处方点评医嘱点评实列.docx
西药、中成药处方(含医嘱)点评表
③不规范用药：例；*用药不适宜：例；*超常用药：例。
点评人：点评日期：
临床诊断未写或书写不规范
门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由
特殊管理药品用法用量未执行相关规定
中药饮片处方未按照“君臣佐使”排列
未标注调剂、煎煮等特殊要求
适应证不适宜
遴选的药品不适宜
药品剂型或给药途径不适宜
用法、用量不适宜
联合用药不适宜
门诊处方点评表
患者姓名
年龄
医师姓名
科室
不规范处方
*用药不适宜处方
*超常处方
备注
*项目
不合理用药
具体内容
处方内容缺项字Βιβλιοθήκη 难辨认医师签名与留样不一致
审核调配核对发药栏无签名
单人值班调剂未双签名
婴幼儿处方未写明日、月龄
未使用药品通用名
剂量规格数量单位等
书写不规范
用法用量书写不规范
修改未签名并注明日期
药品超剂量使用未注明原因和再次签名
重复给药
有配伍禁忌或者不良相互作用
溶媒选择或用量不适宜
无适应证用药
无正当理由开具高价药
无正当理由超说明书用药
无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物
点评内容：①处方日期年月日；②处方张数：张；
③不规范处方：张；*用药不适宜处方：张；*超常处方：张。
点评人：点评日期：
住院医嘱点评表
科室
病历号
患者
姓名
年龄
医师
姓名
*用药不适宜处方
*超常处方
备 注
*项目
医院处方点评
医院处方点评一、背景介绍近年来，随着医疗技术的不断进步和医疗资源的不断丰富，人们对医疗服务的需求也越来越高。
然而，随之而来的是处方药使用不规范和滥用的问题。
为了提高医院处方质量，加强医疗服务的规范化管理，本文将对医院处方进行点评，并提出相应的标准格式。
二、处方点评标准格式1. 处方基本信息- 医院名称：XX医院- 科室名称：XX科室- 医生姓名：XX医生- 患者姓名：XX患者- 患者性别：XX性别- 患者年龄：XX岁- 就诊日期：XX年XX月XX日2. 处方内容- 药品名称：列出处方中所包含的药品名称，包括通用名和商品名。
- 药品用量：明确每种药品的使用剂量和使用频率。
- 用药途径：说明药物的使用途径，如口服、注射等。
- 用药时长：指导患者使用药物的时间和疗程。
- 注意事项：提醒患者在用药期间需要注意的事项，如饮食禁忌、避免与其他药物同时使用等。
3. 处方合理性评价- 药物选择合理性：评估处方中所选药物是否符合患者的病情和治疗需求。
- 药物剂量合理性：评估处方中药物的使用剂量是否合理，是否符合患者的年龄、性别和体重等因素。
- 药物搭配合理性：评估处方中药物的搭配是否合理，是否存在相互作用或者重复使用的情况。
- 用药时长合理性：评估处方中药物的使用时间和疗程是否合理，是否能够达到治疗效果。
4. 处方点评建议- 针对处方中存在的问题，提出具体的改进建议，如调整药物剂量、更换药物搭配等。
- 强调患者教育的重要性，提供关于药物使用、不良反应和注意事项的详细说明。
- 建议医生在处方中加入签名和日期，以确保处方的真实性和有效性。
5. 处方点评总结- 总结处方的优点和不足之处。
- 强调医生在处方过程中的责任和角色，提醒医生在处方过程中要充分考虑患者的病情和需求，确保处方的合理性和安全性。
三、结语医院处方点评是提高医疗服务质量的重要环节，通过制定标准格式，可以规范医生的处方行为，提高医疗服务的规范化水平。
同时，点评结果也可以作为医院管理和医生培训的参考依据，促进医疗质量的不断提升。
处方点评案例分析
病例分析
案例 1
治疗：头孢西丁 1.0g ivgtt q8h
左氧氟沙星注射液 0.2 ivgtt q12h
6.26 09:00-7.11 09:00
7.2 09:00-7.11 09:00
点评：1.抗菌药物联用不合理（头孢菌素类与 喹诺酮类抗菌谱相似，不作常规联用，仅有相 关指南推荐可用于“铜绿假单孢菌”引起的严重 感染或严重的AECOPD患者怀疑是“铜绿假单 孢菌”感染时，本患者单用即可） 2.本患者高龄有精神障碍不易选用左氧氟沙星。
体征：T 39.4℃。 临床症状：无特殊异常。 辅助检查：血Rt：WBC 9.6*109/L,GR% 82.8%。
病例分析
案例 5
治疗：
头孢西丁 1.0 ivgtt q8h
8.23 15:30-8.25 （出院）
点评：1.品种选择不适宜； 2.超目录用药未按未定程序使用。
2.精神药品医嘱点评
2013年2季度 精神分裂症专项点评统计
病例分析
案例 3
治疗：
头孢噻肟钠 2.0 ivgtt q12h
7.18 14:00-7.22 10:00
点评：1.抗菌药物品种选择不适宜
病例分析
案例 4
患者，男，32岁；住院号：70673 住院时间：2013.6.29—2013.7.5 诊断：1.急性阑尾炎
手术：阑尾切除术（Ⅱ）手术时间（6.29 19:40-20:30）
正文：
舍曲林片 50mg*14*2盒 sig 50mg qd
曲唑酮片 50mg*12*2盒 sig 50mg qn
参芪五味子 0.25*50*4盒 sig 3片 tid
黄芪片 0.41*48*3盒
sig 4片 bid
医嘱点评88
运行病历合理用药医嘱点评（2013年1月31日）为规范医院处方点评工作，提高用药合理性、规范用药行为、保障用药安全、提高服务质量，卫生部于2010年2月10日发布实施《医院处方点评管理规范（试行）》（以下简称《规范》）。
按此《规范》要求，对我院2013年1月份病区医嘱进行抽样点评，具体如下。
1、资料来源全院住院患者的运行病历，等间隔抽取各临床科室运行病历5份（皮肤科2份，康复科4份，胸外科4份，急诊科和ICU无病历），共计150份病历。
2、方法4名临床药师用3天，分2组进入临床各科室，等间隔抽取5份运行病历，对其用药医嘱进行检查，依据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及我院在用药品说明书等判断用药医嘱是否合理，逐项填写《XXX人民医院临床合理用药检查表》，最后评价总结。
3、结果全院33个临床科室，共抽取150份病历进行调查，调查结果合理病历100份，合理率66.7%，较2012年12月份的合理率68.8%略下降。
不合理病历50份，不合理率33.3%，各科室病历抽查情况及不合理用药表现具体见表1。
本次调查，不合理用药情况仍较严重，主要表现为无指征用药、预防用药选择不适宜、用药疗程过长、无指征使用抗菌药物等，具体见表2。
4、不合理用药分析4.1 无指征用药本次调查共18例病历存在无指征用药现象，多集中在中药注射剂的不合理使用。
中药注射剂应尽量在专业中医或者有过中医培训经历的药师指导下，进行规范选药、用药。
多数西医不会辨证，我院部分医生对于手术后病人，会用一些活血化瘀的中药注射剂，属于无指征用药。
部分临床用药指征不明确，单磷酸阿糖腺苷临床主要用于治疗慢性乙型肝炎和其它病毒性感染如带状疱疹、单纯疱疹、生殖器疱疹等，儿科感染患者经常用此药作为辅助治疗。
4.2 预防用药选择不适宜本次调查预防用药选择不适宜病历共13例。
清洁切口术后切口感染主要是金黄色葡萄球菌感染。
骨二科一例清洁手术选择头孢曲松预防感染，预防用药起点高，清洁手术一般选择一代头孢类抗菌药物。
处方点评医嘱点评
2020年06月医嘱点评本月药师查房，主要存在药品配伍禁忌问题、溶媒用量问题。
案例1、病历号：xx女岁科室：医师：临床诊断：2型糖尿病主要用药：0.9%氯化钠注射液100ml.维生素C注射液2.5g/静滴每日一次葡萄糖酸钙注射液20ml点评：1、配伍禁忌用药。
维生素C注射液辅料中含有碳酸氢钠，碳酸根与葡萄糖酸钙生成白色的碳酸钙沉淀，所以这两种药禁止在同一输液瓶内配伍使用。
2、护士需严格把关。
案例2、病历号：xx男岁科室：医师：临床诊断：多发脑梗死主要用药：5月27日：甘露醇注射液250ml地塞米松磷酸钠注射液5mg/静滴每日一次点评：配伍禁忌。
甘露醇注射液为过饱和溶液，地塞米松为磷酸酯的钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应，会对患者造成一定的危险，虽然较为常用，但不推荐临床将这两种药配伍使用。
6月4日：0.9%氯化钠注射液250ml/维生素C注射液1g维生素B6注射液0.1g静滴每日一次氯化钾注射液5ml点评：这种配伍临床较为常见，虽然没有浑浊、沉淀等配伍变化，但静脉补钾的同时滴注钠盐，会降低钾的转移。
一般用法将10%氯化钾注射液加入5%葡萄糖注射液中单独滴注。
案例3、病历号：xx女岁科室：医师：临床诊断：脑梗死6月4日：0.9%氯化钠注射液250ml注射用奥美拉唑40mg；■'续滴每日一次氯化钾注射液7ml0.9%氯化钠注射液250ml吡拉西坦注射液4g/续滴每日一次氯化钾注射液7ml0.9%氯化钠注射液250ml/注射用氨甲苯酸0.2g/静滴每日二次氯化钾注射液7ml点评:1、氯化钾属于高危药品管理，输液时主观感觉输液部位非常痛而影响用药，浓度太高会造成周围血管炎症，与其它药的输液速度不匹配，宜单独给药。
2、注射用奥美拉唑选用液体量过多。
注射用奥美拉唑应该用100ml的0.9%氯化钠注射液稀释后滴注，如果选用250ml,配制后不稳定，易在使用的过程中出现浑浊、沉淀等现象。
处方点评1
茶碱缓释片 0.1g*24片 2盒 0.2g 口服 日3次 头孢呋辛酯片 0.25g*6片 3盒 0.5g 口服 日2次 盐酸贝那普利片 5mg*28片 1盒 10mg 口服 日2次、 单硝酸异山梨酯缓释片 40mg*24片 1盒 40mg 口服 日1次 苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg*14片 4盒 2.5mg 口服 日1次
处方15：
XXX医院处方笺
科别：皮肤科 姓名：xxx 临床诊断：牛皮癣 R： 门诊/住院病历号： 性别：男 年龄：32岁
普通处方
当日有效
床号： 费别：公/自√/保 2010年x月x日
维甲酸乳膏 1支 外用 日2次 /
医师：xxx 审核（调配）：xxx 核对（发药）：xxx
药品金额：xxx
一、点评下列处方是否为合理处方，请 说明原因。
一、点评下列处方是否为合理处方，请 说明原因。
处方19为不合理处方。 原因： 1、空白处未划斜线。 2、药品超过7日用量未注明原因。
处方20：
XXX医院处方笺
科别：心内科 姓名：xxx 临床诊断：高脂血症 R： 门诊/住院病历号： 性别：男 年龄：39岁
普通处方
当日有效
床号： 费别：公/自√/保 2010年x月x日
处方8为不合理处方。 原因： 1、应使用通用名酮康唑乳膏。 2、乳膏浓度应为2%，未注明。 3、用法不明确，应写适量涂患处，每日1~2 次。
处方9：
XXX医院处方笺
科别：心理科 姓名：xxx 临床诊断：失眠症 R： 门诊/住院病历号： 性别：女 年龄：42岁 床号： 费别：公/自√/保 2010年x月x日
精二
当日有效
三唑仑片 0.25mg*10片 0.25mg 口服 每晚1次 /
处方点评医嘱点评实列
年月医嘱点评年月日- 日，医院组织查房。
检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。
药品使用存在的主要问题：1、使用指征把握不严。
2、使用药品存在配伍不当。
3、溶媒选择不当，剂量不当。
主要用药：4月30日：0.9%氯化钠注射液100ml注射用奥扎格雷钠80mg 静滴每日二次0.9%氯化钠注射液250ml注射用血塞通400mg 续滴每日一次5月5日和9日：乳果糖口服溶液100ml 20ml 口服每日一次5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒 75mg 口服每日一次点评：1、注射用奥扎格雷钠成人一次40～80mg，一天1～2次，溶于500ml 氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中。
医嘱选用100ml氯化钠注射液。
药师建议：除非患者本身疾病需要出入量控制，尽量按照说明书要求进行配液。
2、根据患者年龄及其它用药，建议适当减少奥扎格雷钠的用量。
3、5月5日的乳果糖口服溶液当日没有病程记录，5月6日才有使用乳果糖口服溶液的记录。
4、氯吡格雷与阿托伐他汀的联合使用临床较为常见，临床医师需注意，氯吡格雷的活性代谢物的血清浓度会降低，有可能导致功效下降。
案例3、病历号：xx女岁科室：医师：诊断：1、2型糖尿病2.糖尿病肾病Ⅲ级3.腔隙性脑梗死4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：4月21日0.9%氯化钠注射液250ml硫辛酸注射液0.3g 静滴每日一次0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次重组人胰岛素注射液3ml 6单位皮下注射每日三次复方丹参滴丸27mg*1盒270mg 口服每日二次替米沙坦片40mg*1盒40mg 口服每日一次4月22日0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次盐酸二甲双胍缓释片0.5g*1盒0.5g口服每日二次马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日一次4月24日0.9%氯化钠注射液150ml注射用血塞通400mg 静滴每日一次5月5日马来酸依那普利片10mg*1盒10mg 口服每日一次点评：1、硫辛酸注射液的适应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，病程中缺少糖尿病周围神经病变的描述。
202007医嘱点评
2020年7月医嘱点评2020年7月日日，医院组织查房。
检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。
药品使用存在的主要问题：1、用药途径不适宜。
2、使用药品用法用量不适宜。
3、溶媒选择不当，剂量不当。
4、病程记录欠严谨。
5、药品名称未使用规范的中文名称。
6、不写剂型。
例1、病历号：xx女85岁科室：神经内科医师：临床诊断：多发脑梗死、高血压病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：7月8日氯化钾注射液 10ml 10ml口服每日三次点评：用药途径不适宜。
《处方管理办法》第六条（九）规定，药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用。
注射液改为口服，不是药品说明书规定的常规用法。
例2、病历号：xx女48岁科室：神经内科医师：临床诊断：多发性脑梗死、高脂血症主要用药：7月6日氯化钾注射液 10ml 10ml 口服每日三次点评：用药途径不适宜。
《处方管理办法》第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（四）选用剂型与给药途径的合理性。
注射液改为口服，用药途径不适宜。
例3、病历号：xx 女66岁科室：神经内科医师：临床诊断：多发性脑梗死、老年性脑萎缩、高血压病3级（极高危）主要用药：硝苯地平缓释II 20mg 20mg 日一次口服点评：1、剂型不准确。
缓释制剂有缓释胶囊、缓释片等，此条医嘱无法判定选用何种药品。
2、日一次描述欠规范，应写每日一次，或写1次/日均可。
例4、病历号：xx女77岁科室：神经内科医师：诊断：脑内出血、冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：7月9日注射用泮托拉唑钠40mg0.9%氯化钠注射液100ml 续滴每日一次点评：7月9日的病程记录为：临床给予奥美拉唑静点预防应激性溃疡，与实际用药不符。
例5、病历号：xx女66岁科室：综合外科医师：临床诊断：双下肢动脉硬化伴斑块形成主要用药：7月11日复方丹参滴丸27mg 27mg口服每日两次7月14日复方丹参滴丸27mg 27mg口服每日两次点评：1、用法用量不规范。
医嘱单处方点评表1
病房医嘱单抗菌药物使用专项点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：序号住院号年龄诊断经治医师抗菌药种类抗菌药物名称注射剂0/1药品通用名数国家基本药物品种数是否合理0/1是否越级使用（0/1）更换药品病程无分析次数存在问题(或代码）1 2 3 4 5 6 7 8 9101112序号住院号年龄诊断经治医师抗菌药种类抗菌药物名称注射剂0/1药品通用名数国家基本药物品种数是否合理0/1是否越级使用（0/1）更换药品病程无分析次数存在问题(或代码）1516171819202122232425262728。
3欢迎下载序号住院号年龄诊断经治医师抗菌药种类抗菌药物名称注射剂0/1药品通用名数国家基本药物品种数是否合理0/1是否越级使用（0/1）更换药品病程无分析次数存在问题(或代码）3132333435363738394041424344。
4欢迎下载序号住院号年龄诊断经治医师抗菌药种类抗菌药物名称注射剂0/1药品通用名数国家基本药物品种数是否合理0/1是否越级使用（0/1）更换药品病程无分析次数存在问题(或代码）47484950结果分析：。
5欢迎下载注：1.有＝1 无＝0；2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方医嘱点评
各科室：下面把近期进行的处方医嘱点评结果公布如下，请各科室注意改进。
一、处方点评主要问题点及对策。
（1）临床诊断书写不规范，或临床诊断与用药不符合（已通知系统工程师删除无ICD-10编码的诊断，各科室注意维护自己科室的常用诊断）；（2）多张处方出现了成人卡开具儿童用药或儿童卡开具成人用药的情况（严格执行一人一卡，确实不能执行的也要注意修改年龄）；（3）一次性耗材出现在处方上（药房发药时注意检查处方规范性，发现不合格处方可以拒绝调配必要时可以与开方医生联系，以利其改正）；（4）处方超过7日用量，未注明理由。
二、医嘱点评主要问题点及对策。
儿科：（1）（27485）辅助检查报告单粘贴不规范，手写化验单与打印化验单混贴，显得很乱（分开粘贴）；（2）（27488）进出NICU患儿护理级别更改过频，是否有更好的方法；（3）（27475）抗生素应用指征不明确，医嘱更改病程中未体现；（4）（27432）注射液如未标明浓度，单位不要用ml,而要用g或mg;（5）（27489）布洛芬混悬液未明确用法用量。
产科：（总体感觉医嘱不规范，较乱，以下是选取的一部分典型病历）（1）（27282）特殊长嘱不规范如自数胎动。
、胎心监护QD；（2）（27268）克林霉素用法用量不规范；（3）（27238）彩色胶片出现在临时医嘱上；（4）（27267）八珍益母无用法用量；（5）（27281）导尿出现在临嘱上。
外科：（27251、27230）抗菌药物应用需要进一步规范，一类切口抗菌药物预防性应用超24小时，需要有应用指征（病历病程中体现炎症表现、细菌培养、C-反应蛋白、降钙素原结果）。
医务科2016年11月17日。
我院处方医嘱点评情况分析
我院处方医嘱点评情况分析发表时间：2018-05-08T09:56:11.713Z 来源：《医师在线》2018年2月上第3期作者：张建勋[导读] 从而进一步促进医院处方医嘱的正常使用和执行。
对于患者的疾病治疗和身体康复均有着极为重要的意义，有着较高使用价值。
江苏省沛县人民医院药剂科江苏徐州221600 【摘要】目的分析我院处方医嘱存在的问题以及解决办法。
方法对我院2017年1-6月份处方医嘱进行质量评价，对其中存在的问题进行分析，并找出解决办法。
结果我院门急诊抗菌药物问题为无指征使用抗菌药物、存在配伍禁忌、给药间隔不适宜、给药剂量不合理、药物溶媒配伍不适宜。
住院抗菌药物使用问题为给药剂量不合理、药物选择不恰当。
I类切口抗菌药物使用问题为术前用药时机不当、选药不当、疗程过长。
结论当前我院处方医嘱仍有部分问题，需对其实施针对性解决，促进临床合理用药，为患者提供更好的药学服务。
【关键词】处方；医嘱；点评情况；分析随着我国人民对医疗要求的不断提升，处方医嘱的合理性、安全性和有效性开始得到了诸多关注。
合理有效并且安全可靠的处方医嘱，能够在实际的治疗中取得较好效果，促进病情好转[1]。
但需注意的是，较多研究显示目前我国仍然较多医院在处方医嘱方面会出现较多问题。
而这些问题的出现，直接影响到了治疗效果以及安全性。
本文分析了我院当前的处方医嘱点评情况，以期对其中出现的问题进行改善，具体如下：1 资料与方法1.1 一般资料研究对象为我院在2017年1月至6月的处方医嘱点评情况。
其中包括了I类切口手术预防用药医嘱点评、住院医嘱抗菌药物使用情况分析、门急诊抗菌药物点评。
1.在I类切口手术方面，为加强预防用抗菌药物的管理和控制，参照《常见手术预防用抗菌药物表》、药品说明书等资料，结合患者的实际情况对抗菌药物应用的合理性进行评价。
2.在门急诊、住院医嘱抗菌药物使用方面，根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用专项整治》等基本要求，结合我院抗菌药物临床应用现状，通过PASS临床药学管理系统的形式进行抽查，其中对抗菌药物的使用情况及存在的问题进行了分析。
处方点评及用药案例分析
前记内容缺项 无药品通用名 无规格
无用法用量
无药品通用名 无规格
用药与临床诊断不符
用药与临床诊断不符
病区用药医嘱点评及分析
一般情况 主 诉
三 的实施
处方点评 的结果 四
应用与持续改进
五
评价处方书写的规范性、用药的适宜性，发 现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促 进合理用药 适宜性 适应证、药物选择、给药途径、 用法用量、相互作用、配伍禁忌
总则
由医院药物与治疗学委员会和医疗 质量管理委员会领导，医院医疗管 理部门和药学部门共同实施
男，72岁，70Kg 突发右侧肢体无力、意识不清15h 入院前突发右侧肢体无力倒地, 呼之不应, 左侧肢体抽搐,约3分钟缓解, 仍意识不清 高血压病20年，否认药物过敏史
T38.3℃,昏迷,疼痛刺激有反应, 右侧病理征(+) 头颅CT示左额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死
现 病 史 既 往 史 查 体
6.泼尼松10mg，qd，po 7.维生素B610mg，tid，po
用药分析：
WHO建议对结脑抗结核方案至少包括异烟肼、利福平 和吡嗪酰胺3种药，视情况加用乙胺丁醇或链霉素 患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底 有糖尿病性改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍
甘露醇125ml，q8h，ivgtt
1.阿昔洛韦0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt 2.鲁米那0.1g，bid，im
3.氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt 4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt
用药分析：
治疗采用阿昔洛韦、鲁米那治疗正确 氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，镇痛对症治疗 左氧氟沙星为喹诺酮类药，抗感染治疗
最新病例医嘱点评-经典模板
两种药物成分与功能相似，此处同时使用两种药物，故用药重复。
典型病例4：1岁1月，因“反复浮肿3年”入院，患者3+年前于深圳市第二人民医院，诊断为“肾病综合征”，反复出现蛋白尿考虑激素依赖性肾病综合征，遂开始使用环磷酰胺治疗，今患者为再次行环磷酰胺治疗入院。
2、无原因改变药物剂量
患者病情，1.16.CT提示：左侧丘脑出血破入脑室；2.08.解黄色软便一次；2.14.诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。2.26将患者血栓通注射液剂量从450mg调整为500mg每天，增加患者出血风险。建议最好不要使用增加出血风险的药物，从而规避医疗风险。
案例3：
病历号：0005565722
1.16.CT：左侧丘脑出血破入脑室，脑脱髓鞘性改变；2.08.解黄色软便一次；2.14.诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。
2.25、26、27病程中均无使用血栓通及改变剂量的相关描述，2.05凝血象未见明显异常。
主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期
主要用药：
2.25
注射用血栓通(150mg) 450mg静滴每天一次
2.用药缺乏病情评估
使用药物前及停药时，病程记录中无相关依据描述。
3.疗程过短
该患者使用血栓通注射液仅一次，达不到治疗效果
案例2
病历号：0005444196
病史简介：患者，饶邦才，男，68岁11月，因“发现蛋白尿4+年，维持性血液透析1+年”入院。患者于入院前4+年无明显诱因出现蛋白尿，伴双下肢浮肿，晨轻暮重，无明显夜尿增多，无尿频、尿急、肉眼血尿，长期服用保肾、降压、降糖等药物治疗，病程中肾功能进行性上涨，入院前1+年患者因肾功能进展开始行血液透析治疗，5+月前，患者自觉上述症状加重。
处方点评内容
开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
1-11
单张门急诊处方超过五种药品的；
1-12
无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，
慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
1-13
开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等
特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
处方点评（包括用药医嘱单）内容
不合理处方类型
（1）
出现下列情况之一的处方应当判定为不规范处方：
1-1
处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
1-2
医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
1-3
药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目、无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）
1-4
新生儿、婴幼儿处方未写与中药饮片未分别开具处方的；
1-6
未使用药品规范名称开具处方的；
1-7
药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
1-8
用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
1-9
处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
1-14
医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
1-15
中药饮片处方药物未按照“君臣佐使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的；
（2）
出现下列情况之一的处方应当判定为用药不适宜处方：
2-1
适应证不适宜的；
2-2
遴选的药品不适宜的；
2-3
药品剂型或给药途径不适宜的；
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年月医嘱点评年月日-日，医院组织查房。
检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。
药品使用存在的主要问题：1、使用指征把握不严。
2、使用药品存在配伍不当。
3、溶媒选择不当，剂量不当。
案例1、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：脑梗死、高血压3级（极高危）、后循环缺血、主动脉硬化、高脂血症主要用药：5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次0.9%氯化钠注射液250ml /吡拉西坦注射液8g0.9%氯化钠注射液250ml /天麻素注射液0.6g /续滴每日一次苯磺酸氨氯地平片5mg 口服每日一次点评：阿托伐他汀钙片和苯磺酸氨氯地平片同服会使精子质量降低案例2、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：脑梗死主要用药：4月30日：0.9%氯化钠注射液100ml注射用奥扎格雷钠80mg /静滴每日二次0.9%R化钠注射液250ml注射用血塞通400mg5月5日和9日：乳果糖口服溶液100ml 20ml 口服每日一次5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒75mg 口服每日一次点评：1、注射用奥扎格雷钠成人一次40〜80mg ,一天1〜2次，溶于500ml 氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中。
医嘱选用100ml氯化钠注射液。
药师建议：除非患者本身疾病需要出入量控制，尽量按照说明书要求进行配液。
2、根据患者年龄及其它用药，建议适当减少奥扎格雷钠的用量。
3、5月5日的乳果糖口服溶液当日没有病程记录，5月6日才有使用乳果糖口服溶液的记录。
4、氯吡格雷与阿托伐他汀的联合使用临床较为常见，临床医师需注意，氯吡格雷的活性代谢物的血清浓度会降低，有可能导致功效下降。
案例3、病历号：XX女岁科室：医师：诊断：1、2型糖尿病2.糖尿病肾病川级3.腔隙性脑梗死4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：4月21日0.9%氯化钠注射液250ml硫辛酸注射液0.3g 静滴每日一次0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次重组人胰岛素注射液3ml 6单位皮下注射每日三次复方丹参滴丸27mg*1盒270mg 口服每日二次替米沙坦片40mg*1盒40mg 口服每日一次4月22日0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml /静滴每日一次盐酸二甲双胍缓释片0.5g*1盒0.5g 口服每日二次马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日一次4月24日0.9%氯化钠注射液150ml注射用血塞通400mg /静滴每日一次5月5日马来酸依那普利片10mg*1盒10mg 口服每日一次点评：1、硫辛酸注射液的适应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，病程中缺少糖尿病周围神经病变的描述。
2、4月22日加用马来酸依那普利片，病程没有记录加用原因。
3、4月23日后停用己酮可可碱注射液，病程没有记录停用原因。
4、4月24日加用注射用血塞通，病程没有记录加用原因。
5、5月5日马来酸依那普利片用量调整为10mg 口服每日一次，病程没有记录调整用量原因。
&己酮可可碱注射液与替米沙坦片、依那普利片合用时虽然没有明显的相互作用发生，但可有轻度加重血压下降。
药师建议：病程中应注意记录监测血压。
7、硫辛酸注射液可能加强胰岛素和二甲双胍缓释片的降血糖效果。
药师建议：病程中应注意记录监测血糖，必要时减少胰岛素或二甲双胍缓释片的用量。
8、马来酸依那普利片和胰岛素和二甲双胍缓释片合用，可能会导致降血糖作用增强，增加发生低血糖的风险。
病程中应注意记录监测血糖。
案例4、病历号：XX男岁科室：医师诊断：1、慢性阻塞性疾病急性加重2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、稳定性心绞痛4、心功能U级主要用药：5月10日0.9%氯化钠注射液100ml注射用头抱哌酮钠舒巴坦钠2.0g 滴每日二次0.9%氯化钠注射液150ml /注射用细辛脑24mg /静滴每日二次0.9%氯化钠注射液100ml /氨茶碱注射液0.25g / 静滴每日一次0.9%氯化钠注射液150ml /丹参酮2a磺酸钠注射液40mg静滴每日一次呋塞米片20mg*1瓶20mg 口服每日二次螺内酯片20mg*1瓶20mg 口服每日二次5月11日0.9%氯化钠注射液100ml '吸入用布地奈德混悬液Img /雾化吸入每日一次5月12日复方甘草酸铵注射液4ml肌注每日一次5月14日中草药五剂点评：1、氨茶碱注射液静脉滴注，说明书明确用5%〜10%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注。
选用0.9%氯化钠注射液，虽无配伍禁忌，但氨茶碱注射液显碱性，静脉滴注时对血管刺激性较大。
2、5月12日加用复方甘草酸铵注射液，甘草类制剂具有醛固酮样作用，可降低螺内酯片的利尿作用。
临床医师应予以注意。
3、5月14日的中草药中含30g丹参，与丹参酮注射液属重复用药。
含甘草10g，也可降低螺内酯片的利尿作用。
临床医师应注意。
4、对大多数雾化器，适当的药液容量为2〜4毫升。
所以，5ml的氯化钠注射液不适宜。
吸入用布地奈德混悬液可不用稀释再吸入。
5、每日一次的吸入用布地奈德混悬液，可根据病情用药次数和（或）总量需要适度增加。
6、注意钠的摄入量。
案例5、病历号：XX女岁科室：医师：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心功能川级、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病主要用药：5月11日：0.9%M化钠注射液150ml单硝酸异山梨酯注射液25mg .静滴每日一次呋塞米注射液20mg 20mg静注立即5月12日：呋塞米注射液20mg 20mg静注立即氯化钾缓释片0.5g*1盒0.5g 口服每日二次马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日二次螺内酯片20mg*1瓶20mg 口服每日一次呋塞米片20mg*1瓶20mg 口服每日一次点评：1、患者患有糖尿病，应用呋塞米有导致血糖增高的可能性，临床医师应密切监测血糖。
2、螺内酯片与氯化钾缓释片、马来酸依那普利片联用，可引起血钾血升高，临床医师应密切监测血钾。
3、马来酸依那普利片与降糖药合用，降糖效应可能增强，有可能发生低血糖的情况。
临床医师应密切监测血糖。
案例&病历号：XX男岁科室：医师:诊断：慢性支气管炎（急性发作）、慢性阻塞性肺气肿、肺间质纤维化、血脂异常、泌尿道感染主要用药：5月13日：乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2g 0.2g 静滴每日一次0.9% 氯化钠注射液100ml Z二羟丙茶碱注射液0.5g /续滴每日一次点评：1、患者80岁，二羟丙茶碱的血浆清除率降低，潜在毒性增加，临床医师予以注意。
2、左氧氟沙星注射液避免与二羟丙茶碱注射液同时使用。
如需同时应用, 应调整剂量。
3、茶碱类药物可致心律失常，该患者心电图提示为窦性心律伴一度房室传导阻滞，使用茶碱类药物，临床医师应密切注意。
案例7、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心律失常-心房纤颤、初发劳力性心绞痛、心功能III级、高血压3级（极高危）主要用药：5月8日：阿司匹林肠溶片100mg*1盒100mg 口服一日一次阿托伐他汀钙片20mg*1盒20mg 口服一日一次硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒75mg 口服立即0.9% 氯化钠注射液20ml /去乙酰毛花苷注射液0.4mg /静推立即呋塞米注射液20mg 20mg静推立即0.9% 氯化钠注射液48ml /硝酸甘油注射液2ml /静脉泵注入一日一次苯磺酸左氨氯地平片2.5mg*1盒2.5mg 口服立即氯化钾缓释片0.5g*1盒0.5g 口服每日一次酒石酸美托洛尔片50mg*1盒50mg 口服立即0.9% 氯化钠注射液150ml∕红花注射液20ml /静滴每日一次点评：1、阿司匹林与硝酸甘油注射液同用，硝酸甘油的血药浓度略有增加。
临床医师应予以注意。
2、酒石酸美托洛尔片与去乙酰毛花苷注射液同用，有导致房室传导阻滞发生严重心动过缓的可能，考虑该患者的心率过快，酌情使用。
3、去乙酰毛花苷注射液应该用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，不宜用0.9%氯化钠注射液。
4、红花注射液不应使用0.9%氯化钠注射液150ml稀释配伍。
中药注射液应严格按说明书的用法使用。
用5%-10%葡萄糖注射液250m—500ml稀释后使用。
5、阿司匹林肠溶片与硫酸氢氯吡格雷片临床配伍虽为常见，但合用还是会增大出血风险，须谨慎监测。
案例8、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、永久性心房颤动、心功能W 级2、高血压病3级、重度贫血主要用药：5月19 日: 0.9%氯化钠注射液50ml注射用硝普钠12.5mg /静脉泵入每日一次0.9%氯化钠注射液50ml注射用盐酸多巴胺220mg Z静脉泵入每日一次呋塞米注射液40mg 40mg静脉推注立即点评：1、注射用硝普钠溶媒选择不当，应溶于5%葡萄糖注射液中避光静脉滴注。
注射用盐酸多巴胺也应与5%葡萄糖注射液配伍。
2、硝普钠与多巴胺同用，多巴胺的排泄率可能会降低，心排出量会有改变，临床予以注意。
3、呋塞米与多巴胺合用，注意利尿作用增强。
案例9、病历号XX女岁月科室：科医师：诊断：急性阑尾炎主要用药：5月17日：0.9%氯化钠注射液100ml '注射用头抱哌酮钠舒巴坦2.0g /静滴每日二次点评：1、阑尾炎预防用药，不宜直接选用第三代头抱。
选用二代头抱，如注射用头抱呋辛钠。
2、患者岁，用量偏大。
应根据体重公斤数用药。
案例10、病历号：XX岁科室：医师：诊断：肺恶性肿瘤主要用药：4月2日：0.9%氯化钠注射液500ml 500ml静滴立即卡铂注射液0.1*4支0.4 续滴立即0.9% 氯化钠注射液250ml 250ml静滴立即多西他赛注射液20mg*4 80mg续滴立即点评：1、溶媒选择不当，卡铂注射液应加入到5%葡萄糖注射液中静滴。
2 、卡铂注射液与多西他赛注射液联合用药存在相互作用，卡铂的清除率较单用显著增高。
案例11、病历号：X男岁科室：医师：诊断：右手环指肿物主要用药：3月28日：0.9%氯化钠注射液250ml 250ml静滴每日一次多稀磷脂酰胆碱注射液465mg 465mg静滴每日一次点评：若配置输液，多稀磷脂酰胆碱注射液只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。
案例12、病历号科室：医师: 诊断：脑梗死恢复期、2型糖尿病主要用药：5月6日：硫酸氢氯吡格雷片75mg 口服每日一次阿卡波糖胶囊50mg 口服每日一次格列美脲片2mg 口服每日一次阿司匹林肠溶片IOOmg 口服每日一次门冬胰岛素50注射液早晚26u皮下注射5月14日乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2g静滴每日一次5月18日莲花清瘟颗粒6g 口服每日三次头抱克肟分散片50mg 口服每日二次点评：1、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液与口服降血糖药同时使用，可能引起低血糖，因此用药过程中应注意监测血糖浓度，一旦发生低血糖时应立即停用本品给予适当处理。