麻风病病例书写培训教材

①形态 质地改变（下表六对神经为必查的六对浅神经描述其粗度、硬度、压 痛和是否对称。粗度以直径毫米计算，若呈梭形，结节形或念珠状粗大应加以 说明；硬度分硬、一般、软三级；压痛用显著、敏感性增强和无压痛进行描述。）
神经 项目
眶上神经 耳大神经 桡神经 尺神经 正中神经 腓总神经 左 右 左 右 左 右 左右 左 右 左 右
□ 双侧
□
关节强直
复杂性足底溃疡
失明
足缩短
鞍鼻
手指短缩或缺失
截肢
□
说明：图中“· ”为保护性感觉检查部位，有则记“√”， 丧失记“×”；爪形指（趾） 在指（趾）端记“C”, 如有挛缩或强直记“S”；伤口及溃疡在图中相应部位记“⊕”；开放 性皲裂在相应部位记“III”；短缩或缺失记“—”。
江苏省麻风病专科病历（七）
病历号
三、专科检查：专科检查是诊断麻风病的主要依据，力求细致， 全面、正确，对全身皮损特征应重视总体性的描述。
1.皮肤：对出现的皮肤损害（简称皮损），要仔细描述其发生的 部位、分布的特点、种类和性质、大小和形状、数目、颜色、境 界、表面和基底、质地、有无内容物和触痛、有无温、痛、触“三 觉”障碍和毛发脱落。皮损大小一律以直径厘米计算，用彩色铅 笔在人体图形上标出。其中活动性皮损用红色，非活动性皮损用 蓝色，感觉障碍区用线条。单纯麻木区应具体记录其发生部位、 大小以及“三觉”障碍、毛发脱落和出汗情况。对典型的皮损或 神经损害引起的残疾，要拍摄局部照片，并加以文字描述。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可 在现病史后另起一段予以记录。
既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康 状况、疾病史、传染病（麻风病）史、预防接种史、手术外伤史、 输血史、药物过敏史等。
江苏省麻风病专科病历（二）
姓名
病历号
家庭史：主要了解患者的父母，兄弟姐妹、子女麻风发病情况以 及有无精神病、结核病、恶性肿瘤的患病史，记录其阳性或阴性 结果。
1.细菌检查
部位
密度 完整菌/记数菌
部位
密度 完整菌/记数菌
眶上
左 右
耳垂
左 右
下颌
左 右
BI
报告日期
年
月
日
2.病理组织学检查：取材部位 1._______________2._____________________
局部皮肤情况 1.________________________2.________________________
初诊病历书写要求及内容。
病历首页
江苏省麻风病专科病历
姓名
性别
型别
新发/复发（MDT/DDS,其它）/迁入病人
病历号
发现日期
年
月
日
确诊日期
年
月
日
治疗日期
年
月
日
判愈日期
年
月
日
住址
使用单位
江苏省麻风病专科病历（一）
姓名
病历号
姓名
出生地区
性别
常住地区
出生年月 年 月 日
曾到地区
婚姻
发病地区
民族
工作单位
职业
病程摘要：目的是对诊断依据的探讨，在综合询问病史、体格检查 和实验室检查的基础上，重点提出对麻风病具有诊断意义的阳性 结果；概述与麻风病鉴别诊断有重要意义的阴性结果；同时简要 记录对患者健康影响较大的其它疾病。
_____________________________________________________________________
姓名
病历号
5.眼：按顺序检查眼睑、睑缘、睫毛、泪器、结膜、角膜、巩
膜、虹膜睫状体。角膜检查应包括保护性感觉的测试。记录其
阳性或阴性结果。
6.淋巴结、睾丸及附睾：主要检查腹股沟、颈部、腋窝部淋巴结以及
睾丸、附睾的大小、质地、触痛，记录其阳性或阴性结果。
7.其它_______________________________________________________________
粗度
硬度
压痛
②运动功能障碍及肌肉萎缩 （记录其受损部位、范围大小、严重程度和自觉症 状。阴性结果也应加以概述。）
颜面__________________________上肢_______________________________
下肢__________________________其它_自觉症状_____________________ ③手足血运障碍_______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6.大便常规___________________________________________________________
7.小便常规___________________________________________________________
8.放射科检查_________________________________________________________
2.粘膜：主要检查鼻和口腔粘膜有无充血、肿胀、糜烂、浸润、 结节，记录其阳性或阴性结果。
江苏省麻风病专科病历（四）
姓名
病历号
皮肤损害分布图
代表失温度觉
代表失痛觉
代表失触觉
江苏省麻风病专科病历（五）
姓名
病历号
典型皮损或神经损害症状照片
（用文字详细描述）
江苏省麻风病专科病历（六）
姓名
病历号
3.神经
家庭住址
文化程度
初诊日期
年月日
籍贯_____省_____市_____县
病史陈述者及可Biblioteka 程度主诉: 指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。概括描 述麻风本病的发病时间和典型的初发症状与体征，一般不超过
20 个字。
现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况， 应当按时间顺序书写。内容包括发病的经过；可能的诱因；自觉 症状；皮肤损害的出现和变化过程；神经症状与畸形的发生；麻 风反应及其反复发作情况；眼、鼻及其它有关损害；发病后的诊 治经过以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
二、麻风专科病历书写要求及内容
麻风专科病历的书写，不仅需要具备书写内科病例的基础知识和 基本要求，而且有其特殊的内容与形式，必须重点检查皮肤、粘膜、 神经、眼、鼻以及与麻风病有关的临床试验和实验项目。麻风专科病 历内容包括病案首页、初诊病历、医嘱单、病程录、阶段治疗小结、 化验单(检验报告)、病理资料、医学影像检查资料、麻风患者畸残记 录表、联合化疗告知书、临床治愈鉴定(或死亡记录)等。
个人史及婚姻史：
月经史及生育史：
传染史：家内：祖父母、父母、兄弟姐妹、夫妻、子女、其它
家外：亲戚、邻居、朋友、同事、同学、其它
接触程度：亲切、经常、偶尔 传染史不明
要启发患者回顾，结合已经掌握的流行病学资料，明确有
无传染史。若有传染史者，应确定传染的来源与接触的程度以及
开始接触的时间。
体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写
_____________________________________________________________________
9.其他检查__________________________________________________________
江苏省麻风病专科病历（八）
姓名
病历号
镜检结果_________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
一、一般情况：包括体温、脉搏、呼吸、血压
二、系统检查：头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血 管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神 经系统等。
凡阳性体征应详细描述病变的性质，程度、大小、外形、功 能影响以及自觉症状。阴性结果亦需逐项阐明。
江苏省麻风病专科病历（三）
姓名
麻风病专科病历书写规范
徐州市疾病预防控制中心
一、 基本要求
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、图片等资料的总和，是发生医疗事故和纠纷责任人举证的重要 依据。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时（麻风病 专科病历要求在病人确诊后一周完成；治疗过程中至少每月做一次系 统记录，麻风反应、急性神经炎、严重药物毒副反应等特殊病例应随 时记录；每半年组织一次全面复查；每年至少进行一次治疗小结；细 菌和病理检查严格按有关规定执行）、完整。病历书写应当使用中文 和医学术语，使用蓝黑墨水或碳素墨水，应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，并加盖名章，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。如果一页病历记录纸修改部位超过 5 处，应重 新抄写，并经上级医师审核签名、盖章。病历当按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修 医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际