2013年1月处方医嘱点评

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2013年处方点评表(范本)

2. 存在问题代码
（1）不规范处方：
1-1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
1-2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
1-3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂
未执行双签名规定）；
医疗机构名称：来宾市兴宾区良江镇中心卫生院
处方日期序号（年月日）
年龄 ( 岁）
诊断
药品品种
抗菌药（0/1 ）
医疗卫生机构处方点评工作表
点评人：
激素（0/1 ）
注射剂（0/1 ）
国家基本药物品种
数
药品通用名数
处方金额（元）
处方医师
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
总计
A= C=
E=
G=
I=
K=
M=
平均％
B=
D=
F=
H=
J=
N= L=
注： 1. 有＝ 1 无＝ 0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；
B
：平均每张处方用药品种数 = A/ 处方总数；
填表日期：
审核
核对
调配
发药
药师
药师
是否
合理（0/1 ）
O= P=
存在问题（代码）
C：使用抗菌药的处方数；
D
E：使用激素类药物的处方数；
F

762份住院病历用药医嘱点评及分析

中国医院用药评价与分析 2013 年第 13 卷第 7 期
于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发［2009］38 号）（简称“38 号文件”）［3］等为依据对病历中用药
医嘱书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行点评。
2 结果
抽查的 762 份病历中有 233 份病历用药医嘱书写使用基
病区用药医嘱点评是了解住院患者用药情况和促进临床合理用药的重要手段之一。为规范医院处方点评工作、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全，2010 年 2 月 10 日卫生部印发《医院处方点评管理规范（试行）》，对医疗机构处方点评的实施确定了具体的抽样方法和抽样率，规定病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于 1% ，且每月点评出院病历绝对数不应少于 30 份。病房（区）用药医嘱的点评应以患者住院病历为依据，实施综合点评。点评表格由医院根据本院实际情况自行制定［1］。我院为综合性二级甲等医院，为贯彻落实《医院处方点评管理规范（试行）》的规定，了解我院住院患者用药情况，提高临床合理用药水平，于 2011 年
* 副主任药师。研究方向：医院药学及管理。 E-mail： xcliao @ sina． com
1 月开始开展住院病历用药点评。现将点评结果总结分析如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料我院每月出院病历数约 800 份，考虑抽样能均衡覆盖到
每个病区每一位医师，确定每月随机抽取住院医师每人 1 份出院病历的抽样方案，每月抽样数大于 30 份，抽样率符合《医院处方点评管理规范（试行）》的要求。2011 年 1 月—2012 年 12 月共抽取病历 762 份。 1. 2 方法

处方点评案例分析

病例分析
案例 1
治疗：头孢西丁 1.0g ivgtt q8h
左氧氟沙星注射液 0.2 ivgtt q12h
6.26 09:00-7.11 09:00
7.2 09:00-7.11 09:00
点评：1.抗菌药物联用不合理（头孢菌素类与喹诺酮类抗菌谱相似，不作常规联用，仅有相关指南推荐可用于“铜绿假单孢菌”引起的严重感染或严重的AECOPD患者怀疑是“铜绿假单孢菌”感染时，本患者单用即可） 2.本患者高龄有精神障碍不易选用左氧氟沙星。
体征：T 39.4℃。临床症状：无特殊异常。辅助检查：血Rt：WBC 9.6*109/L,GR% 82.8%。
病例分析
案例 5
治疗：
头孢西丁 1.0 ivgtt q8h
8.23 15:30-8.25 （出院）
点评：1.品种选择不适宜； 2.超目录用药未按未定程序使用。
2.精神药品医嘱点评
2013年2季度精神分裂症专项点评统计
病例分析
案例 3
治疗：
头孢噻肟钠 2.0 ivgtt q12h
7.18 14:00-7.22 10:00
点评：1.抗菌药物品种选择不适宜
病例分析
案例 4
患者，男，32岁；住院号：70673 住院时间：2013.6.29—2013.7.5 诊断：1.急性阑尾炎
手术：阑尾切除术（Ⅱ）手术时间（6.29 19:40-20:30）
正文：
舍曲林片 50mg*14*2盒 sig 50mg qd
曲唑酮片 50mg*12*2盒 sig 50mg qn
参芪五味子 0.25*50*4盒 sig 3片 tid
黄芪片 0.41*48*3盒
sig 4片 bid

处方医嘱点评制度

处方医嘱点评制度
根据宁卫药『2011』6号文《南京市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的有关内容要求，结合我院实际情况，制定以下处方医嘱点评制度。

1.每月至少开展一次处方医嘱集中点评，处方点评每次不得少于100张，住院病人医嘱点评每次不得少于当月住院（含出院）病人的50%。

2.根据点评结果，对合理使用抗菌药物前3名的医师进行表扬，对不合理使用抗菌药物前3名的医师，在单位内进行通报。

3.点评结果作为科室和医务人员年度绩效考核的依据。

4.一个年度内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告。

限制其抗菌药物处方权，限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

汤泉街道社区卫生服务中心
2013年7月19日。

处方医嘱点评整改措施

处方医嘱点评整改措施处方医嘱是指医生根据患者的疾病情况和治疗需求，给予的用药和治疗方案的建议。

它是患者治疗过程中重要的指导依据，能够确保患者获得有效的治疗和照顾。

然而，由于医疗资源有限以及医生个体差异等原因，一些处方医嘱可能存在着一些问题或不足之处。

因此，针对处方医嘱的点评和整改显得尤为重要。

一、处方医嘱点评的重要性处方医嘱是医生对患者进行治疗和护理的具体指导，它直接影响着患者的治疗效果和康复情况。

通过对处方医嘱进行点评，可以及时发现存在的问题，减少患者因医疗错误或不当治疗而带来的风险。

同时，点评还可以提高医生的专业水平和服务质量，使其能够更好地为患者提供个性化的治疗方案。

二、处方医嘱点评的内容和方法1.药物选择：对处方中的药物进行评估，包括药物的适应症、禁忌症、剂量、疗程等方面。

根据患者的具体情况，对药物的选择进行合理性评价，避免过度或低剂量使用，防止患者出现不良反应或治疗效果不佳。

2.用药途径：对处方中的用药途径进行评估，包括口服、注射、贴敷等。

根据患者的需要和具体情况，选择合适的用药途径，确保药物能够被有效吸收和利用。

3.用药时间：对处方中的用药时间进行评估，包括用药频次、用药时机等。

根据患者的需要和疾病特点，对用药时间进行合理安排，保证药物的治疗效果最大化。

4.疗程和间断：对处方中的疗程和间断进行评估，包括疗程的长短、间断的时间等。

根据患者的具体情况，对疗程和间断进行合理安排，避免治疗过度或不足，保证患者的康复效果。

5.用药联合：对处方中的药物联合使用进行评估，包括药物之间的相互作用、药物的协同作用等。

根据患者的具体情况，对药物的联合使用进行合理安排，避免不良反应和治疗效果不佳。

6.用药期限：对处方中的用药期限进行评估，包括药物的保质期、使用期限等。

根据药物的性质和患者的需要，对用药期限进行合理安排，避免使用过期药物或长期使用已过期药物。

7.用量计算：对处方中的药物用量进行评估，包括药物的计量单位、用量的计算等。

医院处方医嘱点评制度

医院处方医嘱点评制度随着医疗技术的进步和医疗水平的提高，医院处方医嘱点评制度逐渐得到了广泛的应用。

该制度的目的是通过对处方和医嘱进行点评，加强医疗质量管理，提高医疗安全，并最终保障患者的健康。

一、医院处方医嘱点评制度的意义医院处方医嘱点评制度的实施对于促进临床用药规范化、合理用药具有重要意义。

首先，该制度可以帮助医生纠正错误的处方和医嘱，减少患者不必要的药物使用，避免潜在的不良反应和药物相互作用。

其次，通过点评制度，可以及时发现和纠正医院内部的用药偏差和问题，优化医疗流程，提高医生的临床经验和技术水平。

最后，对处方和医嘱进行点评还可以收集大量的用药数据，为医院研究和药物管理提供有效的参考依据。

二、医院处方医嘱点评制度的基本流程医院处方医嘱点评制度的基本流程包括处方医嘱的录入、点评和反馈。

具体而言，当医生完成患者的初步诊断后，他们将会逐步录入患者的处方和医嘱信息。

而后，这些信息会被送至医院的临床药学科或临床药师处进行点评。

点评的内容主要包括用药剂量是否合理、是否存在不良反应和药物相互作用等。

最后，点评结果会及时反馈给医生，医生可以根据点评结果进行相应的调整和改进。

三、医院处方医嘱点评制度的具体要求为了保证医院处方医嘱点评制度的顺利实施，有几个重要的要求需要满足。

首先，医院需要建立严格的药物信息管理体系，确保处方和医嘱的录入的准确性和完整性。

其次，医院应当配备一支专业的临床药学团队，他们负责对处方和医嘱进行点评，并向医生提供相应的建议和指导。

同时，医生也应当接受培训，提高他们的临床用药水平和意识。

最后，医院应当建立健全的反馈机制，及时整合和总结点评结果，为医院的用药管理提供有力的支持。

四、医院处方医嘱点评制度的优势和挑战医院处方医嘱点评制度的实施具有较多的优势，但也面临一些挑战。

首先，该制度可以提高医疗质量，减少医疗事故，增强患者的满意度。

其次，通过点评制度可以及时发现和预防不良事件，提高医院的管理水平和服务质量。

2013年1月份处方点评

※※※医院药剂科2013年1月份处方点评小结开展处方点评工作、发现处方用药问题、对处方进行有效干预，是促进临床合理用药、维护患者生命健康、提高医疗服务质量的重要环节。

我院自开展处方点评工作以来，门急诊患者处方质量逐步提高，不合理用药现象减少，抗菌药物的使用也日趋合理。

2013年医院处方点评工作小组继续加强处方点评工作，力争门急诊处方合格率控制在95%以上。

一、处方来源及点评方法1.处方来源：根据《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）有关处方点评要求、卫生部抗菌药物临床应用监测网（2012年度分网）工作方案规定，抽取2013年1月16日门急诊处方（不包含麻醉、精神药品以及儿科处方）100张。

2.点评依据：处方点评参考依据有《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》（试行）、《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床用药须知》、药品说明书、近年各种疾病治疗指南及循证医药学证据等。

3.点评方法：按《处方点评工作表》上项目，将100张处方逐张录入，进行统计分析，主要从处方开具规范性、用药适宜性、超常处方三方面调查处方的合理性。

二、点评结果1.处方基本指标根据《处方点评工作表》项目上的数据进行分类汇总，具体情况见表1：表12.不合理处方情况本月处方合格率为92%，不合理处方8张，其中不规范处方4张，用药不适宜处方4张，本月无超常处方。

处方合格率不符合三级医院医疗质量管理的规定（规定处方合格率应≥95%）。

3．本月门诊患者使用抗菌药物的处方16张，占处方总数的16%；抗菌药物单用处方13张，占抗菌药物处方总数的92.86%（13/14）；抗菌药物二联使用处方1张，占抗菌药物处方总数的7.14%（1/14）。

门诊患者抗菌药物的使用符合《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定医疗机构门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%的规定。

三、不合理处方分类及存在问题分析1.《医院处方点评管理规范》（试行）规定不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，具体情况见表2：表2 不合理处方分类及存在问题2. 从上表可看出，门诊患者抗菌药物的使用还存在不合理现象，“386221号处方”和“387631号处方”按照《抗菌药物临床应用指导原则》，都没有必需使用抗菌药物的指征。

处方点评

处方6：
XXX医院处方笺
科别：眼科姓名：xxx R：门诊/住院病历号：性别：男年龄：42岁
普通处方
当日有效
床号：费别：公/自√/保 2010年x月x日
临床诊断：慢性肾小球肾炎、肾衰、泌尿系感染
庆大霉素注射液 24万单位*3 0.9%氯化钠注射液 100ml *3 静脉滴注日1次康肾颗粒 12g*12 12g 口服日3次 /
处方8为不合理处方。原因： 1、应使用通用名酮康唑乳膏。 2、乳膏浓度应为2%，未注明。 3、用法不明确，应写适量涂患处，每日1~2 次。
处方9：
XXX医院处方笺
科别：心理科姓名：xxx 临床诊断：失眠症 R：门诊/住院病历号：性别：女年龄：42岁床号：费别：公/自√/保 2010年x月x日
精二
当日有效
三唑仑片 0.25mg*10片 0.25mg 口服每晚1次 /
医师：xxx 审核（调配）：xxx 核对（发药）：xxx
药品金额：xxx
一、点评下列处方是否为合理处方，请说明原因。
处方18为不合理处方。原因： 1、应用精一处方。 2、无科别。 3、超过三日用量。
处方19：
处方15：
XXX医院处方笺
科别：皮肤科姓名：xxx 临床诊断：牛皮癣 R：门诊/住院病历号：性别：男年龄：32岁
普通处方
当日有效
床号：费别：公/自√/保 2010年x月x日
维甲酸乳膏 1支外用日2次 /
医师：xxx 审核（调配）：xxx 核对（发药）：xxx
药品金额：xxx
一、点评下列处方是否为合理处方，请说明原因。
临床诊断：支气管肺炎
注射用青霉素钠 80万单位*6 80万单位肌注日2次 /

医嘱点评88

运行病历合理用药医嘱点评（2013年1月31日）为规范医院处方点评工作，提高用药合理性、规范用药行为、保障用药安全、提高服务质量，卫生部于2010年2月10日发布实施《医院处方点评管理规范（试行）》（以下简称《规范》）。

按此《规范》要求，对我院2013年1月份病区医嘱进行抽样点评，具体如下。

1、资料来源全院住院患者的运行病历，等间隔抽取各临床科室运行病历5份（皮肤科2份，康复科4份，胸外科4份，急诊科和ICU无病历），共计150份病历。

2、方法4名临床药师用3天，分2组进入临床各科室，等间隔抽取5份运行病历，对其用药医嘱进行检查，依据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及我院在用药品说明书等判断用药医嘱是否合理，逐项填写《XXX人民医院临床合理用药检查表》，最后评价总结。

3、结果全院33个临床科室，共抽取150份病历进行调查，调查结果合理病历100份，合理率66.7%，较2012年12月份的合理率68.8%略下降。

不合理病历50份，不合理率33.3%，各科室病历抽查情况及不合理用药表现具体见表1。

本次调查，不合理用药情况仍较严重，主要表现为无指征用药、预防用药选择不适宜、用药疗程过长、无指征使用抗菌药物等，具体见表2。

4、不合理用药分析4.1 无指征用药本次调查共18例病历存在无指征用药现象，多集中在中药注射剂的不合理使用。

中药注射剂应尽量在专业中医或者有过中医培训经历的药师指导下，进行规范选药、用药。

多数西医不会辨证，我院部分医生对于手术后病人，会用一些活血化瘀的中药注射剂，属于无指征用药。

部分临床用药指征不明确，单磷酸阿糖腺苷临床主要用于治疗慢性乙型肝炎和其它病毒性感染如带状疱疹、单纯疱疹、生殖器疱疹等，儿科感染患者经常用此药作为辅助治疗。

4.2 预防用药选择不适宜本次调查预防用药选择不适宜病历共13例。

清洁切口术后切口感染主要是金黄色葡萄球菌感染。

骨二科一例清洁手术选择头孢曲松预防感染，预防用药起点高，清洁手术一般选择一代头孢类抗菌药物。

1月份门诊处方及临床合理用药检查情况通报

铜川市人民医院第44期二0一三年三月五日
1月份门诊处方及临床合理用药检查情况通报
2月6日，医务科、质控科、控感科、门诊部及药剂科对1月份门诊处方及临床用药情况进行了检查。

现将检查情况通报如下。

一、处方检查情况
这次共抽查中药处方898张，西药处方1872张。

处方在药品使用中存在的问题主要有：1、未使用药品通用名称；2、单次用药剂量过大；3、给药途径不当； 4、用药频次不正确；5、选药不适宜等。

二、临床合理用药情况
1、这次共抽查归档病历104份，使用抗菌药物69份，未使用抗菌药物35份，抗菌药物使用率66.3%。

绝大多数为治疗用药，围手术期首次预防用抗菌药物给药时机合理，预防用药疗程逐步缩短，眼耳鼻喉科I类清洁手术预防使用抗菌药物比例有所下降。

但部分围手术期预防用药品种的选择与卫办医政[2009]38号文件要求不符，选用欠合理。

2、临床各科抗菌药物使用情况：医院药事委员会根据临床各科抗菌药物使用情况统计分析，依据药物使用安全、有效、经济、合理的原则，决定对销售金额排名第一位的注射用美罗培南给予停用，排名第二位注射头孢哌酮舒巴坦钠给予警告。

附：1、处方抽查情况点评分析表
2、临床用药抽查情况分析表
3、临床各科抗菌药物使用数量统计表
4、临床各科抗菌药物使用金额统计表
附表1 处方抽查情况点评分析表
附表2临床用药抽查情况分析表
附表3 临床各科抗菌药物使用数量统计表
附表4 临床各科抗菌药物使用金额统计表。

处方点评

处方点评
——2013年3季度
药剂科
主要内容
一、门诊处方二、住院医嘱

抗菌药物医嘱点评精神药品医嘱点评
一、门诊处方点评（2013年8月）

处方1：——（神内）患者，男，72 临床诊断：精神分裂症。
正文：肠溶阿司匹林 100mg*30* sig 100mg qn 利培酮片 1mg*20*7盒 sig 2mg bid 复方地龙胶囊 12*4盒 sig 2片 tid 舍曲林片 50mg*14*2盒 sig 50mg qd
病例分析
甲硝唑片 0.4 tid
6.24 09:00-6.25 09:00（1天）红霉素肠溶胶囊 0.5 tid
治疗：
案例 2
点评：1.无感染相关诊断； 2.抗菌药物使用时机偏短； 3.抗菌药物选择欠适宜。
病例分析
医嘱医生：
患者，男，44岁；住院号：70899
住院时间：2013.7.18—2013.7.22 诊断：1.癫痫所致精神障碍 2.上呼吸道感染
三种药物均有增加脑内5-HT 作用，联合使用，可能引起
“5-HT综合征”；而且诊断仅
为焦虑症却使用两种抗抑郁药和一种抗焦虑药，药物联用不
丁螺环酮片 5mg*20*10盒
sig 5mg tid
适宜。
处方3：——（门诊）患者，男，59 临床诊断：抑郁症

点评：用药不规范处方
分析
正文：
舍曲林片 50mg*14*2盒 sig 50mg qd 曲唑酮片 50mg*12*2盒 sig 50mg qn 参芪五味子 0.25*50*4盒 sig 3片 tid 黄芪片 0.41*48*3盒 sig 4片 bid
点评：用药不规范处方

2013 年 4-6月抗菌药物处方、医嘱专项点评分析

2013年4-6月抗菌药物处方、医嘱专项点评分析2013年是卫生部（国家卫生和计划生育委员会）开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的第三年。

为配合卫生部的专项整治活动，巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。

根据我院抗菌药物临床应用管理要求，医院处方点评工作组随机抽查2013年 4-6月门急诊处方及医嘱进行点评，并对其中抗菌药物的使用情况及存在的问题进行了分析。

一、门急诊处方点评1处方来源：随机抽取2013年4-6月我院门急诊具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方，每名医师50份，共6850张进行点评。

2 点评方法依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范( 试行)》、《中华人民共和国药典临床用药须知》、药品说明书及卫生部38号文件的规定，逐一查阅门急诊处方，将调查内容填写在处方点评工作表中，进行统计分析。

表1 门急诊处方抗菌药物使用基本情况3 点评：3.1 抗菌药物使用基本情况分析此次专项点评共抽查门急诊处方6850张，其中使用抗菌药物的处方为1426张，抗菌药物使用率为20.82%，不合格抗菌药物处方63张，抗菌药物处方不合格率为4.42%，4月、5月、6月抗菌药物处方不合格率分别为4.69%，4.52%和4.01%，呈逐月下降趋势。

抗菌药物的使用类别主要集中在ß–内酰胺类，其次是大环内酯类。

给药途径主要以口服给药和静脉滴注为主，抗菌药物的联合使用主要以单一用药为主，偶有二联用药，未发现三联用药情况。

以上使用情况表明我院通过开展抗菌药物专项整治活动，使临床医师合理使用抗菌药物的意识逐步增强，基本能遵循卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》要求，按抗菌药物临床应用指征合理使用抗菌药物。

3.2 抗菌药物分级使用我院门急诊患者感染程度较轻，处方医师严格执行“口服，价廉，窄谱"的治疗原则，也严格遵守了我院抗菌药物分线管理制度，没有发现越级使用抗菌药物的处方。

处方医嘱点评整改措施

针对处方医嘱点评中存在的问题，我们可以采取以下整改措施：
1.加强处方管理，制定合理的处方干预措施。

对于不规范、不适宜的处方，
应立即通知处方医师进行更改，合格后方可调剂。

对于超常处方，不予
调剂，原处方退回，并给患者解释清楚原因，并做好相关记录并及时上
报。

2.定期开展处方点评工作，对点评结果进行分析、汇总，并将结果进行全
院通报。

3.对《处方管理办法》内容进行培训，提高处方书写和用药合理性。

4.对于不规范处方、不适宜处方、超常处方，应采取奖惩结合的办法进行
制约。

5.加强政治理论学习，提高思想作风和业务素质，树立“病人为中心”的理
念，增强责任心，依法依规执行工作。

6.制定一套详细的分工制度，明确职责，加强团结协作，确保工作高效有
序。

7.加强专业理论知识学习、培训，提高处方审核和点评的能力水平。

通过以上整改措施，可以有效地规范处方管理，提高处方的质量和安全性，为患者提供更加合理、有效的药物治疗方案。

2013年元月份处方点评结果

2013年元月份处方点评结果
为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》的要求建立处方点评制度，本着促进临床用药安全有效，合理、经济、适度之目的，对处方实行综合评价，现将2013年元月份处方的点评结果如下：
一、资料
从2013年元月12日门诊处方678张处方中，随机抽取100张进行分析、评价，以了解处方的合格情况，处方合理用方情况，抗生素使用等情况。

二、方法
根据《处方管理办法》中处方评价表的要求，重点评价抗菌药物处方合理率，处方金额等情况。

三、结果
本月随机抽查处方共100份：草药处方30张，每张处方平均药品数为9.6种，每张平均金额为61.8元，中成药和西药70张，每张处方平均药品数为3.1种，每张平均金额为35.68元，抗生素使用13张，占16%，不规范处方8张，不适宜处方，无超常处方。

四、质量改进建议
1、我院门诊处方不规范主要表现在单张处方药品数量
超过58种，希望医师能够引起重视，加强自身业务水平，减少药物联用，避免药物联用产生的副作用。

2、不适宜处方主要是用法用量不适宜，希望各科室加强药品用法用量的学习，禁止这种处方的再次出现。

处方医嘱点评整改措施

处方医嘱点评整改措施处方医嘱是指医生在诊断患者疾病后，根据患者的具体情况，给予的治疗建议和用药建议。

作为医疗行业的重要环节之一，处方医嘱的准确性和规范性对患者的治疗效果和健康安全至关重要。

然而，在实际操作中，仍然存在一些处方医嘱不规范的问题，这就需要进行整改措施。

一、加强医生的规范培训医生是处方医嘱的主要起草者，他们的专业水平和规范意识直接影响着处方医嘱的质量。

因此，医院应加强对医生的规范培训，提高他们的诊疗水平和处方医嘱的准确性。

培训内容可以包括常见疾病的诊断和治疗方法、用药原则和处方写作规范等方面。

通过提高医生的专业水平和规范意识，可以有效提升处方医嘱的质量。

二、建立健全处方医嘱审核机制医院应建立健全处方医嘱审核机制，确保每一份处方医嘱都经过严格的审核。

审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，能够准确评估处方医嘱的合理性、安全性和有效性。

同时，医院还可以引入信息化技术，建立电子处方审核系统，提高审核的效率和准确性。

通过建立健全的审核机制，可以避免处方医嘱中的错误和不规范现象。

三、加强药师的药物指导和咨询工作药师是患者用药过程中的重要环节，他们应对患者进行药物指导和咨询，帮助患者正确理解和使用处方药物。

药师应具备丰富的药物知识和良好的沟通能力，能够解答患者的疑问，并提供合理的用药建议。

同时，医院还可以加强药师的培训，提高他们的专业水平和服务质量。

通过加强药师的药物指导和咨询工作，可以帮助患者正确用药，减少药物不良反应和不良事件的发生。

四、建立健全用药风险评估和监测机制用药是患者治疗过程中的关键环节，不合理的用药可能导致药物不良反应和用药风险的发生。

因此，医院应建立健全用药风险评估和监测机制，对患者的用药情况进行跟踪和监测。

一旦发现用药不当或有不良反应的情况，应及时采取相应的措施，保护患者的健康安全。

通过建立健全的用药风险评估和监测机制，可以及时发现和解决处方医嘱中存在的问题。

五、加强患者的用药教育和管理患者是处方医嘱的直接执行者，他们的用药行为直接关系到治疗效果和健康安全。

处方医嘱点评

各科室：下面把近期进行的处方医嘱点评结果公布如下，请各科室注意改进。

一、处方点评主要问题点及对策。

（1）临床诊断书写不规范，或临床诊断与用药不符合（已通知系统工程师删除无ICD-10编码的诊断，各科室注意维护自己科室的常用诊断）；（2）多张处方出现了成人卡开具儿童用药或儿童卡开具成人用药的情况（严格执行一人一卡，确实不能执行的也要注意修改年龄）；（3）一次性耗材出现在处方上（药房发药时注意检查处方规范性，发现不合格处方可以拒绝调配必要时可以与开方医生联系，以利其改正）；（4）处方超过7日用量，未注明理由。

二、医嘱点评主要问题点及对策。

儿科：（1）（27485）辅助检查报告单粘贴不规范，手写化验单与打印化验单混贴，显得很乱（分开粘贴）；（2）（27488）进出NICU患儿护理级别更改过频，是否有更好的方法；（3）（27475）抗生素应用指征不明确，医嘱更改病程中未体现；（4）（27432）注射液如未标明浓度，单位不要用ml,而要用g或mg;（5）（27489）布洛芬混悬液未明确用法用量。

产科：（总体感觉医嘱不规范，较乱，以下是选取的一部分典型病历）（1）（27282）特殊长嘱不规范如自数胎动。

、胎心监护QD；（2）（27268）克林霉素用法用量不规范；（3）（27238）彩色胶片出现在临时医嘱上；（4）（27267）八珍益母无用法用量；（5）（27281）导尿出现在临嘱上。

外科：（27251、27230）抗菌药物应用需要进一步规范，一类切口抗菌药物预防性应用超24小时，需要有应用指征（病历病程中体现炎症表现、细菌培养、C-反应蛋白、降钙素原结果）。

医务科2016年11月17日。