CKD-MBD治疗共识与指南
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CKD-MBD治疗指南解读
——知晓率低！
2020/11/4
4
2020/11/4
5
我国目前对CKD-MBD的治疗现状：
很少早期监测与治疗 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始 使用活性VitD制剂
治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） 若PTH过度抑制，ABD随之发生 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 PTX未得到普及
2020/11/4
2
CKD-MBD表现
是全身性疾病，常具有下列一个或一个 以上：
1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素 D代谢异常；
2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长 或骨强度的异常；
3.血管或其他软组织钙化。
2020/11/4
3
CKD-MBD特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
出现关节的炎症0/11/4
12
2020/11/4
SCI 6.418分
13
Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face
Appearance in Late and Severe Secondary
Hyperparathyroidism in Chronic Renal
▪ 使用磷结合剂
磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%）
（确保合适的剂量及餐中服用）
▪ 血液透析清除磷作用有限
800mg/4h×3/W＝2400mg/W
2020/11/4
21
纠正低血钙 提高血钙水平使VDR表达上调，增加活
性维生素D对PTH的抑制作用
提高血钙 PTH分泌↓
2020/11/4
或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶 段
2020/11/4
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2020/11/4
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我国目前对CKD-MBD的治疗现状：
很少早期监测与治疗 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始 使用活性VitD制剂
治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） 若PTH过度抑制，ABD随之发生 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 PTX未得到普及
2020/11/4
2
CKD-MBD表现
是全身性疾病，常具有下列一个或一个 以上：
1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素 D代谢异常；
2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长 或骨强度的异常；
3.血管或其他软组织钙化。
2020/11/4
3
CKD-MBD特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
出现关节的炎症0/11/4
12
2020/11/4
SCI 6.418分
13
Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face
Appearance in Late and Severe Secondary
Hyperparathyroidism in Chronic Renal
▪ 使用磷结合剂
磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%）
（确保合适的剂量及餐中服用）
▪ 血液透析清除磷作用有限
800mg/4h×3/W＝2400mg/W
2020/11/4
21
纠正低血钙 提高血钙水平使VDR表达上调，增加活
性维生素D对PTH的抑制作用
提高血钙 PTH分泌↓
2020/11/4
或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶 段
KDIGOCKD-MBD指南（矿物质，骨代谢）
KDIGOCKD-MBD指南（矿物质，骨代谢）慢性肾脏病（CKD）已成为威胁全球人类健康的重大疾病之一。
在CKD患者中，矿物质和骨代谢紊乱早期就可出现，且随着肾功能的不断减退，该紊乱逐渐加重最终导致严重的后果，临床可致残或导致死亡率增加。
以往临床实践我们采用美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation, NKF）制定的肾脏病患者生存质量（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI）指南——骨代谢疾病（Bone Metabolism and Disease）。
2009年，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）经过4年的努力，颁布了适用于全球的慢性肾脏病-矿物质和骨异常（Chronic Kidney Disease –Mineral and Bone Disorder, CKD-MBD）的诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南，指南中将以往的肾性骨营养不良和肾性骨病的范围延伸，统称为CKD-MBD。
CKD-MBD诊断依据：包括以下三个方面，即实验室检查异常（Ca、P、iPTH、维生素D），骨骼异常（骨转运、骨矿化、骨骼生长、骨骼力量）和影像学异常（血管及软组织钙化）。
KDIGO指南重新定义了肾性骨病：是特指CKD患者的骨形态学改变，是CKD-MBD 中的骨骼病变，通过骨活检和骨组织学分析诊断。
诊断CKD相关性骨病的金标准仍然为双四环素标记的髂嵴活检骨组织形态学测定分析。
KDIGO指南在目前循证医学基础上，提出了不同的血钙，血磷和iPTH靶目标。
血磷的新靶目标：CKD 5期的血液透析或腹膜透析患者，血磷目标应为 3.5-5.5mg/dL (1.13 to 1.78mmol/L)，CKD3-5期患者, 血磷应维持在正常范围，CKD5期的透析患者，应尽量将血磷维持在正常范围内，正常范围如下2.5-4.5mg/dL (0.81-1.45 mmol/L)，KDIGO 血磷靶目标比KDOQI更严格，但有较强的循证医学证据支持。
中国慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊治指南
中国慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊治指南下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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CKD-MBD指南解读
调节肾磷排泄的因素
激素作用
1.甲状旁腺激素直接调节：抑制肾小管特别是近曲小管 重吸收磷；抑制近曲小管、远曲小管及皮质集合管中磷 的转运间接作用：通过影响血钙水平和促进活性维生素 D的生成来影响
2.维生素D3：可直接刺激小肠和肾小管吸收磷，但随时 间延长，重吸收逐渐变为减少，PTH可刺激其合成，通 过升高血钙影响PTH分泌，相关作用调节肾脏重吸收磷5 中
3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.
7
4. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.
5. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
中国专家共识2
JSDT3
KDIGO4,5
8.4-9.6mg/dl 8.4-10.2mg/dl
— — 8.4-10.0 mg/dl
正常范围4 （健康人：8.5-10.0或 10.5mg/dl；CKD患者的
血钙有一定波动5）
血磷的目标范围 CKD 3期 CKD 4期 CKD 5期或透析
2.7-4.6 mg/dl 3.5-5.5 mg/dl
促进尿磷排泄
医源性P的摄入
蒙诺（每片含磷185mg）、善存（每片含磷108mg） 、氨 氯地平 （个别剂型每片 含磷40.1mg） 、比索罗尔（个别 剂型每片含磷43mg） 食物中的有机磷酸盐吸收率通常为60%，而药物赋形剂含有 的无机磷酸盐则有可能被完全吸收。
2.7-4.6mg/dl 3.5-5.5mg/dl
— — 3.5-6.0 mg/dl
正常范围4 （2.5-4.5mg/dl5）
CKD-MBD治疗共识与指南复习过程
SHPT在CKD患者中大量存在
CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率 随疾病进展而不断升高1
钙＜8.4 mg/dl 磷＞4.6 mg/dl iPTH＞65 pg/ml
SHPT以PTH水平过度升高、 甲状旁腺增生和钙磷代谢失 衡为特征2。
SHPT严重程度随CKD患者 GFR水平的下降而不断加重， 至病情发展至第5期及开始 透析治疗时，几乎所有患者 均有受累3。
✓ CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
血钙、血磷的目标范围
血钙、血磷的目标范围
解读：如何使用钙、磷相关数据
PTH、钙、磷监测
解读：推荐的监测起始时间
K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD 3期 （GFR＜60 ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、 磷、PTH等生化指标进行监测1,2。
✓ K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上 升。SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造 成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测应GFR降至60 ml/min/1.73m2以 下时开始1。
各指南间的比较
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.
慢性肾脏病骨代谢指南解读-张凌
K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会； KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。
2. 活性维生素D在慢性肾精脏选病继课发件性甲旁1亢. 中K/合DO理Q应I,用A的m 专J K家id共ne识y,DCish,inVoJlN4e2p, hNroo.l,4N, oSvu.p2p0l 035(,OVcotol 2b51e,r)N, 2o0. 0131..
SHPT的发病机制1,4
PTH的合成和分泌增强
1. 活性维生素D在慢精性选肾脏课病件继发性甲2旁. 亢JS中D合T,理T应he用ra的pe专uti家c A共p识he,reCshisinaJnNd eDpiahlryoslis2020050,82;11(21(16)):3:561948--659295..
KDIGO | 国际性 4 CKD-MBD诊断、评估、预防
和治疗的临床实践指南
2003
2005
2006
2009
K/DOQI | 美国 1 慢性肾病骨代谢及疾病临
床实践指南
JSDT | 日本 3 对长期透析患者SHPT治疗
的临床实践指南
4份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范， 并就如何使用Vit D、控制异常iPTH水平提出了建议。
CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。
精选课件
1. A Levin et al., Kidney International 2007; 741: 31-38.
2. WH Hörl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.
3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
2. 活性维生素D在慢性肾精脏选病继课发件性甲旁1亢. 中K/合DO理Q应I,用A的m 专J K家id共ne识y,DCish,inVoJlN4e2p, hNroo.l,4N, oSvu.p2p0l 035(,OVcotol 2b51e,r)N, 2o0. 0131..
SHPT的发病机制1,4
PTH的合成和分泌增强
1. 活性维生素D在慢精性选肾脏课病件继发性甲2旁. 亢JS中D合T,理T应he用ra的pe专uti家c A共p识he,reCshisinaJnNd eDpiahlryoslis2020050,82;11(21(16)):3:561948--659295..
KDIGO | 国际性 4 CKD-MBD诊断、评估、预防
和治疗的临床实践指南
2003
2005
2006
2009
K/DOQI | 美国 1 慢性肾病骨代谢及疾病临
床实践指南
JSDT | 日本 3 对长期透析患者SHPT治疗
的临床实践指南
4份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范， 并就如何使用Vit D、控制异常iPTH水平提出了建议。
CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。
精选课件
1. A Levin et al., Kidney International 2007; 741: 31-38.
2. WH Hörl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.
3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
CKD-MBD治疗共识与指南
血钙、血磷的目标范围 解读：如何使用钙、磷相关数据
JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.
PTH水平的目标范围 解读：iPTH目标范围的差异
iPTH既是甲状旁腺功能指标，也反映骨代谢状态1，4项指南均采用血iPTH作为重要的评价指标。 除KDIGO外，其他指南均对患者的iPTH指定了明确且相对较窄的目标范围1-4。CKD 5期中，JSDT建议的iPTH水平最低。KDIGO指南建议的目标范围最广。 K/DOQI指南中CKD 5期患者的目标PTH水平（150-300 pg/mL）是基于PTH预测低转化型和高转化型骨病的能力确定的4。 该目标的制定使用了Nichols iPTH测定方法，但该方法将不再使用4 KDIGO近期研究显示iPTH在150-300 pg/ml的范围内时并不总能预测潜在的骨组织学或骨折，尤其在单独使用该指标时更是如此4,5
每3个月1次
3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月
通常1次/3个月
每3-6个月1次
Ca
3期
每12个月1次
3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月
—
每6-12个月1次
4期
每3个月1次
—
每3-6个月1次
5期或透析
每月1次
1月内 1次/2周； 1月后 1次/月
至少1-2次/月
每1-3个月1次
P
3期
每12个月1次
JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.
PTH水平的目标范围 解读：iPTH目标范围的差异
iPTH既是甲状旁腺功能指标，也反映骨代谢状态1，4项指南均采用血iPTH作为重要的评价指标。 除KDIGO外，其他指南均对患者的iPTH指定了明确且相对较窄的目标范围1-4。CKD 5期中，JSDT建议的iPTH水平最低。KDIGO指南建议的目标范围最广。 K/DOQI指南中CKD 5期患者的目标PTH水平（150-300 pg/mL）是基于PTH预测低转化型和高转化型骨病的能力确定的4。 该目标的制定使用了Nichols iPTH测定方法，但该方法将不再使用4 KDIGO近期研究显示iPTH在150-300 pg/ml的范围内时并不总能预测潜在的骨组织学或骨折，尤其在单独使用该指标时更是如此4,5
每3个月1次
3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月
通常1次/3个月
每3-6个月1次
Ca
3期
每12个月1次
3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月
—
每6-12个月1次
4期
每3个月1次
—
每3-6个月1次
5期或透析
每月1次
1月内 1次/2周； 1月后 1次/月
至少1-2次/月
每1-3个月1次
P
3期
每12个月1次
CKD-MBD治疗指南解读
1,25(OH)2D3； 甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植) ➢ 始终贯穿充分透析
第十九页，共42页。
高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高 血磷可以延缓、减轻SHP的过程
高血磷对机体的不良影响
➢ 高血磷可刺激PTH分泌 ➢ 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 ➢ 高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3
PTH对骨的作用－高转运 使破骨细胞数目增加，活性增强，促进
骨的吸收，通过激活骨膜内原始细胞， 加速细胞分解 使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤 维组织形成
第十页，共42页。
并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前 或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢， 当GFR<60ml/min时，可能出现
大约39%的透析病人iPTH水平在正常值 的2-3倍以上。
CKD-MBD的规范治疗
-解读K/DOQI指南
第一页，共42页。
CKD-MBD概念
• 以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营 养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢 紊乱的内容。
• 2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委员 会（K/DIGO）召开的矿物质代谢及其骨 病的会议上提出统一用语为“慢性肾脏 病的矿物质和骨代谢异常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder， CKD-MBD）。
继发甲旁亢发生的主要危险因素 ➢ 进入透析治疗时间长 ➢ 女性 ➢ 长期高磷血症
第十一页，共42页。
SHPT临床表现 常见的症状：中轻度SHPT没有症状，重 度可以出现-退缩人综合征或/和面部畸形
➢ 骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形 ➢ 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可
出现关节的炎症、疼痛及僵硬 ➢ 体征：骨骼触痛
第十九页，共42页。
高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高 血磷可以延缓、减轻SHP的过程
高血磷对机体的不良影响
➢ 高血磷可刺激PTH分泌 ➢ 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 ➢ 高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3
PTH对骨的作用－高转运 使破骨细胞数目增加，活性增强，促进
骨的吸收，通过激活骨膜内原始细胞， 加速细胞分解 使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤 维组织形成
第十页，共42页。
并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前 或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢， 当GFR<60ml/min时，可能出现
大约39%的透析病人iPTH水平在正常值 的2-3倍以上。
CKD-MBD的规范治疗
-解读K/DOQI指南
第一页，共42页。
CKD-MBD概念
• 以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营 养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢 紊乱的内容。
• 2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委员 会（K/DIGO）召开的矿物质代谢及其骨 病的会议上提出统一用语为“慢性肾脏 病的矿物质和骨代谢异常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder， CKD-MBD）。
继发甲旁亢发生的主要危险因素 ➢ 进入透析治疗时间长 ➢ 女性 ➢ 长期高磷血症
第十一页，共42页。
SHPT临床表现 常见的症状：中轻度SHPT没有症状，重 度可以出现-退缩人综合征或/和面部畸形
➢ 骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形 ➢ 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可
出现关节的炎症、疼痛及僵硬 ➢ 体征：骨骼触痛
CKD-MBD中国指南课件
ALP以及血清25（OH） D
• ALP与CKD死亡率线性 相关
• CKD G3a-G4期患者低 25（OH）D水平与 CKD严重程度相关
Levin A, Bakris GL, et al. Kidney Int. 2007 Jan;71(1):31-8. Kalantar-Zadeh K1, Kuwae N,et al. Kidney Int. 2006 Aug;70(4):771-80.
Guyatt GH, Oxman AD, et al. BMJ, 2008, 336(7651):995-998 Gonzalez EA, Sachdeva V, et al. Am J Nephrol, 2004, 24(5):503-510
CKD分期 G1-G2
血磷 6-12月
G3a/G3b
6-12月
G4
3-6月
G5
1-3月
CKD-MBD的诊断——
生化指标的监测频率
血钙 6-12月
6-12月 3-6月 1-3月
ALP 6-12月
iPTH
根据基线水平 和CKD进展情 况决定
25(OH)D
6-12月
6-12月 如iPTH升高可缩 短 6-12月 如iPTH升高可缩 短
根据基线水平 和CKD进展情 况决定 6-12月
CKD-MBD的诊断
• 实验室生化指标 • 骨骼异常 • 血管或其他软组织钙化
CVD FRACTURES MORTALITY
Vascular Calcification
CKD-MBD的诊断——
生化指标的监测时机
• 成人CKD患者，推荐CKDG3a期开始监测血清钙、磷、iPTH及
ALP水平，并建议检测25（OH）D水平。（未分级）
• ALP与CKD死亡率线性 相关
• CKD G3a-G4期患者低 25（OH）D水平与 CKD严重程度相关
Levin A, Bakris GL, et al. Kidney Int. 2007 Jan;71(1):31-8. Kalantar-Zadeh K1, Kuwae N,et al. Kidney Int. 2006 Aug;70(4):771-80.
Guyatt GH, Oxman AD, et al. BMJ, 2008, 336(7651):995-998 Gonzalez EA, Sachdeva V, et al. Am J Nephrol, 2004, 24(5):503-510
CKD分期 G1-G2
血磷 6-12月
G3a/G3b
6-12月
G4
3-6月
G5
1-3月
CKD-MBD的诊断——
生化指标的监测频率
血钙 6-12月
6-12月 3-6月 1-3月
ALP 6-12月
iPTH
根据基线水平 和CKD进展情 况决定
25(OH)D
6-12月
6-12月 如iPTH升高可缩 短 6-12月 如iPTH升高可缩 短
根据基线水平 和CKD进展情 况决定 6-12月
CKD-MBD的诊断
• 实验室生化指标 • 骨骼异常 • 血管或其他软组织钙化
CVD FRACTURES MORTALITY
Vascular Calcification
CKD-MBD的诊断——
生化指标的监测时机
• 成人CKD患者，推荐CKDG3a期开始监测血清钙、磷、iPTH及
ALP水平，并建议检测25（OH）D水平。（未分级）
CCKD-MBD的诊断和治疗
高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对 PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移性钙化
30
限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐）
磷的摄入：600-1000mg/d×7d＝5600mg/W
并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前或开始透析治
疗后)都出现继发甲旁亢，当GFR<60ml/min时，可能
出现
大约39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。
继发甲旁亢发生的主要危险因素
进入透析治疗时间长 女性 长期高磷血症
19
SHPT临床表现
常见的症状：中轻度SHPT没有病
病
15
加重Ca.P代谢异常 骨吸收增加，陷窝形成 皮肤搔痒
贫血
神经系统异常 心、血管病变
PTH
SHPT
PTH
纤维组织增生
继发性甲状旁腺功能亢进症
Secondary
Hyperparathiyroidism
新骨形成也增加
全身多脏器损害 转移性钙化
(SHPT)
骨痛，骨骼畸形
钙、磷、PTH水平与死亡率 from DOPPSⅢ
13
Am J Kidney Dis. 2008 Sep;52(3):519-30.
CKD-MBD特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
——知晓率低！
14
肾性骨病动态变化
低 转
低转换骨病 运
磷、甲状旁腺功能亢进
高
转
高转换骨病
骨
CKD-MBD中国指南
Sullivan CM, Leon JB, Sehgal AR. J Ren Nutr, 2007,17(5):350-32584 Cupisti A, Moriconi D, D"Alessandro C,et al. J Nephrol, 2016, 29(6): 857-862
透析治疗方案调整
饮食控制的其他要点
1 限制含磷添加剂的摄入：加工食品、速食品、速溶食品、饮料中
的大量磷酸盐添加剂；注意药物中的“隐藏磷”（赋形剂、活性 成分等）。
2 正确选择烹饪方式：焯水可以去除食物中的磷、钾、钠等。
3 强化教育改善血磷控制
精选课件
Sullivan C, Sayre SS, Leon JB,et al. Jama, 2009,301(6):629-635 Sherman RA, Mehta O. Clin J Am Soc Nephrol, 2009,4 (8)1370-1373
Guyatt GH, Oxman AD, et al. BMJ, 2008, 336(7651):9985-998 Gonzalez EA, Sachdeva V, et al. Am J Nephrol, 2004, 24(5):503-510
CKD分期 G1-G2
血磷 6-12月
G3a/G3b
血管钙化的诊断和评估
精选课件
19
目录
精选课件
20
CKD-MBD的预防和治疗
CKD-MBD G3a-G5D期患者，CKD-MBD治疗应该基 于对钙、磷及PTH的综合评估。（未分级）
制定临床决策时，不应单纯聚焦于某一项指标的检测数值， 更应纵向关注该指标的变化趋势，并判断该指标对其他指标 的影响。
精选课件
透析治疗方案调整
饮食控制的其他要点
1 限制含磷添加剂的摄入：加工食品、速食品、速溶食品、饮料中
的大量磷酸盐添加剂；注意药物中的“隐藏磷”（赋形剂、活性 成分等）。
2 正确选择烹饪方式：焯水可以去除食物中的磷、钾、钠等。
3 强化教育改善血磷控制
精选课件
Sullivan C, Sayre SS, Leon JB,et al. Jama, 2009,301(6):629-635 Sherman RA, Mehta O. Clin J Am Soc Nephrol, 2009,4 (8)1370-1373
Guyatt GH, Oxman AD, et al. BMJ, 2008, 336(7651):9985-998 Gonzalez EA, Sachdeva V, et al. Am J Nephrol, 2004, 24(5):503-510
CKD分期 G1-G2
血磷 6-12月
G3a/G3b
血管钙化的诊断和评估
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20
CKD-MBD的预防和治疗
CKD-MBD G3a-G5D期患者，CKD-MBD治疗应该基 于对钙、磷及PTH的综合评估。（未分级）
制定临床决策时，不应单纯聚焦于某一项指标的检测数值， 更应纵向关注该指标的变化趋势，并判断该指标对其他指标 的影响。
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中国专家共识3：
要求钙、磷水平维持在目标值范围。 Ca×P应<55mg2/dL2
KDIGO2：治疗方案的确定基于病情的动态变化，而非 某一项检测数据
血磷的波动性高于血钙，因此Ca×P主要由血磷水平决定，其临床实用性不大 建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而非Ca×P
中国专家共识2
JSDT3
KDIGO4,5
8.4-9.6mg/dl
— 8.4-10.2mg/dl 8.4-10.0 mg/dl
正常范围4 （健康人：8.5-10.0或 10.5mg/dl；CKD患者 的血钙有一定波动5）
CKD 5期或透析
3.5-5.5 mg/dl
3.5-5.5mg/dl
3.5-6.0 mg/dl
GFR水平（ml/min /1.73m2）
CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。
3. 1. A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. 2. WH Hörl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. . 26 Apr, 2011.
1,25(OH)2D3 水平降低
心血管疾病
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
关于CKD-MBD患者治疗的国内外指南
《活性维生素D的合理应用》 专家协作组 | 中国 2
活性维生素D在CKD SHPT 中合理应用的专家共识 KDIGO | 国际性 4 CKD-MBD诊断、评估、预防 和治疗的临床实践指南
2003
2005
2006
2009
K/DOQI | 美国 1 慢性肾病骨代谢及疾病临 床实践指南
PTH、钙、磷监测
各指南间的比较
CKD分期
3期
K/DOQI1
每12个月1次 每3个月1次
中国专家共识2
6月内 至少1次/月； 6月后 1次/3个月
JSDT3
— —
KDIGO4
视基线水平和CKD 进展情况而定 每6-12个月1次
iPTH 4期
5期或透析
3期
每3个月1次
每12个月1次
3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月
血钙、血磷的目标范围
各指南间的比较
K/DOQI1
血钙的目标范围 CKD 3期 CKD 4期 CKD 5期或透析 血磷的目标范围 CKD 3期 2.7-4.6 mg/dl CKD 4期 2.7-4.6mg/dl — — 正常范围4 （2.5-4.5mg/dl5） 正常范围 8.6-10.3 mg/dl 8.4-9.5 mg/dl —
1. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 3. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.
PTH、钙、磷监测
解读：推荐的监测起始时间
K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD 3期 （GFR＜60 ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、 磷、PTH等生化指标进行监测1,2。
K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上 升。SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造 成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测应GFR降至60 ml/min/1.73m2以 下时开始1。 KDIGO指南指出：患者可能在CKD 3期开始出现CKD-MBD生化异常的改变， 因此，需从CKD 3期开始进行CKD-MBD的检测2。
JSDT | 日本 3 对长期透析患者SHPT治疗 的临床实践指南
4份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，
并就如何使用Vit D、控制异常iPTH水平提出了建议。
K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会； KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKDMBD患者中最常见的异常表现之一2。 PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率 增加显著相关3。
SHPT的发病机制1,4
低钙血症
骨骼的严重损害 贫血
高磷血症
PTH的合成和分泌增强
皮肤瘙痒 神经系统损害
醋酸钙与碳酸钙比较
• 元素钙含量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 含元素钙 250mg
碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 含元素钙 400mg • 结合磷的量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 可结合磷 45mg 碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 可结合磷 39mg 经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45 ÷250）约为
3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月 3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月
通常1次/3个月
—
每3-6个月1次
每6-12个月1次
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Ca 4期
5期或透析 3期
每3个月1次
每月1次 每12个月1次 每3个月1次 每月1次
钙、磷、甲状旁腺激素或 维生素D代谢异常
骨转化、矿化、骨容量、 骨骼线性生长或骨强度的 异常；
血管或其他软组织钙化。
1. 卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1. 2. Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.
60-180 pg/ml
正常上限的2-9倍4 （约130-600 pg/ml5）*
*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 5. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.
—
至少1-2次/月 — — 至少1-2次/月
每3-6个月1次
每1-3个月1次 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每1-3个月1次
P 4期
5期或透析
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD 2 期开始1。
研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者，早在CKD 2期 时即发生PTH升高。
CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
尽量接近正常范围5
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. 5. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
CKD-MBD治疗 共识与指南
背景
关于CKD-MBD
自2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾 性骨病”范畴扩大为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨 代谢紊乱（CKD-MBD）” ，CKD-MBD已成为当前全球肾 脏病界关注及研究的热点1。