《医师资格证书》遗失补办申请表及范本
医师证遗失补办个人申请书
尊敬的卫生健康行政部门：您好！我是某级医疗机构的执业医师，我的姓名是XXX，性别XX，出生日期XXXX 年XX月XX日，身份证号码XXXXXXXXXXXX。
我因不慎将我的《医师执业证书》遗失，特此向您申请补办。
我的《医师执业证书》是在XXXX年XX月XX日由XXX卫生行政部门颁发的，执业类别为XXX，执业地点为XXXXXX医院。
我一直以来都十分珍视这本证书，因为它不仅是我作为一名执业医师的法律身份证明，更是我多年学习医学知识和临床经验的积累。
然而，由于我个人的疏忽，在最近的一次出诊中不慎将证书遗失。
我深知《医师执业证书》的重要性，因此我在第一时间内采取了以下措施：一、我已经在当地的一家公开发行的报纸上刊登了遗失声明，公开声明我的《医师执业证书》已经遗失，以便防止他人非法使用我的证书。
二、我准备好了所有申请补办《医师执业证书》所需的材料，包括我的身份证复印件、毕业证书复印件、职称证书复印件、近期彩色小二寸免冠正面照片等。
三、我已经得到了我的工作单位的初审意见，单位对我遗失《医师执业证书》的情况表示理解，并同意为我出具证明。
我深知《医师执业证书》的遗失给我的工作和生活带来了很大的不便，但我相信通过我的努力和配合，我能够尽快补办新的证书。
我也明白，补办《医师执业证书》需要一定的时间和程序，我愿意耐心等待，并积极配合贵部门的工作。
在此，我恳请贵部门能够尽快审批我的《医师执业证书》遗失补办申请，让我能够重新获得合法的执业身份。
我会珍惜新的证书，更加小心地保管，以免再次发生类似的情况。
再次感谢贵部门对我的支持和帮助！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师执业证书遗失补办申请审核表
年 月 日
局首席代表审批注：
附：1、医师资格证丢失：身份证复印件、医师资格证书复印件、遗失声明（请刊登在长江日报或湖北日报上，提交报纸原件及相关页复印件）、近期二寸免冠正面半身照片二张。
2、医师执业证书丢失：身份证复印件、医师资格证书复印件、遗失声明（请刊登在今日竹山上，提交报纸原件及相关页复印件）、近期二寸免冠正面半身照片二张。
医师执业证书遗失补办申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
局行政审批窗口意见：
医师资格证书遗失补办申请表
医师XX书遗失补办申请表
姓名
出生日期
毕业学校
XX
单位
通讯地址
邮政编码
医师资格级别：医师资格类别：
性别
年月日民族
近期二寸免冠
学历
正面半身照片
联系
□执业医师□执业助理医师
□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师XX书编码：
申请人签名：年月日
省级卫生行政部门意见单位初审意见设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：负责人：
负责人：
公章公章
公章
年月年月日年月日
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名性别
出生日期年月日民族
毕业学校学历
近期二寸免冠
XX
正面半身照片执业机构
通讯地址
邮政编码联系
医师资格级别：
□□
执业医师执业助理医师
医师资格类别：□□
临床中医（含民族医、中西医结合医）□□
口腔公共卫生
执业X围：
医师XX书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见上级主管部门审批意见：
原注册卫生行政部门意见负责人：
负责人：
负责人：
公章
公章
公章年月日年月日
月
年日
备注：。
《医师执业证书》补发申请表
《医师执业证书》补发申请表
姓名
性别 出生年月 照 片 民族 学历 证书遗失时间
毕业学校
工作单位
医师执业证书编码
所登报刊名称、日期
类别
级别 执业机构 意见
负责人： 公 章
年 月 日
注册卫生行政部门意见
负责人： 公 章 年 月 日 备注
注：申请时须提交下列材料：1、《医师执业证书》补发申请表（不得要求其他单位在申请表上盖章确认相关事实）一式2份；2、同底板近期小2寸免冠彩色照片3张（《医师执业证书补发申请表》贴2张，执业
证书贴1张）；3、身份证复印件（核原件，留复印件）1份；4、在省辖市市级以上公开发行的报刊上刊登的遗失声明原件及复印件。
认定类医师资格证书遗失(损毁)补办申请审核表
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
《医师执业证书》原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
3
近期二寸免冠同底彩色相片
2张
装袋，注明单位、姓名
4
身份证复印件
1份
5
登载遗失声明的报纸
1份
6
毕业证原件及复印件（1998年6月26日前取得的第一学历和最高学历）
认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
ห้องสมุดไป่ตู้各1份
7
专业技术职务任职资格证书
原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务任职文件原件及
复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
9
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。2、1-6项必须提供，7-9项至少需提供1项。
《医师资格证书》遗失补办申请表及范本
审查意见
盖章
年 月 日
县级卫生行政部门
初审意见
盖章
年 月 日
州（市）级卫生行政
部门初审意见
盖章
年 月 日
省级卫生行政部门
审核意见
盖章
年 月 日
云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医师执业证书》遗失补办需提供材料清单
提供材料单位(人)： 人数：
序号
材料名称
备注
1
云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医户口本）复印件1份
验原件收复印件
3
申请人6个月内二寸免冠正面半身照片二张（浅色背景）
提供的照片须一致，1张贴申请表
4
《医师资格证书》、《医师执业证书》发放主管卫生行政部门指定的报刊发表的遗失公告
原件
5
《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件
验原件收复印件
6
单位证明原件
云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医师执业证书》遗失补办申请表
姓 名
性 别
照
片
民 族
出生年月
身份证号码
联系电话
补办证书名称
医师资格证书（ ） 助理医师资格证书（ ）
医师执业证书（ ） 助理医师执业证书（ ）
证书编码
执业类别
临床（ ） 口腔（ ） 中医（ ） 公共卫生（ ）
执业范围
申请人签名
7
所提供材料属实的保证书（附下页）
保证书
申请人保证：本申请表中所提供的资料和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
保证人（签名）：
年月日
《医师资格证书》补发申请表
姓名性别出生年月照
片民族学历证书遗失时间
毕业学校
工作单位
医师资格证书获得途径
医师资格证书编码
所登报刊名称、日期
类别级别
执业机构意见负责人：公章
年月日
省级卫生行政部门意见负责人：公章
年月日
备注
注：申请时须提交下列材料：1、《医师资格证书》补发申请表一式两份；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、《医师资格认定申请审核表》或《授予医师资格审核表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面小二寸彩色照片3张；
姓名性别出生年月照
片民族学历证书遗失时间
毕业学校
工作单位
医师执业证书编码
所登报刊名称、日期
类别级别
执业机构意见负责人：公章
年月日
省级卫生行政部门意见负责人：公章
年月日
备注
注：申请时须提交下列材料：1、《医师执业证书》补发申请表一式两份；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、《医师执业注册申请审核表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面小二寸彩色照片3张；。
医师资格证介绍模板遗失补办申请表.doc之欧阳文创编
时间：2021.03.12
创作：欧阳文
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月 日
民族
毕业学校
学历
身Hale Waihona Puke 证号码单 位通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
创作：欧阳文
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在福建日报上）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身黑白照片二张。
时间：2021.03.12
医师资格证介绍模板遗失补办申请表.doc之欧阳家百创编
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在福建日报上）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身黑白照片二张。
医师资格证书遗失补办申请表
欧阳家百（2021.03.07）
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月 日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
《医师执业证书》遗失补办申请表【模板】
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位负责人签字：
公章
年月日
县区卫生行政部门负责人签字：
公章
年月日
市级卫生行政部门负责人签字：
公章
年月日
补办医师执业证书所需资料：
1、登报挂失，提供报样一份；
2、填写《医师执业证书》补办申请表，分别加盖单位、县级卫生行政部门、市级卫生行政部门公章，到省卫生厅医政处补办；
3、《医师资格证书》、毕业证、身份证原件复印件；
4、小二寸彩照一张。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
所提供材料属实的保证书（附下页）
保证书
申请人保证：本申请表中所提供的资料和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
保证人（签名）：
年月日
执业单位
审查意见
盖章
年 月 日
县级卫生行政部门
初审意见
盖章
年 月 日
州（市）级卫生行政
部门初审意见
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ盖章
年 月 日
省级卫生行政部门
审核意见
盖章
年 月 日
云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医师执业证书》遗失补办需提供材料清单
提供材料单位(人)： 人数：
序号
材料名称
备注
1
云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医师执业证书》补办申请表1份
2
申请人身份证明（有效居民身份证或户口本）复印件1份
验原件收复印件
3
申请人6个月内二寸免冠正面半身照片二张（浅色背景）
提供的照片须一致，1张贴申请表
4
《医师资格证书》、《医师执业证书》发放主管卫生行政部门指定的报刊发表的遗失公告
原件
5
《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件
验原件收复印件
6
单位证明原件
云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医师执业证书》遗失补办申请表
姓 名
性 别
照
片
民 族
出生年月
身份证号码
联系电话
补办证书名称
医师资格证书（ ） 助理医师资格证书（ ）
医师执业证书（ ） 助理医师执业证书（ ）
证书编码
执业类别
临床（ ） 口腔（ ） 中医（ ） 公共卫生（ ）
执业范围
申请人签名