结核病患者督导记录表样本(乡级对村级)
结核病患者督导记录表样本(乡级对村级)
督
导
人督
导
时
间
：
【D.对村级的督导记录】
县 乡（镇） 村督导记录
一、村医： 有 无
二、病人访视情况
年 月至 年 月已登记涂阳肺结核病人数 例。
目前正在治疗例；村医督导治疗 例，家庭督导治疗 例；服药卡按时填写 例，未填写例。
三、病人推荐
年 月至 年 月共推荐肺结核病可疑症状者 例至县结防机构检查
四、病人随访
病 人 随 访 记 录
注：⑴诊断痰菌填“涂阳”或涂阴
⑵初、复治写明“初始”或“复治”
⑶管理方式填“全督”、“强督”、“全管”或“自服药”
⑷督导填“村医”、“家庭成员”、“志愿者”、“其它”督导
⑸服药卡记录填“有记录”或“无记录”
⑹备注栏可填中断治疗原因、未查痰原因或其它情况。
肺结核病人防治工作督导记录表
沅陵县肺结核病人防治工作督导记录表被督导单位：督导时间：
被督导单位负责人签字：督导人员签字：
一、督导内容
1、肺结核疫情报告及发现情况（年月日-------- 年月日）。
重点人群筛查：例，疑似肺结核例。
做DR筛查例
本单位报告肺结核疑似病人例，应转诊推介例。
推介转诊率％。
2、病人追踪工作（年月日————年月日）
本辖区应追踪人，实际追踪人，追踪到位人，追踪率％，追踪到位率％。
3、免费在治病人督导随访工作（年月日————年月日）
本辖区现免费在治病人共例，期间结束治疗例，仍在治疗例，督导管理例，规范督导随访例。
4、健康促进工作
是否开展结核病防治宣传工作（是否）
开展形式：
二、督导发现的问题
三、督导意见及整改建议
四、被督导单位意见
本督导表一式二联，第一联督导检查单位留存，第二联被督导单位留存。
村医督导结核病人访视记录
________卫生院________室/社区卫生服务中心肺结核患者督导访视记录表
登记号________________
患者姓名_______ 性别___ 年龄___ 现住址_________________________ 联系电话：__________
诊断结果：1、肺结核：初治/复治、涂阴/涂阳；2、结核性胸膜炎；3、肺外结核：__________
始治日期：______年___月___日；始治方案：2H3R3Z3E3/4H3R3；2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3；2H3 R3Z3/4 H3R3；其他：__________ 管理方式：全程督导、强化期督导、全程管理、自服药。
督导人员：（村医、家庭成员、志愿者）联系电话：__________
注：督导访视方式：1、面视2、电话3、访视4、视频5、其他。
不良反应：恶心，呕
吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，耳鸣，皮疹听力下降，肝功能异常，腰痛，关节肿痛，其他_____；是否停药，停（___天）。
化疗管理方式（1.全程督导2.强化期督导3.全程管理4.自服药）。
结核病村级督导表
务川自治县乡（镇）村结核病控制项目督导记录表
一、督导员：
二、督导时间：
三、督导对象：本村所有结核病人
四、督导内容：
1、督导病人规则服药；
2、了解病人服药期间有无副反应；
3、督促病人按时送痰复查；
4、了解病人服药后症状改善情况；
五、病人访视情况：
1、年月日至年月日新登记管理的涂阳肺结核病人例，涂阴肺
结核病人例。
2、目前正在治疗的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结核病人例。
3、年月日至年月日应完成治疗的涂阳肺结核病人例，治愈例
，失败例，丢失例；应完成治疗的涂阴肺结核病人例。
完成疗程例，丢失例。
4、督导治疗例，规则治疗例，严重副反应例，治疗服药卡填
写例，未填写例，规范填写例，不规范填写例。
死亡例。
六、病人推荐：
＿
年月至年月共推荐肺结核可疑症状者例到乡（镇）或县CDC检查。
七、病人随访：
病人督导随访记录
八、存在问题：
村医师签名：病人签名：精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！。
肺结核病督导报告
督导人员姓名
乡（镇）
姓名
村肺结核病人督导报告
督导日期： 性别 市（区） 年： 年 月
日 治疗时期：强化期、巩固期 化疗方案： 服药是否规律：规律、不规律
化疗管理方式：全程督导、全程管理 强化期督导、家庭成员督导 服药地点：村医处、家、其他 有无毒副反应：胃肠不适、肝功能损害 其他： 疗效： 好 一般 差
复查情况： 村医签名：
按时
不按时
病人意见： 填表人：
复查情况： 村医签名：
按时
不按时
病人意见： 填表人：
市
督导人员姓名
乡（镇）
姓名
村肺结核病人督导报告
督导日期： 性别 市（区） 年 年龄 乡（街） 村 月 日
被督导病人 住址： 服药日期： 年 月
日 治疗时期：强化期、巩固期 化疗方案： 服药是否规律：规律、不规律
化疗管理方式：全程督导、全程管理 强化期督导、家庭成员督导 服药地点：村医处、家、其他 有无毒副反应：胃肠不适、肝功能损害 其他： 疗效： 好 一般 差
结核病督查
东台市2011年结核病防治专项督导检查表（村级）被督导单位：_______________镇_____________村卫生站一、结防工作开展情况1、硬件设施：（是、否）张贴公告，（是、否）张贴职责，（是、否）张贴宣传画，（是、否）张贴宣传日历，（是、否）有督导服药临时专室，（是、否）有移动紫外线灯，（是、否）有污物桶。
（是、否）有贴标识的结防专用抽屉或督导服药箱，其中（是、否）有村医生结核病工作日记，（是、否）有可疑病人推荐单存根，（是、否）有健康手册或治管卡，（是、否）有抗结核药品、（是、否）有空板子，（是、否）有水杯，（是、否）有口罩，其他资料有：。
2、宣传培训：镇级结核病防治培训填写________次，最后一次时间____________。
3、病人推荐：村人口数_________人，可疑病人推荐数_________。
（是、否）使用二联推荐单，存根数________张，与登记名单一致_________例。
4、病人追踪：登记追踪病人_______例，________人次，填写追踪结果或未到位原因_________人次。
5、病人治管：今年以来共治管病人________例，其中村推荐可疑病人中定诊_______例，已完成疗程________例，其中填写疗程结束日期_________例。
今年以来治管病人基本情况填写齐全_________，按月督导记录填写齐全________例。
6、工作记载：今年以来结防会议记录_______次，重要记事________次，其中记录详细__________次。
2011年结防专项督导测试题（村级）单位__________镇________卫生站姓名___________ 得分__________1、肺结核可疑症状者是指病人咳嗽、咳痰≥_____b___。
（）A、1周B、2周C、3周D、4周2、肺结核患者筛选的主要方法有哪些？（ e ）A、问诊B、结核菌素试验C、胸部X线检查D、痰结核杆菌检查E、以上全是3、村可疑病人推荐率应达辖区人口______。
村级结核病控制工作督导报告空表
彭水县村级结核病控制工作督导报告
督导日期：年月日被督导单位：
参加督导人员：
一、督导目的
1、了解村级对可疑肺结核患者的发现、登记、转诊、报告及追踪情况；
2、了解村级对肺结核患者督导访视及管理情况；
3、了解村级健康促进宣传工作开展情况；
4、了解村级接受培训的效果；5通过现场指导，提高管理水平和专业技术水平；
6、通过督导检查总结经验，发现问题，提出改进措施，保障结核病十三五防治规划顺利实施。
二、督导内容
1、对可疑肺结核患者的发现、登记、推荐转诊、报告、追踪等情况；
2、对肺结核患者的督导访视及规则治疗管理情况（乡村医生日志和服药卡填写情况）；
2、健康促进宣传工作开展情况；
3、接受肺结核病相关知识的培训情况；
4、相关结核病资料保存收集整理归档情况；
5、针对上次督导存在的问题，查看改进情况。
三、督导所见
四、建议
负责人签字：年月日
：。
丹江口市结核病防治规划督导记录
督导员
姓名
应服
药
次数
实际
服药
次数
应查痰次
数
实际
查痰
次数
备注
三、督导报告
（一）成绩与存在的问题
（二）今后的工作建议
丹江口市结核病防治领导小组办公室
被督导单位负责人（签名）：报告人：
年月
丹江口市结核病防治规划督导记录
参加督导人员：
督导时间：
督导地点：
一、病人推荐转诊与督导访视情况：
1、全乡（镇）年月至年月肺结核可疑症状者例，推荐转诊疑似肺结核例，已登记涂阳病人例。
2、督导记录：有无
3、年月至年月督导村个次。
访视病人例，督导村医次。
二、病人随访记录
姓名
性别
年龄
登
记
号
初
复
治
始治
日期
管理
结核督导表
），是（
）：_________
）：________________________________________________________ 检查情况 内容２：肺结核宣传工作情况 检查情况：①是否有相关宣传资料：否（ ），是（ ） ），是（ ），是（ ） ）
②是否有张贴结核病防治知识相关宣传海报：否（ ③是否有摆放结核病防治相关宣传小册子：否（
④其他：______________________________________________________
督导意见
督导员签名
陪检人员签名
结核病防控工作督导记录表
督导内容 受检单位 受检单位 负责人 肺结核病人的转诊、宣传等工作情况 督导日期 联系电话 内容１：检查门诊日志，查看肺结核病人的报病和转诊情况 检查情况：①是否有发现有结核病人：否（ ②如有结核病人是否有漏报：否（ ③是否有转诊：否（ ），是（ ），是（ ）：_________
肺结核治疗督导通知单乡级、村级
肺结核治疗督导通知单（乡级）
兹有你乡村队（屯），姓名：性别：年龄：岁，于20 年月日被确诊为型新患者/复发/返回/初治失败/其他
肺结核，属于初治/复治、涂阳/涂阴肺结核患者，确定于年月日开始接受治疗。
患者登记号为：，户主姓名
，该患者的化疗方案为：
1、2H3R3Z3E3/4H3R3
2、2HRZES/6HRE
3、其他方案
请你接到通知后，按照《茌平县区结核病控制实施方案》的要求落实治疗管理。
单位
20 年月日
肺结核治疗督导通知单（村级）
兹有你村队，姓名：性别：年龄：岁，被确诊为初治/复治、涂阳/涂阴肺结核患者，确定接受免费治疗。
患者登记号为：，该患者的化疗方案为：
1、2H3R3Z3E3/4H3R3
2、2HRZE/4HR
3、2H3R3Z3 E3 S3/6H3R3E3
4、2HRZE/6HRE
5、其他方案
请你接到通知后，按照《茌平县结核病控制实施方案》的要求落实治疗管理。
单位
20 年月日。
肺结核患者健康服务管理督导表
应完成评估病人数 实完成评估病 例。是 否真实
例， 人
乡级每月对有结核病人的村级督导1次并开展随 全部质控得2分，少1份扣0.5分，质控不真实扣
访表质控，资料归档、完整、真实和规范。随机 0.2分，全部归档、完整、真实和规范3分，缺失1
抽查10份，不足的全查。
份扣1分，不真实1份扣2分，漏项、错项扣0.5分
制定下发主动发现方案和报告、转诊制度，按常 住人口3‰计算应发现多少，有X光机报告转诊， 无的推荐,高疫情村（150/10万）排查，65岁以 上老年人、糖尿病筛查。总体到位率达95%以上
达3‰得0.5分，未完成不得分，高疫情村排查得 0.5分，未完成不得分。开展65岁以上老年人、糖 尿病筛查各得0.5分，未开展不得分。无高疫情村 此分值加在65岁以上老年人、糖尿病筛查计分。 总体到位率95%以上得1分，85%-90%得0.5分，
100%相符得15分，1例不符扣5分，未追踪一例扣5 分，未通知查痰一例扣5分，扣完为止。
疑似病人应追踪 例，实追踪
例，中断治疗应
追踪
例，实追踪
例，信息相
符 例，不相符 例，未
查痰 例
100%进行依从性量化评分，并且真实，现场抽取 1例治疗3月以上病人入户核实详细信息，与乡、 村记录对比
100%评估得1分，少1例扣0.5分，不真实此项不得 分
开展质控 份。 归档、完
整、真实和规范 份，缺失
份。不真实 份。漏项、错
项
份。
得分
现场抽取1例治疗3月以上病人入户核实详细信
视
次数，是 否真实
村级随访频次的 息，与乡、村记录对比，电话访视4例。依从性 随访频次符合要求且真实得满分，随访频次不符 真实性（1分） 好---初治11次、复治16次、耐多药31次；依从 合要求扣1分，记录不真实扣4分
结核病人督导访视记录
姓名 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导： 访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导： 访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导： 访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导： 访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导： 访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导： 患者全程服药结束，督导访视结束。 访视人签字： 病人(家属)签字： 病人(家属)签字： 病人(家属)签字： 病人(家属)签字： 病人(家属)签字： 性别 年龄 住址 患者的精神、体格、饮食等情况 是否按时规则服药，服药期间有无副反应 病人服药后症状改善情况
（模版）
初 / 复 始治日期
坚持按时规律服药，适当劳逸结合，注意饮食、营养 病人(家属)签字： 访视日期： 年 月 日
访视日期：年月日访视日期：年
月
日
访视日期：
年
月
日
访视日期：
年
月
日
访视日期：
年
月
日
如皋市结核病控制督导记录(村级)
如皋市结核病控制督导记录（镇级）督导人员：督导日期：201 年月日督导地点：村卫生室督导检查内容：一、一般情况：被督导村村医人数___________人，村医姓名______________，服务区域村民组数___________，总人口数_________人。
二、病人督导访视情况：本年度至今乡村医生防痨日志上已登记肺结核病人________例，其中初治涂阳_______例，复治涂阳_______例；重症涂阴______例，初治涂阴_______例，复治涂阴______例；目前正在治疗_____例，其中落实DOTS管理______例，服药卡按时填写_____例，未填写______例，填写不正确或不全______例。
乡村医生是/否知道每例患者的治疗期限，能/否说出每例患者使用的抗结核药物名称，是/否清楚每例患者服药剂量，是/否掌握患者的服药方法，是/否了解抗结核药物可能出现的不良反应，是/否掌握每例患者的复诊、痰检情况。
三、病人登记，转诊情况：查看防痨日志，在上述时限内共登记、转轸结核病、可疑症状者_____例到尘洁医院结核门诊部就诊检查，转诊到位_____例，未到位_____例，其中确诊_____例，转诊任务数例（指标3‰），完成转诊任务数的_____%。
四、健教与培训情况：是/否开展结防知识的宣教，宣传方式：广播、张贴宣传画、出黑板报等，是/否对结核病人和家庭成员进行防痨知识的宣传培训，培训家庭督导员______人，随机询问家庭督导员，是/否知道肺结核有传染性，这是通过_____________传播。
五、督导意见：被督导单位：村卫生室督导单位：如皋市城南街道卫生所被督导单位负责人（签字）：督导人员（签字）：201 年月日201 年月日注：本记录一式二份，一份交被督导单位留存，一份督导单位存档留存。
最新乡镇结核病防治工作督导记录
乡（镇）结核病防治工作督导记录县结核病控制项目办公室印制结核病防治工作主要职责一、各级医疗机构主要职责：（1）对初诊发现的肺结核病人或肺结核可疑症状者，按国家有关法规及规定进行病人报告及转诊。
（2）负责对危重肺结核或严重合并症患者的救救治,对出院患者及时转诊。
（3）负责在医院内开展结核病的健康教育活动。
（4）接受结核病防治机构的督导和指导。
在结核病防治工作中，应重视和发挥医疗机构的作用，有关人员应接受结核病防治的业务培训，按有关标准和规范对病人进行诊断和转诊。
对收治住院的肺结核病人，应及时向当地结核病防治机构报告，出院后应将治疗结果报告给病人居住地结防所（科），需继续化疗者，应将病人转至病人居住地结防所（科）继续进行治疗管理。
二、乡（镇）卫生院专职或兼职结核病防治医生主要职责：（1）对肺结核患者进行治疗管理。
（2）对村卫生室(社区卫生服务站)级结核病治疗管理工作进行定期督导和检查。
（3）收集结核病有关信息,负责本单位及辖区域内的疫情报告工作。
（4）推荐肺结核可疑症状者,开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪工作，并做好相关记录。
（5）及时向县级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息。
（6）设有查痰点的单位开展痰涂片检查工作。
（7）负责对村卫生室（社区卫生服务站）人员的培训。
（8）发放健康教育资料，开展健康教育工作。
三、村级医生结核病防治工作的主要职责：（1）对肺结核患者的治疗进行督导管理，督促患者按时复查和取药，按时留送合格的痰标本，观察肺结核患者病情变化及药物不良反应，并做好详细记录。
（2）推荐肺结核可疑症状者到县级结核病防治机构就诊，协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做好相关记录。
（3）对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导。
（4）及时向县级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息。
（5）向患者和公众宣传结核病防治知识。
督导记录一、对村级结核病防治督导情况：本次共督导个村，督导的村有。
年结核病防治项目工作现场督导记录表
现场查看
检查同5名病人病案记录情况
(1分)
查看资料
病案记录与登记本一致性
(1分)
现场查看
3、
痰检情况
(3分)
就诊人数、应痰检人数、实际痰检人数(1分)
现场查看
痰检率：3次痰检率、2次痰检率、1次痰检率(1分)
现场查看
随机抽取3例涂阳病人痰片情况(1分)
(3分)
抽取3-5例初治涂阴病人的胸片、病历(1分)
现场查看
诊断符合数、诊断可疑数、否定数(2分)
现场查看
5、
初诊涂阴病人治疗满2个月，3个月痰菌阴转情况
(4分)
2006年6月发现的初治涂阳病人数(1分)
现场查看
治疗满2个月查痰人数、转阴人数(1分)
现场查看
治疗满3个月查痰人数、转阴人数2分)
现场查看
账物相符情况、账目日清月结情况、失效前不能用完的药品及数量(3分)
现场查看
六、
季报资料报告情况(6分)
抽查2006年第2季度数据(6分)
现场查看
七、
结核病专报开展情况
(10分)
开展结核病专报工作情况(6分)
现场查看
专用结核病专报计算机情况((4分)
现场查看
八、
全球基金及中央转移支付金使用
(11分)
现场查看
三、
县级结防机构对病人追踪情况(5分)
转诊追踪登记本(1分)
现场查看
2006年9月应追踪病人数、实际追踪病人数、追踪到位病人数、追踪到位病人痰检符合情况(4分)
现场查看
四、督导情况(6分)
乡级督导次数、(3分)督导报告或记录
(3分)
镇卫生院结核病控制村级督导记录
结核病控制村级督导记录
督导单位：督导时间：年月日
村卫生室结防工作被督导单位签名
一、一般情况：
总人口人，村卫生室（有、无；性质：村办、个体）。
二、督导内容：
1、2013年月对肺结核可疑症状者推荐例。
2、2013年月对肺结核患者或疑似症状者开展追踪工作（是、否），追踪例。
3、目前辖区内正在治疗的患者例，村医督导例，家庭督
导例；对结核病患者的访视人次。
督导访视记录
（完整、不完整、无）。
4、2013年健康宣传教育工作开展（是、否）。
标语条、发放传单张、专栏期、广播次、与群众面对面交流人。
5、结核病相关工作资料保存情况（规整、不规整）。
活动性肺结核病人访视
病
人姓名诊
断
始
治
日
期
督
导
方
式
服药
情况
治疗卡记
录
临床症状
随访
查痰
毒副
反应
继续
治疗被
访
视
次
数应
服
次
数
已
服
次
数
及
时
完
整
准
确
明
显
改
善
好
转
无
改
善
按
时
不
按
时
有无是否
三、存在问题和建议。
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督
导
人督
导
时
间
：
【D.对村级的督导记录】
县 乡（镇） 村督导记录
一、村医： 有 无
二、病人访视情况
年 月至 年 月已登记涂阳肺结核病人数 例。
目前正在治疗例；村医督导治疗 例，家庭督导治疗 例；服药卡按时填写 例，未填写例。
三、病人推荐
年 月至 年 月共推荐肺结核病可疑症状者 例至县结防机构检查
四、病人随访
病 人 随 访 记 录
注：⑴诊断痰菌填“涂阳”或涂阴
⑵初、复治写明“初始”或“复治”
⑶管理方式填“全督”、“强督”、“全管”或“自服药”
⑷督导填“村医”、“家庭成员”、“志愿者”、“其它”督导
⑸服药卡记录填“有记录”或“无记录”
⑹备注栏可填中断治疗原因、未查痰原因或其它情况。