护师考试基护讲义 (4)

护理程序
概述
护理评估
护理诊断
护理计划
实施
评价
概述
一、护理程序的步骤
护理程序是护士在对护理对象进行护理时所应用的工作程序，是一种系统解决问题的方法，是一个持续的、循环的、动态变化的过程。

包括5个步骤：
1.评估这一步骤是护理程序的第一步，即护士通过观察、询问、查体等各种方法和途径，系统地收集与护理对象健康有关的资料，并对资料进行分析和整理。

2.护理诊断即护士对评估获得的资料对照标准进行分析，以确认护理对象存在的问题，明确护理诊断。

3.计划阶段护士以确定的护理诊断为依据制定护理计划，列出护理诊断的次序，确定预期护理目标，制定相应的护理措施，并形成文字。

4.实施阶段是护士执行和完成护理计划的具体护理活动，护士每天按照护理计划，选择性地为护理对象提供护理措施，解决其护理问题。

5.评价阶段根据护理活动后，护理对象身体变化的结果，对照预期目标进行判断，确定目标达到的程度。

二、护理程序的特征
1.贯穿以服务对象为中心的观念，体现了以人为中心的整体护理。

2.有特定的目标。

3.是一个循环的、动态的过程。

4.具有组织性和计划性，对护理工作有指导作用。

5.具有互动性和协作性。

6.具有普遍适应性，对不同场合的各种护理对象均可运用护理程序来提供护理。

7.具有创造性。

8.以系统论、基本需要层次论等科学理论为依据。

9.涉及生物学、心理学、社会学、人文学等多个学科知识和技能。

三、护理程序的理论基础
执行护理程序的过程中需要运用很多理论，主要有一般系统论、基本需要层次论、沟通理论、应激与适应理论、Roy的适应模式和0rem的自理模式等。

其中一般系统论是护理程序的理论框架。

例题
护理程序是以哪一个理论作为其结构的最基本框架
A.方法论
B.一般系统论
C.信息交流论
D.解决问题论
E.人的基本需要论
[答疑编号502345080101]
【正确答案】B
护理评估
一、资料的分类
1.主观资料即护理对象的主诉，是其对经历、感觉、思考及担心的内容进行的诉说。

如“我感觉不舒服”、“我担心自己的病治不好了”、“我的头很疼”等。

2.客观资料是护士通过观察、体检或借助诊断仪器和实验室检查获得的资料。

如“病人体温
37.5℃”、“血红蛋白7g／dl”、“病人一周内体重下降2kg”等。

二、资料的来源
1.护理对象本人是健康资料的主要来源。

2.护理对象的家属或关系密切的人员当护理对象是婴幼儿、病情危重或神志不清的人时，其家属和关系密切的人成为资料的主要来源。

3.其他健康保健人员如经治医师、营养师、心理医师等。

4.病案记录及各种检查报告。

5.医疗和护理的文献资料。

三、收集资料的方法
（1）交谈
是有计划、有目的的交流谈话。

目的是帮助获得病人健康资料；沟通感情，建立良好的护患关系；及时向病人反馈有关其病情、检查、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心理支持。

（2）观察法
是护士运用感官获得健康信息资料的方法。

（3）身体评估是护士系统地运用视、触、叩、听、嗅等体格检查手段和技术对护理对象进行检查和收集资料的方法。

（4）查阅
包括查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果等。

四、收集资料的步骤
（一）收集资料资料的内容包括一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、护理查体的结果、近期进行的实验室和其他检查结果、心理状况、社会文化状况等方面内容。

（二）组织和整理资料
将评估所收集的资料进行组织、整理，能方便护士清楚、迅速地发现问题。

常用的组织、整理资料的方法有：
1.按Maslow的需要层次论分类即按生理需要、安全需要、爱与归属的需要、尊敬与被尊敬的需要、自我实现的需要等5类对资料进行整理。

2.按NANDA的人类反应型态分类即按交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、认识、感觉／
情感9种型态进行分类。

3.按Majory Gordon的功能性健康型态分类即按健康感知-健康管理、营养-代谢、排泄、活动-运动、睡眠-休息、认知-感知、自我认识-自我概念、角色-关系、性-生殖、应对-应激耐受和价值-信念等11个功能型态来分类。

（三）核实资料
为保证资料的真实、准确，护士需用客观资料对主观资料进行核实，如病人自觉发热，则应测量体温加以核实。

对病人含糊的主诉，护士应予以进一步澄清明确。

（四）分析资料
护士需要分析资料，找出异常的、有临床意义的资料，找出相关因素及危险因素，为确定护理诊断做准备。

（五）记录资料
记录的资料必须反映事实，不能有护士主观的判断和结论；客观资料的描述应使用专业术语；资料记录应能全面、准确地反映护理对象的情况，反映不同专科疾病的特点；记录应清晰、简洁、避免错别字；记录的格式应方便护士进行记录。

例题
不属于客观资料的选项是
A.水肿
B.肝肿大
C.疼痛剧烈
D.体重68kg
E.二尖瓣杂音
[答疑编号502345080102]
【正确答案】C
护理诊断
一、定义与分类
护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的依据，这些预期结果是由护士负责的。

二、组成部分
护理诊断是由名称、定义、诊断依据、相关因素等四部分组成。

（一）名称根据名称可将护理诊断分为3类：
1.现存的护理诊断是对目前现存的健康状况或反应的描述。

如“体温过高”、“焦虑”等。

2.危险的护理诊断是对现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，是如不采取护理措施将会发生的问题。

陈述形式为：“有……的危险”。

3.健康的护理诊断对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。

陈述方式为：“潜在的……增强”，“执行……有效”。

护理诊断的陈述方式主要有3种：
（1）三部分陈述法：即PES公式，P（problem，护理诊断名称）＋E（etiology，相关因素）＋S（symptoms and sign，症状和体征，也包括其他检查结果），多用于现存的护理诊断。

如：低效性呼吸形态（P）：发
绀、呼吸急促（S）：与胸部疼痛有关（E）。

（2）二部分陈述法：即只有护理诊断名称（P）+相关因素（E），没有症状和体征，多用于“有……危险”的护理诊断。

如：有皮肤完整性受损的危险（P）；与长期卧床、被迫体位有关（E）。

（3）一部分陈述法：只有护理诊断名称（P），用于健康的护理诊断。

如：潜在的精神健康增强。

（二）定义
对护理诊断名称的一种清晰、精确的描述。

（三）诊断依据
作出护理诊断的临床判断标准，通常是相关的症状、体征及有关病史。

可分为3种：
1.必要依据即做出某一护理诊断所必须具备的依据。

2.主要依据即做出某一护理诊断通常需具备的依据。

3.次要依据是对做出某一护理诊断有支持作用，但每次不一定必须存在的依据。

（四）相关因素
是使护理诊断成立和维持的原因或情境，如疾病、治疗、心理、情境方面因素及发展方面因素等。

三、护理诊断与医疗诊断的区别
1.决策者不同前者是由护士做出的诊断，后者是由医生做出的诊断。

2.诊断的内容不同护理诊断是对个体或人群的健康问题或生命过程的现存的、潜在的或健康的反应的判断；医疗诊断是用来确定个体的具体疾病或病理状态，侧重对疾病病因、病理生理变化等的临床判断。

3.每个病人的医疗诊断数目较少且在疾病发展过程中保持相对稳定；护理诊断数目一般较多，且随病人病情变化而随时发生变化。

4.护理诊断的预期结果是由护理负责的，而医疗诊断的结果是在医疗职责范围内。

四、书写护理诊断的注意事项
1.护理诊断须采用统一规范的名称。

2.贯彻整体护理观念，护理诊断应包括生理、心理、社会各方面的问题。

3.一个护理诊断只针对一个健康问题。

4.明确每一个护理诊断的相关因素，它是制定护理措施的依据，陈述时应使用“与……有关”的方式。

5.有关“知识缺乏”的诊断，应陈述为“知识缺乏：缺乏……方面的知识”，而不是“与……有关”的方式。

五、合作性问题——潜在并发症
合作性问题，是需要医生和护士共同合作才能解决的问题，是需要护士进行监测以及发现并发症的发生和病情的变化。

这些问题是护士不能独立预防或解决的，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。

其陈述方法为“潜在并发症：……”，或简写为“PC：……”。

如“潜在并发症：出血”或“PC：出血”。

例题
“有……危险”的护理诊断的陈述方式是
A.PES公式
B.PE公式
C.ES公式
D.PS公式
E.P公式
[答疑编号502345080103]
【正确答案】B
护理计划
一、种类
根据病人的不同时期不同需要制定的护理计划可分为入院时护理计划、住院时护理计划和出院时护理计划三类。

二、制定计划的过程
（一）排列护理诊断的优先顺序
1.护理诊断按优先顺序分类
（1）首优问题：是直接威胁病人生命、需要立即行动去解决的问题，排在首位。

如“心排出量不足”、“气体交换受损”等。

（2）中优问题：虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。

如“体温过高”、“有感染的危险”等。

（3）次优问题：指与此次发病关系不大，在护理过程中可稍后解决的问题。

如对于阻塞性肺气肿病人，伴有肥胖，存在的“营养失调：高于机体需要量”等。

2.护理诊断排序时的注意事项
（1）最常依据Maslow需要层次论排列优先顺序，即优先满足病人生理需要，在考虑其他层次的需要。

（2）排序时，还要考虑护理对象对解决问题顺序的意愿，尊重病人的选择。

（3）分析和判断护理诊断之间的关系，对有因果关系的诊断，先解决属于原因的问题，后解决其导致的结果问题。

（4）护理诊断的顺序随病人病情变化而变化，不是一成不变的。

（5）“有……危险”和“潜在并发症”的护理诊断，虽尚未发生，但可能威胁十分大，常被列为首优问题而需立即采取措施解决。

（6）排序时也应注意从护理的角度，如安全性、可利用资源等方面去判断。

（7）护理过程中，不是在前一个护理问题完全解决后，才解决后一个问题，常是同时解决几个问题，但重点是首优问题。

（二）制定病人目标
目标是经过护理活动后，期望病人在功能、认知、行为、情绪情感等方面的改变。

1.目标的种类按目标实现的时间长短可分为短期目标和长期目标。

短期目标，是指在相对较短的时间内（几小时或几天）可实现的目标。

长期目标，是指需相对较长时间才能实现的目标，如“住院期间病人……”。

有些诊断可能只有短期目标或长期目标，有些诊断可能同时具有长、短目标。

2.目标的陈述目标的陈述包括5个部分：主语是护理对象或护理对象的机体、生理功能（如皮肤、体重等），如主语为护理对象时可以省略；谓语是护理对象要完成的动作；行为标准是行为要达到的程度；时间状语是目标中结果的期望达到时间；条件状语是护理对象完成某行为所处的条件状况。

3.制定目标的原则
（1）目标的主语必须是护理对象或护理对象的一部分。

（2）目标必须现实、可行。

（3）目标必须是可测量的、好评价的，行为目标应尽量具体，避免含糊。

（4）目标应是通过护理措施可达到的。

（5）一个目标只能包括一个行为动词。

（6）应让护理对象也参与目标的制定，可增强护理对象对自身健康的责任感。

（7）对潜在并发症的目标，护士的重点是监测其发生、发展，并积极配合抢救。

（三）制定护理措施
护理措施是护士为帮助护理对象达到预定目标所需采取的具体方法。

护理措施的制定是一个决策的过程。

1.护理措施的类型分为3种类型：
（1）依赖性的护理措施：即遵医嘱执行的措施。

（2）相互依赖的护理措施：是护士与其他医务人员协作采取的措施。

（3）独立的护理措施：是不依赖医嘱，护士独立提出和采取的措施。

包括：协助病人完成日常自理活动；治疗性的措施；病情及心理活动的观察；进行健康教育与咨询；提供心理支持；制定出院计划等。

2.制定护理措施的注意事项：
（1）护理措施要有针对性。

（2）护理措施应切实可行。

（3）护理措施要与其他医务人员的措施相一致。

（4）护理措施要有科学依据。

（5）护理措施要具体，可执行，可操作。

（四）护理计划成文
是将护理诊断、预期目标、护理措施等按一定格式书写成文。

它反映了病人病情的变化，也是护士与护士、护士与其他医务人员之间交流病人信息的工具。

例题
下列有关护理诊断的描述，正确的是
A.一个病人只能有一个首优的护理诊断
B.护士可参照马斯洛的需要层次论进行排序
C.首优的护理诊断解决之后再解决中优问题
D.现存的护理诊断应排在“有… …危险”的护理诊断之前
E.对于某个病人来说，护理诊断的先后次序常常是固定不变的
[答疑编号502345080104]
【正确答案】B
实施
一、过程
（一）实施前准备
护士在执行护理计划前，应思考好做什么（what，措施内容）、谁去做（who，实施人）、怎么做（how，技术和技巧）、何时做（when，措施时间）及在何地做（where，实施措施的场所）这五方面问题，即“5个w”的问题。

（二）实施
护士运用各种知识、技术和技巧去实施护理措施。

同时实施阶段也是评估和评价的过程。

（三）实施后记录
护理记录采取PIO的方式记录护理活动。

P（problem）代表问题；
I（intervention）代表措施；
O（outcome）代表结果。

二、实施过程应注意的问题
1.护理活动是以整体的人为中心。

2.护理活动的实施应以科学知识和护理科研结果为基础。

3.护士在执行医嘱时，要明确其意义，对有疑问的医嘱应先澄清后执行。

4.护理措施必须保证安全，预防并发症的发生。

5.在实施过程中，应鼓励病人积极主动地参与护理活动，并注意与病人交流，给病人以支持和教育。

6.要把评估和评价贯穿于实施过程中，根据病情变化灵活实施计划。

评价
（一）步骤
1.收集病人目前健康状态的资料。

2.与护理目标比较，评价目标是否实现
根据目标实现的程度，可分为目标完全实现、目标部分实现和目标未实现。

如目标部分实现或目标未实现，则护士应从以下几方面进行分析；收集的资料是否准确、全面；护理诊断是否正确；制定的目标是否正确；护理措施是否恰当；护理措施的执行是否有效；病人是否配合等。

3.根据评价结果，调整和修订护理计划
针对目标全部实现的护理诊断，停止相应护理措施；针对目标部分实现和目标未实现的护理诊断，修订相关护理计划；针对不存在或判断错误的诊断，删除相关护理计划；针对未发现或新出现的护理诊断，增加相应的护理计划。

（二）评价与其他步骤的关系-反馈
评价相当于护理程序系统中的反馈，通过评价，护理程序成为一个连续的过程。