临床药物治疗学——心血管系统常见病的药物治疗

临床药物治疗学——心血管系统常见病的药物治疗
一、原发性高血压
二、冠状动脉粥样硬化性心脏病
三、血脂异常和高脂蛋白血症
四、心力衰竭
五、心律失常
一、原发性高血压
（一）高血压的定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg。

※高血压的分类
1.按血压水平分类
注：
①以正常血压（120～80）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。

②若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！
2.按心血管风险分层
表4-2-19影响高血压患者心血管预后的重要因素
（二）高血压的一般治疗原则
1.高血压治疗的基本原则是：
定期测量血压；
规范治疗，改善依从性，尽可能实现降压达标；
坚持长期、平稳、有效地控制血压。

2.治疗高血压的主要目的是：
——最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。

光降压是不够滴!
应在治疗高血压的同时，干预所有其他的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），及同时存在的各种临床情况。

3.非药物治疗（生活方式干预）：
1）减少钠盐摄入；
2）控制体重；
3）不吸烟；
4）限制饮酒；
5）体育运动；
6）减轻精神压力，保持心理平衡。

（三）高血压的药物治疗原则
1.降压目的和平稳达标
1）降压治疗的目的：
通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；
有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。

2）降压治疗的目标：
一般情况：140／90mmHg以下；
高风险患者：130／80mmHg；
老年人：收缩压150mmHg以下。

3）降压达标的方式：
大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。

年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；
但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。

4）降压药物治疗的时机：
高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。

确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗
1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140／90mmHg时，再开始降压药物治疗。

2.降压药物应用基本原则
（1）小剂量→较小有效剂量起步，滴定至最小有效量。

（2）优先选择长效制剂→平稳降压，减少波动，降低心脑血管并发症；一日一次维持24h的药物最好。

（3）两种或多种药物联合治疗→增效、减量、协同、方便；2级以上高血压、中危及以上患者起始即可两药联合。

（4）个体化
（四）常用降压药物的种类及代表药
※5类一线降压药：
①利尿药——氢氯噻嗪、螺内酯
②β受体阻断剂（β-RB）——洛尔类
③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——普利类
④血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——沙坦类
⑤钙通道阻滞剂（CCB）——地平类
具体种类见表4-2-20
普利类和沙坦类（ACEI/ARB）
江湖老大有正义，护心护肾护血糖；
防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；
能用都用尽量用；除非实在不能用；
合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；
用药监测肾功能，肌酐轻升没关系；
绝对禁忌有三条，重度肾衰才禁用，
双肾A 都狭窄，再有孕妇禁选用。

β受体阻断药（B）
洛尔兄弟一大帮，阿替卡维爱比美；
阻断交感的受体，保护心脏靶器官；
β1-长在心脏上，阻断效果是四降；
降率降传降耗氧，降低功率降血压；
β2-长在气管上，还有冠脉和腿上；
阻断无益反不良，哮喘率慢和肢凉。

钙通道阻滞剂（CCB）
阻钙内流的CCB，地平帕米和硫卓；
地平主要扩血管，帕米硫卓兼抑心；
拉开血管降血压，拉得过猛反激心；
脸也红了脚也肿，长期牙龈都增生；
缓释制剂长效剂，避免这些更好用；
利尿剂（D）
噻嗪吲达是哥俩，排钾利尿降血压；
基础降压抗心衰，绝对禁忌是痛风；
哥俩踏实但力单，暗恋普利和沙坦；
排钾保钾正中和，哥俩姐俩手拉手；
同门小弟螺内酯，眼红嫉妒来保钾。

※总结——抗高血压药主要不良反应
氢氯噻嗪、呋塞米——低钾、高尿酸
阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯——高血钾
洛尔类——支气管痉挛、心功能抑制
普利类——刺激性咳嗽、高血钾
沙坦类——高血钾
地平类——面部潮红，踝部水肿
维拉帕米、地尔硫卓——Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞利血平——心动过缓，消化性溃疡
（六）降压药物的选择
（1）药物治疗流程
（2）常用降压药物的临床选择
（3）降压药的联合应用
（1）药物治疗流程
第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；
第二步也是如此。

注：A：ACEI或ARB；
B：β受体阻断剂；
C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；
D：噻嗪类利尿剂；
α：α受体阻断剂。

F：低剂量固定复方制剂。

（2）常用降压药物的临床选择
续表
续表
续表
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（3）降压药的联合应用1）联合用药的适应证→≥Ⅱ级高血压
和（或）
→高危人群（伴有多种危险因素、靶器官损害）
初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。

2）联合用药的方法：优势互补、缺点互抵！
3）联合用药的方案：见表4-2-23
见表4-2-23 联合治疗方案推荐参考
有益，推荐联合
有益，但有条件限制
可能有益但缺乏证据
不推荐联合用药
男，72岁。

高血压病3年，血压165/95mmHg，伴2型糖尿病。

应首选降压药为
A.β-受体阻滞剂
B.心痛定
C.利尿剂
D.ACEI类
E.利血平
『正确答案』D
患者女，68岁，既往有高血压，双侧肾动脉狭窄，因水肿复诊，体检和实验室检查，血172/96mmHg，在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品
A.螺内酯
B.呋塞米
C.卡托普利
D.依那普利
E.拉西地平
『正确答案』B
A.地高辛
B.哌唑嗪
C.普萘洛尔
D.卡托普利
E.氨氯地平
1.常在用药1周后出现刺激性干咳的是
2.严重心动过缓、支气管哮喘者禁用的是『正确答案』D、C
二、冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗
（一）慢性稳定性心绞痛的药物治疗
（二）不稳定型心绞痛的药物治疗
（三）心肌梗死的治疗
动脉粥样硬化
冠状动脉
（一）稳定型心绞痛---诊断？
部位：心前区
性质：压迫性疼痛，可伴有濒死感
诱因：体力劳动、情绪激动、寒冷、吸烟
持续时间：3-5分钟
缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油
（二）不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）---诊断？部位：心前区
性质：程度更重，时间更长
诱因：在休息时也可发生
持续时间：数十分钟，甚至更长
缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时缓解，甚至不能缓解
（三）心肌梗死---诊断？
部位：心前区
性质：疼痛重、时间长
诱因：清晨、无诱因、安静时
持续时间：……休克……猝死
缓解方式：硝酸甘油不能缓解，心律失常，心力衰竭，休克，发热……
※考点补充1：
一旦怀疑急性冠心病发作怎么办？
答：立即嚼服阿司匹林300mg，舌下用硝酸酯类；打急救电话120。

※考点补充2：
三、血脂异常和高脂蛋白血症
（一）高脂蛋白血症的分型
世界卫生组织（WHO）制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型，如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型。

从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型。

（二）血脂异常治疗药物的选择
※补充考点：血脂调节药怎么选用？
①单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类；
②单纯TG升高或以TG升高为主的混合型，首选贝丁酸类；
③TG和TC均衡升高：贝丁酸+ 胆酸鳌合剂
④HDL-ch低下：首选贝丁酸或阿昔莫司
⑤防止脂质浸润沉积：吡卡酯、泛硫乙胺
※补充考点2：用药监测
①他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。

合用可能增加肌病风险。

②应用时必须监测肝毒性（ALT、AST）和肌肉毒性（AP、CPK、Mb）。

③他汀类药物多数需要晚间或睡前服用；阿托伐他汀与瑞舒伐他汀可每天固定一个时间服用。

④避免与大环内酯类抗菌药物素同用。

⑤将肌病的危险性告之患者，使其关注并及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。

若：出现赤褐色尿；CPK高于正常上限10倍以上；ALT、AST和Mb高于正常上限3倍以上应考虑为肌病，须即停止药物治疗，并对异常指标跟踪观察。

四、心力衰竭
心力衰竭（HF）——是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。

（一）抗心衰的药物治疗机制
1.心衰药物治疗
利尿剂——减轻心脏负荷的“沙和尚”
肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂——拨乱返正的“唐僧”
β受体阻断剂——对抗交感，让心脏休息的“猪八戒”
正性肌力药——增强心肌收缩力，给力的“孙悟空”
联合用药，因为每种药物对心衰的治疗作用不同。

（1）洋地黄类药物
地高辛——常以每日0.125～0.25mg起始并维持，70岁以上、肾功能损害或体重低的患者应予更小剂量（0.125mg, qd或qod）起始。

洋地黄类治心衰，拼命三郎马力足；
房颤房扑伴心衰，抑房扬室两手来；
增强心肌收缩力，射出血多缩心腔；
三郎抑制两个结，窦缓阻滞是命劫；
已经窦缓或阻滞，三郎再来定坏事。

——^_^景老师原创！引用请注明出处。

（2）非洋地黄类正性肌力药
①β受体激动剂：
多巴胺与多巴酚丁胺是常用的静脉制剂。

两者均只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时起到帮助患者渡过难关的作用，连续用药超过72h可能出现耐药，长期使用将增加死亡率。

多巴胺，不能多，中小剂量出效果；
小剂量，扩血管，肾管脑管和冠管；
中剂量，激心脏，只增力量不增率；
增加心脏输血量，改善血流之异常；
静脉给药急救用，时间长了减寿命。

——^_^景老师原创！引用请注明出处。

②磷酸二酯酶抑制剂：
包括米力农、氨力农等，该药已很少应用。

长期应用米力农治疗重症慢性心力衰竭，患者的死亡率增加。

米力农、氨力农，增加心力增氧耗；
短期应用症状消，但是缩短生存期；
心肌早早会累死，大浪淘沙已成昨。

——^_^景老师原创！引用请注明出处。

（二）不同类型心衰的药物选择
1.急性左心衰竭的药物治疗
2.急性右心衰竭的药物选择
1.急性左心衰竭的药物治疗
（1）镇静剂：主要应用吗啡
（2）支气管解痉剂：一般应用氨茶碱
（3）利尿剂：首选呋塞米
（4）血管扩张药物
1）应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。

收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标收
缩压＜90mmHg的患者则禁忌使用。

2）药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。

（5）正性肌力药物
2.急性右心衰竭的药物选择
（1）右心室梗死伴急性右心衰竭
1）扩容治疗：706羧甲淀粉、低分子右旋糖酐或生理盐水。

2）禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。

（2）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭
1）止痛：吗啡或哌替啶。

2）溶栓治疗：尿激酶→肝素→华法林
常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。

停药后应继续肝素治疗。

用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1.5～2.0倍。

持续滴注5～7天，停药后改用华法林口服数月。

（3）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭
右心衰竭的治疗主要应用利尿剂，以减轻水肿；
3.慢性心衰的药物治疗
慢性心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即：利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻断剂。

为进一步改善症状、控制心率等，第4个联用的药物是：地高辛。

3（常规）+1（加重）
五、心律失常
不同类型心律失常治疗的药物选择
（1）窦性心动过速（窦速）：首选β受体阻断剂。

不能使用β受体阻断剂时，可选用维拉帕米或地尔硫（艹卓）。

（2）室上速
1）急性发作的处理：
①维拉帕米静脉注入。

②普罗帕酮缓慢静脉推注。

2）预防发作：
频繁发作者，应首选经导管射频消融术以根除治疗。

（3）房颤及房扑
1）房颤的治疗
控制心室率：地高辛、β受体阻断剂；
药物转复：胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等；
防止附壁血栓形成：华法林，使INR在2～3
2）房扑的治疗
房扑相对少见，药物治疗原则与房颤相同
（4）无器质性心脏病基础的室速
1）发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速：可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻断剂、腺苷或利多卡因；对左室特发性室速：首选维拉帕米静注。

2）预防复发的治疗：β受体阻断剂和钙拮抗剂合用可增强疗效。

（5）有器质性心脏病基础的室速
1）非持续性室速：应用β受体阻断剂有助于改善症状和预后。

2）持续性室速：胺碘酮静脉用药安全有效。