血管紧张素转换酶抑制剂在老年心力衰竭患者中的应用

2 ACEI 的使用情况 2. 1 处方率 尽管有可靠的证据、指南和专家共识的推荐，已 确诊、有适应证的老年心衰患者 ACEI 的使用仍有明显欠缺。 自从 ACEI 的随机试验结果（ 尤其是 SOLVD 试验） 发表以来，其 使用率增加但增加速度缓慢〔4〕。美国的调查发现，有 LVSD、无 使用禁忌的老年心衰患者门诊 ACEI 处方率 1990 年为 24% ， 2001 年增至 39% 。住 院 病 人 的 处 方 率 要 高 些，从 50% 增 至
血管紧张素转换酶抑制剂在老年心力衰竭患者中的应用
赵 祺 赵林凤 （ 鄂尔多斯市中心医院保健一区，内蒙古 鄂尔多斯 017000）
〔关键词〕 心力衰竭； ACEI； 左室收缩功能不全 〔中图分类号〕 R541. 6 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 01-0210-03； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 01. 104
调查表明，老年心衰患者 ACEI 的使用剂量往往比临床试 验的剂量低得多。增龄使接受低剂量 ACEI 的可能性提高了 55%〔8〕。门诊患者的药物监测与剂量上调是困难的，住院病人 的应用也不满意。因 心 衰 而 住 院 的 老 年 病 人 中，接 受 低 剂 量
赵 祺等 血管紧张素转换酶抑制剂在老年心力衰竭患者中的应用 第 1 期
心力衰竭（ 心衰） 是老年人的常见疾患，造成较高的住院 率、死亡率和功能受限。血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 针 对心衰的神经体 液 激 活，被 认 为 是 心 衰 治 疗 的 基 石。 本 文 就 ACEI 对老年患者有益的证据、该类关键药物的实际使用情况 和老年患者应用中的问题做一综述。
1 ACEI 对老年心衰患者的效果和效率 ACEI 对左室收缩功能不全（ LVSD） 患者的益处已被多项
随机临床试验所证实，该类药物能提高病人的生存率、缓解症 状和降低住院率〔1〕。受临床试验纳入标准的影响，多数老年病 人未进入试验，这就使得社区中的许多心衰患者不同于试验参 加者。几个基于社区人群的观察性研究弥补了这方面证据的 缺陷。一项包括所有老年患者的队列研究发现，在调整可能的 混杂因子后，出院后仍服用 ACEI 的心衰病人半年死亡率低。 一项 11 854 例老年 LVSD 患者的研究显示，出院后继续服用 ACEI 观 察 一 年 降 低 死 亡 率 8%〔2〕。一 项 17456 例 因 心 衰 和 LVSD 住院的老年病人队列研究发现，ACEI 治疗能降低一年死 亡率 6%〔3〕。所有年龄段的病人都能从 ACEI 获益，包括 85 岁 以上者。
2. 3 ACEI 的使用剂量 心衰病人应用 ACEI 后的血流动力学 和神经体液效应都存在剂量反应关系。一项研究发现，出院时 给予 ACEI 靶剂量的老年心衰患者与低剂量者相比一年死亡率 明显降低〔6〕。另一项研究显示，新入院的老年心衰患者一年后 服用 ACEI 者有 85% 未达靶剂量，与低剂量相比中等剂量亦能 获益，而高剂量则能明显降低死亡率〔7〕。该研究不但提供了剂 量反应关系的证据，还证明未接受 ACEI 治疗的心衰患者与低 剂量者相比死亡危险也高。这一发现是治疗衰弱老年患者的 依据，这些人难以耐受高剂量，常常因担心不耐受而不予处理。 低剂量比不治疗要好，但不能认为低剂量与高剂量效果一样。
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ACEI 的占 18% ～ 37% ，不到 20% 的人给予了指南推荐的靶剂 量〔6〕。住在养老院的患者，78% 使用的是低剂量。这些情况在 某种程度上反映了对 ACEI 高剂量的不耐受，但不能忽视临床 上惯常的低剂量使用。
3 老年病人使用 ACEI 的问题
3. 1 认知受损和功能受限的重要性 病人对自己用药方案的 理解影响治疗的结果。不幸地是即使在生活自理的老年人群 中，也有高的脑血管病（ 26% ） 和认知功能障碍（ 38% ） 发生率， 这影响了对药物和治疗方案的理解〔9〕。功能受限也能使用药 依从性降低，高达 35% 的老年人会面对独立生活的困难。诸如 吃错量、忘吃药等病人依从性错误，属于可防的老年不良药物 事件因素〔10〕。简化用药 方 案 是 提 高 依 从 性 的 方 法 之 一〔11〕，例 如将每天三次的卡托普利改为每天一次的赖诺普利，会得到较 高的依从性。 3. 2 使用多种药物 老年人使用多种药物是至关重要的问 题。心衰循证治疗的进展和高的并存病发生率都导致老年患 者使用多种药物。一半以上的老年心衰患者除 ACEI 外还使用 6 种或 6 种以上药物。抗抑郁剂、其他精神类药物、镇静安眠药 和针对肌肉骨骼问题的止痛药是最常用的药。每增加一种药 都增加药物副反应、药物间相互干扰和药物疾病间相互作用的 概率。调查表明不良用药方式为： 潜在有益的药物使用不足、 潜在有害的药物 使 用 过 度、记 录 不 全 和 缺 乏 必 要 的 监 测〔12〕。 合理用药的焦点是避免使用有害的或未证明有效的药物。有 调查显示，长期服药的老年心衰患者中，用地高辛的占 50% ，利 尿剂占 45% ，服 ACEI 的仅有 25% 。既要注意避免过度用药和 不适当用药，同时重视像 ACEI 这样潜在有效药物使用不足的 问题。找出有可能使心衰加重或与 ACEI 有不良反应的药物是 重要的〔13〕。类固醇 类 和 非 类 固 醇 抗 炎 药 都 能 引 起 水 钠 潴 留 ， 有可能减弱利尿剂效应，从而使心衰加重。非类固醇抗炎药还 能拮抗 ACEI 的作用，使血压升高。 3. 3 禁忌证 即使是老年人，使用 ACEI 的绝对禁忌证也是 少见的，这包括有心源性休克危险者、既往使用 ACEI 发生过威 胁生命的血管神经性水肿和无尿肾衰竭者、双侧肾动脉狭窄或 严重主动脉狭窄者。虽然老年人更易于发生心源性休克和无 尿肾衰竭，但没 有 证 据 表 明 老 年 心 衰 患 者 常 因 此 而 不 能 使 用 ACEI。指南 指 出 下 列 情 况 慎 用 ACEI： 低 血 压、高 肌 酐 （ ＞ 265 μmol / L） 、高血钾（ ＞ 5. 5 mmol / L） 。对有相对禁忌证者，临 床医生应权衡用与不用的利弊。 3. 4 肾功能障碍 有些医生认为任何程度的肾功不全或血肌 酐升高都是继续用药的禁忌证，这种错误观念影响着 ACEI 的 使用〔3〕。在刚开始服用 ACEI 的时候常常会出现短暂的、通常 轻微的肌酐升高，老年患者约能升高 30% 。容易升高的人群 是： 女性、有高血压史者、有糖尿病史者、基线肾功不全或既往 肾衰史者〔14〕。没有证据显示，住院的老年心衰患者服用 ACEI 或 ACEI 的剂量与肾功能恶化的发生有联系〔14〕。重要的是，临 床试验表明，用 ACEI 治疗者不管肌酐升高与否都有相同的生 存获益。用 ACEI 治疗者肌酐升高的发生率高且常常预后良 好，因而此现象本身不能作为判断终止治疗的标准。
第一作者： 赵 祺（ 1961-） ，男，主任医师，硕士，主要从事老年病的临床 研究。
70% 。住院是给有 LVSD、无使用禁Байду номын сангаас的病人启动 ACEI 治疗的 好时机。出院教育是保证患者长期服药的关键措施，这在经济 和公共卫生方面都能产生有价值的效益。
2. 2 影响 ACEI 使用的因素 老年病人 ACEI 的使用率低，而 且老年人较少进行左室功能评价，使得部分 ACEI 的适应证患 者被漏掉〔2〕。肾功不全以及担心急性肾衰是不用 ACEI 的最常 见原因。有队列研究发现，血肌酐 ＞ 221 μmol / L 的群组 ACEI 的使用率降低〔3〕，而指南明确指出血肌酐 ＞ 265 μmol / L，ACEI 才慎用。由专家带领的团队 ACEI 处方率高，而全科医生处方 率低的原因可部分归结于对潜在副作用的高估和对心衰不良 预后的低估。心脏科医生常见到的是年纪较轻和并存病较少 的患者，而心衰更为多见的老年人群的医疗照顾大多由全科医 生和老年科医生来完成。美国的一项调查发现，享受医疗保险 的老年心衰住院患者（ 平均年龄 80 岁） 只有一半多一点的人由 心脏科医生治疗〔5〕。看专科医生可能性较小的心衰人群为： 妇 女、老人、有非心脏并存病者、活动受限者及痴呆患者。