贵州3级综合医院评审Excel

三级综合医院评审标准实施细则(自评模板)

59 60 61 62 63 64 65 66 68 69 70 72 73 74 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
普济呼吸内科普济心血管内科普济内分泌科普济神经内科普济肾内科普济消化内科普济血液内科普济风湿科中心门诊一门诊二门诊中心急诊一门诊急诊二门诊急诊中心门诊口腔科二门诊口腔科中心门诊眼科健康管理中心普济健康管理中心生殖医学科麻醉科普济麻醉科核医学科超声科临床功能科(万江) 临床功能科(普济) 临床功能科(心电图心功能室) 检验科普济检验科
产科二区产科三区儿科一区儿科二区肿瘤内科一区肿瘤内科二区肿瘤内科三区肿瘤外科一区肿瘤外科二区放疗科一区放疗科二区眼科耳鼻喉科介入科中医科皮肤科ＩＣＵ普济神经外科普济骨科普济普外科普济泌尿外科普济肛肠科普济手外科普济乳腺科普济眼科普济耳鼻喉科普济产科普济妇科普济儿科普济ICU
涉及条款数（总款数636） 200
A 40
各级档次数 B C 135 198
D 2
各级档次数比例 A B C 20.00% 67.50% 99.00%
D 1.00%
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
科室呼吸内科心血管内科一区心血管内科二区消化内科血液内科肾内科神经内科一区神经内科二区内分泌科综合一科综合二科感染科一区感染科二区普外科一区普外科二区神经外科一区神经外科Байду номын сангаас区骨科一区骨科二区烧伤整形外科泌尿外科心胸外科医学美容科乳腺科口腔科妇科一区妇科二区产科一区

三级综合医院评审标准(2011年版)excel版第二章

*
加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务 *
HS.4.3.1 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 HS. 4.4 度。
加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康教育知识水平和出院后医疗、护理及
HS.4.4.1 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
三级综合医院评审标准（2011年版）
第二章
一、预约诊疗服务
评审标准与要点 HS 1.1 a b
医院服务
c d
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 *
HS.1.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 HS 1.2
有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 *
落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
HS.8.6.1 落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
附件3-2
三级综合医院评审标准（2011年版）
第二章
医院服务
情况说明
诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 *
HS.8.2.1 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 HS.8.3 HS.8.3.1 全。 HS.8.4 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。就诊、住院的环境清洁、舒适、安有保护患者的隐私设施和管理措施。

综合医院三级评审流程名称最全.xls

科感染管理泌尿道医院感染的预防与控制制度
科感染管理消化系统医院感染的预防与控制制度
科感染管理手皮术肤部软位组医织院医感院染感的染预的防预与防控与制控制制度制
科感染管理度
科感染管理导管相关血流感染的预防与控制制度
科
产褥感染的预防与控制制度
核医学科核医学科工作制度
科感染管理度
特殊感染患者隔离流程
科感染管理口腔科医院感染管理与消毒隔离制度手术室医院感染管理流程
科感染管理内介镜入室放医射院科感医染院管感理染与管消理毒与隔消离毒制隔度离消毒供应中心感染管理与消毒隔离流程
科感染管理制血度液透析室医院感染管理与消毒隔离压力蒸汽灭菌效果监测流程
科感染管理制普度通门诊医院感染管理与消毒隔离制消毒内镜清洗消毒操作流程清洗消毒流程
科感染管理度
故紧急处理流程图
科感染管理病室内环境保护制度
医治院疗细室菌、耐换药监室测、与注预射警室流医程院图感染管理流
科感染管理手消术毒室供医应院中感心染医管院理感与染消管毒理隔与离消制毒度隔程
科感染管理离重制症度监护病房医院感染管理与消毒隔换药室医院感染管理流程
科感染管理离制度
党委文件拟发流程图
党办
党委会议事规则
党务公开流程图
党办
民主生活会制度
上级党委来文办理程序流程图
党办
重点岗位中层干部轮岗制度
泰安市市中中心心医医院院党党委员会和议党事组流织程信息库建设
党办
工作流程图
党办
泰安市中心医院发展党员工作流程图
电视台医院电视台岗位工作制度
医院电视台工作流程图
放疗科放疗科工作制度.

三级中医医院评审核心指标检查记录表

三级中医医院评审核心指标检查记录表（牵头部门：质量管理办公室）省（区、市）医院评审得分：分说明：关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。

举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标 2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。

”分值为7分，扣完为止。

但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。

”综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。

举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。

第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。

2.评审专家组对本表内容的真实性负责。

第一部分符合要求的核心指标数量：个检查组长（签名）：组员签名：第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。

2.评审专家组对本表内容的真实性负责。

第二部分符合要求的核心指标数量：个检查组长（签名）：组员签名：三级中医医院评审检查记录表【责任分解表】第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）（牵头部门：办公室）说明：检查时限问题，评审前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。

贵州省三级综合性医院等级评审标准_2010年2月_

住院病历合格率≥90%。
6.医院教学与进修
7.科研课题与成果
1. 为高等医学院校教学医院； 2. 具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。三甲：三年内至少有 1 项国家级（或 2 项省部级）科研立项查阅有关文件、证书和资料。或 2 项省部级三等奖（或地厅级一等奖 1 项，或地厅级二等奖 2 项）以上成果；三乙：三年内至少有 1 项省部级（或 2 项地厅级）科研立项或 2 项地厅级三等奖以上成果；三丙：三年内至少有 1 项地厅级奖以上成果。与县级医院建立对口支援和协作关系，参加突发性卫生紧急查阅有关资料。救援工作，参加所在辖区内医学急救网络等，完成率达 100%。
11.技术准入 12.医疗收费 13.药品政策 14.信息管理
7
贵州省三级综合医院评审标准三类指标
项目一、医院管理
（一）依法执业
分值
200
评
审
要
点
检
查
方
法
扣分理由
扣分得分
25
1.抽查 10-20 名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的 1．医院应当组织全体医务人员学习、掌握情况，1 人不合格扣 1 分；掌握并执行与其相关的法律、法规和规章； 2.查阅卫生行政部门和医院资料，并 2．医院应及时进行执业登记、注册、实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科变更、校验等。医院内设科室名称规范；室名称不规范的各扣 5 分； ** 3 .医疗机构不得使用非卫生技术人 3.未注册人员和执业助理医师单独执员从事诊疗活动；不得超范围开展诊疗活业或值班，使用卫生技术人员从事本专业动。以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。 1.医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责； 2.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行。医院应严格执行卫生行政部门制定的诊疗规范、常规。 1.医院未制定工作制度和岗位职责，各扣 2 分，制定的工作制度和岗位职责，不符合本院实际扣 1 分； 2.抽考 10 名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1 人不合格扣 1 分。随机抽查抽查 5 个科室，1 个科室未认真执行诊疗规范和常规，扣 2 分。

三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)excel完整版

重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症
收治标准的患者≥90%。
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与
1.1.3.
诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重
点科室专业技术水平与质量处于本省前列
【Ｃ】
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医
1．1．3．1
院设置标准并获得执业许可登记。
临床科室一、二 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方
案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则
1．2．2．1
。
按照规范开展住 3．课程设计、培训内容、。
训工作，做到制 4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期
度、师资与经费落实，做好培训基地建设
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时
提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
间【和Ｂ住】院符天合数“的Ｃ措”施，。并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【Ａ】符合“Ｂ”，并
管理方案。
4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》
及【相Ｂ关】规符范合、“标Ｃ准”制，定并本院护理工作规范、标
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单
病【种Ａ管】理符的合执“行Ｂ情”况，定并期检查分析，及时反
1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进
入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要
求。
2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝
共和国传染病防物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
治法》和《突发 5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者

三级医院综合评审标准任务分解表-上传

三级医院综合评审标准任务分解表（国家标准-医院感染部分）一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求二、医院感染管理与持续改进三、感染性疾病管理与持续改进四、重症医学科（室）管理与持续改进五、医学影像管理、介入管理与持续改进八、医院感染监控统计指标（一）呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）指标名称：呼吸机相关性肺炎发病率（‰）对象选则：全医院需要使用机械通气的患者总例数指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数分母：单位时间内患者使用呼吸机的总人天数计算公式：呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）=（发生呼吸机相关性肺炎例数÷患者使用呼吸机总日数）×1000（二）留置导尿管所致泌尿系感染发病率（‰）指标名称：导尿管相关的泌尿系感染对象选择：重症医疗科中所有放置尿管的患者指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用导尿管患者中泌尿系感染人数分母：单位时间内患者使用导尿管的总人天数计算公式：留置导尿管所致泌尿系感染发病率‰=（使用导尿管患者中泌尿系感染人数÷使用导尿管的患者总人数）×1000（三）血管导管所致血行感染（‰）指标名称：中心静脉导管相关性血行性感染（‰）对象选择：重症医学科中所有存在中心静脉置管的患者指标类型：结果指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用血管导管患者中血行感染人数分母：单位时间内患者使用中心静脉导管的总人天数计算公式：血管导管所致血行感染发病率（‰）=（使用血管导管患者中血行感染人数÷使用中心静脉导管总人数）×1000。

三级综合医院评审标准(2011年版)excel版第一章第六章

*
HM.6.6建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。 HM．6．6．1健全医院内部审计体系。 HM．6．6．2加强医院内部审计工作。
*
HM.6.7按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。 HM06．7．1按照预算管理制度，编制医院年度预算。 HM．6．7．2严格执行预算，加强预算管理和监督。
* *
HM.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
评审标准与要点
a
b
c
d
情况说明
HM.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。 HM．2．1．1实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责，将医疗质量与病人安全作为主要管理目标，有改进的重点目标，目标设立理由充分，措施具体可行。 HM．2．1．2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经管理委员会 * 集体讨论，集体决策并明示，并经由职工监督。 HM.2.2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。 HM．2．2．1医院组织架构模式适应医院的等级、功 * 能任务的需要。 HM．2．2．2各级管理人员有明确的岗位职责、能力 * 要求和决策执行机制。 HM．2．2．3实行管理问责制，促进管理人员认真履职。 HM.2.3各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

三甲医院评审检查表格

第 5 页，共 5 页
后保部《三级医院评审》对标检查情况分析表（保卫中心）
评审标准评审要点目前能够达到尚未达到原因何时达到
6．8．5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。 6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完 1.安全保卫组织健全。善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。 2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。 3.保卫人员配备结构合理, 岗位职责明确。 4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。安全保卫人员经过相应的技能培训。有职能部门对安全保卫工作进行监管,并有持续改进成 6.8.5.2 有应急预案，定期组织演练 1.有安全保卫应急预案。。 2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。定期(至少每年一次)组织演练。有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。 6．8．6安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重 1.各种安全保卫设备设施配点环境、重点部位安装视频置完好,满足管理要求。监控设施，监控室符合相关
评审标准评审要点目前能够达到尚未达到原因何时达到
第 2 页，共 5 页
后保部《三级医院评审》对标检查情况分析表（保卫中心） 4.系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能,时间误差≤30秒。 1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。 2.保护隐私的具体措施能到位。 3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。 1.视频监控资源保存真实、完好、有效,在规定时限内无信息丢失。 2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。 6．8．7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。 6.8.7.1 消防安全管理。（★） 1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 2.有消防安全管理部门,有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容,定期(至少每年一次)进行全院职工的消防安全教育。 4.每月至少组织一次消防安全检查,同时根据消防安全要求,开展年度检查、季节性检查、专项检查等,有完整的检查记录。

贵州省三甲综合医院评审标准

诊疗护理规范、常规
在总结以往科学和技术成果的基础上对医疗过程的定义和所应用技术的规范或指南（广义/狭义）
如：《临床输血技术规范》《医院感染管理规范》《医院感染诊断标准》《医院消毒供应室验收标准》等
（一、依法执业）P7
抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况， 1人不合格-1
抽查20份手术或特殊诊疗病历，无知情同意手续1份-1；实时抽查10名准备手术或特殊诊疗的病人，了解其对手术或诊疗风险等情况的了解途径和理解程度，沟通方式不恰当1例-1
发现1例未履行知情同意手续-1
注：临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。
二类指标准入指标 14项只评价不评分三项不合格，延缓至下一年评审。
三类指标计分制 1000分医院管理200、医疗质量管理与持续改进520、
医院安全40、医院服务50、教学科研管理与水平 50、技术水平100、统计指标40。
一、医院管理
（200分）
〈一、依法执业〉1 P7 抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人
抢救成功率小于80%，-1
P28
急危重病人抢救记录不及时、不完善-1
设备不齐或处于非完好状态，1件不符合要求-2
P29
查交接班本和5份危重病人抢救记录，交接班本或1份抢救记录不符合规范-1
P39 合理用药管理
抽查20份归档病历，检查用药是否合理，着重对抗菌药、贵重药进行评价，包括适应症、禁忌症、药物选择、用法用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、频繁换药等情况，用药合格率每下降5%-3

三级综合医院自评表(模版)

达标要点
医院要制定临床住院医师培训方案，定期进行督导检查，采取措施进行落实，持续改进使住院医师培训达到100%，
达
标
过
程
【C】
1、医院与年月日召开住院医师规范化培训动员会的（现场照片、动员报告附件1）传达省卫生厅关于住院医师规范化培训的文件（附件2）
于年月日下达医院住院医师规范化培训的文件（附件3）同时出台医院住院医师规范化培训的方案（附件4）医院划拨经费的决定（附件5）
2、主管部门每半年检查“方案”执行情况
a符合b并根据定期总结和征求意见持续改进住院医师规范化达标要点医院要制定临床住院医师培训方案定期进行督导检查采取措施进行落实持续改进使住院医师培训达到100日召开住院医师规范化培训动员会的现场照片动员报告附件1传达省卫生厅关于住院医师规范化培训的文件附件2日下达医院住院医师规范化培训的文件附件3同时出台医院住院医师规范化培训的方案附件4医院划拨经费的决定附件5首次开班前院领导查视办学现场地和设施满足办学条件每次办班结束询问3名学员对医师规范化培训计划内容知晓情况医务处每年开展住院医师考核并记录记录附件6临床住院医师培训基地的资质
表明数字0%
D
1、加强带教老师培训
2、科室定期开展贴近临床的“三基三严”的培训
3、加强住院医师的不定期考核
4、不定期监督轮转计划执行情况
5、每季度检查一次对医师规范化培训计划，内容知晓情况（检查3人）
A
用数字说明住院医师培训达到100%
C
1、每期培训结束后争取5名受培训医师的意见和建议和改进成效
首次开班前院领导查视办学现场地和设施满足办学条件，每次办班结束询问3名学员对医师规范化培训计划，内容知晓情况，医务处每年开展住院医师考核并记录记录（附件6）

三级综合医院评审标准(2011年版)excel版第五章

NQI.4.2.1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施(按照第三章患者安全目标第九节的标准要求执行)。(http：／／www．cha． org． cn) NQI.4.3 有护理不良事件的成因分析及改进机制。
NQI.4.3.1 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录(按照第三章患者安全目标第九节的标准要求执行。 NQI.4.4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
NQI.1.2 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 NQI.1.2.1 执行三级(医院一科室一病区)护 * 理管理组织体系。 NQI.1.2.2 逐步建立护理垂直管理体系，按 * 照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 NQI.1.3 根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 NQI.1.3.1 根据分级护理的原则和要求，落 * 实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。 NQI.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 NQI.1.4.1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 NQI.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 NQI.1.4.3 护理单元有适用的专科护理常规，具有专业性和可操作性。 NQI.1.4.4 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。 NQI.1.4.5 有定期开展护理管理制度的培训，有培训录。 * * *
NQI.2.2.2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 NQI.2.3
以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

三级医院质控指标Microsoft Excel 工作表

三级综合指标住院死亡类指标（39）类指标（10）安全相关名词解释分值分配：分值手术切口0分I类切口、II类切口1分III类切口、IV类切口发现麻醉分级P3切口清洁度分级II类手术时间否手术风险指数分级九、用药频度（Defined Daily Doses，DDDs）:可以利用用药频度分析评价Daily Dose，约定每日规定剂量）值求得。

DDDs大，反映患者（处方）对该药的选择倾向性大，反之说手术风险分级病五、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。

六、手术并发症：并发于手术或手术后发生的疾病或情况，如手术后出血或七、麻醉分级（ASA分级）：根据患者的临床症状将麻醉分为6级：（1）P1显的系统临床症状；（4）P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；（5）P5：如果不手术患者将八、手术风险分级（NNIS分级）：手术风险分为四级。

具体计算方法是将手术风险指数0级，1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级，3分为手术风险指数3级。

一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10位的病种）。

二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数手术（例如出院人次排在前5-10位的手术）。

三、重返手术室：患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进行两次或两四、重症监护室（ICU）：本指标体系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、评分11级析评价药物在临床的地位。

以每一药品的年消耗量除以该药的DDD（Defined 者（处方）对该药的选择倾向性大，反之说明患者（处方）已较少使用。

险分级计算举例：病人甲出血或血肿、手术后伤口裂开、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后的血1）P1：正常的患者；（2）P2：患者有轻微的临床症状；（3）P3：患者有明，且危及生命；（5）P5：如果不手术患者将不能存活；（6）P6：脑死亡的患者。

三级综合医院评审标准(2011年版)excel版第一章

*
PWH．2.6.1 医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准与要点 a b c d
PWH 3.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点） PWH.3.1.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务丁作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点） PWH 3.2 。
*
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
PWH．3.5.1 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性活动。 PWH.3.6
在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。 *
PWH．3.6.1 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
PWH.5.1.1 符合医学院校教育、毕韭后教育和继续医学教育的要求。
PWH 5.2
承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
PWH.5.2.1 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 PWH.5.3 PWH.5.3.1 PWH.5.3.2 PWH.5.4 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。承担住院医师规范化培训。承担县级医院骨干医师培训开展继续医学教育工作情况。开展继续医学教育工作情况。 * *
*
建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
PWH．4.6.1 定期对医院应急管理工作进行分析；对培训、演练和应急反应的情况进行及时的评估；针对发现的问题制订措施，不断改进工作。

三甲医院评审进度表模版

各临床科室
三甲医疗办
2.要求各科室继续落实各项制度。
各临床科室
三甲医疗办
3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（围手术期管理流程，手卫生遵循原则、普通药品及高危药品管理，危急值管理，检验、输血管理）
各临床科室
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第3次）。妇产科、儿科、肾内科（血液净化中心）、肿瘤中心（肿瘤放疗、化疗）
三级医院评审进度表
2015年10月25日周欣
时间
工作内容
责任科室
督查部门
2015.10.25-10.31
1.组织医疗三甲内审员及科室主任参加“医院等级评审与质量持续改进”（附一院刘秋生主讲）培训。
三甲医疗办
三甲医疗办
2.召开第3次三甲内审员及各科室主任工作会议，通报2015年9月、10月三甲医疗办督查医疗各类记录本（8大本）的情况。要求11月8日前将既往欠账补充记录完整。
3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（患者识别管理流程，医务人员口头医嘱步骤与流程，住院患者诊疗流程，为患者提供优质的护理服务）
各临床科室
质控科
护理部
三甲医疗办
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第1次）。心内科、急诊科、呼吸内科、血液风湿科
心内科
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
3. 检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第4次）。普外科、神经外科、烧伤整形科、感染科
普外科
神经外科
感染科
三甲医疗办
三甲医疗办