健康数据记录表-20180801
健康状况记录表
健康状况记录表姓名：性别：年龄：日期：健康状况记录：1. 身体状况描述您目前的身体状况，并注明是否有任何不适或疾病症状。
请详细说明以下事项：a) 头部和颈部：包括头痛、头晕、颈痛等。
b) 呼吸系统：包括咳嗽、气喘、呼吸困难等。
c) 心脏和循环系统：包括胸痛、心悸、高血压等。
d) 消化系统：包括胃痛、腹泻、便秘等。
e) 泌尿生殖系统：包括尿频、尿急、尿痛等。
f) 运动系统：包括关节疼痛、肌肉疼痛等。
g) 眼睛和耳朵：包括视力变化、耳鸣等。
2. 睡眠质量描述您的睡眠质量，并标明每天睡眠的时间和是否有失眠或过多的睡眠。
3. 饮食习惯描述您的饮食习惯，并注明是否有任何过敏食物或特殊的饮食要求。
4. 运动情况描述您的日常运动情况，并标明每周参加的运动类型和频率。
5. 心理健康描述您的心理健康状况，并注明是否有任何焦虑、抑郁或其他心理疾病症状。
6. 药物使用注明您目前正在使用的药物和药物剂量，以及是否有任何过敏反应或不良反应。
7. 对健康的关注描述您对自己的健康状况的关注程度，并注明是否有进行定期体检或接受医生的治疗。
8. 家族病史描述您的家族中是否有任何遗传性疾病或常见的慢性病，并注明亲属的关系。
9. 其他问题如果您有其他任何健康状况或关注事项，请在此处注明。
以上所列内容为真实有效，如有任何变动，请及时更新。
为确保您的健康状况得到准确记录和评估，建议您定期填写此健康状况记录表，并与医疗专业人士进行讨论和评估。
签字：日期：注意：此健康状况记录表仅供参考和记录，不能替代医疗诊断和治疗。
如有任何健康问题，请咨询专业医生的建议和指导。
健康状况登记表格
体温
℃脉搏
下/分
呼吸
血压
体重
Kg 四肢活动
护
青春痘；牛皮癣；色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;
皮肤粘膜
理
溃疡及疤痕
查 心理状态 □开朗 □焦虑 □忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念
体 疾病态度 □明朗 □不了解 □正确□不正确
全身营养 □良好 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质
心脏疾病
现
□充血性心力衰竭 □心前区疼痛 □其它
存
血管疾病
□夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它
健
□胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎
康
消化系统疾病
□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症
问
□脂肪肝□高脂血症 □痔疮 □其他
题
□COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺
呼吸系统疾病
结核□其他 □上呼吸道感染
情况
饮 食 喜:
忌：
生
睡眠
□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾□睡不熟
活
大便：次/d；有无规律:□正常 □秘结 □腹泻□失禁小便：次/d；有无规
习 大小便
律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿
惯
嗜 好 爱好：
嗜好：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脑血管疾病
□缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血
□短暂性脑缺血发作
□其它
□心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建
编号省市 区 街道
健康状况登记表
姓名
性别
□男 □女
出生日期
年 月日
民族
身份证号码
文化程度
职业
学生健康状况表
学生健康状况表
该文档为学生健康状况表，记录了学生的基本信息和健康状况。
通过填写此表，可以全面了解学生们的身体状况，以便及时采取必
要的措施来确保他们的健康。
填表说明
- 在学生姓名一栏填写学生的姓名。
- 在年级一栏填写学生的年级。
- 在性别一栏填写学生的性别。
- 在身高一栏填写学生的身高（单位：厘米）。
- 在体重一栏填写学生的体重（单位：千克）。
- 在健康状况一栏填写学生的健康状况。
示例
下面是学生健康状况表的示例：
注意事项
- 请确保填写的信息准确无误。
- 如学生处于特殊情况（如患有某种疾病或过敏等），请在健
康状况一栏详细说明。
- 请定期更新学生的健康状况，以便及时了解学生的身体变化。
以上是学生健康状况表的内容，为了学生的健康着想，请认真
填写并妥善保管该表格。
如有需要，可以随时更新和调整表格内容。
每日健康评估记录表
每日健康评估记录表日期：______________姓名：______________健康评估记录：1.体温：________ ℃2.呼吸：________ 次/分钟3.心率：________ 次/分钟4.血压：________ mmHg（收缩压）/ ________ mmHg（舒张压）5.疲劳程度：________（1-10分，1表示无疲劳，10表示极度疲劳）6.饮食情况：________（请简要描述当天的饮食情况，如有特殊饮食要求，请注明）7.运动情况：________（请简要描述当天的运动情况，如有特殊运动要求，请注明）8.睡眠质量：________（1-10分，1表示睡眠质量很差，10表示睡眠质量很好）备注：__________________________________________________________ ___下一步行动建议：___________________________________________________请妥善保管此记录并及时更新。
---{日期：______________}{姓名：______________}{健康评估记录：}1.{体温：________ ℃}2.{呼吸：________ 次/分钟}3.{心率：________ 次/分钟}4.{血压：________ mmHg（收缩压）/ ________ mmHg（舒张压）}5.{疲劳程度：________（1-10分，1表示无疲劳，10表示极度疲劳）}6.{饮食情况：________（请简要描述当天的饮食情况，如有特殊饮食要求，请注明）}7.{运动情况：________（请简要描述当天的运动情况，如有特殊运动要求，请注明）}8.{睡眠质量：________（1-10分，1表示睡眠质量很差，10表示睡眠质量很好）}备注：__________________________________________________________ ___下一步行动建议：___________________________________________________请妥善保管此记录并及时更新。
健康检查记录表
健康检查记录表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：2. 检查项目- 测量体温：- 血压测量：- 心率测量：- 呼吸频率测量：- 体重测量：- 身高测量：- 视力检查：- 听力检查：3. 健康状况请填写以下内容，并使用序号评估你的健康状况：1. 消化系统：- 胃口好：是/否- 消化顺畅：是/否- 肚子疼或不适：是/否- 其他消化问题：是/否2. 呼吸系统：- 容易气短：是/否- 咳嗽或咳痰：是/否- 呼吸困难：是/否- 其他呼吸问题：是/否3. 循环系统：- 容易疲劳：是/否- 心脏有问题：是/否- 血压异常：是/否- 其他循环问题：是/否4. 眼睛：- 视力模糊：是/否- 眼睛干涩或疼痛：是/否- 眼睛红肿：是/否- 其他眼睛问题：是/否5. 听力：- 听力正常：是/否- 听力有问题：是/否- 耳朵疼痛：是/否- 其他听力问题：是/否6. 其他身体部位或系统：- 描述并填写其他部位或系统问题：4. 体格检查结果请填写以下内容，并提供相应的数值或描述：- 体温（℃）：- 血压（mmHg）：- 心率（次/分钟）：- 呼吸频率（次/分钟）：- 体重（kg）：- 身高（cm）：- 视力检查结果：- 听力检查结果：5. 医生评估请填写以下内容，并由医生进行评估：- 综合评估：- 建议或备注：6. 签字确认我确认上述填写内容真实完整，并同意由医生根据检查结果进行评估并提供建议。
- 签字：- 日期：。
健康信息记录表
吸烟酗酒，填是、否
饮食规律填是否
心理状况填良好、差
生活压力填大、小
熬夜填是、否
其情况他
兄弟姐妹所患疾病名称
子女所患疾病名称
遗传病
有，名称
无
饮食
常吃食物名称
有无特殊饮食习惯
/
有，名称
无
/
运动
运动频率
一周几次
运动强度，填大、中、小
运动方式
有氧运动运动方式名称
无氧运动（力量运动）
方式名称
运动后的感受
填良好、不舒服
睡眠
睡觉时间
起床时间
入睡时间/分
睡眠时间/小时
精力恢复状况，填良好、差
睡眠质量填良好、差
健康信息记录表
姓名：性别：年龄：联系方式：
身高：m体重：Kg BMI:
腰围：cm臀围：cm腰臀比：
体温：血压：/ mmHg(120/80)血糖：空腹血糖（3.9-7.2）餐后（小于10）
目前健康状况填良好、
较差、很差
目前主要症状或疾病
既往史
疾病治疗方式及效果
家族史
父母所患疾病名称
身体健康状况监测记录表
县（市、区）： 考点：
姓名
准考
证号
联系
电话
身体健康状况
体温监测记录
考
前
14
日
考
前
13
日
考
前
12
日
考
前
11
日
考
前
10
日
考
前
9
日
考
前
8
日
考
前
7
日
考
前
6
日
考
前
5
日
考
前
4
日
考
前
3
日
考
前
2
日
考
前
1
日
考
试第 1
日
考
试第 2
日
考
试第 3
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月日Biblioteka 月日月日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
体温
经查，持表人无新冠肺炎接触史、过往史，体温正常，身体状况良好。
班主任（单位负责人/考生家长）签字：
学校（单位）盖章：
年 月 日
注：考生和考试工作人员进入考点时出示。最后一科进入考点时将此表交工作人员，由考点交县级学考管理部门留存。
健康情况记录表
性别
年龄
岁
身高
cm
体重
kg
地址
生活习惯
吸烟：无偶尔有 ；（ ）支/日*（ ）年，已戒（ ）年；
饮酒：无偶尔有 ；（ ）两/日*（ ）年，已戒（ ）年；
喜食：咸淡酸辣甜荤素
运动：散步慢跑广场舞太极拳广播操球类
居住环境卫生：良好中等较差差 其他：
既往病史用药情况
体温： ℃
呼吸： 次/分
脉搏： 次/分
血压： mmHg
眼
视力
左：
眼疾பைடு நூலகம்
右：
耳
听力
左：
耳疾
右：
口腔
牙齿：龋齿牙周炎牙齿松动：
胃纳、营养、精神情况及大小便
胃纳：良好中等较差差 ；
营养状态：良好中等较差差 ；
精神情况：良好中等较差差 ；
大小便：正常异常：
心肺功能
心脏：未见异常异常：
肺部：未见异常异常：
腹部查体
皮肤及静脉：未见异常异常：
肝胆：未见异常异常：
肠鸣音：未见异常异常：
腹部包块或肿物：无有：
四肢及皮肤
上肢：未见异常异常：
下肢：未见异常异常：
皮肤：未见异常异常：
其他情况及初步印象
其他：
初步印象：健康情况良好一般较差差非常差
注：请在相应选项内容上打“√”。
健康状况登记表格完整
每年保健品方面 花费 □500 及以下 □500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000 以上
更关注哪一方面 □心脑血管 □糖尿病 □肠胃保养 □肝胆养护 □骨骼关节养护 □睡眠健
保健
康 □减肥 □内分泌调节 □抗衰老
饮食习惯
□荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它
10、你经常失眠吗?
是口
否口 否口 否口 否口 否口
四、目前有无长期服药史(连续服药 3 个月以上) 否口是口服用何种药物 五、您对自身健康状况是否了解： 是□否 □ 六、您的体检次数：一年一次□ 半年一次□ 三个月一次□ 基本不参加□
病史征询 1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？ 否□是□ 患病年数
睡眠
□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾□睡不熟
大小便 生活事件
大便：次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻□失禁小便：次/d；有无规律：□
正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿 □丧偶（两年之内） □目前独居 □一年之内住院治疗 □子女分家生活
□其他
体检状况
□很少体检 □每年一次 □每年两次 □每年三次及以上
7 13
登
7 14
7 15
记 7 16
7 17
7 18
7 19
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法 律责任。考生签字：家长（监护人）签字：联系方式： 【备注】考生在 7 月 20 日进入考场后将此表交给监考员。
员工健康状况登记表
尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建 立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。
健康记录基本信息表 健康记录表格
健康记录基本信息表健康记录表格
一、个人信息
姓名：_____________
性别：_____________
出生日期：_____________
国籍：_____________
联系_____________
邮箱：_____________
二、基本健康信息
1. 身高和体重
身高：___________ cm
体重：___________ kg
2. 血压
舒张压：___________ mmHg
收缩压：___________ mmHg
3. 血型
血型：___________
4. 过敏史
有无过敏史：___________
若有，请注明过敏原：___________
5. 健康状况
是否有慢性病：___________
若有，请注明疾病名称：___________
6. 饮食惯
饮食惯：___________
饮水惯：___________
7. 运动惯
是否经常参加体育锻炼：___________
若是，请注明运动项目和频率：___________
8. 吸烟与饮酒
是否吸烟：___________
是否饮酒：___________
三、紧急联系人信息
姓名：_____________
与联系人的关系：___________
联系_____________
备注：_____________
以上信息为本人提供，保证真实有效，如有变动会及时更新。
签字：_____________
日期：_____________。
健康指标记录模板
健康指标记录模板健康对于我们每个人来说都至关重要，而记录健康指标则是了解和管理自身健康状况的重要手段。
通过定期记录和分析这些指标，我们可以及时发现潜在的健康问题，采取相应的措施进行预防和治疗。
以下是一个较为全面的健康指标记录模板，希望能对您有所帮助。
一、基本信息1、姓名：＿____2、年龄：＿____3、性别：＿____4、联系方式：＿____5、记录日期：＿____二、身体测量指标1、身高：＿____（厘米）测量频率：建议每年测量一次。
意义：身高可以反映骨骼发育情况，成年人身高的变化可能提示脊柱侧弯等问题。
2、体重：＿____（千克）测量频率：每周至少一次。
意义：体重是衡量营养状况和肥胖程度的重要指标。
3、体质指数（BMI）：体重（千克）÷身高（米）²正常范围：185 239测量频率：与体重测量同步。
意义：用于评估体重是否正常，过高或过低都可能对健康产生不利影响。
4、腰围：＿____（厘米）测量位置：在肚脐上方约 1 厘米处水平测量。
正常范围：男性＜90 厘米，女性＜85 厘米。
测量频率：每月一次。
意义：腰围是衡量腹部脂肪分布的重要指标，与心血管疾病等风险密切相关。
5、臀围：＿____（厘米）测量位置：臀部最突出的部位水平测量。
测量频率：与腰围测量同步。
意义：结合腰围可计算腰臀比，评估脂肪分布的健康程度。
三、血压1、收缩压：＿____（mmHg）正常范围：＜120 mmHg测量频率：建议每周至少测量一次。
意义：收缩压过高可能提示高血压，增加心血管疾病风险。
2、舒张压：＿____（mmHg）正常范围：＜80 mmHg测量频率：与收缩压测量同步。
意义：舒张压过高也可能是高血压的表现。
四、血糖1、空腹血糖：＿____（mmol/L）正常范围：39 61 mmol/L测量频率：无糖尿病者每年至少测量一次；糖尿病患者根据医生建议测量。
意义：空腹血糖升高可能是糖尿病的早期信号。
2、餐后 2 小时血糖：＿____（mmol/L）正常范围：＜78 mmol/L测量频率：糖尿病高危人群或有相关症状者可定期测量。
学生动态健康登记表及行程报告单(8
合肥皖智高复学校学生动态健康登记表
姓名：年级：班级：
（填写说明：本表记录学生由返校两周前至返校当日的健康状况，请在相应☐处打√）
合肥皖智高复学校学生行程报告单
1.本人近14 天旅行史情况：
□境外□境内高风险地区□无上述情况
2.本人家属（含共同生活的亲属）近 14 天旅行史情况：
□境外□境内高风险地区□无上述情况
3.本人近14 天接触史情况：
□境外□境内高风险地区□无上述情况
4.本人家属（含共同生活的亲属）近 14 天接触史情况：
□境外□境内高风险地区□无上述情况
5.本人自8 月10 日以来境内境外高风险地区旅行史情况：
□有旅行史□无旅行史
6.本人自8 月10 日以来与境内境外高风险地区相关人员接触史情况：
□有旅行史□无旅行史
7.本人家属及共同生活的亲属自8 月10 日以来境内境外高风险地区旅行史情况：
□有旅行史□无旅行史
8.本人家属及共同生活的亲属自8 月10 日以来与境内境外高风险地区相关人员接触史情况：□有旅行史□无旅行史
9.新冠疫苗接种情况：
□未接种□已接种第1剂□已接种第2剂
本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经查实，由本人承担相应的法律责任和经济责任。
学生本人签字：监护人签字：
填写日期：。
身体健康状况监测记录表
身体健康状况监测记录表
（在校生填写）
基本信息
生源地
市县（区）
考生号
测试日期
月日
姓名
性别
身份证号
常住
地址
联系
电话
本人：
家长:
身体健康状况
考前14日监测记录
考
前
14
日
考
前
13
日
考
前
12
日
考
前
11
日
考
前
10
日
考
前
9
日
考
前
8
日
考
前
7
日
考
前
6
日
考
前
5
日
考
前
4
日
考
前
3
日
考
前
2
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
体温
该考生在疫情防控期间无新冠肺炎接触史、过往史，身体状况良好。现到郑州市第一〇六中学参加2020年有关高校在河南省设点组织普通高考艺术类专业校考。
特此证明
班主任（负责人）签字：
中学（学习机构）盖章：
2020年月日