刑事自诉书模板

刑事自诉书模板
人民检察院：
我系×××（姓名）、×××（性别）、×××（年龄）、×××（职业）、×××（户籍所在地：省××市××区/县，详细地址×××）。

依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三百六十九条之规定，我以刑事自诉方式向贵院提出以下刑事自诉：
一、犯罪事实及嫌疑人
何××，×××（年龄），×××（工作单位：×××），×××（户籍所在地：省××市××区/县，详细地址×××），身份证号码×××。

2019年×月×日，何××使用暴力手段侵犯了我人身权利，对我造成了严重伤害，构成了刑法修正案（九）第二十八条之“故意伤害”罪。

二、犯罪事实及证据
1. 事发经过
2019年×月×日，我×时在××地点，何××突然出现，并对我进行了无故殴打。

我立即向周围群众寻求帮助，并请求报警。

当天，我立即前往××医院就医，确诊为××程度创伤性伤害，并经过针对性治疗。

2. 医疗诊断鉴定书
附上××医院出具的××诊断鉴定书，证明了我的伤势及其严重性。

3. 目击证人证言
附上××、××等×名目击证人的笔录，证明了何××对我的殴打行为。

三、证人及证人证言
在此，本人申请贵院传唤目击证人进行作证，在庭审过程中听取他们对犯罪事实的证言，以充分证明何××的犯罪行为。

四、当事人权益保护意见
1. 作为受害人，我要求贵院依法保护我的人身安全，禁止何××接近我及威胁我的行为。

2. 我要求贵院根据刑事诉讼法的相关规定，依法处理此案，对何××予以起诉，并依法判决其承担相应的法律责任。

五、附录
1. 我的身份证明材料及联系方式。

2. 目击证人的联系方式及证人调取申请。

3. 明确授权律师代为提起刑事自诉的委托书。

6. 其他相关证据材料。

特此申请！
自诉人：×××
日期：×××。