电击伤(急诊医学)

电击伤
1.人体接触一定量的电流或被闪电（雷电）与电弧击中，造成全身和局部损伤或功能障碍，甚至死亡，统称电击伤（electrical injuries）。

2.患者可有抽搐、休克、心律不齐、心跳呼吸停止，伤情轻者仅有头晕、心悸、惊慌和四肢软弱等。

根据电击伤病史、全身表现、局部组织灼伤和电击创口深处组织坏死等可以作出诊断。

3.有些患者触电后，心跳和呼吸极其微弱，甚至暂时停止，处于“假死状态”，因此要认真鉴别，不可轻易放弃对触电患者的抢救。

4.患者来诊后应立即检查生命体征（包括SpO2），最好都进抢救室监护，并予吸氧、建静脉通路。

5.对电击伤患者应行心脏监护，必要时需治疗心律失常及对心跳、呼吸停止者施行心肺复苏。

对创面的处理包括：筋膜切开减压、切除焦痂、清创、植皮等。

同时进行全身治疗，包括预防感染、纠正水电解质失衡、防止急性肾衰竭、防治脑水肿等。

病历摘要
患者，男性，18岁，4小时前在雨后爬上高压电线杆，被高压电（1万伏）击伤，当即昏迷不醒，急诊送入医院。

入院时神志已清醒，一般情况差，脉搏130次/分，呼吸30～40次/分，血压90/60mmHg，导尿为酱油色尿。

Ⅲ度烧伤面积达30%，创面分布在胸、腹、双上肢及右大腿皮肤深度烧伤，右肘以下肢体已烧焦坏死。

右侧胸部深度烧伤，第九、十肋间有4cm×3cm烧伤焦痂。

脐周右侧有一直径3cm大小不规则的腹壁缺损，肠内容物外溢，外露肠段暗红，无蠕动，缺损的腹壁周围皮肤烧伤，表皮脱落，色灰暗。

【问题1】需立即进行什么处理？诊断如何？
思路1：患者心率快、血压下降、呼吸急促，应警惕呼吸循环功能进一步恶化威胁生命，需入抢救室监护生命体征，并予以吸氧、建静脉通路等基本处理。

思路2：高压电击伤史，结合症状和体征，电击伤诊断明确。

需进一步检查确定电击造成各系统、脏器的损害。

患者入院后马上进入抢救室，心电监护、吸氧、留置导尿管、保暖。

查血常规、尿常规、生化、血气分析及电解质。

知识点
电击伤的临床表现
1.电击伤主要表现为局部的电灼伤和全身的电休克，导致呼吸麻痹和心跳停止。

临床上分为轻型、重型和垂危型。

（1）轻型：触电后，因肌肉强烈收缩，有可能人体很快被弹离电流。

患者表现惊慌，四肢软弱，面色苍白，头晕，心动过速，表情呆滞，呼吸急促。

皮肤灼伤处疼痛，或可发现期前收缩。

（2）重型：患者神志不清，呼吸不规则，增快变浅，心率加快，心律不齐，或伴有抽搐，休克。

有些患者可转入假死状态：心跳呼吸极其微弱或暂停，心电图可呈心室颤动。

经积极治疗，一般也可恢复，或遗留有头晕、耳鸣、眼花、听觉或视力障碍等。

（3）危重型：多见于高压电击伤，或低压电通电时间较长。

患者昏迷，呼吸心跳停止，瞳孔扩大。

电击时因肌肉剧烈收缩的机械暴力，可致关节脱位和骨折；枕叶、颞叶的永久性损害可致失明或耳聋，少数出现短期精神失常。

脊髓损伤可致肢体瘫痪和侧索硬化症。

2.电热灼伤主要为电接触烧伤。

常有三种局部表现：①电流通过人体直接引起，即临床一般所称的电烧伤或电流烧伤。

有“入口”和“出口”，通常“入口”损伤较重。

皮肤烧伤面积多较小，一般限于与电源接触的部位和附近组织，但实际组织损伤较重，可达肌肉、骨骼
和内脏。

早期从外表很难确定损伤的范围和严重程度。

②电弧引起。

可单独或与电接触烧伤同时发生，有时由于肌肉强烈收缩，关节的屈面形成短路，产生火花，引起多处烧伤。

③电火花引燃衣物引起烧伤。

3.特殊类型的电击伤（闪电伤）闪电时的电流是直流电，电流强度高达几万安培，历时仅约10微秒，闪电温度可高达6000～10000℃，能使数毫米厚的钢板熔化。

因此，闪电对人体的危害有电流的直接作用和超高压或动力作用以及高温作用。

当人遭受闪电或雷电击时的瞬间，电流迅速通过人体，重者可以导致心跳呼吸停止，脑组织缺氧而死亡。

另外，闪电产生的火花，也会造成不同程度的皮肤烧伤。

闪电雷击时，亦可使人体出现树枝状雷击纹，表皮剥脱，内皮出血，也可造成耳鼓膜或内脏破裂。

雷电产生的爆炸效应可使人立即毙命。

【问题2】患者的下一步处理？
给予液体复苏、利尿、碱化尿液、保肝等治疗，保护重要脏器，清理创面，必要时行焦痂和深筋膜切开术及清创和植皮，预防严重并发症。

【问题3】需要与哪些疾病鉴别诊断？
思路：主要鉴别要点是有无电击史。

知识点
电击伤鉴别诊断
1.对于电击伤所致的胸、腹、四肢等多发伤需与其他原因所致多发伤相鉴别。

2.对于因电击伤引发心搏骤停病例，仍需与其他心脑血管疾病所诱发之心搏骤停相鉴别。

3.对于其他突然性昏迷的疾病特别是影响心脏呼吸的疾病需要重点鉴别，包括心脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒等。

【问题4】电击伤的病因包括哪些？
1.主观因素在工作中没有严格执行安全操作规程和安全用电制度，日常生活不懂用电的基本知识和存在的危险，或对安全用电不加重视、麻痹大意等。

如在电线上挂衣晒物，误碰裸露电线或开关；随便玩弄电器设备；或身体进入高压电弧内；雷雨时在大树下避雨，或撑铁柄伞；或直接用手拉救触电者等。

2.客观因素高温、高湿度场所、腐蚀性化学车间、雷雨季节等，使电气绝缘性降低，容易漏电。

人体淋雨受潮，皮肤电阻降低，也会使大电流容易通过人体。

电器及线路等没有定期检查和维修产生漏电，或暴风雨刮倒电线杆，电线断裂下落，火灾时电线烧断以及电网、雷电击等。

【问题5】电击伤的发病机制是什么？
思路：人体为导电体，外界电流进入人体，人体便成为电路中导体的一部分。

对人体引起损伤的程度，与电流的性质（直流或交流）、强度、频率、电压的高低、接触部位的电阻、接触时间的长短、电流在人体内的径路，以及触电时人体功能状态有关。

知识点
电击伤的发病机制
1.电流的性质和频率人体对交流电耐受性比直流电差。

小于250V的直流电很少引起死亡，而交流电在50V以上即可产生危险，特别是15～50Hz的低频交流电的耐受力最差，可引起肌肉强直性收缩，易致心室颤动而立即死亡。

可能与细胞内的离子随着交流电频率往返运动的速度，正好是在细胞内来往一次，致使细胞受到大的骚动和破坏。

2.电流强度一般2mA以下的电流仅产生麻刺感。

10～25mA时，手指肌肉产生持续的收缩，难以自主脱离电源，导致电流通过心脏时间较长，可致心肌细胞膜去极化，心肌收缩。

50～80mA的电流通过心脏能引起心室颤动和呼吸麻痹。

通过人体电流的强度（I）主要取决于人体皮肤电阻（R）与电源电压（E），根据公式I=E/R，在电压一定的情况下，皮肤电阻越低，通过电流越大。

冬季皮肤干燥时，皮肤电阻可达到50000～1000000Ω，而潮湿皮肤的电阻
可降至1000～1500Ω。

即相同电压下，后者较前者通过的电流大50～600倍。

3.电压的高低高电压较低电压危险更大。

电器设备的电压在250V以上的称为高压设备；36～250V的称为低压设备；小于36V的称特低压设备，该电压又叫安全电压。

但如果在潮湿环境下接触12V电压也能产生危险。

220V电压通过心脏，能引起心室颤动；1000V以上高电压先引起呼吸中枢麻痹，呼吸停止，继而心跳停止；200～1000V的交流电可同时影响心脏和呼吸中枢。

高电压尚可使脑组织出现点状出血，水肿软化。

4.触电部位的电阻在一定的电压下，人体各组织的电阻不同，由大到小依次为骨、皮肤、脂肪、肌肉、血管和神经。

皮肤电阻变化很大，冬季干燥时高，出汗、潮湿时降低；角质层后的足掌和手掌电阻最大。

电流在体内一般沿电阻小的组织前行，引起损伤。

5.电流作用的时间时间越长，损伤越严重。

如高压电流通过人体时间小于0.1秒，不致引起死亡；超过1秒，可能导致死亡。

6.电流通过人体的途径凡电流通过心、脑等重要器官往往有生命危险，如由一手进入，另一手通出，可致心室颤动或心搏骤停。

若电流由一足进入，另一足通出，则可发生不同程度的损伤。

7.电流可产生热效应使组织升温。

电流作用时间长，在电流通路上的组织甚至可以完全炭化。

血管和神经比肌肉和脂肪电阻低，极易被电热灼伤，致血栓形成，远端组织缺血、坏死、丧失功能。

高压电或闪电可使局部温度高达2000～4000℃，组织瞬间炭化。

8.电能转化为机械能50～60Hz的交流电可引起神经系统和肌肉的强烈兴奋，出现难以控制的痉挛性收缩，更使人体触电后不易解脱，发生在呼吸肌和支气管平滑肌，可使呼吸停止，窒息死亡。

全身抽搐，可造成骨折和关节脱位。

【问题6】患者下一步如何处理？
思路1：严密观察病情变化，防治各种并发症，尤其注意心律及肾功能变化；及时纠正水、电解质和酸碱失衡；进行心脏、呼吸、血压监护和肝肾功能监测。

思路2：基本检查应包括：心电图，心肌酶，全血细胞计数，尿液分析，特别是肌球蛋白测定。

若有任何心肌受损的征象、心律不齐或胸痛则应做12小时心脏监护。

知识点
电击伤的治疗
1.脱离电源电击伤患者在现场急救的第一步应使患者迅速脱离电源。

最安全的方法是立即将电源电闸关闭，切断电源。

或用干木棒、干竹竿等不导电的物体将电线或电器扒开，或可用木制长柄的刀斧、剪等砍、剪断带电电线。

救助者勿以手直接推患者，以保自身安全。

2.心肺脑复苏患者脱离电源后应立即检查心肺情况，如患者已呼吸心跳停止，立即进行胸外按压（每分钟80～100次）和人工呼吸（每分钟16～20次），同时使用呼吸兴奋剂等。

如患者瞳孔缩小，能触及颈动脉或股动脉搏动，面色改善，唇色有转红，表示抢救有效。

在转送途中应继续上述急救措施，尽快做气管内插管后进行机械通气。

如电流进出口在两上肢，心脏多呈松弛状态，可心内注射肾上腺素1mg或10%氯化钙5～10ml。

如电流进出口分别在上下肢，心脏多呈收缩状态，应注射阿托品1～2mg为好。

防治脑缺氧及脑水肿以降低颅内压，高渗葡萄糖、山梨醇、甘露醇等应用可减轻脑水肿。

3.创面处理电灼伤创面消毒包扎，减少感染。

待坏死区域边界明确，予清创去除坏死组织。

肢体经高压电热灼伤后，大块软组织水肿、坏死和小营养血管内血栓形成，可使远端肢体发生缺血性坏死，应酌情及时进行筋膜松解术以减轻周围组织的压力，改善远端血液循环。

对需截肢者，严格掌握手术指征。

对于高处触电跌落者，必须全面体格检查，予以相应处理。

4.及时处理内出血和骨折特别对高处触电下跌者，必须进行全面体格检查，如发现有内出血或骨折者，应立即予以适当处理。

【问题7】电击伤的并发症有哪些？
知识点
电击伤的并发症
1.大量组织的损伤和溶血可引起高钾血症。

2.肌肉强烈收缩和抽搐可使四肢关节脱位和骨折，脊柱旁肌肉强烈收缩甚至引起脊柱压缩性骨折。

3.神经系统后遗症有失明、耳聋、周围神经病变、上升性或横断性脊髓病变和侧索硬化症，亦可发生肢体单瘫或偏瘫。

4.肢体灼伤引起远端供血不足和发生组织坏死。

5.少数受高压电损伤患者可发生胃肠道功能紊乱、肠穿孔、胆囊局部坏死、胰腺灶性坏死、肝脏损害伴有凝血机制障碍、白内障和性格改变。

【问题8】电击伤如何预防？
大力宣传安全用电知识和触电现场抢救方法：定期对线路和电器设备进行检查和维修。

避免带电操作，救火时应切断电源。

雷雨时切忌在田野中行走或在大树下躲雨。

医疗用电器仪表，应使用隔离表压器，使漏电电流控制在10μA以下。

高压电周围应配置防护栏，并要有明显警示标志。