特殊体质学生登记表
特异体质学生登记表
特异体质学生健康档案
为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.根据县教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
2.学校采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。
如果学生自己说不清，请家长配合学校对学生的身体健康进行检查,并如实报告学校。
3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。
对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。
4.各班要在深入调查的基础上，请如实填写《学生特异体质健康档案》,并上交校卫生室。
学校卫生室根据有关规定建立特异体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或者特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。
特异体质学生档案表
填表说明：
为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是，如有因瞒报造成学生伤害情况，后果由家长自行承担。
特异体质学生主要分类: (1)过敏体质: (2)身体重要器官或组织的器质性疾病(如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等):(3)血液病(如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等); (4)弥漫性结缔组织疾病(如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等): (5)器质性精神障碍: 脑器质性精神障碍(如癫病性精神障碍、脑外伤性精神障碍等): (6)严重的神经官能症夜游症、自闭症、抑郁症、病等;(7)传染病(如肺结核、急慢性肝炎等):(8)意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等: (9)其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等。
学生特异体质信息登记表(精品课件)
南庄九年制学校学生特异体质信
息登记表
班级姓名性别
出生年
月户籍
建表
日期
父亲姓
名联系电话1
母亲姓名联系电话2
现住址特异体质
目前状况是否适合参加体
育运动
特异体
质情况
描述
备注
备注：1、特异体质：○1先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、智残以及心里疾病等。
○2不适合参加体育运动。
2、目前状况填写：稳定或发作。
3、是否适合参加体育运动填写：是或否。
4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。
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特异体质学生档案
建表日期：2019年2月24日
姓名
性别
出生年月
所在班级
家长姓名
联系电话
家庭住址
目前状况
是否适合参
加体育运动
特异体质
情况描述
说明：特异体质类型包括先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
（）年级特异体质学生统计表
建表日期：2019年2月24日
学生姓名
性别
班级
家长或联系人
体质情况描述
备注
（）年级特异体质学生统计表
建表日期：2019年2月24日
学生姓名
性别
班级
家长或联系人
体质情况描述
备注
中小学特异体质、特殊疾病学生(幼儿)情况登记表
学生（签名）：
学生法定第一顺序监护人（签名）： 第页
梓潼县校（园）特异体质、特殊疾病学生（幼儿）情况汇总表
单位（盖章）：
汇总人：
电话：
201 年 月 日
序号 姓 名
性年 别龄
班级
“两特”情况
法定监护 人姓名
法定监护人电话
备注
1
年级 班 特异体质□特殊疾病□
2
年级 班 特异体质□特殊疾病□
3
年级 班 特异体质□特殊疾病□
4
年级 班 特异体质□特殊疾病□
5
年级 班 特异体质□特殊疾病□
6
年级 班 特异体质□特殊疾病□
7
年级 班 特异体质□特殊疾病□
8
年级 班 特异体质□特殊疾病□
9
年级 ห้องสมุดไป่ตู้ 特异体质□特殊疾病□
10
年级 班 特异体质□特殊疾病□
11
年级 班 特异体质□特殊疾病□
12
年级 班 特异体质□特殊疾病□
13
年级 班 特异体质□特殊疾病□
县
学校（幼儿园）
特异体质、特殊疾病学生（幼儿）情况登记表
单位（盖章）
姓名
家庭 详细 住址
性别
登记人：
电话：
民族
出生日期
年月日
学生父亲 的电话
学生母亲 的电话
201 年 月 日 年级 班
特殊 疾病 特异 体质 或者 心理 异常 状况 记录
医院 相关 建议 要求
注：此页填写医院的建议要求（或附相关的诊断证明）
14
年级 班 特异体质□特殊疾病□
15
年级 班 特异体质□特殊疾病□
16
年级 班 特异体质□特殊疾病□
特殊体质学生档案
特殊体质学生档案XXX特殊体质学生登记表填表时间：年月日姓名性别出生年月日学生基本信息班级班主任家庭住址父亲姓名电话工作单位母亲姓名电话工作单位特殊体质简介请根据实际情况填写，如：患有疾病、心理疾病、曾做过手术、行动不方便等）是否有不宜参加的活动注：此信息表涉及到个人隐私，不宜公开。
XXX特殊体质学生安全协议书为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，确保特殊学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，结合我校实际特签订本协议书。
1、学生特异体质、特定疾病、异常心理等情况的学生属于特殊学生。
2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质（特殊心理）告知班主任老师。
班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。
班主任要对该学生特殊对待，详细向家长询问应注意事项，并把具体情况告知课任教师。
3、家长应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。
4、学生在校期间因自身身体情况引起的病情发作等情况，学校或教师要尽快通知家长，家长要保证通讯畅通，但因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担责任。
5、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。
监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
6、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。
特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。
7、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。
8、特殊学生上学、放学途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，而由学生自己独自回家，家长自己承诺安全责任。
学生特异体质排查登记表
特异体质、特定疾病和心理异常
班主任签名
家长签名
注意事项
特殊体质、特定疾病和心理异常指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特殊体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特殊体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。
2020中小学校特异体质学生档案登记表和统计表
洪湖市中小学校特异体质学生档案登记表
制表单位：洪湖市镇第一小学Biblioteka 姓名郭性别女
出生年月
20.01
班级
一（3）班
学生
基本
信息
家庭地址
镇村
父母信息
父亲姓名
联系电话
母亲姓名
联系电话
学生
身体
情况
简介
听力障碍；
家长
提出
减轻
活动量
的要求
老师多进行单独指导；
说明：
1.本表应采取学生个人申报，走访调查等有效方式确保信息准确；此信息关系到学生的隐私，请注意保密。本表由学校自行保存，按班级进行装订。
2.学生的特异体质情况指先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
附件3
洪湖市中小学校特异体质学生统计表
填表时间：2020年9月3日
乡镇学校
姓名
年级
性别
出生年月
家庭地址
特异体质情况
家长联系方式
备注：本表以乡镇区办事处中心学校（市直中小学校）为单位汇总，报局综治科
特殊体质学生表格
特殊体质学生调查通知家长：为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“特殊体质学生调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
附：学生特殊体质调查表平阴县实验学校年月回执学校：贵校下发的《特殊体质学生调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：时间：年月日特殊体质学生调查表平阴县实验学校年月日特殊体质学生登记表特殊体质学生安全责任协议书甲方：平阴县实验学校乙方：（学生监护人：父母）为落实学校安全责任，加强安全防范，保证特殊体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：一、甲方责任1、建立特殊体质学生档案。
2、每学期开学初，向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。
涉及学生隐私的，甲方应当保密。
3、必要时，对特殊体质或者特殊疾病学生特殊对待。
对不适宜在校学习的学生，建议其请假或者休学。
4、特殊体质学生在校期间有异常反应，甲方及时与家长联系，并告知家长或医生在校时的异常情况。
二、乙方责任1、特殊体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。
2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。
3、按医院相关要求做好对子女的身体复查，避免发生意外。
4、学生在上学、放学途中，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。
三、其他事项1、本制度所称特殊体质或者特殊疾病主要是指身体健康状况异常或者患有肺结核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、癫痫等慢性病。
2、如学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。
特殊群体学生情况登记表(1) 五3
月
25 日 备注
特殊情况
注意事项
无
无 无 胃病 无 无 无 无 不能跑操
注：每学期登记一次，信息来源《学生特异体质状况调查表》
填报人：刘艳颖
留楚乡中心学校特异体质学生情况登记表
2019年 2 月 班级 学生姓名 性别 年龄
五（3） 李添伦
刘佳赛 肖涵 牛奥天 牛稳越 刘天浩 刘双贺 李浩楠 王炜森 尹宏芸 刘梦洁 牛奥帅 牛钊凡 牛佳翟 牛天帅 牛月薇 男 男 男 男 男 男 男 男 男 女 女 男 男 男 男 女 12 11 11 12 12 12 11 11 12 12 12 11 12 12 12 12
月 25 注意事项
日 备注
特殊情况
无 无 无 无 无 无 无 无 无 无
无 无 无 无 无 无 填报人：刘艳颖
注：每学期登记一次，信息来源《学生特异体质状况调查表》
留楚乡中心学校特异体质学生情况登记表
2019年2苗沛雨 刘思恩 王天宇 曹雨晨 王梦琪 牛佳悦 刘雅芳 女 女 女 男 男 女 女 女 12 11 11 12 12 11 12 11
25 日 备注
特殊情况
注意事项
无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无
填报人：刘艳颖
注：每学期登记一次，信息来源《学生特异体质状况调查表》
留楚乡中心学校特异体质学生情况登记表
2019年2 班级 学生姓名 性别 年龄
五（3） 张诺
曹新悦 封佳怡 刘佳硕 尹思滢 王恩熙 王超凡 王江山 葛琪岳 牛佳奥 段凯翔 张宇 李宇帅 王镇宇 牛江凯 王浩宇 女 男 女 男 女 女 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 12 11 11 12 11 12 12 11 12 12 12 12 12 12 11 11