前 的 临 床 研 究 和 动物 实验 证 实 所 有 的 阿 片 类 药 物均 能够 产 生
,
、
现 象 的产 生 单 次 注 射 反 复 多 次 以 及 持 续 慢 性 给 药 等 多 种 方 式 都 可 以 出 现 出现
。 。
和 术 后 疼 痛 阿 片类 药 物 的痛 觉过 敏 与术 后 疼 痛 之 间 的 具 有协 同作 用 关 系 它 们 增 强
,
术 中使 用 的 阿 片 类 药物 能 够 促进 术 后 疼 痛 并 且 可 能 参 与 了 术 后 慢 性 疼 痛 的 形
,
,
成 实 验 发 现 术 中接受 芬 太 尼 瑞 芬 太 尼 皮 下 注 射 的 切 口 痛模 型 小 鼠术 后 痛觉 过 敏作 用 较 接 受 生 理 盐
,
,
从 药 效 学 角 度 考 察 耐 受 是 指 药 物的 效 能 降 低 伴 随剂 量 效 应 曲线 的右 移 而
增 加 伴 随 剂 量 效应 曲线 的 下 移
, ,
。
,
是痛 觉敏 化 的
。
因 而 临 床 表 现 可 以 和 药物 耐 受 相 同 均是 药 物剂 量 的 增 加
,
,
从 作用
,
机 制 上 区 分 耐 受 是 指 阿 片 介 导 的 抗 伤害 性 感 受 通 路 的 脱 敏 而 这 两 种 现 象 可 能 享 有 共 同的 分 子 机 制 并 且 相 互 协 同
蛋白
,
“ 受 体 同样
可 以 向 兴 奋 性 转 变 它 与兴 奋 性
,
结 合 产 生 细 胞 膜 去 极化 效
,
,
应 从 而 促进 伤 害 性 信 号 的 传 递 该 作 用 也 促 进 了
・ 。
受体 的 开 放 更 加 有 利 于 痛 觉 过 敏 的 发 生
年 中 华 医 学 会 全 国 麻 醉 学 术年 会 知 识更 新 讲 座
,
的 药代 动 力学 特 点 关 系密 切 瑞 芬 太 尼 起 效 迅 速 镇 痛 作 用 消 退 也 快 但 是 它 产 生 的痛觉 过 敏 作 用 也 明显 强 于 芬 太 尼
。
一 般 认 为阿 片 类 药 物 的
。
发 生 与 这 些 药 物 的 大 剂量 长 时 间 使 用 以 及 快 速 改 变
的 下 膜 和 功 能 变 化 有关 其 中外源 性 阿 片 类 药 物 促 使 神 经 细胞 膜 上
, ,
,
“
受 体 降低 的 理 论 被 后 来 的 许 多 受 体并 没 有 减 少 并 且 使 用 抑
。
实 验 现 象 所 否 定 因 为部 分研 究 发 现 反 复 使用 阿 片 类 药 物 后 膜 上 的 制 拜 受体 功 能 的纳络 酮 能 够 抑制
、
疼痛 和触 诱 发痛 现象
、
、
。
通 过 志 愿 者 和 动 物 实 验均证 实 临 床 常 用 的 阿 片 类 药 物 如 吗 啡 海 洛 因 芬 太
、 、
、
尼 苏 芬 太 尼 阿 芬 太 尼 度冷 丁 瑞 芬 太 尼 等 都 可 以 产 生
, ,
现象 但 是
, ,
,
,
的 产 生 与 阿 片类 药 物
年 中华 医 学 会 全 国麻 醉 学 术 年会 知识 更 新 讲 座 硬膜 外镇 痛 用 于心 脏 外 科 手 术 的 病 人 仍 存 在 争 议 痛 的 禁忌 证
,
。
。
先 心 病 手 术 和 抗 凝治 疗 曾被 认 为 是 硬 膜 外 镇
,
、
尽管 己 有 不 少 在 心 脏 外 科 手 术 病 人成 功应 用 硬 膜 外镇 痛 的 报 道 具 有 循 环 功 能 稳 定 术
。
的抗伤 害感 受 和 其 后
, ,
天迟 发性
痛 觉 过 敏 的 双 向 作 用 该 现 象 能 够 解 释 临 床 接 受鞘 内注 射 芬太 尼 和 局 麻药 麻 醉 的剖 宫 产 患 者 术 后 吗
啡 需 求 量较 生 理 盐 水 对 照 组 增 加
, ,
的临 床 研 究 结 果
对 于 实 验大 鼠 模 拟 临 床 给 药方 式 将芬 太 尼
也 有研 究 认 为 发 生
, ,
拜
,
现 象 这 些 都 不 支 持 尸 受 体 下 膜 假说
拌 受 体功
时
,
能发 生 了 改 变 这 与
, ,
,
蛋 白 性 质 变化 有关
,
,
拼受体是
,
蛋白
偶 联受 体 通 常激 活 时 与 抑 制 性
性信 号传 递 但 是
, ,
蛋白
结 合 产 生 钾 离 子 外 流 促 进 细 胞 膜 超极 化 抑 制 伤害
,
,
是 指 促 伤 害 性 感 受通 路 的 敏 化
,
发 生 时 传人 神 经 纤 维 的敏 化 同样 促使 药
物 的 疗 效降低 加 速 痛 觉 耐 受 的形 成
而 会 加重
,
,
。
药 物 耐 受 时 可 以 通 过 增 加 药 物 剂 量来 治疗 但 是 同样 的 处理 反
。
现象
。
虽 然 动物 实验 可 以 通 过 测 定 痛 敏 现 象 和 抗 伤 害感 受 来 区 分 阿 片 类 药物 耐 受 和
分 次 注 人 动 物 皮 下 可 以 在 给药 后 第 二 天 产 生 明 显 的
用 并且 对 于 志 愿 者 同样 具 有
,
作用 并 且 持续
,
天
。
瑞 芬 太 尼 是 新 型 的超
短 效 拌 阿 片 受 体激 动 剂 临 床研 究 发 现 麻 醉 时 使 用 大 剂量 的 该 药 物 能 够 产 生 明 显 的 术 后 痛 觉 过 敏 作
果 术 前 硬 膜 外 腔 给 予 阿 片 类 药 物 也 不 能改 善 患 者术 后
,
, ,
评分
。
麻 醉 手 术期 间 采 用 阿 片 类 药 物 以
,
。
期 达 到 超 前镇 痛 目的 但 是事 与 愿 违 这 些 药物 痛觉 过 敏所形 成 的 伤 害感 受 记 忆 可 能 与 手 术 后 慢 性
一
,
,
,
,
同样 超 大剂量 的 吗 啡 鞘 注
拜
也 可 以 促 使 大 鼠产 生 热痛 觉 过 敏 和 机械性 的
。
触 诱 发 痛 现 象 但 是 该 现 象 与 阿 片 受 体 无 关 因为它 不 能够 被纳 络 酮 阻 断 动 物 实验 发 现 单次 鞘 内 注 射 吗 啡 及
,
,
具有 早期 一
疼痛 的 形 成 有关
。
因 而 采用 阿 片类 药 物 的超 前镇痛方 法在 理 论 上 可 能 存 在严 重 缺陷
。
而 其他 一 些 被
证 实 术 前 使 用 能 够 降低 术 后 镇痛 药 物 消 耗 量 的 方 法 与药物 可 能 与 它 们 抑制 这 些 术 中使用 阿 片类药 物
产 生 痛 觉 过 敏 的形 成 机 制 密切 相 关 术 后 痛 觉敏 化 现 象
现象
。
药 物 浓度 等 密 切 相 关
但 是 极低 剂 量 的 阿 片 类药 物同样 能够 产 生
研 究 发 现 鞘 内 注 射极 低
・
年 中华 医 学会 全 国麻 醉 学 术 年会 知 识 更 新 讲 座
剂 量 的吗 啡 被 纳络 酮 抑 制
一
。
,
就 可 以使 大 鼠 兴 奋 产 生 痛觉 过敏 现 象 该 现 象 与 阿 片受 体 有 关 因 为它能 够
。
鞘 内 注 射 局 部 给药 以 及 通 过 静 脉 途 径 的 系统 给 药 也 同样 可 以诱 发 物 产 生 的 初 始 和 迟 发 性痛 觉 过 敏 以 及 突 然停 药 后 出 现 痛 觉 过 敏 现 象
,
临 床 考 察 阿 片类 药 物痛 觉 过 敏作 用 多 通 过 以 下 三 个方 面 反 复 给药 后 基 础 痛 阑 的 降低 吗 啡 类 药 出现 时 可 以 表 现 为 异 常
阿 片 类 药 物 是 临 床 疼 痛治 疗 的 代表 性 药 物 主 要 用 于 急 慢 性疼 痛 和 癌 痛 的 治 疗 它 们 在 镇 痛 的
,
、
。
同时 能 够 产 生 诸 多不 良反 应 其 中痛 觉 过 敏 作 用 因 为与其 治 疗初 衷 相 背 从 而 削 弱 了 这 类 药 物 的 临 床
现 象 和 机 制 新 近 研 究 进 展 的 介 绍 以 期 进 一 步深 人 理解
,
。
,
,
促进 临 床麻 醉 和
疼 痛 治疗 时 更 加 合 理 规范 的 使用 阿 片 类镇 痛 药 物 从 而 达 到理 想 的 治 疗 效 果
、
阿 片 类药 物 的 痛 觉 过 敏 作 用
早 在 二 十年 前 就有 发痛 现象
、
后 需 呼 吸支 持 减 少
观 察 时 间 缩 短 等 特 点 并 未 发 生 硬 膜 外 血 肿 等 严重 并发 症 但 是 总 的 病 例 数
。
,
,
仍 嫌 不 足 安 全 性 尚待 进 一 步 证 实
,
综 上 所 述 在 适 当 选 择 病 人 和 充 分 平 衡 利 弊 下 小 儿 硬 膜 外 镇 痛 十分 有 效 可 用 于 外科 手术 和 术
,
。
的
,
转 位 活 化 以 及 一 氧化 氮合 成 增 加从 而 开 放
,
,
疗 效 阿 片类 药物 痛 觉 过 敏 作 用
, , ,
。
,
不 仅 降低
,
药 物 的镇 痛 效 果 甚
。
,
至 促 进痛 觉 感 知 产 生 异 常 疼 痛 这种 现 象 已 经 被 大 量 的 临 床 观 察 和 实 验 室 研 究 结 论 所 证 实 测 本 文 旨在 通 过
,
现
象 不 仅 困 惑 了 临 床 麻 醉 和 镇 痛 治 疗 也 更 激 发 了 该 现 象 和 机 制 的 深 人 探 索 并 且 产 生 了许 多 学 说 和 猜
。
抑制 谷 氨 酸 能 转 运 体 功 能 造 成突 触 间
。
,
隙 谷 氨 酸的 堆积 从 而 进 一 步 开 放
阿 片 类 药物 激 活 而 激 活 该 受 体 其 中钙 依 赖 的
, ,
,
受 体 促 进 伤害 性 信号 的 传 递
,
受 体可 能 是 通 过 兴 奋 拜 受 体 的间 接作 用 也 可 以 通 过 促 进 蛋 白激 酶 受 体 蛋 白 激酶
,
,
现
象 目前 该 机制 的 研 究 仍 然集 中 在 中 枢神 经 系 统 的 伤害 性 感受 传 递 和 调 制 系 统 内 并 认为 下 列 因 素 体 功 能改 变 最 初 研 究 认 为 阿 片 类 药 物 耐 受 和 痛 觉 过 敏 的 发 生 均与 中 枢 阿 片 “ 受体
,
现 象 但 是 临 床 实 践 中很 难 区 分 这 两 种 现 象
,
和 超 前 镇 痛 超前 镇 痛 的概 念 曾 经 一 度 流 行 但 是 通 过 定量 研 究 那 些 采 用 随 机 双 盲 对 照 的 方 法 来考 察 超 前镇 痛 的 研 究 结 论 并 没 有 发 现 术 前 静 脉 给 予 阿 片 类 药 物 能 够 达 到超 前镇 痛 的 效