中华人民共和国出入境检验检疫
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日期： 年 月 日 *编号：
* 以 下 栏 目 由 检 验 检 疫 机 关 填 写
注：有“ * ”号栏由出入境检验检疫机关填写 ◆ 国家出入境检验检疫局制 [1-8]（2000.1.1）
