乡镇卫生院服务能力建设医疗质控部分课件

3.2 医疗质量与安全
一、3.2.1 医疗质量管理体系
3.2.1.1 医疗质量管理体系
条款要求
评价方式方法
要点解读
【B-1】对科室医疗质量与安全 指标进行资料收集和分析。
职能部门至少每季度一次对科室医疗质量与 现场查看相关资 安全指标进行资料 收集和分析，指标可包括：料及分析报告。 疾病诊断、处方和病历质量、合理使用抗菌 药物和激素、合理输血、手术分级和围手术 期管理、手术并发症、麻醉操作、医院感染、 急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷等。
对医疗质量持续改进方案执行情况和医疗质 量管理制度落实情况，至少每季度一次进行 检查、总结、反馈，并有改进措施；有数据 显示医疗质量明显改进。
现场查看改进 措施和总结分 析报告。
1.现场查看职能部门相关材料 2.现场查看历史处方（例如抗生 素使用情况，有无过度使用等） 3.与职能部门记录进行核对
【B-2】对科室医疗质量与安全 进行定期检查，提出改进措施并 落实。
职能部门至少每季度 1 次对科室医疗质量与 安全进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施和落实。
现场查看检查资 料及改进措施。
现场访谈、 1.现场查看相关科室是否建立质量 查看相关 安全管理小组 资料。 2.组织结构设置是否合理（科主任
为第一责任人）
【C-3】有科室质量与安 全管理制度、工作计划和 工作记录。
各科室建立了适合本科室的医疗质量与安全管理 制度，年初有年度医疗质量与安全管理的工作计 划，有活动的记录。
现场访谈、 1.现场查看某科室是否在年初制定 查看相关 安全管理制度的工作计划 资料。 2.查看相关工作记录及活动记录
质控指标每一项不合格扣0.5分，扣完为止。监测指标未监测扣0.5分 /项，未分析整改扣0.2/项
八大疾病 管理
2
急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗阻、急性脑卒中、急性颅脑损伤 、高危妊娠孕产妇、高危新生儿八大病种有管理、登记、统计和分析。
查看
未管理扣2分，无登记扣1分、无分析和改进措施扣0.5分/种。
现场查看相关数 据及分析报告。
1.现场查看相关数据及分析报告（如抗生 素使用占比等） 2.查看考核记录及落实医疗质量改进情况 3.查看考核结果是否与绩效分配挂钩
3、考核扣分了科室一定引起重视， 对 存 在 问 题 就 有 整 改 ， 此 类 问 题 未 25% 在发生-改进成效
考核
35%
1、首先各职能部门制定相关的质量考核表 （医疗、护理、感控科、质控科等）
评价方式方法： 现场查看检查资料及改进措施。
要点解读： 现场查看职能部门每季度对科室医疗 质量安全督导情况。
医院医疗质量督导与反馈及持续改进表
被督查科室：
督查科室：质控科
督查时间：2020年 月 日
督导内容
1、病历各种记录的书写质量2、各项知情同意书的签署情况。3、科 室质控各工作（ 病历规范书写、住院病案首页填写、住院超过30天患 者的管理、不良安全事件管理、危急值报告与处理管理等的质控）。
一、3.2.1 医疗质量管理体系
条款要求
评价方 式方法
要点解读
【C-1】成立医疗质量管 理组织，有卫生院医疗质 量管理组织架构图，院长 是第一责任人。
成立由院长为第一责任人的医疗质量管理委员会 现场访谈、 1.现场访谈机构是否成立医疗质量
或者管理工作小组。成员由医疗管理、质量控制、查看相关 管理委员会或者管理工作小组
2022版乡镇卫生院服务能力评价标准解读 （医疗质控部分）
1 医疗质量安全管理体系3.2.1.1 2 医疗质量制度管理3.2.1.2
3 住院诊疗质量管理3.2.2.2 4 病历书写规范管理3.2.2.7 5 病案管理3.2.2.15
危急值报告制度3.3.3
6
3.2.1.1 医疗质量管理 体系
3.2 医疗质量与安全
1、建立制度：例如： 急诊科：急诊科工作制度 院前急救工作制度 急诊抢救工作制度 急诊留观制度等
放射科： 影像诊断报告审核制度 其他： 患者转院制度
医嘱制度 医患沟通制度 处方权管理制度 手术科室：围手术期管理制度 手术风险评估制度 总之适合本科室的相关医疗安全管理制度
2、年初制定计划，规划全 年度的质控内容
现场查看职能部门每季度对科室 医疗质量安全督导情况。
一、3.2.1 医疗质量管理体系
条款要求
分析：职能部门至少每季度一次对 科室医疗质量与安全指标进行资料
收集和分析，并形成分析报告要Βιβλιοθήκη 解读：1.现场查看职能部门相关材料
2.现场查看历史处方（例如抗生素使用情况，有无过度使用等） 3.与职能部门记录进行核对
查看记 录
无质控组织扣2分、未参加或传达质控会议精神扣0.5分/次。未开展 质控评价活动的扣2分，质控流于形式的扣1分，无改进措施、未落实 、无效果评价的扣0.5分/次，扣完为止。
有分析、整改、评价。
指标控制
危重病人抢救成功率≥85％。2、急诊病历书写格式合格率≥90％ 2、急诊留 观时间≤72小时。4、急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、 骨科、妇产科 、儿科、麻醉科等科室）专科会诊≥80%。5、医疗安全不良事件每百张床年报 5 告≥10件。6、危急值处理率100%。7、申请单书写合格率≥90% 。8、临床输 查看 血记录合格率和保存完整率为100%。9、输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。各医疗质控指标和监测指标（见科内《质量管理本》内）按时监测、统 计、分析、评价。
40%
2、并每月或每季度按照考核细则 表进行考核，考核结果与绩效挂钩
被考核科室：
年度医院绩效考核细则
考核科室：质控科
考核对象：急诊科
科室主任：
考核时间：
检查人：
考核项目
分 值
考核内容
考核办 法
评分标准
质控活动 开展情况
有质控小组，定期开展质量评价活动。相关人员按时参加各类质量管理工作会
2
议。及时传达各类会议精神。科室制定年质控计划，内容包括：门诊病历、留 观病历、院前病历、会诊管理、三级医师查房制度、查房制度、危急值管理、 用血管理、不良事件管理等，每月按照质控计划开展科内质量自查工作，自查
科室质量安全 管理小组
医疗质控员 护理质控员
院感质控员
病历质控员
一、3.2.1.1 医疗质量管理体系
【C-3】有科室质量与安全管理制度、 工作计划和工作记录。
评价方式方法
现场访谈、查看 相关资料。
条款要求
各科室建立了适合本科室的医疗质量与 安全管理制度，年初有年度医疗质量与 安全管理的工作计划，有活动的记录。
实行三级医师负责制，诊疗工作应有三级医师框架，逐级请示、逐级把关、逐 4 级反馈、逐级负责。各级医师按规范查房、按时规范完成记录，落实查房医嘱 病历
。
三级医师负责制未落实扣1分/次；上级医师查房次数不符合要求扣1 分/例；查房制度其他要求执行不到位扣0.5分/项
病历书写
4
病历的各种记录严格按照规定时间完成书写。内容书写规范完整，分析齐全。 患者一般项目和各种记录填写完整，正确。各项辅助检查报告单书写和黏贴规 范、标示正确。终末和运行病案排列规范病历的各种记录严格按照规定时间完 成书写。急诊留观科24以上，必须建立留观病历的。
一、3.2.1.1 医疗质量管理体系
【C-1】成立医疗质量管理组织，有卫生院医疗质量管理组织架构图，院长是第一责任人。
条款要求： 成立由院长为第一责任人的医疗质量管理委员会或者管理工作小组。成员由医疗管理、质量控制、
护理、医院感染管理、信息等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成， 有适合本卫生院医疗质量管理的组织结构图。
覆盖医疗全过程
覆盖诊疗全过程。（如：增加诊疗项 服务记录。
2.是否存在缺项。
目，及时更新）
1.机构相关制度应为本年度年初制定，制定方法应与
政策法规一致；2.根据国家指南要求结合本单位实际
情况对制度进行合理修订
【B-2】医疗质量考核有记录， 可查询。 【B-3】利用多种形式对医疗质 量控制的结果及成效反馈通报
一、3.2.1.1 医疗质量管理体系
【C-1】成立医疗质量管理组织，有卫生院医疗质量管理组织架构图，院长是第一责任人
评价方式方法： 现场访谈、查看相关资料。
检查 要点
现场访谈机构是否成立医疗质量管理委员会或者管理工作小组
1
2
是否建立医疗质量管理组织结构图
3
结构图设置是否合理及人员构成情况
一、3.2.1.1 医疗质量管理体系
会诊制度
严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内 2 普通会诊申请单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规 病历
范并体现会诊意见执行情况。
会诊未及时到位扣2分/次（全院会诊迟到≥10分钟扣1分/次）；会诊 制度其他要求执行不到位扣1分/项.
三级医师 查房制度
指标 管理
输血 管理
医技科 室报告 质量
危急 值管 理
扣分合 计（分
扣分情况说明
重症医 学科
麻醉科
骨科
普外科
妇产科 合计
3.2.1 医疗质量管理体系和制度建设
3.2.1.2医疗质量管理制度
条款要求
评价方式方 法
要点解读
【A】对方案执行、制度落实等 有监督、检查分析、总结、反 馈及改进措施，医疗质量持续 改进效果明显。
如：1月质控**** 2月质控** * *
要点解读
1.现场查看某科室是否在年 初制定安全管理制度的工作 计划
3、科室各质控员（护理、 院感、病历、医疗质控员）
定期开展质控活动（检 查），检查活动要有记录， （亮点和缺点），不足要 反馈到个人，并给出改进
策略，督促改进
2.查看相关工作记录 及活动记录
质控登记表
临床输血 管理
2
严格掌握输血适应症和禁忌症，进行临床用血前评估和用血后效果评价，执行 临床输血管理相关制度。
查看
不良事件 2 不良安全事件有登记并上报，科室进行讨论分析、落实整改。
查看
总分 25
无适应症输血扣2分/例；未进行评估扣1分/例；制度执行不到位扣 0.5分/例
漏报告1例扣1分，未分析整改扣0.5分/件.
病历抽 查
病历记录未完成扣1分/项，急诊留观24H以上，未建立留观病历扣1分 。各种记录内缺项扣0.2分/处，语句不通、错字、前后矛盾等，扣 0.1分/处。
扣分
危急值报 告制度
2
严格执行危急值报告与处理制度，不得延误处置，记录及时，病程记录按要求 书写，有相应分析。
查看
无危急值登记每例扣1分，登记缺陷扣0.2分/项；未处理或处理不及 时扣1分/例；未及时采取措施导致不良后果者本项不得分.
针对医疗质量的结果和成效，
现场查看相关记 现场查看医疗质量控制考核记录。 录。
卫生院应采用多种形式对结果进行通 报，如信息网络通报、会议、座谈、 考核反馈会等。
现场查看医疗质量控制结果通报记录。
医院2022年6月常规考核扣分汇总表-质控
考核科室：质控科
时间：2022年6月5日
考核人：
项目扣分
科
室
病历质量 管理
二、3.2.1.2医疗质量管理制度
3.2.1 医疗质量管理体系和制度建设
3.2.1.2医疗质量管理制度
条款要求
评价方式方法
要点解读
【B-1】定期修订和及时更新制 定期更新和修订医疗质量管理制度制 现场访谈、查看 1.查看是否更新和修订核心制度是否根据本机构诊疗
度，落实各项医疗质量管理制度， 度，应与卫生院的诊疗服务相一致， 相关制度和诊疗 科目制定。
护理、医院感染管理、信息等相关职能部门负责 资料。 2.是否建立医疗质量管理组织结构
人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，
图
有适合本卫生院医疗质量管理的组织结构图。
3.结构图设置是否合理及人员构成
情况
【C-2】有科室医疗质量 与安全管理小组，科主任 为第一责任人。
成立由科主任为第一责任人，由相关医务人员为 成员的科室医疗与安全管理小组，职责明确，责 任到人。
评价方式方法：现场 访谈、查看相关资料。
【C-2】有科室 医疗质量与安全 管理小组，科主 任为第一责任人
条款要求：成立由科主任为第一
责任人，由相关医务人员为成员 的科室医疗与安全管理小组，职 责明确，责任到人。
检查要点： 1.现场查看相关科室是否建立质量安全管理小组
2.组织结构设置是否合理（科主任为第一责任人）
检查情况
整改意见 上月整改情况
督查者：
年 月日
科主任意见
被督查者：
年月 日
一、3.2.1 医疗质量管理体系
3.2.1.1 医疗质量管理体系
条款要求
评价方式方法
要点解读
【A】职能部门对医疗质量管 理工作进行定期考核，持续改 进医疗质量管理水平，有证据 表明成效显著。
职能部门每季度一次对科室医疗质 量管理工作进行考核，持续改进医 疗质量管理水平，数据分析表明医 疗质量改进有显著成效。