第四章 问诊
问诊
第一节 问诊
• 明代名医张景岳认为问诊是“诊病之要 领，临证之首务。” • 问诊内容：
– 一般情况（姓名、年龄、婚姻状况、职业等， 同时还要询问病人的的生活史、既往史、家 族病史以及起病的原因 ） – 问诊要领（十问歌 ）
问诊的原则 ：
1 、态度一定要亲切和蔼，能够很快地取得病人 的信任，愿意把自己的真实情况说出来。要注 意病人的隐私权，不要泄露病人的隐私。 2 、问诊要有条理，能够从病人的叙述中抓住关 键的问题，切忌带有主观性和片面性，尤其不 要对病人进行诱导。 3 、在问诊中问病人的现在症状是最主要的，是 辨证的重要依据。
（二）问汗
• 汗为心液，是阳气蒸化津液而成。询问 汗出的情况，首先应注意有汗或无汗， 进而再了解汗出的其他情况。
1) 表证汗出 人体感受外邪初期常出现恶寒发 热等表证。表证无汗，多属外感寒邪，如伤 寒表实证；表证有汗，多属外感风邪，如太 阳中风证，或外感风热证等。 2) 自汗 人在安静时不因活动或其他因素而 汗自出叫做自汗，多因气虚卫外不固所致， 常伴有神疲、乏力、气短、畏寒等。 3) 盗汗 盗汗是指入睡汗出，醒后则汗止。 多因阴虚阳亢，蒸发阴津外泄而致。常伴有 五心烦热、失眠、颧红、口燥咽干等。 4) 大汗 汗出量多，津液大泄。汗出蒸蒸， 并有高热不已，烦渴饮冷，脉洪大，多是阳 热内盛的实热证；大汗淋淋，伴有呼吸喘促， 神疲气弱，四肢厥冷，脉微欲绝，为阳气将 绝，元气欲脱的危候。
但寒不热 但寒不热是指病人只有怕冷的感觉，不 觉发热，多属实寒或虚寒证。 病人的怕冷有畏寒与恶寒之分
“畏寒”是指病人怕冷，但加衣被或近火取暖可 以缓解 “恶寒”是指病人怕冷，虽加衣被或近火取暖仍 不能缓解。
阳气内虚，不能温煦机体，可出现畏寒 不发热的虚寒证； 感受寒邪较重，阳气被郁遏，皮毛失于 温煦，可出现只恶寒不觉发热的实寒证。
门诊医师问诊及诊断规范制度
门诊医师问诊及诊断规范制度第一章总则为规范门诊医师问诊及诊断行为，提高门诊医疗服务的质量和效率，保障患者的安全和权益，特订立本规范制度。
第二章问诊流程第一节患者接待1.门诊部接待员应礼貌待客，向患者确认基本信息及就诊目的，供应必需的指引和帮忙。
2.患者到达后，将按病情轻重和就诊次序进行排队等待，供应病历号等相应的识别标识。
第二节问诊环节1.门诊医师应依据患者的病情和症状，全面、系统地进行询问，并认真记录相关信息。
2.问诊内容应包含患者的主诉、病史、家族史等方面，并针对病情需要进行身体检查。
3.门诊医师应引导患者完成必需的辅佑襄助检查，如血液检验、影像学检查等，并对检查结果进行解读和评估。
第三节诊断与治疗1.门诊医师应依据患者的病情和辅佑襄助检查结果，进行病情分析和诊断，确定相应的治疗方案。
2.门诊医师应将诊断结果告知患者，并解释治疗方案的目的、方法、效果、风险和不良反应等内容。
3.门诊医师应在患者同意的情况下，进行必需的治疗操作，注意操作规范和安全。
4.门诊医师应及时将患者的诊断与治疗情况记录在患者病历中，并签名确认。
第三章患者权益保障第一节保密权1.门诊医师应严格遵守患者的隐私权和医疗信息保密相关法律法规，不得擅自泄露患者的个人信息和病历内容。
2.门诊医师应加强对电子病历和纸质病历的管理，确保其安全、完整、准确。
第二节知情权1.门诊医师应向患者及其家属供应真实、准确、完整的医疗信息，包含病情、诊断、治疗方案等内容。
2.门诊医师应解答患者和家属的相关问题，帮忙其了解病情和治疗情况。
第三节自主决策权1.门诊医师应敬重患者的自想法愿和选择，充分听取其对治疗方案的看法和建议，并在合法、合理范围内敬重其决策。
第四章问诊质量管理第一节个人素养和业务本领1.门诊医师应具备良好的职业道德和医德，保持医学专业知识的学习和更新。
2.门诊医师应具备坚固结实的医学基础理论、娴熟的临床技能和良好的沟通本领。
第二节问诊记录管理1.门诊医师应认真、规范地记录患者的问诊内容、体格检查、辅佑襄助检查结果和诊断等信息。
物理诊断学课件
患者来诊
医师询问 病史资料 及体检 综合分析
初步诊断
确定诊断
并 完善治疗方案
方向性检查 并
拟定初步治疗 方案
在某些疾病或疾病的早期，机体还 只处于功能或病理生理改变的阶段，患 者已可以陈述出某些特殊的感受而此时 体格检查及辅助检查暂无阳性发现，那 么依靠问诊所得的资料能更早的作为诊 断的依据。
对病情复杂而又缺乏典型症状和体 征的病例，深入、细致的问诊就更为重 要。
起病时间：急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年 月，越具体越好
2、主要症状的特点 主要症状出现的部位、性质、持续时
间和程度、缓解或加剧因素。
①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患
②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）； 隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）
③持续时间：阵发（心绞痛） 持续（肝炎，脓肿）
2、问诊是医患沟通、建立良好医患关系 的重要时机。 三、问诊的分类和应用
分为全面系统的问诊和重点问诊。 系统问诊主要用于住院病人； 重点问诊主要用于急诊和门诊。 前者的学习和掌握是后者的基础。
【问诊的学习要求】
熟悉问诊的重要性 掌握问诊的内容，特别是主诉及现病史 熟悉问诊的方法及技巧 了解特殊情况的问诊技巧
物理诊断学
第一篇 问 诊 (Inquiry)
第一章 症状学 第二章 问诊的重要性 第三章 问诊的内容 第四章 问诊的方法与技巧
第二章 问诊的重要性
一、问诊的定义 问诊是医师通过对患者或相关人员的 系统询问获取病史资料，经过综合分 析而作出临床诊断的一种诊法。
二、问诊的重要性 1、问诊是病史采集的主要手段。
➢ 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人辗 转不安。
医药知识（下）-第四章
第四章中医的望闻问切一、望诊观察病人形体、面色、舌体、舌苔，根据形色变化确定病位、病性，称为望诊。
.形体观其形体，可知五脏盛衰，轩岐早有论述。
《素问-脉要精微论》云：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣！背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣！腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣！膝者，筋之府，屈伸不能，行则按俯，筋将惫矣！骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣！”脑为元神之府，肾精生化之髓充实其中，才能神光焕发，思维敏捷。
苦头往前倾，目睛内陷，是髓海不足，元神将惫现象。
背为胸廓，心肺居于胸中，背曲肩随，是心肺已虚象征。
腰为肾脏所在部位，不能转摇，是肾脏功能衰惫的表现。
二、闻诊闻诊包括听声音和嗅气味两方面：1、从病人发生的各种声音，从其高低、缓急、强弱、清浊测知病性的方法。
① 声音高亢：是正气未虚，属于热证、实证。
② 语声重浊：乃外感风寒，肺气不宣，肺津不布，气郁津凝，湿阻肺系会厌，声带变厚，以致声音重浊。
2、嗅气味可分为病人身体的气味和病室内的气味。
① 病人说话有囗臭，多属消化不良、腐臭多属体内有溃疡。
② 病室内有尸臭气味，多属腑脏败坏。
有烂苹果气味，多属消渴病（糖尿病）危重患者。
三、问诊问诊是询问病人及其家属，了解现有证象及其病史，为辨证提供依据的一种方法。
明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领，临证之首务。
”综观四诊所获证象，大半均由问诊得来，即知此言不谬。
问诊范围甚广，现在仅将《景岳全书》所列十问加以增损进行研讨，余未备述。
一问寒热二问汗，三问疼痛四问便，五问呕眩六问悸，七苦八渴俱当辨，九问旧病十问团，病机全从证象验。
妇人尤必问经期，先后闭崩宜问遍，再添片语告儿科，外感食积为常见。
四、切诊切诊是指用手触按病人身体，藉此了解病情的一种方法。
本节仅论切脉，余未备述。
切脉又称诊脉，是医者用手指按其腕后挠动脉搏动处，借以体察脉象变化，辨别脏腑功能盛衰，气血津精虚滞的一种方法。
正常脉象是寸、关、尺三部都有脉在搏动，不浮不沉，不迟不数，从容和缓，柔和有力，流利均匀，节律一致，一息搏动四至五次，谓之平脉。
4第四章 问诊
八、问二便
• 问便内容：性状、颜色、气味、时间、 • 数量、便次、便感、兼症。
（一）大便
• 正常：每日一次，成形不燥， • 干湿适中，排便通畅， • 多呈黄色，内无脓血、 • 粘液，及未消化食物。
1、便次异常
• （1）便秘 • 表现：大便燥结，排便时间延长， • 便次减少，排便困难。
• （2）泄泻 • 表现：便次增多，便质稀薄，便稀如水。
2、经量异常
• （1）月经过多：经量较以往明显增多，周期正常。 • • （2）月经过少：经量较以往明显减少，点滴即净。
• （3）崩漏：非行经期间阴道出血。 • 崩：来势急，出血量多。漏：来势缓，出血量少。 • （4）经闭：行经年龄，未孕，非哺乳期，经停三月以上。 •
（二）带下
• 1、白带：色白量多，质稀如涕，淋漓不绝。 • 病机：脾肾阳虚，寒湿下注。 • 2、黄带：色黄，质粘臭秽。 • 病机：湿热下注；湿毒蕴结。 • 3、赤白带：带中混有血液，赤白杂见。 • 病机：肝经郁热；湿毒蕴结。
四、既往史
• • • • • （一）、既往健康状况 强壮、素健、体弱、多病。 （二）、既往患病情况 其他疾病史：如哮喘、痫证、中风。 预防接种史，药物或食物过敏史，手术 诊疗情况。 • 传染病史：痢疾、疟疾、白喉、麻疹
五、个人生活史
• • • • • • • • • • • （一）、生活经历 出生地、居住地、经历地、注意某些地方病，传染病。 （二）、精神情志 （三）、饮食起居 饮食习惯：辛辣、肥甘、喜热、喜凉、烟酒。 生活起居：喜动、喜静、劳倦、好逸。 （四）、婚姻生育 是否结婚，结婚年龄，爱人健康否。 有无传染病，遗传病。 初经，绝经年龄；月经周期，经行天数，带下量、色、质。 妊娠次数，生产胎数，流产，早产，难产。
问诊(1)
质
伤。
气滞：以胀痛为主。
血瘀：疼痛固定不移，痛如针刺刀割，夜间较重。
问诊
问疼痛
根据头痛部位不同，可辨识病在何经。
头 阳明经头痛：前额部连眉棱骨痛。 痛 少阳经头痛：痛在头部两侧太阳穴附近。
太阳经头痛：后头部连项痛。
厥阴经头痛：以巅顶痛为主。
少阴经头痛：头痛连齿。
问诊
胸 痛
问疼痛
询问胸部的异常感觉，主要可以了解心肺的 病变。 胸痛憋闷、痛引肩臂者：为胸痹。 胸痛、壮热面赤、喘促鼻煽者：属肺实热证。 胸痛、潮热盗汗、咳痰带血者：属肺阴虚证。 胸闷咳喘、痰白量多者：属痰湿犯肺。 胸痛身热、咳吐脓血痰、味腥臭者：属肺痈。
睡
入睡为其证候特点。
多 眠
痰湿困脾：困倦易睡，兼见头目昏沉、身重
脘闷、苔腻脉濡。
类型： 脾气虚弱：饭后神疲困倦易睡，兼见形体衰
弱、食少纳呆、少气乏力。
热入营血：病人昏睡谵语，身热夜甚，或发
斑疹，舌绛脉数。
问诊
问二便
应着重了解
要
➢排便的次数和时间
点
➢大小便的量、色、质、气味。
➢便时感觉和伴随症状等。
热痹：四肢关节红肿疼痛，或小腿部兼见结节红斑
以感受热邪风寒湿邪入里化热为主。
问诊
问疼痛
腰 肾虚腰痛：腰部绵绵作痛者。 痛 寒湿腰痛：腰部冷痛沉重，阴雨天加剧者。
瘀血腰痛：腰部痛如针刺，痛处固定不移、
拒按，不能转侧俯仰者。
问诊
问饮食与口味
询问病人口渴与饮水的情况，可以了解病人津液的盛衰和
输布障碍，以及病性的寒热虚实。
五、问起病：即问此次疾病发生发展治疗等全过程。发病原因可 以了解疾病的性质。病程长短可了解疾病的虚实。问治疗经过和 效果如何，可作为辨证用药的参考。只有问其疾病的全部经过， 才能作出正确的诊断。
互联网医院问诊流程规范
互联网医院问诊流程规范第一章：总则 (3)1.1 问诊流程概述 (3)1.2 问诊原则 (3)第二章：用户注册与登录 (4)2.1 用户注册流程 (4)2.2 用户登录流程 (4)2.3 用户信息管理 (5)第三章：预约挂号 (5)3.1 预约挂号流程 (5)3.2 挂号费支付 (6)3.3 预约成功通知 (6)第四章：在线问诊 (7)4.1 选择医生 (7)4.2 提交病情信息 (7)4.3 医生回复 (7)4.4 问诊记录查询 (8)第五章：处方开具 (8)5.1 处方开具流程 (8)5.1.1 患者就诊 (8)5.1.2 开具处方 (8)5.1.3 处方传递 (9)5.2 处方审核 (9)5.2.1 药师审核处方 (9)5.2.2 处方调配 (9)5.3 处方配送 (9)5.3.1 配送方式 (9)5.3.2 配送流程 (9)第六章：药品购买 (10)6.1 药品查询 (10)6.1.1 关键词搜索 (10)6.1.2 分类查询 (10)6.1.3 筛选查询 (10)6.2 药品下单 (10)6.2.1 选择药品 (10)6.2.2 确认购买数量 (10)6.2.3 填写收货信息 (10)6.2.4 提交订单 (10)6.3 药品支付与配送 (10)6.3.1 支付方式 (10)6.3.2 配送方式 (11)6.3.3 配送时间 (11)6.3.4 配送跟踪 (11)第七章：病情跟踪与回访 (11)7.1 病情跟踪 (11)7.1.1 病情记录 (11)7.1.2 病情评估 (11)7.1.3 病情预警 (11)7.2 回访通知 (11)7.2.1 回访时间 (12)7.2.2 回访方式 (12)7.2.3 回访内容 (12)7.3 用户反馈 (12)7.3.1 病情跟踪满意度 (12)7.3.2 回访工作满意度 (12)7.3.3 改进建议 (12)第八章：隐私与信息安全 (12)8.1 用户隐私保护 (12)8.1.1 隐私保护的重要性 (12)8.1.2 用户隐私保护措施 (12)8.2 信息安全防护 (13)8.2.1 信息安全风险 (13)8.2.2 信息安全防护措施 (13)8.3 数据合规处理 (13)8.3.1 数据合规的重要性 (13)8.3.2 数据合规处理措施 (13)第九章：投诉与建议处理 (14)9.1 投诉渠道 (14)9.2 投诉处理流程 (14)9.3 建议采纳与反馈 (14)第十章：服务评价与监督 (15)10.1 用户评价 (15)10.1.1 用户评价的含义 (15)10.1.2 用户评价的重要性 (15)10.1.3 用户评价的方法 (15)10.2 服务监督 (16)10.2.1 服务监督的含义 (16)10.2.2 服务监督的重要性 (16)10.2.3 服务监督的方法 (16)10.3 持续改进 (16)10.3.1 持续改进的策略 (16)10.3.2 持续改进的方法 (17)第十一章：合作与拓展 (17)11.1 合作伙伴选择 (17)11.2 合作模式 (17)11.3 业务拓展 (18)第十二章：法律法规与政策遵循 (18)12.1 法律法规遵循 (18)12.1.1 不良资产处置相关法律 (18)12.1.2 不良资产处置相关司法解释及部门规章 (18)12.2 政策指导 (19)12.2.1 国家层面政策 (19)12.2.2 地方层面政策 (19)12.3 行业自律 (19)12.3.1 行业协会自律 (19)12.3.2 企业自律 (19)第一章：总则1.1 问诊流程概述问诊是医生与患者之间沟通的重要环节，其目的在于全面了解患者的病情、病史、生活习惯等方面信息，为诊断和治疗提供依据。
中医诊断-问诊概述
斗争情况、病机演变情况及疾病发展趋势等。
•
战汗后病情的变化，如汗出热退，脉静身凉，
是邪去正复之佳象；若汗出而身热不减，仍烦躁
不安，脉来疾急，为邪胜正衰之危候。
三、现病史Present illness history
•
3、诊治经过——曾作过的诊断和治疗情况。
•
主要询问病人患病后至此次就诊前，何时、
何地曾进行的诊断及治疗的全部经过。对初诊患
五、个人生活史Individual Life History
• 个人生活史是指患者的日常生活、工作等方 面的有关情况。因为社会因素、生活习惯、 劳动条件等，对某些疾病的发生、病理变化， 可能都有一定的关系。个人生活史包括：
• 生活经历——出生地、居住地、经历地。有 助于排除某些地方病或传染病的诊断。
者，应详细询问此前曾作过哪些检查，结果怎样，
作过何种诊断，经过哪些治疗，治疗的效果及反
应如何等。了解既往诊治情况，对当前的诊断与 治疗有重要的参考和借鉴作用。
三、现病史Present illness history
• 4、现在症状——包括的内容较多，重点学习的 内容。
• 张景岳的《十问歌》，即“一问寒热二问汗， 三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱 当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女 尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科， 天花麻疹全占验。”
• 恶寒发热是指病人恶寒与发热同时并见，多见 于外感表证。其机理为外邪侵袭肌表，卫阳失 温则恶寒，卫阳郁遏则发热。恶寒与发热并见 是诊断表证的重要依据，但无论是否发热，恶 寒为必有之症，故中医有“有一分恶寒，便有 一分表证”之说。
• 由于感受外邪的性质不同，则恶寒症状又有轻 重之别，可分为三类：
问诊PPT医学课件
三、 现病史
围绕主诉，从起病到此次就诊时，疾病 的发生、发展及诊治经过。
1 发病情况：原因、诱因、症状、体征等。 2 病变过程：按先后顺序问症状的程度与变化、
主症出现、加重、发展的时间。
3 诊治经过：做过哪些诊断和哪些治疗，效果
怎样？
4 现在症状：本章之重点，另述
四、既往史
是病人平素健康状况和曾患过的主要 疾病，可作为诊断现有疾病的参考。 ▪ 1.平素健康状况：
四、问头身胸胁脘腹
▪ （一） 头晕：自觉旋转，重者感受自身或
景物旋转 —— 肝火上炎 肝阳上亢 痰湿内阻 瘀血阻络
▪ （二） 胸闷： 胸中有痞塞满闷之感，亦称 胸痞 —— 心血不足 心血瘀阻 痰湿阻肺
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（三） 心悸：
患者经常自觉心跳、心慌、惊动不安，不
能自主的症状.
区别--惊悸：由惊而致心悸易惊，恐惧不安者
如： 肺痨、肝病、癫狂病等；
贫血、蚕豆病、肿瘤、糖尿病等。
第三节 问现在症状
▪ 问现在症 是对病人就诊时所感到的痛苦、不适以及
与疾病相关的全身情况进行询问。
▪ 明代医学家张景岳《十问歌》：
一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
（三）问疼痛的部位
▪ 1 头痛
▪ 根据头痛部位，确定病在何经： ▪ 项背痛 —— 太阳经 ▪ 两侧头痛 —— 少阳经 ▪ 前额痛 —— 阳明经 ▪ 巅顶痛 —— 厥阴经
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▪ 根据头痛的性质，确定病之虚实：
▪ 头部胀痛、刺痛、绞痛——实证 ——六淫、痰浊、瘀血
▪ 头部空痛、隐痛——虚证 ——精血亏虚
中医基础理论四诊ppt课件
医学
51人民卫生出版 社
一、听声音
2.语言
• 谵语—神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢。 热扰心神 • 郑语—神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。 心气大伤，精神错乱
正常舌象
• 淡红舌，薄白苔。 舌质淡红明润， 胖瘦适中，柔软 灵活；舌苔淡白 均匀，干湿适中， 不粘不腻，揩之 不去。
医学
32人民卫生出版 社
五、望舌 病舌及主病
1. 舌质
• 舌色： 淡白、红、绛、紫 • 舌形： 老嫩、胖瘦、裂纹、齿痕 医学
33人民卫生出版 社
五、望舌
（1） 舌色
• 淡白：主虚证、寒证。
腐腻苔
腐苔—主食积胃肠， 痰浊内蕴 腻苔—主湿浊、痰饮、 湿温
医学
46人民卫生出版 社
五、望舌
（2）苔色： 白苔:主表证，寒证
◎苔薄白为病邪在表； ◎苔白而厚，主湿浊内盛，或 寒湿痰饮； ◎苔白滑黏腻多主痰湿； ◎苔白厚燥裂，可见于湿温病邪热炽盛，暴伤 津液。
医学
47人民卫生出版 社
五、望舌
黄苔：主热证
医学
24人民卫生出版 社
二、局部望诊
眼-神色态
鼻 口唇 毛发
头 面
耳
齿龈
喉
医学
躯干 皮肤
25人民卫生出版 社
二、局部望诊
（一）望头面 • 头过大、头过小——先天不足。 • 口眼歪斜——中风 （二）望五官 • 眼、耳、鼻、口唇、齿龈、咽 喉 （三）望颈项躯体 • 瘿瘤——肝气郁结，气结痰凝 • 羸疬——痰凝或血瘀 • 项强——经气不利或热极生风 • 鸡胸——先天不足，后天失养 • 腹部深陷——久病虚弱，新病 津脱 • 腹部青筋暴露——肝郁血瘀
诊断学大纲(临床医学专业)
诊断学教学大纲绪论一、教学目的与要求：1、掌握问诊、体格检查、实验室检查以及必要的器械检查等方法；2、熟悉诊断学的任务，正确认识健康与疾病。
第一篇问诊一、教学目的与要求：1、了解问诊的重要性；2、掌握问诊的主要内容和方法。
第四章常见症状一、教学目的与要求：1、了解症状分析对诊断疾病的重要作用；2、掌握常见症状原因、发生机理、临床表现及临床意义。
（一）发热1、了解发热的定义 2、了解发热的发生机制的分类 3、掌握发热的病因与分类 4、发热的分度及临床过程及特点 5、重点掌握各种热型及相应临床意义6、发热的伴随症状（二）水肿 1、掌握水肿的定义、发生机制、常见病因。
2、掌握常见水肿的临床特点。
3、熟悉不同原因水肿的鉴别要点。
重点讲叙水肿的病因、临床特点。
（钟一鸣）（三）咳嗽、咳痰1、咳嗽的保护意义 2、咳嗽的发生机制 3、咳嗽的病因 4、咳痰的发生机制及意义 5、咳嗽咳痰的临床表现 6、咳嗽咳痰的伴随症状（四）咯血1、咯血的定义及与咯血的区别〈重点掌握〉2、咯血的病因与机制 3、临床表现 4、咯血的伴随症状及须掌握相关疾病（五）胸痛1、掌握胸痛病因诊断的重要性 2、掌握问诊要点 3、熟悉常见病因重点讲叙临床表现。
（六）呼吸困难1、呼吸困难的定义及表现 2、呼吸困难病因 3、呼吸困难的发生机制及临床表现 4、伴随症状及相关疾病（七）心悸 1、掌握心悸的定义、常见病因、伴随症状 2、掌握问诊要点 3、了解发病机理（八）呕血1、呕血的概念及常见病因 2、呕血的临床表现 3、呕血病人问诊要点（九）便血1、黑便及隐血的概念、常见发病原因 2、黑便特点与出血部位的关系（十）腹痛1、了解急性腹痛与慢性腹痛的常见病因 2、腹痛的发生机制及内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛的特点（十一）黄疸1、慨述；2、胆红素的正常代谢；3、黄疸的分型；4、辅助检查；5、伴随症状；6、问诊鉴别要点。
（十二）血尿、尿频、尿急、尿痛1、血尿：定义、病因、临床表现、伴随症状及血尿的问诊要点；2、尿频、尿急、尿痛：定义、原因、伴随症状（十三）意识障碍1、病因2、发病机制3、临床表现4、伴随症状5、问诊要点第二篇体格检查第一、二章基本检查法、一般检查法一、教学目的与要求：1．掌握望诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法。
第四章问诊
第三节
问现在症
现在症是指病人就诊时所感受到的痛苦和不适， 现在症是指病人就诊时所感受到的痛苦和不适， 以及与其病情相关的全身情况。 以及与其病情相关的全身情况。 一、问寒热 问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。 问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。 其意义是辨别病邪性质和机体的阴阳盛衰。 其意义是辨别病邪性质和机体的阴阳盛衰。
第二节
问诊的内容
一、一般情况 ——包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍 包括姓名、 包括姓名 性别、年龄、婚否、民族、职业、 工作、单位、现住址等。 贯、工作、单位、现住址等。 二、主诉 ——指病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。 ——指病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。 指病人就诊时最感痛苦的症状 主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、 主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两 个症状，即是主症。(不能是病\证) 个症状，即是主症。 不能是病\ 三、现病史 ——指从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化， 指从起病到此次就诊时疾病的发生、 指从起病到此次就诊时疾病的发生 发展和变化， 以及治疗经过。包括发病情况 病变过程、 发病情况、 以及治疗经过。包括发病情况、病变过程、诊治经 现在症状等。 过、现在症状等。
指高热(Байду номын сангаас39℃以上 念——指高热(体温在39℃以上)持续不退,不 指高热 体温在39℃以上)持续不退, 恶 寒只恶热的症状。 寒只恶热的症状。 临床意义——里实热证。 里实热证。 临床意义 里实热证 2.潮热 2.潮热 指按时发热, 概 念——指按时发热,或按时热势加重,如潮汐之有 指按时发热 或按时热势加重, 定时的症状。 定时的症状。 日晡潮热——见于阳明腑实证。以热势高，日 见于阳明腑实证。 日晡潮热 见于阳明腑实证 以热势高， 晡（即申时，下午3～5时）热甚 即申时，下午3 辨 证 为特点。 为特点。 阴虚潮热——多见于阴虚证。以午后及夜间低 多见于阴虚证。 阴虚潮热 多见于阴虚证 舌红少苔为特点。 热，舌红少苔为特点。 血瘀发热——见于血瘀证。以午后及夜间低 见于血瘀证。 血瘀发热 见于血瘀证 热，舌有瘀斑或瘀点为特点。 舌有瘀斑或瘀点为特点。 湿温潮热---湿温潮热----
中诊歌诀(望闻问切)
中医诊断学歌诀第一章问诊1.问寒热（1）但热不寒但热不寒里热证，壮热邪实热蒸腾，热有定时名潮热，阴虚湿温热阳明，长期微热自觉热，郁热气虚或阴虚。
（2）寒热往来寒热往来无规律，胸胁苦满病少阳，疟疾寒热定时发，先后交替寒热强。
2.问汗★★★★★汗为阳热蒸津缘，寒热虚实问周全，表虚伤风汗自出，表实无汗感风寒，自汗阳虚动尤甚盗汗阴虚潮热烦，大汗不止绝汗居，冷汗热汗亡阳阴，病变转折出战汗，冷汗阳气虚或惊壮热汗蒸里实热，黄汗风湿热邪蒸，头面汗出上焦热，半身汗见中风瘫，手足心汗阴虚证中焦湿热脾虚关，下焦湿热蒸阴汗，心脾心肾心胸汗。
3.问疼痛（1）问疼痛的性质胀痛气滞刺痛瘀，重痛湿邪隐痛虚，灼痛火热冷痛寒，有形实邪绞痛寒，酸痛湿证腰膝肾，掣痛肝病窜气风，部位不同六经痛，胸痹真心痛多胸。
虚证病久痛势轻，痛而喜按阵发松，实证痛短痛势剧，痛而拒按持续痛。
（2）问疼痛的部位①问胁部★★★胁痛病犯肝胆经，气胀火灼刺瘀成，悬饮咳痛肋间满，呕恶身黄湿热蒸，往来寒热少阳证。
肝络失养阴虚证，寒凝肝脉胁肋痛。
4.问睡眠睡眠卫气阴阳关，理出灵枢口问篇，失眠嗜睡须详辨，各种病因察相兼。
（1）失眠失眠又称不寐证，阳盛阴虚不得眼，惊悸纳少心脾弱，心肾不交潮热烦，胸闷口苦痰热扰，脘胀食滞卧不安。
（2）嗜睡嗜睡多眠神疲倦，阳虚阴盛有湿寒，身重脘闷湿困脾，脾气虚弱倦懶言，心肾阳衰但欲寐。
病后嗜睡正未复，邪闭心神意识障。
5.问饮食与口味★★★（1）问口渴与饮水口渴饮水津液添，渴饮多少病态关，不渴喜热属寒证，大渴饮冷实热烦，大渴尿多身消瘦，肾阴亏竭消渴传，阴虚湿热不多饮，漱水瘀血吐饮痰。
（2）问食欲与食量食欲食量问可知，纳呆神疲脾胃虚，身重便溏湿困脾，厌油身黄肝热郁，厌食嗳腐伤食滯，胃火亢多食善饥，多食易饥便溏泻，胃强脾弱不化湿，胃中嘈杂灼热感，饥不欲食胃阴虚。
（3）问口味询问病人口味异，可察病性和虚实，口甜脾湿口苦热，酸腐伤食淡脾虚，口咸肾病与寒证，临证详辨病可知。
中医四诊法—问诊(中医护理学课件)
问汗
（二）特殊出汗 1、自汗：
病人，日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚或气虚。 2、盗汗：
病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。 3、绝汗：
病情危重时，大汗不止者称，为绝汗，又叫“脱汗”。 亡阴之汗──汗出如油，暖而粘手 亡阳之汗──大汗淋漓，冷而清稀
致。
问疼痛
（二）问疼痛部位 1、头痛 头痛连项——病属太阳经。 两侧头痛——病属少阳经。 前额连眉棱骨痛——病属阳明经。 巅顶痛——病属厥阴经。
问疼痛
（二）问疼痛部位 2、胸痛：多心肺病变。 病位在心：“虚里”作痛，痛彻臂内者。 病位在肺：胸膺作痛，兼咳嗽者。 3、胁痛：肝胆病变。 4、胃脘痛：胃的病变。
正常汗出有调和营卫，滋润皮肤等作用。 3、问汗的意义： 对判断病邪的性质及人体阴阳虚衰有重要的意义。
问汗
（一）有汗无汗 1、临床意义：判断病邪的性质和证之虚实。 2、辨证：
表证有汗——中风表虚或风热表证 表证无汗——外感寒邪所致的伤寒表实证
里热证—热迫津泄 里证汗出 阳虚不固—肌表不固
阴虚内热—蒸津外泄 里证无汗 津血亏虚—化汗乏源
01 第 三 部 分
问疼痛
问疼痛
病机： 1、“不通则痛”：
感受外邪，或气滞血瘀，或痰浊凝滞，或食滞、虫积等，阻滞脏腑、 经络，闭塞气机，使气血运行不畅，属因实而致痛； 2、“不荣则痛”：
气血不足，或阴精亏损，使脏腑经络失养，属因虚而致痛。
问疼痛
（一）问疼痛性质 1、胀痛─疼痛而胀，多为 气滞。头目胀痛，多为肝火上炎或肝阳上亢。 2、刺痛─痛如针刺，多为血瘀。 3、走窜痛─痛处游走不定，多为气滞或风湿痹痛。 4、固定痛─痛处固定不移，多为血瘀或寒湿痹病。
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目眩、目痒、目痛和目昏、雀盲、歧视的病因与 病理。 1.目眩：其成因有肝肾精血亏虚，中气下陷、痰 湿上蒙、风火上扰。 2.目痒：两目痒甚，如虫行，畏光流泪，有灼热 感，多由肝经风火上扰所致；若两目微痒而势 缓，多因血虚目失所养所致。 3.目痛：痛剧，由肝火上炎或风热上扰所致；目 微赤微痛，或时痛时止而干涩，多由阴虚火旺 引起。 4.目昏、雀盲、歧视：目昏是视物昏暗，模糊不 清；雀盲又叫夜盲，是患者每至黄昏视力减退， 视物模糊不清；歧视是视一物而为二物。三者 病因、病机基本一致。皆由肝肾不足，精血亏 虚所致。
第四章 问诊
第一节 问诊意义及方法
问诊的意义： 问诊是“诊病之要领，临症之首务。” 介绍问诊的方法
第二节 问诊的内容
问一般情况 主诉:病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续的时间。 意义： 1、要善于抓住主诉。 2、不能以诊断结论做主诉。 现病史:病人从发病前到此次就诊时疾病的发生、发展及诊治经过。 1、发病情况； 2、疾病的发展情况； 3、疾病的诊治情况； 4、现在症状。
问月经
月经是发育成熟妇女有规律的周期性胞宫腔出血。 经色正红无块，不稠不稀，经量在 50~100ml 左右。
1.经期异常 （1）月经先期 （2）月经后期 （3） 经期错乱 2.经量异常 （1）月经过多 （2）月经过少 （3）崩漏 （4） 闭经 3.经色、经质异常 4.痛经
问带下 带下是妇女阴道内有少量无色无臭的分泌 物，具有濡润阴道的作用。若带下质地、 数量发生改变则为病理性带下。常见的 病理性带下有以下三种： 1.白带 2.黄带 3.赤白带
小便异常
1、尿量异常 尿量增多：（1）虚寒证（2）消渴病 尿量减少：（ 1）津亏（ 2）脾、肺、肾功能失常，气化 不利。 2、尿次异常 尿次增多：（1）下焦湿热（2）肾阳虚（3）肾气不固 癃闭：（1）湿热（2）瘀血（3）结石阻滞膀胱（4）肾 阳虚（5）年老气虚 3、排尿感异常 尿道涩痛：膀胱湿热 余沥不尽：肾气虚 小便失禁：（1）肾气不固（2）下焦虚寒（3）心神失用 遗尿：肾气不固
问疼痛
疼痛产生的原因和机理 1 、实性疼痛：因外感六淫、气滞、瘀血、痰浊、 食积、虫积等阻滞脏腑经脉，气血运行不畅所 致。“不通则痛。” 2 、虚性疼痛：因气血不足，阳虚阴亏，脏腑经 脉失养所致。“不荣则痛。” 各种疼痛的性质及其意义 疼痛的性质包括胀痛、刺痛、重痛、冷痛、灼痛、 绞痛、隐痛、空痛、固定痛、走窜痛、酸痛、 掣痛等。
4.胁胀：患者自觉胁的一侧或两侧胀满不舒，多 因肝气郁结，肝胆湿热所致。 5.脘痞：患者自觉胃脘胀闷不舒。多由食积胃脘， 或脾胃虚弱所致。 6.腹胀：患者自觉腹部胀满痞塞不舒，甚至如物 支撑。腹胀多为脾为病变。 7.身重：身体有沉重酸困的感觉。成因有风邪束 肺，脾气虚弱或温热之邪耗伤气阴。 8.麻木：患者肌肤感觉减退，甚至消失。多因气 血亏虚、肝风内动或湿痰瘀血阻络所致。
问睡眠
1. 失眠失眠的成因：有营血虚或阴虚火旺 及邪气干扰两类。基本病机是阳不入阴， 神不守舍。 2. 嗜睡的其成因：有脾气亏虚，痰湿困脾， 心肾阳虚及邪闭心包四种。
问饮食
口渴与饮水 口不渴饮，提示津液未伤，多见于寒证、 湿证。 口渴欲饮：提示津液己伤。见于里热炽盛， 津液大伤、消渴病、汗吐下太过，腹泻 太过伤津、温病初起，卫分证。 口渴不欲饮或不多饮。多见于痰饮内停、 湿热证、瘀血内阻、温病营分证。
第三节 问现在症
问寒热 : 寒，指病人自觉身寒怕冷。其中，加厚 衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为恶寒， 多见于表证；加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以 缓解者，称为畏寒，见于里寒证。热指体温增高 或体温正常而自觉全身或某局部发热。 寒热的机理 :寒热的产生主要取决于病邪的性质 和机体阴阳的盛衰。寒邪致病，多见恶寒症；热 邪致病，多见发热症。机体阳盛则热，阴盛则寒， 阳虚则寒，阴虚则热。所以问寒热，就可以了解 病邪的性质和机体阴阳的盛衰。
常见的寒热及临床意义 1.恶寒发热：指病人恶寒与发热同时出现的症 状，是诊断表证的重要依据。 2.但热不寒：指病人只发热不觉冷，或反复发 热者，属里热证。 包括壮热、微热、潮热三中。分别介绍其特点 及临床意义。 3. 寒热往来：寒热往来是指恶寒与发热交替发 作。为半表半里证的主要特征。注意强调少阳 病与疟疾的区别。
问汗
表证有汗无汗的意义 表证有汗：见于中风表虚证或外感风热之表热证。 表证无汗：见于外感风寒之表寒证。 里证有汗无汗的意义 里证无汗：（ 1 ）津血亏虚，化汗乏源；（ 2 ）阳气 亏虚，无力化汗。 里证有汗： 几种特殊汗出 1.盗汗：睡则汗出，醒则汗止—阴虚证 2.自汗：经常日间汗出，活动尤甚—气虚证；阳虚证 3.战汗：患者先恶寒战粟而后汗出—正邪剧争。
食欲与食量 1、食欲减退： （1）脾胃虚弱； （2）湿邪困脾； （3）食滞胃脘 2 、厌食：食滞胃脘、脾胃湿热、肝胆湿热、妊 娠及妊娠恶阻 3、消谷善饥：胃火炽盛、胃强脾弱 饥不欲食：胃阴虚、伤寒厥阴证
问二便
大便异常 1、便次异常 便秘成因：热结肠道；津液不足；阴虚血亏；气 虚阳虚寒凝。 泄泻成因： 2、便质异常 完谷不化、溏结不调、脓血便、便血。 3、排便感异常 肛门灼热、里急后重：湿热痢疾；排便不爽、滑 泻失禁、肛门气坠
即往史:病人即往的健康或患病情况；患病情况 应注意与现在病证的关系；预防接种、手术、 药物或其他物品过敏史等亦应询问清楚。 个人生活史 1 、生活经历：出生地、居住地、经历地。应注 意地方病和传染病流行区。 2、精神情志。 3、饮食起居。 4、婚姻生育。 家族史:患者的父母、兄弟姐妹、爱人、子女的 健康状况和患病情况。应特别注意传染性和遗 传性疾病。
疼痛的部位
头痛 胸痛 胁痛 脘痛 腹痛 背痛 腰痛 四肢痛 周身痛
问头身胸腹不适
1.头晕：是患者自觉头脑晕旋，甚至感觉自身或 眼前景物旋转、站立不稳。其成因有肝火上炎， 肝阳上亢，痰湿内阻，瘀血阻滞、气血亏虚 （肾虚） 2.胸闷：患者自觉胸部有痞塞满闷之感。常见原 因有心气不足，心阳不振，心血瘀阻和痰湿阻 肺。 3.心悸：患者自觉心跳不安为心悸；若因惊吓而 致心悸或心悸易惊者，为惊悸；若心跳剧烈， 上至心胸，下至脐腹，悸动不安，不能自主者 问诊要点及其临床意义。 1.耳鸣：若耳鸣突发，声大如潮如雷，按之不减 者属实证，多由肝胆火盛，上扰清窍所致；若 耳鸣渐起，声细如蝉，按之可缓者属虚证，多 因肾虚精亏或肝阳上亢所致。 2.耳聋：暴聋多为实证，由肝胆火盛所致或温病 热邪蕴结上焦引起；耳聋渐起，多为虚证，因 精气虚衰所致。 3.重听：骤发重听，多为实证，因风邪上袭或痰 浊上蒙耳窍所致；重听渐起，属虚证，实为耳 聋的由轻渐重的过程，由精气虚衰所致。