不良事件上报率低的原因分析
护理不良事件的原因分析及预防措施
加强护士的专业知识和技能培训 ，提高护士的专业素养和技术水 平，确保护理工作的安全性和有
效性。
加强护士的身体和心理素质教育 ，提高护士的身体素质和心理承 受能力，保证护士的身心健康和
职业发展。
加强药品管理和后勤保障
建立健全的药品管理制度，确 保药品的采购、储存、使用和 报废等环节得到有效控制和管 理。
护理人员安全意识差
问题根源
护理人员对护理安全相关知识了解不足，导致应急能力差，易发生错误。具体表现为对 新上岗人员的培训和对本学科疾病的护理常规培训不到位，对药物在不同途径的治疗目
的和效果不了解，对病情变化判断和反应不及时。
改进措施
为加强护理安全管理，需采取多项措施。首先，建立健全的护理安全管理制度和操作规程，并严格执行。其 次，加强护理人员的培训和教育，提升其专业素养和责任心。最后，加强对护理安全管理的监督和检查，及 时发现并纠正安全隐患和不规范行为。这些措施将有效提高护理人员的安全意识和应急能力，保障患者安全
少护理不良事件，维护医院声誉。
02 03
提高护理质量
护理安全是护理质量的基石，保证患者安全能提高患者满意度和医院口 碑，同时通过对不良事件的分析和反思，优化护理流程，进一步提高护 理质量。
加强各种药品管理，注射药与口服药、内服药与外用 药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检 查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过 期、毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。
提高护士综合素质
加强护士的职业道德教育，提高 护士的工作责任心和职业道德水 平，保证护理工作的规范化和科
学化。
由于护理人员对药品的评估能力不足 ，未能正确使用和管理药品，导致药 品混放、毒麻药与一般药品混放、注 射药与口服药混放等问题，从而引发 不良事件。
运用PDCA提高科室护理不良事件上报率
运用PDCA提高科室护理不良事件上报率一、引言护理不良事件的上报率是衡量医院护理质量的重要指标之一。
提高不良事件的上报率，有助于及时发现护理过程中存在的问题，促进护理质量的持续改进。
PDCA循环作为一种有效的管理工具，可以帮助科室系统性地分析问题、制定对策并实施改进。
本文将详细探讨PDCA在提高科室护理不良事件上报率中的应用。
二、PDCA循环概述PDCA循环，即计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、行动（Act），是由美国质量管理专家德明（W. Edwards Deming）提出的持续改进管理模式。
该方法强调通过科研和实践的结合，促进组织内各项工作的优化。
1. 计划（Plan）在这一阶段，科室应针对护理不良事件上报现状进行详细分析，识别障碍并设置目标。
需要收集相关数据，了解不良事件的种类、发生率及上报率，分析原因和影响因素。
2. 实施（Do）根据计划阶段制定的改善方案，实施相关措施。
可以开展培训、宣传等活动，提高护理人员的意识和能力。
3. 检查（Check）实施后需要对措施的效果进行评估，包括不良事件的上报率、护理质量改进情况等，通过数据分析与反馈，判断目标是否达成。
4. 行动（Act）根据检查阶段的结果，调整和优化原计划，持续推进不良事件上报的改进措施。
三、护理不良事件的定义与分类护理不良事件是指在护理过程中，因护理人员的疏忽、失误或系统性缺陷等原因，导致患者发生的意外伤害或不良后果。
根据事件的性质和后果，护理不良事件可以分为以下几类：1. 医疗事故涉及患者在医疗过程中遭受的严重伤害，如误给药、漏给药等。
2. 不良反应患者对药物或治疗产生的负面反应，如药物过敏、并发症等。
3. 营养不良患者因护理不当导致营养不良的情况，如未按时进食、喂养不当等。
4. 心理问题患者因护理措施不当引发的心理问题，如焦虑、抑郁等。
5. 其他包括操作失误、设备故障等引发的事件。
四、提高护理不良事件上报率的现状分析1. 不良事件上报率低的原因（1）意识不足部分护理人员对护理不良事件上报的重要性认识不足，导致上报意愿低。
护理不良事件报告分析及整改措施
护理不良事件报告分析及整改措施一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中发生的意外事件，包括医疗差错、患者跌倒、管道滑脱、药物不良反应等。
这些事件不仅影响患者的康复，甚至可能导致患者死亡，同时也会对医院的形象和声誉造成损害。
因此，分析护理不良事件的原因，并提出针对性的整改措施，对于提高护理质量和患者安全具有重要意义。
二、护理不良事件报告分析1. 护理不良事件发生原因（1）护理人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主要原因。
包括护理人员不足、护理人员素质不达标、护理人员对患者病情评估不准确、护理人员操作不当等。
（2）制度因素：医院管理制度不完善，如查对制度不严、执行医嘱不规范、药物管理混乱等。
（3）环境因素：医院环境不良，如地面湿滑、床栏不稳定、光线不足等。
（4）设备因素：医疗设备故障或维护不当，如监护仪、呼吸机等。
2. 护理不良事件发生特点（1）患者年龄较大：老年患者因生理功能下降，协调能力减弱，更容易发生跌倒等不良事件。
（2）夜间和早晨：夜间和早晨是护理不良事件的高发时段，主要是因为护理人员数量不足，护理人员疲劳等因素。
（3）新入职护士：新入职护士因缺乏临床经验，更容易发生护理不良事件。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素质，加强基本技能训练，提高护理人员对患者病情的评估能力，加强护理人员的安全意识。
2. 完善管理制度：建立健全护理管理制度，严格执行查对制度、执行医嘱规范、药物管理等制度。
3. 改善医院环境：加强医院环境管理，保持地面干燥，加强床栏稳定性，保证充足的光线等。
4. 提高设备维护：加强医疗设备的维护和检查，确保设备正常运行。
5. 增加护理人员数量：合理安排护理人员班次，确保夜间和早晨的护理人员数量，减轻护理人员的工作压力。
6. 开展护理安全教育：组织护理安全教育专题培训，提高护理人员的安全意识，加强护理人员对不良事件的识别和处理能力。
7. 加强患者及家属宣教：提高患者及家属的安全意识，指导患者掌握防跌倒等安全措施，加强患者陪护。
应用PDCA提高医疗安全不良事件的上报率
应用PDCA提高医疗安全不良事件的上报率一、引言医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的不良事件，包括医疗差错、医疗意外、医疗设备故障等。
及时、准确地报告医疗安全不良事件对于提高医疗质量和保障患者安全具有重要意义。
然而，当前我国医疗安全不良事件的上报率较低，影响了医疗安全管理的有效性。
为提高医疗安全不良事件的上报率，本文将探讨应用PDCA循环（计划-执行-检查-行动）的方法。
二、现状分析目前，我国医疗安全不良事件的上报率较低，主要原因包括：1. 医务人员对医疗安全不良事件上报的重要性认识不足，担心上报后会受到惩罚或影响个人声誉。
2. 医疗安全不良事件上报流程复杂，上报程序繁琐，医务人员难以在短时间内完成上报。
3. 医疗安全不良事件上报系统存在缺陷，如上报渠道不畅、上报数据不完整、上报信息不及时等。
4. 医院管理层对医疗安全不良事件上报的重视程度不够，缺乏有效的激励机制和反馈机制。
三、PDCA循环的应用为提高医疗安全不良事件的上报率，我们可以采用PDCA循环的方法进行改进。
1. 计划（Plan）制定医疗安全不良事件上报的改进计划，包括以下内容：（1）加强宣传教育，提高医务人员对医疗安全不良事件上报重要性的认识，消除其上报顾虑。
（2）简化上报流程，优化上报系统，提高医务人员上报的便捷性。
（3）建立激励机制，对及时、准确上报医疗安全不良事件的医务人员给予奖励，激发其上报积极性。
（4）加强医院管理层对医疗安全不良事件上报的重视，建立反馈机制，及时处理上报事件。
2. 执行（Do）实施改进计划，包括以下措施：（1）开展医疗安全不良事件上报的培训和教育活动，提高医务人员对上报的认识和技能。
（2）优化医疗安全不良事件上报系统，确保上报渠道畅通、数据完整、信息及时。
（3）建立医疗安全不良事件上报的激励机制，对及时、准确上报的医务人员给予奖励。
（4）加强医院管理层对医疗安全不良事件上报的监督和反馈，确保上报事件的处理和整改。
不良事件总结分析(2)
20X X年06月不良事件上报情况汇总分析为保证患者医疗安全，消除安全隐患,促进医院流程优化及质量持续改进，现将6月不良事件上报情况汇总分析如下：一、基本情况6月全院共上报不良事件64例，重复2例，有效62例。
其中，医疗医技不良事件36例，护理不良事件10例，职业暴露事件3例，输血不良事件0例,行政后勤事件0例；药物不良反应事件6例,器械事件7例。
1、不良事件汇总表：事件类型总数有效事件无效事件医疗医技不良事件38 36 2护理不良事件10 10 0职业暴露事件 3 3 0输血不良事件0 0 0行政后勤不良事件0 0 0药物不良反应事件 6 6 0器械不良事件7 7 0合计64 62 22、各科室上报不良事件具体分布情况3、药品、器械不良事件汇总分类：4、医疗医技、护理不良事件分类汇总：会诊记录不及时 1病历书写不规范 1仪器设备故障 1汇总36 汇总13 5、全院医技组、护理组及院感职业暴露的不良事件上报分级情况：等级Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件例数0 0 19 30占比0 0 38.8% 61.2%二、上报时限统计医疗、护理共上报49例，超时间上报共10例，正常时限上报率79.6%。
序号超时上报科室上报天数1 消化内科（护理）92 消化内科（医疗） 53 妇产科（医疗） 64 妇产科（护理） 45 骨科（医疗） 66 骨科（医疗）7三、主要存在问题：1、通过本月不良事件上报反映出医、护对核心制度的执行均有漏洞；2、病历、护理文书、检查检验申请单等书写不规范；3、医-护、医-患间等沟通不到位；4、超时限上报，或上报时间不真实；四、原因分析：1、工作中核心制度执行、监管不到位；2、各科室对医疗隐患及安全管理不够重视；3、部分科室对不良事件上报管理有仍有应付心理，对日常工作中真正存在问题的整改不到位；4、对不良事件不能够及时识别并上报；5、医护人员专业业务能力待提高；6、职能部门审核及监管不及时；五、整改要求：1、要求医务科、护理部对本月高频发生的不良事件作PDCA分析；2、科室加强不良事件管理,做到及时上报、不漏报、规范上报；3、各科室不良事件上报专员对本科室不良事件上报质量把关；4、相关职能部门加强核心制度执行的监管力度；5、质控办加强对不良事件规范上报的督促提醒。
护理不良事件原因分析报告 (细选2篇)
护理不良事件原因分析报告(细选2篇)护理不良事件原因分析报告1造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章、查对流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因1、查对落实不到位：不认真执行各种查对，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。
2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。
3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。
透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理经验。
4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被针的刺伤。
5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真学，特别是查对，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。
不良事件案例分析
1 上报系统复杂 对医患关系认识误区 未常态化检查 科室无专人负责 奖罚力度不够 工作忙， 操作繁琐 安全意识薄弱，对医疗质量重视不够监管不力 责任心缺乏，工作态度不端正，慎独意识人力资源不足 医疗体制不足 医疗纠纷经济大环境的改变 培训少 物 人 方法 科室管理对自己缺乏保护意识对患者缺乏保护意识 医疗安全（不良）事件上报质量提高1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析：质管部抽取职能科室处理的2014年第三季度及第四季度的医疗安全（不良）事件对比进行调查分析。
图1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析鱼骨图：医疗安全不良事件上报质量较低科室层面培训不足②2014年三、四季度医疗安全（不良）事件上报例数对比 395854229182466461867050100150200250医疗护理药品不良反应院感输液输血第三季度第四季度分析：第四季度全院共上报329例不良事件，相对第三季度上报398例呈下降趋势，特别是医疗不良事件减少比较明显，首要原因是医务人员安全意识提高，严格按照操作流程，减少了不良事件的发生；其次是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期；10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少；再次是医疗不良事件比较复杂，上报后会在全院进行讨论，医务人员怕引起不必要的纠纷，最后是因为第三季度讨论不良事件的方式欠妥，个别科室个别人只把问题指向别人，没认识到自己的问题，针对性比较强，导致矛盾激化，打消了医务人员上报的积极性；护理不良事件第四季度相对第三季度呈上升的趋势，主要原因是护理人员上报积极性较高；其次是相关职能部门监管较好，药品不良反应、院内感染、输液输血反应第四季度相对第三季度呈下降趋势其主要原因是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期，10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少。
总体来说自2014年7月份我院对医疗安全（不良）事件采取激励措施以来，不良事件上报质量整体上有所提高，新增设备后勤服务窗口，第四季度相对第三季度来说医务人员对不良事件的认识有所提高，从原有的预期死亡也上报，不良事件分级不明确到现在的能够清楚的认识到什么是不良事件，怎么定位不良事件，上报的内容较之前完善，但仍存在很多缺陷。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施篇一：20XX年度护理不良事件成因分析报告20XX年度护理不良事件成因分析报告20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况图表120XX年度护理不良事件分类情况图表220XX年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：20XX年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。
（20XX年度共上报不良事件83起，20XX年度为39起）图表320XX年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、20XX年度护理不良事件发生时间特点图表420XX年度护理不良事件发生日期特点图表520XX年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：20XX年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。
护理不良事件原因分析及预防措施
护理不良事件原因分析及预防措施护理不良事件原因分析及预防措施在社会一步步向前发展的今天，越来越多的事务都会使用到措施，措施是指针对问题的解决办法、方式、方案、途径，可以分为非常措施、应变措施、预防措施、强制措施、安全措施。
那么相关的措施到底是怎么制定的呢？以下是店铺整理的护理不良事件原因分析及预防措施，欢迎阅读与收藏。
护理不良事件原因分析及预防措施11.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面：1.1查对制度不严因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。
具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。
1.2不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。
1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度。
表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。
卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。
1.5护士不严于职守责任心不强表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果。
1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理。
肿瘤科未上报不良事件原因分析
肿瘤科9月份未上报不良事件
原因分析及整改措施
针对9月份护理部通报肿瘤科未上报不良事件，我科于2016年10月13日下午5时组织全科护理人员进行了讨论分析，并提出了整改措施。
原因分析：
1、科室人员对护理不良事件的概念不是很清晰。
2、科室人员对上报不良事件的主动性没有充分认识。
整改措施：
1、带领全科人员再次认真学习护理不良事件的相关知识。
2、告知全科护理人员上报不良事件的重要性，以及非处罚上报的原则及奖励措施，从而鼓励大家主动上报护理不良事件。
3、再次强调如发生不良事件故意隐瞒不上报者，科室按绩效考核管理办法进行处置与绩效挂钩。
医院不良事件上报的影响因素分析及对策探讨
医院不良事件上报的影响因素分析及对策探讨医院不良事件是指在医疗过程中发生的可能导致患者伤害、增加患者痛苦和经济负担的事件。
不良事件的发生不仅影响患者的治疗效果和生命安全，还可能引发医疗纠纷和法律责任。
因此，医院不良事件的上报对于提高医疗质量和保障患者安全具有重要意义。
本文将从影响因素和应对策略两个方面对医院不良事件上报进行分析。
一、影响医院不良事件上报的因素1. 医护人员对不良事件的认知和态度医护人员对不良事件的认知和态度是影响不良事件上报的关键因素。
由于医护人员的工作压力大、工作强度高，部分医护人员可能对不良事件的认知不足，认为某些不良事件不足以构成报告。
此外，部分医护人员可能担心上报不良事件会受到惩罚或影响自己的职业发展，因此选择隐瞒或拖延上报。
2. 医院管理层的重视程度医院管理层对不良事件的重视程度直接影响到医护人员上报不良事件的积极性。
如果医院管理层对不良事件上报给予足够的重视，采取积极的态度和措施，鼓励医护人员主动上报不良事件，那么医护人员上报不良事件的积极性会得到提高。
3. 不良事件上报系统的完善程度不良事件上报系统的完善程度也会影响医护人员上报不良事件的积极性。
如果医院不良事件上报系统操作复杂、反馈不及时，医护人员可能会因为繁琐的流程而选择不上报不良事件。
因此，完善不良事件上报系统，简化上报流程，提高反馈效率，是提高不良事件上报率的重要措施。
4. 法律法规和政策的支持法律法规和政策的支持是影响医院不良事件上报的重要因素。
在我国，法律法规对医院不良事件上报的规定还不够完善，缺乏对医护人员上报不良事件的保护措施。
因此，加强法律法规和政策的支持，制定相关法律法规，保护医护人员上报不良事件的权益，是提高不良事件上报率的关键。
二、提高医院不良事件上报率的应对策略1. 加强医护人员对不良事件的认知和培训加强医护人员对不良事件的认知和培训是提高不良事件上报率的基础。
医院应定期组织医护人员参加不良事件相关知识的培训，提高他们对不良事件的认知，明确不良事件上报的重要性。
不良事件根本原因分析
不良事件根本原因分析（RCA）制度为寻找医院质量（安全）不良事件在医院管理系统、运行机制及科室制度等存在的过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，保障患者安全，依据《医疗质量管理办法》、《二级妇幼保健医院评审标准2016年版》文件精神，特制定此制度。
一、定义，根本原因分析（RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法，据此形成改进计划，避免类似事件再次发生。
二、不良事件根本原因分析（RCA）范围：I级医疗安全（不良）事件及部分严重的II级医疗安全（不良）事件，除按照《**县妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告制度》相关规定进行报告外，对事件进行根本原因分析（RCA）.三、涉及部门及人员职责：职能部门将I、【I级医疗安全（不良）事件上报分管院长，分管院长呈报院长；在明确事件性质的48小时内，由院长指派分管院长确定主管部门及负责人，启动RCA.四、RCA基本步骤：（一）成立RCA小组，成员5-8人。
1级医疗质量（安全）不良事件RCA小组成员应包括一线临床工作人员、管理层人员（分管院长、质管办科长、医务科科长、护理部主任）。
H级医疗安全（不良）事件由医院职能管理部门牵头组织，成员包括科室质量与安全小组成员。
（二）事件调查与资料收集：事件发生有关人员谈话、病历、事件经过资料、会议记录、事件相关文件、相关文献报告等，运用流程图对资料进行排列。
（三）分析原因：经RCA小组成及集体讨论找出相关因素，运用鱼骨图等进行分析，找出事件发生的远端原因并确认根本原因。
（四）改进计划：RCA小组制定可行性的改进计划和行动计划，由相关部门贯彻执行。
（五）填写分析报告：在事件发生后30天撰写分析报告，上报医院质量与安全管理委员会。
（六）追踪后续处理：RCA小组追踪事件的后续处理情况，督导相关部门执行改进计划，落实整改措施，防止类似不良事件的再次发生。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施篇一：20XX年度护理不良事件成因分析报告20XX年度护理不良事件成因分析报告20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况图表120XX年度护理不良事件分类情况图表220XX年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：20XX年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。
（20XX年度共上报不良事件83起，20XX年度为39起）图表320XX年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、20XX年度护理不良事件发生时间特点图表420XX年度护理不良事件发生日期特点图表520XX年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：20XX年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。
影响护理不良事件上报的原因及对策
影响护理不良事件上报得常见原因及对策护理１0级冯胜利众所周知,医疗卫生不良事件在世界各国发生率较高,而我国得形势也就是不容乐观,由此导致患者得生命安全也面临着严重得挑战。
当然随着患者自我保护意识与法律意识不断增强,因不良事件引起得医疗纠纷得发生率也越来越高[１］。
因此为促进医患、护患之间得与谐,加强医疗护理行业风险管理,严格落实不良事件上报制度显得尤为重要。
不良事件报告制度目前也就是国外加强医疗管理目得得一项重要措施,并在控制医疗不良事件上取得了一定得效果、但就是,由于护理人员对上报得认识不全面、报告系统不够完善、报告氛围不足等原因阻碍着护士对护理不良事件得积极上报［2］,因此积极探讨阻碍上报得原因并提出相应得改进措施,就是提高医疗卫生系统质量得重中之重、１、1护理不良事件得定义及分类护理上得不良事件就是指不在护理计划范围内得、没有预料到得并且也不被期望发生得医疗事件[３]。
如病人因护理意外而死亡、护理中发生压疮、给药错误等。
不良事件本质上就是以一种伤害事件,与卫生系统得不当管理相关但与疾病过程得本身无关。
最直接得关系即为病人与为其提供护理工作得护理工作者。
临床上可将发生得护理不良事件主要分为两种类型:一、不可预防型,指护理行为正确却仍造成得不可逆得伤害[4];二、可预防型,由于护士临床工作中未能防范得错误或者由于医疗设备得故障造成得伤害[５]。
１。
2护理不良事件报告系统得两种分类［6]１。
２.1护理不良事件报告系统分为外部报告系统与内部报告系统两大类[５],主要根据报告系统主体与适用范围而定,内部报告系统主体就是个人,由医院得护理管理主管部门自行来管理。
外部报告系统主体就是医院护理主管部门,由卫生行政部门负责组织实施管理［４]。
1.2。
2同时又可将其分为强制与自愿两种报告系统,主要根据所要上报事件得类型模式决定。
强制报告系统就是护理管理实施控制得主要系统,面对主体为那些造成严重后果得、可以预防得护理差错与可以明确责任得不良事件[７］,实施强制报告系统上报不良事件,更加有利于护理团队高效地去分析总结事件原因,纠正不良事件发生。
影响护理不良事件上报的原因及对策
影响护理不良事件上报得常见原因及对策护理１0级冯胜利众所周知,医疗卫生不良事件在世界各国发生率较高,而我国得形势也就是不容乐观,由此导致患者得生命安全也面临着严重得挑战。
当然随着患者自我保护意识与法律意识不断增强,因不良事件引起得医疗纠纷得发生率也越来越高[１］。
因此为促进医患、护患之间得与谐,加强医疗护理行业风险管理,严格落实不良事件上报制度显得尤为重要。
不良事件报告制度目前也就是国外加强医疗管理目得得一项重要措施,并在控制医疗不良事件上取得了一定得效果、但就是,由于护理人员对上报得认识不全面、报告系统不够完善、报告氛围不足等原因阻碍着护士对护理不良事件得积极上报［2］,因此积极探讨阻碍上报得原因并提出相应得改进措施,就是提高医疗卫生系统质量得重中之重、１、1护理不良事件得定义及分类护理上得不良事件就是指不在护理计划范围内得、没有预料到得并且也不被期望发生得医疗事件[３]。
如病人因护理意外而死亡、护理中发生压疮、给药错误等。
不良事件本质上就是以一种伤害事件,与卫生系统得不当管理相关但与疾病过程得本身无关。
最直接得关系即为病人与为其提供护理工作得护理工作者。
临床上可将发生得护理不良事件主要分为两种类型:一、不可预防型,指护理行为正确却仍造成得不可逆得伤害[4];二、可预防型,由于护士临床工作中未能防范得错误或者由于医疗设备得故障造成得伤害[５]。
１。
2护理不良事件报告系统得两种分类［6]１。
２.1护理不良事件报告系统分为外部报告系统与内部报告系统两大类[５],主要根据报告系统主体与适用范围而定,内部报告系统主体就是个人,由医院得护理管理主管部门自行来管理。
外部报告系统主体就是医院护理主管部门,由卫生行政部门负责组织实施管理［４]。
1.2。
2同时又可将其分为强制与自愿两种报告系统,主要根据所要上报事件得类型模式决定。
强制报告系统就是护理管理实施控制得主要系统,面对主体为那些造成严重后果得、可以预防得护理差错与可以明确责任得不良事件[７］,实施强制报告系统上报不良事件,更加有利于护理团队高效地去分析总结事件原因,纠正不良事件发生。