2016年临床护理-质量评价标准

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医疗质量管理办法(2016年版)

《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过,现予公布，自2016年11月1日起施行。

主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法.第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作.国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作.第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件.第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。

省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案.县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

护理质量敏感指标

• 麻醉恢复期约束属于约束范畴，但不计入，因为约束统计的是天数，会和病房统计重复
• 患者/家属体验性指标
• 监测约束状况及其导致的不良事件
• 分析身体约束的相关因素，为制定合理约束、减少身体约束策略提
供依据
整理ppt
20
八、住院患者跌倒率
定义
公式1 公式2
变量特别说明
意义
• 统计周期内，住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害）与统计周期内住院患者人日数的比例（千分比）
• 实际开放床位数：实际收治患者的长期固定床位数 • 执业护士总人数：在护理岗位工作的执业护士总数
意义
• 引导管理者基于“开放床位”初步估算护理人力 • 可以参考国家卫生行政部门或行业组织的推荐，也可以参考国外 • 考虑收治患者类型、医院定位和发展方向等，拟订自身床护比标准
整理ppt
7
床护比---相关解释
• 了解跌倒发生情况分析相关因素，是否与护理不当和照护缺失有关，
为制定改进策略提供依据整理ppt
21
八、住院患者跌倒率---相关定义跌倒分级
严重度1级（轻度）
不需或只需稍微治疗与观察
严重度3级（重度）
需要医疗处置及会诊，影响恢复进程甚或导致住院时间延长，如骨折
无
没有伤害
严重度2级（中度）
需要冰敷、包扎、缝合、夹板等医疗或护理处置观察
整理ppt
12
三、每住院患者每24小时平均护理时数（HPPD）
定义
• 平均每天每位患者所获得护理时数（小时）
公式
• 护理时数=
同期本院在岗执业护士实际上班小时数统计周期内患者实际占用床日数
变量特别说明
• 护理时数：本院在岗执业护士的护理时数

护理敏感指标

反应患者直接获得护理服务项目的时间；
指标意义
直接护理时数
评价护理是否到位的关键指标；影响患者结局
私人时间
患者
相关护理时数
间接护理时数
指标意义
目前仍没有一定标准以界定护理人员应提供多少的直接护理才是合理的应重视如何增加提供给患者的直接护理时间，以改善患者结局应掌握患者护理时数指标数据，并通过测量获知直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数、私人时间的不同分布情况

目前护理管理存在的问题

低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平重复。看不到专业和专科质量 ICU、手术室危重病人、昏迷病人、肿瘤化疗置管病人….

无法判断护理好坏对病人结局是否有影响
包含：指标的定义和意义，计算公式、数据及来源、指标的使用方法、评述、应用指标可能遇到的问题和应对方法、指标与其他敏感指标的关联和联合应用
天平均护
患
比
护患比信息报表（12h/班次）
序科日白白白夜夜夜白夜每号室期班班班班班班班班天责接新责接新护护平任班收任班收患患均护患患护患患比比护士者者士者者患数数数数数数比
护理质量结构指标: 不同级别护士的配置
结构
过程
住院患者身体约束率住院患者跌倒发生率院内压疮发生率插管患者非计划拔管发生率 ICU导尿管相关尿路感染发生率 ICU中心导管相关血流感染率 ICU呼吸机相关肺炎发生率
结果
护理质量结构指标:床护比
定义指统计周期提供护理服务的单位实际开放床位与所配备的执业护士人数比例，反映平均每张床位所配备的执业护士数量可分为:医疗机构总床护比普通病房护理单元床护比

2016临床护理质量评价标准

3
10
查看3名患者，一处不符合要求扣1分
危重患者各项治疗，护理措施落实到位，措施有效，关注患者心理状况，手术患者手术交谈记录单填写完整正确，按要求及时完成术前准备（皮肤、饮食、病人衣、尿管、胃管等），术后根据患者病情及术式采取相应的有效的治疗及护理措施，体现专科特点及个体化护理。
临床护理质量评分标准（2016）
卧位舒适，符合病房要求，意识不清或模糊患者应使用床档，定时协助患者翻身，床上移动及有效咳嗽。约束具，种类、约束部位、约束时间，记录开始，放松及结束时间，评估约束部位皮肤，血液循环情况，约束期间满足患者喝水、进食、入册等要求，长期卧床患者保持肢体功能位置。
临床护理质量评分标准（2016）
2、高危患者入院有风险评估并记录，病情变化动态评估，评估结果符合患者病情，床头有风险警示标识，预防措施落实到位，风险发生后华师处理方法正确。
3
3
实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分
落实治疗饮食，注意手术、待检患者倡导准备，床头卡饮食种类与医嘱一致，患者患者知晓合理安排进餐时间及种类
临床护理质量评分标准（2016）
9、协助卧床患者床上使用便器，失禁患者采取相应措施
3
2
实地查看3名卧床患者，一处不符合要求扣1分
失禁患者采取相应措施，如留置尿管、尿套或接尿器等
3
2
实地查看，一处不符合要求扣0.5分，以此类推。
临床护理质量评分标准（2016）
基础护理质量
2
20
临床护理质量评分标准（2016）
1、晨晚间护理到位
3
3
实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分
床铺清洁、平整、干燥、无污渍、无杂物。床单位符合病情要求。
临床护理质量评分标准（2016）

护理敏感质量指标实用手册(2016版)

• 作为现阶段护理敏感指标，以“实用手册”的方式，阐述了“指标”所涉及的护理过程中核心影响环节和监测方式，并给每一指标配以“案例”以方便使用者更直观地理解指标的使用方法，重点突出实用性。
《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》简介
• 《护理敏感质量指标实用手册（2016 版）》是由国家卫生计生委医院管理研究所护理中心护理质量指标编写小组编写，具有较强的现实性和实用性，对于使用量化的数据衡量、加强内在质量安全管理，促进护理质控管理工作精细化、科学化和持续化发展具有指导意义
《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》简介
• 各章节简明扼要地阐述了指标内涵和外延，详细说明指标涉及的影响因素和采集途径，并配以“案例”，是指导临床使用的实用手册。
《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》简介
• 护理敏感质量指标共有13项
• 1、床护比 • 2、护患比 • 3、每住院患者24小时平均护理时数 • 4、不同级别护士的配置 • 5、护士离职率 • 6、住院患者跌倒发生率 • 7、院内压疮发生率
《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》简介
• 护理敏感质量指标共有13项
• 8、住院患者身体约束率 • 9、插管患者非计划拔管发生率 • 10、ICU导尿管相关尿路感染发生率 • 11、ICU中心导管相关血流感染率 • 12、ICU呼吸机相关性肺炎发生率 • 13、护士执业环境测评
• 临床护理质量管理迫切的需要建立、统计和分析护理质量指标与护理质量本底数据。
《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》
征订《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》的通知
• 质量管理离不开“指标”，作为撬动质量管理与改善的重要工具，敏感性、实用性和可操作性是指标的核心特点。

护理质量评价标准

护理质量评价标准
护理质量评价标准主要包括以下几个方面：
1. 护理工作和服务态度：包括病人满意度、护理人员服务态度等。

2. 护理人员培训情况：包括护理人员年培训率、护理人员年考核合格率等。

3. 护理技术操作：包括护理技术操作合格率、护士三基平均达标率等。

4. 护理单元设施：需要符合相关规定和标准。

5. 仪器设备：器械设备应齐全、性能良好。

6. 规章制度：需要制定各种规章制度，并严格执行。

7. 护理活动结果：即终末质量评价，评价每个病人最后的护理结果、成批病人的护理结果质量。

这些标准涵盖了护理工作的多个方面，可以帮助全面评价护理质量，确保病人得到优质的护理服务。

临床护理质控与建议

到规定的标准、满足和超越服务对象需要的活动过程。
原则：以护理服务对象为中心、预防为主、标准化、数据化管理
、持续改进。
四个步骤：
制定质量标准
评价标准的执行情况
偏离标准时采取的纠正措施
安排改善标准的计划
做质量
还是
赶任务
任务越来越多，我们只有把每项已成常规的任务做成常规的工作，不断的改进这项工作的质量，达到符合标准的质量要求，才能继续游刃有余的接收新的任务，而不至于每日焦头烂额，杂乱无章。
质量的概念

质量（quality合顾客的期望。
何为质量管理？
质量管理是组织为使产品质量能满足不断更新的质量要求，达到顾客满意而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核及改进等有质量管关活动的总和。理是每质量需要建设个人的建立系统、标准、制度、质量意识责任
临床护理质控与建议
护理部白光荣 2016年10月
主要内容
护理质量管理概述
护理质量管理标准及要求临床护理质量监测指标
护理质量管理存在问题与建议
质量究竟是什么？何为质量？

质量是一种态度：我希望把事情做好，并愿意为之付出努力质量是一种自我实现：通过产品/服务质量向客户证明我是踏实可靠而非夸夸其谈质量是一种方法：在资源、时间和精力有限的情况下，我把事情做到最好的那种方法
质量管理的意义
减少浪费、降低成本、提高效率、提高核心竞争力
护理质量

护理人员在专业中所提供服务的标准、过程、成果能达到当时所认为优良或合乎期望。期望性：工作合乎标准感受性：工作符合病患期望
包括两个方面

概念：
护理质量管理

2016年医疗质量安全管理与持续改进考核标准考核办法改进措施

医疗质量安全管理与持续改进考核标准、考核办法、改进措施一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案第2页二、手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案第4页三、门诊医疗质量安全管理与持续改进方案第8页四、急诊医疗质量安全管理与持续改进方案第12页五、重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案第17页六、感染管理科医疗质量安全管理与持续改进方案第20页七、临床检验质量安全管理与持续改进方案第23页八、医学影像质量安全管理与持续改进第28页九、药事质量安全管理与持续改进方案第31页十、输血质量安全管理与持续改进方案第37页十一、医院感染质量安全管理与持续改方案第41页十二、质控办（病案）持续改进方案第46页十三、新生儿病室质量安全管理与持续改进方案第48页十四、护理质量与安全管理和持续改进方案第50页一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案1、检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由执业医师以上资质主管医师填写。

普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。

诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

2、检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实医疗核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守，《病历书写规定》，病历体现诊断合理、规范、合理检查、合理用药、合理治疗，知情同意书完备。

由科主任负责对本科室落实、对执行十八项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。

科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

3、检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

医疗质量管理办法(2016年版)

《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。

主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。

省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

护理敏感质量指标实用手册(2016版)

《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》简介
各章节简明扼要地阐述了指标内涵和外延，详细说明指标涉及的影响因素和采集途径，并配以“案例” ，是指导临床使用的实用手册。
《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》简介
护理敏感质量指标共有13项
1、床护比 2、护患比 3、每住院患者24小时平均护理时数 4、不同级别护士的配置 5、护士离职率 6、住院患者跌倒发生率 7、院内压疮发生率
征订《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》的通知
从2014年起，国家卫生计生委医院管理研究所护理中心组建了由护理管理者、相关领域学者参与的护理质量研究小组，在吸收国际做法基础上参考我国实际情况，历时2年多时间，经过反复研究、应用、修改最终遴选出了13个指标。
征订《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》的通知
《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》简介
护理敏感质量指标共有13项
8、住院患者身体约束率 9、插管患者非计划拔管发生率 10、ICU导尿管相关尿路感染发生率 11、ICU中心导管相关血流感染率 12、ICU呼吸机相关性肺炎发生率 13、护士执业环境测评
临床护理质量管理迫切的需要建立、统计和分析护理质量指标与护理质量本底数据。科学的护理质量指标是医疗质量量指标改善/评价患者治疗护理结局。
作为现阶段护理敏感指标，以“实用手册”的方式，阐述了“指标” 所涉及的护理过程中核心影响环节和监测方式，并给每一指标配以“ 案例”以方便使用者更直观地理解指标的使用方法，重点突出实用性。
《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》简介
《护理敏感质量指标实用手册（2016 版）》是由国家卫生计生委医院管理研究所护理中心护理质量指标编写小组编写，具有较强的现实性和实用性，对于使用量化的数据衡量、加强内在质量安全管理，促进护理质控管理工作精细化、科学化和持续化发展具有指导意义

浙江省中医护理管理质量评价标准(2016试行)

有中医护理技术项目效果的评价标准
符合B并符合以下要求
每病区开展6项以上中医护理技术
A
中医护理技术项目有创新
科室开展中医护理技术有操作者准入管理
各项中医护理技术管理措施有效落实
各类培训方案落实，有实施记录
省级以上专科护士占全院临床岗位护士数≥4%
4
中医护理质量管理
符合以下
要求
有中医护理质量评价标准
C
定期进行临床中医护理质量的评价
中医护理质量定期分析、反馈，体现持续改进措施
有中医特色的护理查房、护理会诊及病例讨论制度
每病区开展2种中医专科（专病）病种或优势病种
中医专科（专病）病种或优势病种有护理常规或中医护理方案
优势病种中医护理方案使用率100%
中医护理方案有持续改进和优化
5
中医护理技术管理
符合以下
要求
每病区开展2项以上中医护理技术
C
开展的中医护理技术有实施流程和操作标准
按医嘱实施中医护理技术
开展中医护理技术项目有效果评价
符合C并符合以下要求
每病区开展4项以上中医护理技术
B
中医护理技术应用体现辩证施护
中医护理技术并发症或不良事件发生有上报流程
A
护理管理组织体系和管理制度有效运行
3
护理人力资源和岗的护士数占全院护士总数≥90%
C
全院护士总数与实际床位数比例≥0.6:1
病区护士总数与实际床位数的比例≥0.4:1
ICU护士与实际床位的比例≥2.5～3:1
手术室护士与开放手术间的比例≥3:1
建立护理人员专业技术档案并定期更新
符合C并符合以下要求
新护士规范化培训方案具有科学性
B

急诊科抢救室护理质量考核标准

2、落实急诊检诊、分诊制度.检诊、分诊准确率不断提高,急危重症患者得到及时抢救。非急危重症患者得到妥善处置,有去向登记。(Байду номын сангаас分）
3、检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务，分诊护士主动迎接病人(救护车）,遇重大突发事故及时上报。(2分）
4、实施急诊分区救治,落实三区四级管理。（1分)
保持绿色通道通畅,实行先救治后付费原则，护理人员知晓开通绿色通道流程并按制度执行.(1分)
消毒隔离
（5分）
1、平车、轮椅、诊查床每日清洁消毒，含氯消毒剂每日监测（1分）
2、医疗废物管理规范，分类收集；垃圾袋有科室、日期、类别;利器盒有科室及使用日期及时间。(2分）
3、对疑似传染病人应及时隔离，病人离开抢救室,做好终末消毒处理.(1分）
4、每天空气消毒，有记录。(1分）
现场查看，一项不符扣0.5分。
抽查现有病历和记录本,一项不符合扣0.5分.
未评估扣0.5分，无措施记录0.5分。
未动态跟踪评估0。5分.
总分100分,合格分90分
急诊科
2016—03—16制定
现场查看2名危重患者临床护理质量
未开展危重患者风险评估扣0.5分。
危重患者风险评估应用不熟悉扣0.5分。
病情观察和护理措施落实不到位，一处不到位扣0.5分。
护士能级与病人病情轻重程度不匹配扣0.5分。
患者安全目标实施(30分)
1 正确确认患者身份：(5分）
⑴入抢救室患者5分钟内佩带腕带.
⑵使用两种方式识别患者。
⑵血液输注及时（血液出血库30分钟内输注，4h内输注完毕）。
⑶输血记录(输血前、输血后15分钟、输血结束)符合要求
⑷护士知晓常见输血反应及处理流程.

临床护理教学效果评价分析及对策

临床护理教学效果评价分析及对策摘要】目的：通过临床护理教学效果评价分析进行整改，以提高临床护理教学质量。

方法：每季度从护理教学质量考评扣分、临床教学师资和实习生意见反馈三方面对护理临床教学工作进行评价分析和改进。

结果：同比2016年临床护理教学质量相关数据提升效果明显，具体表现在临床教学师资和实习生满意度，护理教学质量的合格率，实习生差错投诉率下降，差异具有统计学意义（P<0.05）。

结论：此评价方法运行有效，在临床教学实践环节中具有助推作用。

【关键词】临床护理；教学质量；评价；对策【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）26-0235-02临床护理教学是让实习生将基础理论知识融入到临床护理实践的关键环节，是实习生获得护士专业技能和素养的重要途径，其质量将直接影响护理教育整体质量和护理队伍的整体素质[1]。

从2017年起，我院采用了更为系统的临床护理教学评价方法，通过每季度从护理教学质量考评扣分、临床教学师资和实习生意见反馈三方面的评价分析教学中存在缺陷，利用护理三级质控体系监控和各级会议的强调与培训，切实改进问题，提高临床护理质量。

1.资料与方法1.1 一般资料利用回顾性方法，调研我院2016年3月—2018年3月两届同一中专院校实习生临床管理评价方法进行效果对比。

2016年届实习生为1组对照组，共40人，2组为2017年届实习生为观察组，共40人。

其中对照组女37人，男3人，年龄18～24岁，观察组女38人，男2人，年龄18～21岁，临床实习时间均为8个月，临床教学师资性别、年龄、教学时间等一般信息上无差异（P＞0.05），具有可比性[4]。

1.2 方法1.2.1对照组采用传统教学管理方法，护理部每季度进行教学质量专项检查一次，每季度对实习生满意度进行统一调查反馈一次，在每季度护理教学会议上反馈收集教学相关信息[2]。

1.2.2观察组临床教学效果评价方法：（1）用我院护理三级质控管理经验，2017年重点打造教学质量评价管理质控工作，每月进行二级质控一次，每季度进行全覆盖三级质控一次，每季度汇总护理教学质量考评各科总扣分和缺陷问题排名前5类，将此作为教学评价的基础指标，在院级质控会议和教学组长会议上进行规范和指导，并布置下季度工作重点。

社区卫生服务质量评价指南(2016年版)

社区卫生服务质量评价指南（2016年版)国家卫生计生委基层卫生司中国社区卫生协会2016年6月前言为落实《关于开展社区卫生服务提升工程的通知》（国卫办基层函〔2015〕1021号）文件精神，国家卫生计生委基层卫生司委托中国社区卫生协会根据《社区卫生服务质量评价指标体系》，组织编写了《社区卫生服务质量评价指南（2016年版）》(以下简称《指南(2016年版）》），供各地开展社区卫生服务提升工作参考使用。

中国社区卫生协会组织北京、上海、浙江、山东、江苏和安徽等6个省份的省级地方社区(基层）卫生协会专家，全国30余位全国示范社区卫生服务中心的负责同志，在初稿起草、专家研讨的基础上，通过北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心、上海市潍坊街道社区卫生服务中心、浙江省杭州市凯旋街道社区卫生服务中心、山东省东营市东营区东城社区卫生服务中心、安徽省合肥市庐阳区双岗街道社区卫生服务中心、福建省福州市台江区宁化街道社区卫生服务中心、江西省新余市渝水区城北街道仙来社区卫生服务中心、黑龙江哈尔滨共乐社区卫生服务中心、四川省成都市武侯区晋阳社区卫生服务中心和陕西省西安市碑林区东关南街社区卫生服务中心等10家进行机构自评修改，形成指南初稿;同时组织专家在浙江省杭州市江干区凯旋社区卫生服务中心和江干区采荷社区卫生服务中心进行了现场预评价，最终修改确定了《指南(2016年版)》.《指南（2016年版)》包括服务能力、服务质量、机构管理和条件保障四个部分,各部分权重分别为180分、190分、80分和80分，总计530分。

该指南详细阐明每一项指标权重、意义、指标说明、评价标准和评价工具等，详细描绘了我国社区卫生服务质量预期达到的标准，是未来一段时期我国社区卫生服务质量提升的重要参考标准。

《指南（2016年版)》涉及面非常广泛，很多内容如医疗服务技术、签约、家庭医生团队组建等方面内容，尚未建成成熟的模式，因此该指南难免有不足甚至错误之处，恳请各位同仁提出宝贵意见.届时，将对《指南（2016年版)》进一步修改完善，争取通过3年～5年形成比较完善的《社区卫生服务质量评价指南》。

护理质控分析及整改措施2016

护理质控分析及整改措施20162016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。

具体分析报告如下:一、上半年护理质量汇总情况表1上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况二、上半年护理质量达标情况分析2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况从上图可以看出，2016年与2015年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率;与2015年相比基本持平的有:消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率。

(一)、病房管理1一季度、二季度病区管理规范率比较上半年病区管理规范率达标，但仍存在一些普遍问题:1、床头柜未做到一用一消毒;2、床头卡填写欠规范，有缺失现象;3、加药未签名及时间。

整改措施:1、加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。

2、科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。

3、加强用药安全，遵守技术操作规程，药液现配现用，同时还要注明时间及姓名。

(二)护理安全一、二季度急救药品、器械合格率季度比较护理安全未达目标值，主要存在问题:急救车内少数物品不在备用状态;急救药品、物品登记本未及时登记;少数药品、物品过期。

整改措施:1、加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。

2、急救药品物品护士长要定期核对及签名。

(三)、院内感染一、二季度消毒隔离合格率季度比较消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题:紫外线消毒时间登记错误;紫外线强度监测指示卡未记录;棉签使用及配2药未注明时间。

基础护理质量检查评价标准

4、微泵使用安全：有微泵登记卡（病房）及观察记录。
查看微泵使用及记录情况
病
情
观
察
巡视及时：按级别护理巡视病房，并根据特殊病人情况增加巡视次数，做到早发现，早报告。
询问病人或发放调查表，查看是否有按级别巡视病房
所有存在的问题需记录备案并作为下次检查的重点内容
查看一名病人口腔清洁情况
3、有对患者或家属进行口腔卫生宣教
询问一名病人或家属对口腔卫生知识的知晓情况
4 头发整齐清洁无异味
查看病人头发的清洁度
5 皮肤清洁无异味：危重病人、卧床病人及生活不能自理的病人以及术后第1天的病人实施床上浴1～2次/日。
查看一名病人床上浴的落实情况
6 保持会阴清洁、皮肤粘膜完整
查看饮食医嘱及床头标识并查看一名护士为病人进行鼻饲的实施情况
2 按时送服药到口，特殊情况下未按时服药者严格交接班
查看服药本并询问一名病人的服药情况，查看床头有无过时未服的药物
卧
位
1 病人卧位正确：根据医嘱及病人病情采取适当的卧位。
查看特殊病人卧位（危重、大手术后等）
2、活动受限的患者评估受限程度，根据患者情况提供恰当的翻身、四肢关节被动运动
基础护理质量检查评价标准
科室：检查日期：检查者：
项目
质量检查内容及评价标准
检查评价方法
存在问题
现场指导
待解决问题及追溯
护
嘱
制
度
执
行
情
况
1、护理组长或高级责任护士评估病人后下达护嘱，护嘱下达是否正确。
查看护嘱的下达情况
2、护嘱执行：危重、昏迷、特殊患者初级责任护士在护理组长或高级责任护士的指导下完成基础护理。
查看一名病人的晨间护理落实情况

临床实验室质量管理体系2016

• 通过制定质量方针、确立质量目标，编制程序等步骤，使涉及质量的过程标准化。
• 最终目的是为实验室的用户提供满意服务。
2. 质量管理体系的组成
质量管理体系由以下四部分组成：组织结构程序过程资源
组织结构：实验室为实现质量方针、质量
目标而采取的一种分工协作关系。
程序：为进行某项活动所规定的途径。
质量管理层
技术管理层
临床化学实验室
免疫学实验室
血液学实验室
微生物学实验室
………..
实验室外部结构图示
院长
院内质量负责人
副院长
质量管理科
人事科
办公室
医学实验科
院内技术负责人
财务科
其他业务科室
2. 资源配置
• 资源种类：人员、设备、设施、资金、技术和方法等。
• 资源作用：资源是实验室发展的基本条件和保障。
本章小结
• 质量和质量管理始终是医学实验室的工作核心。 • 完善的质量管理体系是高质量检验的有力保障。 • 质量管理体系需进行持续改进，不断提高质量管理水
平。
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三、质量管理体系的运行和持续改进
(一) 质量管理体系的运行
◆质量管理体系的运行要求：
质量管理体系的运行不能仅停留在制定的质量管理文件上，对制定的文件必须严格落实执行。
有效运行的标志是：各项质量活动均处于受控状态。
◆ 有效运行需做好的工作：
►体系文件的宣传 ►体系文件的严格落实 ►有效的监督机制 ►及时调整
要求》 ● ISO 15189：2007《医学实验室质量和能力的专用要

护理质量监测指标手册

2016年护理质量监测指标手册(总94页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除目录填表说明 (2)护理质量监测指标 (3)护理质量监测指标数据收集日报表-1 (7)护理质量监测指标数据收集日报表-2 (19)导管统计表-3 (31)查对制度落实率数据收表-4 (43)急救药品完好率统计表-5 (55)急救器材完好率数据统表-6 (79)护理质量监测指标月统计表-7 (91)护理质量监测指标月统计表-8 (92)护理不良事件统计表-9 (93)填表说明护理质量监测手册，按照四川省“护理质量监测指标”，结合我院实际，建立了我院20项护理质量监测指标。

1、护理质量监测指标编号1、2、3、18、19为护理部每年收集统计一次。

2、护理质量监测指标编号4至13为科室每月统计1次，护理部每季度统计一次。

3、护理质量监测指标编号14至17每月科室统计一次。

4、护理质量监测指标编号20每季度或根据护理质控计划进行统计。

5、护理质量监测指标数据收集日报表1、2、3为每日按收集报表要求进行统计。

6、护理质量监测指标数据收集报表4、5、6为每周进行检查1次，月底进行汇总统计。

7、护理质量监测指标数据收集报表7、8为每月按表的项目进行统计。

8、护理质量监测指标数据收集报表9发生后及时进行登记。

***人民医院护理质量监测指标344 567护理质量监测指标数据收集日报表-1 （一月）护理质量监测指标数据收集日报表-2（一月）护理质量监测指标数据收集日报表-2（十一月）护理质量监测指标数据收集日报表-2（十二月）导管统计表-3（十月）查对制度落实率数据收集表-4（一月）备注：1.落实到位在框内用“√”表示，落实不到位在框内用“×”表示，不涉及在框内用“Na"表示。

2.查对制度落实率（%）=实查人次/查对人次×100%。

查对制度落实率数据收集表-4（二月）44备注：1.落实到位在框内用“√”表示，落实不到位在框内用“×”表示，不涉及在框内用“Na"表示。