(学校)学生特殊体质调查表
学生特异体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。
XXXXX学校特殊体质学生情况调查表
XXXXXXX中学
特殊体质学生调查表
亲爱的家长朋友：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中如实填写，或写明相关部位。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
附：XXXXX中学特殊体质学生调查表
XXXXXXXX中学
（100份以上不盖章）
2015/8/27
回执
XXXXXXXXX中学：
贵校下发的《特殊体质学生调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
时间：年月日
XXXXXXXX中学特殊体质学生调查表。
庆丰学校学生特殊体质调查表
2017年庆丰学校学生特殊体质调查
家长您好：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
如有变动，请及时与学校联系，因家长未及时更新此表造成的后果由家长承担。
写，保证真实有效。
家长签字：
学生签字：
时 间： 年 月 日。
学生特殊体质调查表 (1)
学生特异体质调查表家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校联系，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件?学生特殊体质调查表?中的‘身体状况’栏内填写?是?或?否?，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
如有变动，请及时与学校联系，因家长未及时更新此表造成的后果由家长承担。
附：学校学生特殊体质调查表
学校（盖章）
年月日
回执
学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
时间：年月日
1。
学生特殊体质调查表
滨河路小学学生特殊体质调查表家长：尊敬的学生
学校需要全面了解学生为了保证学校组织的各项活动正常开展，体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行您的孩子如患有或曾经患过敬请家长密切配合。
学生特殊体质调查，以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况'栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
中牟县滨河路小学
年9月 2018
单回执
：中牟县滨河路小学
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：
家长签名：
时间：年月日
滨河路小学学生特殊体质调查表。
学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
中牟县滨河路小学
2018年9月
回执单
中牟县滨河路小学：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：
家长签名：
时间：年月日
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学生特异体质调查表
学生特异体质调查表
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校联系，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
如有变动，请及时与学校联系，因家长未及时更新此表造成的后果由家长承担。
附：学校学生特殊体质调查表
学校（盖章）
年月日
回执
学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
时间：年月日
学校学生特殊体质、性格调查表
家长签字：填表时间：年月日。
学生体质调查状况表
学生体质调查状况表
根据《江苏省中小学生人身伤害事故预防与处理条例》条例第十七条：“学生应当主动向学生父母或者其他监护人了解其身体健康状况。
有特异体质或者特殊疾病的学生，父母或者其他监护人应当及时书面告知学校，并向学校提供二级以上医疗机构出具的与疾病有关的书面材料；如涉及学生隐私的，学校应当保密。
”学校现特地向全体学生了解身体健康状况，做到心中有数，加强预防、有备无患，突发情况时能处置及时得当。
希望家长如实告知！（该表于新生报到时交给班主任）———————————————————————————————————————班级：______________ 学生姓名：______________
1、有无特异体质或者特殊疾病（如有应单独附纸，详细介绍症状、历史发病、治疗用药、禁忌注意事项等情况）：
2、有无医疗机构出具的与疾病有关的书面材料：
（应提供二级以上医疗机构出具的与疾病有关的书面材料原件和复印件）
3、有无慢性疾病、传染性疾病：
4、其他说明：
紧急联系电话：___________________
家长签名：__________________
_______年_______月_______日
以上学生体质状况调查表请家长如实认真填写，如没有就填写“无”，如有，一定要详细填写，如生活学习中需要特别照顾，应提供有关的这证明材料，交给班主任，班主任收齐后妥善保管。
特异体质、特定疾病及心理异常学生调查表
特异体质、特定疾病及心理异常学生调查表
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：（手机）：
监护人2：
联系电话：（手机）：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
是否为特异性体质（如严重过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾 病（如心脏病（含手术后）、心肌病、脑 血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病 、哮喘、内分泌病等）
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血 性疾病和出血性疾病等） 是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼 疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神病： 脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障
碍、脑外伤性精神障碍等） 躯体（如内脏、内分泌、代谢、营养
、中毒等）疾患伴发的精神障碍
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自 闭症、抑郁症、癔病等 是否有精神活性物质滥用和依赖（如药物 、酒）等 是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎 等） 是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸 形等 是否有其他影响正常生活、学习、活动的 先天畸形或疾病（请填写具体）
监护人要求不能参加何种活动
医院诊断疾病名称 医生是否有 或过敏物、依赖物名称 相关建议
家长意见：
家长签名：
年
月
日（学生或监护人知道学生有特异体质疾病但未告知学
校造成学生伤害事故的，应当依法承担相应的责任）
注：填“是”或“否”时在表格中打“✓”即可。
中小学特异体质学生调查表
中小学特异体质学生调查表
说明：1.如有相关情况，请详细描述；如没有，请填写无，不要空项。
2.特异体质包括：①过敏体质，如对药物、食物、阳光、花粉等过敏，请注明过敏严重程度；②特定疾病，主要指患有非危及生命的急性或慢性疾病，如先天性心脏病、癫痫、哮喘、肺炎、高血压、血液系统疾病、伤残以及其它严重疾病；③异常心理状态，如自闭症、焦虑症、抑郁症等；④需要说明的其他疾病。
3.调查内容用于学校合理安排学生学习生活，请家长如实填写并签字确认。
监护人签字：____________
年月日。
学生特异体质情况调查表
学生特异体质情况调查表
、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
学生特异体质情况调查表
、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
（学校）学生特殊体质调查表
（学校）学生特殊体质调查表
长兴县（学校）学生特殊体质调查表
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
附：长兴县（学校）学生特殊体质调查表
学校（盖章）时间：年月日
回执
学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所
填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
时间：年月日
附：
长兴县（学校）学生特殊体质调查表
学生姓名所在班级家庭固定电话家庭详细住址特殊体质登记表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癫痫肝炎肾脏病疝气肺结核肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其它您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。
学生紧急状态下信息联络表联系人手机号码1 手机号码2 家庭电话办公室电话小灵通父亲母亲亲朋好友1 亲朋好友2 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
班级管理工具 学生特异体质调查表
2.其它需要特别说明:是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加军训 拓展训练、体育活动或其它教育教学活动。调查信息，班主任及教师将严格保密。
3.请您如实填写表格的相关信息，监护人刻意隐瞒学生特殊体质、刻意隐瞒实时身 体情况，在军训拓展训练、正常体育课教学中，如出现意外情况及由此产生的后果由监 护人完全负责。
学生姓名
学生特异体质调查表
性别 特异体质情况说明
出生年月亲：
手机号
其他联系人或联系方式
家庭详细 住址
家长签字
说明：1.特异体质（如：食物过敏、某种用品过敏等），特定疾病（如：先天心脏病、癫 痫、过敏、哮喘、胃炎、肺结核、肺炎、肾炎、精神病、严重多动症、伤残、易流鼻血以 及其他严重的疾病等等），异常心理等情况的学生属于特殊学生。
学生特殊体质调查表
注：1.联系电话真实有效，如有改动请及时告知班导师
2.若所填信息需要学校予以保密，请在予以注明。
师范学院学生特殊体质调查表
班级：
学生姓名
联系电话
特殊体质登记表
名称
身体状况
名称身体Βιβλιοθήκη 况名称身体状况心脏病
血液病
软骨病
哮喘
血友病
易流鼻血
糖尿病
癫痫
肝炎
肾脏病
疝气
肺结核
肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经开刀部位
其它
不宜参加的学校活动有
是否需要保密
学生紧急状态下信息联络表
联系人
手机号码
其他
父亲
母亲
学校特殊体质调查表
学校特异体质学生调查
年9月学生姓名所在班级家长签名
家庭详细住址
特殊体质登记表（孩子患有以下疾病的请打√）
名称身体状况名称身体状况名称身体状况
心脏病血液病软骨病
哮喘血友病易流鼻血
糖尿病癫痫肝炎
肾脏病疝气肺结核
肿瘤部位
过敏部位
曾经骨折部位
曾经手术部位
其它（容易突发
性疾病，精神类疾病
等）
您孩子不宜参加的
活动
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为：（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。
学生紧急状态下信息联络表
联系人姓名手机号码1 手机号码2 家庭电话办公室电话
父亲
母亲
亲朋好友1
亲朋好友2
注：
1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
2.若所填信息需要学校予以严格保密，如有其他要求请告知班主任。
3.此份调查表家长（监护人）必须如实填写并上交，否则后果自负。
注：1、本表要认真填写，100%交回，否则视为家长故意隐瞒。
2、学生在本校上学期间本表长期有效，学生身体如有变化请及时告知学校。
学生特异体质调查表
学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行
学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过
以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内
填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
????????????????????????????? 滕州市
望重学校
?????????????? ? 2018年9月
???????????????????????????? ???? 回
执单?????
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：???????????????
家长签名：??
时间：??年?月?日
学生特殊体质调查表
年级：班级：。
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长兴县（学校）学生特殊体质调查表
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
附：长兴县（学校）学生特殊体质调查表
学校（盖章）
时间：年月日
回执
学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
时间：年月日
附：
长兴县（学校）学生特殊体质调查表。