砂浆检测验委托(收样)单
砂浆检测委托单
稠度
设计抗渗等级
其他要求：
检测项目
1.配合比设计□2.配合比验证□3.稠度□4.表观密度□ 5.分层度□6.保水率□ 7.凝结时间□ 8.立方体抗压□ 9.抗冻□ 10.抗渗□11.收缩□12.含气量□13.吸水率□14.稠度损失率□15.其他:
检验依据
JGJ/T 70-2009□GB/T 25181-2010□
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
其他:
备注
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年 月日
付款方式
说 明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人Hale Waihona Puke 对试样的代表性和真实性负有法律责任。
砂浆检测委托单
委托编号 ：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人（签字）
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系电话
检验编号
水泥
砂
掺合料①
掺合料②
外加剂
砂浆配合比检测委托单
2、本实验室收样、发报告时间：周一至周五（周六、周日、节假日不接待。上午8：30-12：00 下午14：30-18：00）；
3、所有委托检测需在实验完成后3个工作日方可领取报告，报告送达方式：自取、 邮寄（100元）、送达（按2元/公里收取）。
4、本建筑材料及试件检测委托收样单一式两份，本公司保留一份、委托单位一份，委托单位凭此委托单来我公司取报告，
砂浆配合比检测委托单
委托（合同）编号:报告编号:
委托单位
工程名称
监理单位
见证单位
施工单位
取样日期
送样日期
样品信息
检测项目
□稠度□表观密度□凝结时间□分层度□保水性□含气量□配合比设计
检测依据
□JGJ/T70-2009□JGJ98-2010
评定标准
□GB 50203-2011□其他（）
样品名称
生产厂家
规格种类
代表数量
样品数量
样品状态
取样地点
使用部位
合同评审
备注
设计稠度:
样品处置
检测方自行处理 □ 委托方取回 □
检测费
报告送达
方式
自取□ 邮寄□ 送达□
委托人
取样见证人
联系电话
委托单位负责人
收样人
收样日期Байду номын сангаас
说明：
1、送样人必须对委托信息进行如实的填写(请采用正楷字体填写)，若对检测后的样品有特殊说明，务必加以备注说明，否则将按我司保留处理；
墙 体 材 料 检 验 委 托 单
墙体材料检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344
砌筑砂浆配合比委托单
混凝土配合比委托单
(建筑用砂)骨料检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344
砂浆试件检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344
水泥检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344
钢筋连接接头检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344
钢材试件检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344
混凝土试件检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344
防水材料检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344
(建筑用碎石、卵石)骨料检验委托单
委托人联系电话：检测机构联系电话：4242344。
砂浆配合比检测委托书
方
确
定
委托方签名确认本协议内容。
（委托人签名：）
年月日
本检测站保证检测的公正性，对检测数据负责，并对委托单位所提供的实物技术资料保密。
（业务受理人签名：）
年月日
说明：本协议一式两份，一份交委托单位存档，一份由收样人归档。
掺量（%）
合格证编号
检测依据及项目
样品处置
（）试毕取回（）委托贵站处理（）其它：
报告发放
（）自取（）邮寄（）其它：
其它要求
本
站
填写
核查样品
是否符合检测要求？（）符合（）不符合
检测类别
（）委托检测（）抽样检测（）其它：
检测收费
人民币（大写）：拾万仟佰拾元角分（小写：）
预计完成日期
年月日
出具体报告分数
份
砂浆配合比检测委托协议书
委托编号：
客
户
填
写
委托单位
联系人、电话
工程名称
见证单位
见证人签名
年月日
证书编号
使用部位
砂浆种类
强度等级
原材料情况
水泥
厂商
品种
强度等级
出厂日期
出厂编号
合格证号
砂
产地
种类
细度模数
检验编号
石子
最大粒径
种类
颗粒级配
检验编号
掺和料
种类
厂家
出厂日期
掺家
出厂日期
砂浆试块委托单
龄期Байду номын сангаас
1
水泥砂浆试块
M10
70.7mm×70.7mm×70.7mm
/
陕西金众水泥制品有限公司
陕西金众水泥制品有限公司
2019.06.03
三层砌体
1组
56m³
2019.07.01
标准
养护
28d
2
3
委托检测参数
抗压强度
检验依据
《建筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ/T70-2009
检测单位对试件（样）与委托单内容核对
无缺棱掉角、无破损
见证人员
×××
考核合格证号：××××××××
送样人
×××
施工单位
试验员
×××
考核合格证号：×××××××××
特种操作
人员
/
上岗证号：-------
委托检测相关信息
序 号
试样
名称
型号、规格、等级、牌号
出厂编号/批号
生产厂家
/产地
供销单位
成型
日期
使用
部位
取（制）样数量
代表
批量
试验
日期
养护
情况
收样人签字：
收样日期
2019.07.01
提供报告日期
委托单位
项目负责人
（公章）
检测单位
（收样专用章）
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。
3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。
附表1-1
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
6混凝土(砂浆、水稳层)配合比试验委托单 (version 1)
委（06）
混凝土（砂浆、净浆、水稳层）配合比试验委托单
委托编号：
2、样品经接收后，应及时向收样室索取收样凭证，作为领取检测报告的依据。
3、如为有见证取样送检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
4、检验结果以书面报告为准。
5、委托方若不做声明，检验后样品不予保留。
6、本委托如有其它参数要求，请在其他技术中填写。
7、如锚杆砂浆等请注明锚杆类型。
8、如参数指标或技术要求在规范以外，请提供相应的技术材料（如设计图纸）并加盖项目部鲜章。
9、本委托不留空白，否则请在空白处划“/”。
重庆市锐通建筑工程质量检测有限公司 地址：重庆市九龙坡区华岩镇华龙大道219号4幢3-2号 电话：023-********。
委托单--14砂浆配比
原材料
厂家或产地
规格/强度/
检验编号
水泥
砂
外加剂1
掺量：
外加剂2
掺量：
石灰膏
沉入度：
样品编号
工程部位
强度等级/种类
稠度
备注
承办人： 信息录入人： 收样时间： 年 月 日 时 分
地址：郑州市惠济区新城路17号睿谷创新中心2区12号楼 业务咨询电话：0371-65597198/18848856093
□ JGJ/T70-2009
检验项目
砂浆配合比设计
见证单位
施工单位
工程地址
施工许可证书编号
联系电话
联系电话
本人(见证员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
见证人证书编号：
本人(取送样员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
说明：1、委托编号、样品编号由检测单位填写，所有信息填写应完整无误，字迹清晰易辨认，禁止涂改；
2、对检测报告如有异议，请在收到报告15日内以书面形式向本单位提出。
河南省诚建检验检测技术股份有限公司
砂浆配比检测委托单
委托编号：工程编号：必填监督号： Nhomakorabea委托单位
工程名称
建设单位
□同委托单位
检验类别
□见证送检 □委托检验□监督抽检
样品处置
□委托检测机构自行处理
□异议期满后取回
样品状态
草根（□有 □无）、树叶（□有 □无）树枝（□有 □无）、塑料（□有 □无）
检测依据
□ JGJ/T98-2010
砂浆检测委托单
无□有□缺棱、掉角
委托检测参数（需检测参数打“√”，不检测参数打“×”。）
立方体抗压
其他
填写说明
1、送样检测，要保证样品的真实性；2、委托单填写字迹要规范、整洁，不允许涂改；
√
养护条件
□ 标准养护
□ 同条件养护
□ 其他方式
备注
砂浆检测委托单
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
重庆西彭铝产业开发投资有限公司
记账账号
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
西彭工业园区D38、D40地块标准厂房
工程代码
123
送(抽)样人
倪庆
联系电话
检测单位填写
样品名称
□砂浆
样品尺寸（mm）
××
检测类别
□送样□抽样
成型日期
年 月 日
委托试验龄期（d）
28d
收样人
砂浆品种
水泥砂浆
执行标准
JGJ/T 70-2009
收样日期
201 年 月 日
样品数量
样品等级
使 用 部 位
样品编号
样品状态
1组
M5
D38-6#楼三层砌体
无□有□缺棱、掉角
1组
M5
D38-6#楼三层砌体
无□有□缺棱、掉角
1组
M5
D38-6#楼四层砌体
无□有□缺棱、掉角
1组
M5
D38-5#楼四层砌体
无□有□缺棱Leabharlann 掉角
砂见证取样委托单(分享)
委托编号：016
见证单位：见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：送样日期：年月日
收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：151
见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日
取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：152
见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：153
见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：154
见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：155
见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人：
接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：156
见证单位：
见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：157
见证单位：
见证人： 见证日期： 年 月 日 取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年
砂子见证取样委托单
委托编号：2175
见证单位：见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日。
建设工程质量检测试验委托单
试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 年月日试验编号:见证人（签章）：取（送）样人（签章）：收样人：试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01月01日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009年01月01 试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五门窗试验委托单YXJC/JL067-2009委托日期：2009.7.1 试验编号：见证人：张三取（送）样人：李四收样人：王五。
配合比委托单
委托编号：
委托单位 单位地址 工程代码 委 托 单 位 填 写 强度等级 抗渗等级 抗折强度 其它要求 送 样 人 报告交付方式 见证 单位 填写 检测 单位 填写 自取 邮寄 联系电话 见证单位 / 样品编号及状况 见证人 / 见证确认 / 收样人 13983411617 证书编号 / 收样日期 2016年
重庆市建设工程质量检验测试中心
开县洪达商砼有限公司 / /
原材料情况（厂家或产地、型号规格、状态及用量、主要指标等） 水 泥 细集料 粗集料 重庆万州西南水泥有限公司P.O42.5R 天然砂（开县陈家河砂）、机制砂（开县陈家富东砂 场） 碎石5-25mm（开县富东砂场） 开县白鹤电厂Ⅱ级粉煤灰 / 重庆健杰科技有限公司高效减水剂，掺量为胶凝材料总 量的1.8%
工程名称 工程部位 技 C15 / / 术 要 求 拌和及捣实方式 坍落度或稠度（㎜） 使用气温（℃） 机械 200±30 10-35 /
掺合料或者灰膏 掺合料2 外加剂1 外加剂2
备
注
联系电话
月
日
砂浆配合比检测委托书
砂浆配合比检测委托书尊敬的检测机构：根据我公司与贵机构的协议要求，我公司特此委托贵机构进行砂浆配合比检测，并提供相关样品，具体事项如下：一、检测目的本次砂浆配合比检测旨在确保所使用的材料配比符合相关标准和要求，以保证砂浆的品质稳定和施工质量。
二、检测项目砂浆配合比检测项目包括但不限于以下几个方面：1. 骨料用量及粒径分布2. 水泥用量及种类检测3. 减水剂添加量检测4. 砂浆混凝土强度检测5. 流动性检测三、样品提供我公司将根据要求提供以下砂浆样品：1. 骨料样品2. 水泥样品3. 减水剂样品4. 砂浆样品（包括新鲜砂浆和硬化砂浆样品）四、检测要求1. 检测过程中，请贵机构严格按照相关标准操作，确保检测结果的准确性和可靠性。
2. 检测完成后，请及时向我公司提供检测报告，包括检测结果、结论及建议。
3. 如在检测过程中发现任何异常情况，请及时与我公司沟通，并提供解决方案。
五、时间要求请贵机构尽快安排检测工作，我们希望可以在（具体日期）之前获得检测结果。
六、费用支付我公司将按照协议约定支付相应的检测费用，请贵机构在完成检测后提供详细的发票信息，以便我公司及时支付费用。
七、保密协议贵机构必须严格遵守相关法律法规和保密条款，确保本次检测过程及结果均不会泄露给任何未经授权的第三方。
八、委托单位联系方式公司名称：XXX公司地址：XXXX联系人：XXX联系电话：XXX邮箱：XXX以上是我公司的委托要求，请尽快确认，并提供具体的检测工作安排。
我公司愿与贵机构携手合作，共同确保工程质量，期待您的回复。
谢谢！XXX公司日期：XXX年XX月XX日。
建筑材料检测委托单
建筑材料检测委托单委托单位名称：_________________地址：_________________________传真：_______________________委托项目：建筑材料检测委托内容：本次委托的建筑材料检测项目包括但不限于以下范围：1.结构材料：混凝土、钢材、砖瓦等；2.环境材料：屋面、墙面、地面材料等；3.防水材料：防水涂料、防水卷材等；4.粘结材料：胶黏剂、砂浆等；5.隔热材料：保温材料、隔热板等；6.建筑装饰装修材料：地板、涂料、装饰板等；7.其他建筑材料。
样品信息：1.样品名称：________________厂家/供应商：_____________批次/批号：_______________规格型号：________________数量/重量：_______________生产日期：________________存储条件：________________2.样品名称：________________厂家/供应商：_____________批次/批号：_______________规格型号：________________数量/重量：_______________生产日期：________________存储条件：________________3.其他样品信息：_____________委托要求：1.按照国家相关标准或委托方要求进行建筑材料检测；2.检测范围、检测方法和标准请根据实际情况进行选择；3.检测结果报告应准确、真实、完整；4.委托方有权要求在检测过程中派员监督；5.检测费用由委托方承担；6.其他特殊要求：_____________验收标准：1.结果符合国家相关标准；2.结果符合委托双方约定的要求；3.结果符合委托方的实际使用要求。
付款方式：委托方将在检测结果出具后，按照以下方式进行付款：1.付款金额：__________________2.付款方式：现金/转账/支票等3.付款时间：__________________4.其他特殊约定：________________委托单位授权代表签字：__________________日期：___________________备注：本委托单一式两份，委托方和受托方各持一份，具体事项请双方共同协商解决。
混凝土委托单
℃·d
标准养护
检测单位信息
拆模等
其他方式
名称
检测标准
地址
委托检测参数（需检测参数打“√”，不检测参数打“×”。此行不留空白。）
抗压
抗折
抗渗
电话传真
监督ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ话
备注
附加条款
1、对于送样检测，由委托方和见证人对样品的真实性负责；2、委托单在送样人（代表委托单位）和收样人（代表本单位）签字后生效。3、委托单应如实填写，凡因提供不实而造成检测判断错误的，概由提供方负责。
混凝土（砂浆）检测委托单委托编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
工程代码
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
委托方签字
联系电话
见证单位名称
样品名称
样品等级
检测单位填写
使用部位
样品状态
□无异常□有异常（详备注）
样品数量
成型日期
检测类别
□送样□监督抽样
样品尺寸（mm）
检测龄期
样品编号
养护条件
同条件养护
实体强度
材料委托单
样品数量
30Kg
见证人
取样人
产品执行标准
GB/T50123-2019
委托单位
（签章）
送样人：
日期
见证人：
日期
检测单位
（签章）
收样人：
日期：
检测参数
常规检验
备注
密实度检测取样记录单和委托单
建设单位
编号
委托单位
取样日期
工程名称
回填土种类、土质
施工单位
压实工具
监理单位
回填部位（层次、标高）
见证人
击实报告
生产厂家
使用部位
见证人
代表数量
m2
取样人
样品数量
m2
取样地点
产品合格证号
产品执行标准
GB/8242-2008
委托单位
（签章）
取（送）样人：
日期：
见证人：
日期：
检测单位
（签章）
收样人：
日期：
检测参数
常规检验
备注
土工击实检测取样记录单和委托单
建设单位
编号
委托单位
材料名称
工程名称
使用部位
施工单位
取样地点
施工现场
取样人
最大干密度
取样地点
施工现场
最优含水率
压实系数设计值
执行标准
GB50202-2018
委托单位
（签章）
取（送）样人：
日期：
见证人：
日期：
检测单位
（签章）
收样人：
日期：
测点布置图
.
钢材检测取样记录单和委托单
建设单位
编号
委托单位
【精品】砂浆委托书
报
交
协议交付日期
□协议签订起□现场试验后个工作日
样品处理
□退还□报废
付
报告/样品编号
检测编号
其
他
检测/技术服务费
ห้องสมุดไป่ตู้每组样品仟佰拾元整
其他约定说
明
委托方签名：受理人签名：
样品流向：□力学室□地材室□综合一室□综合二室□业务室收样日期：年月日
说
明
1.委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。委托方同意 检测并按此协议书的条件进行，同时支付双方协议收取的费用和提供必要的合作。委托方及 受理人签字后，表明协议书内容已被双方确认，同时协议书生效。
2.出具检验报告后15日内仍未取回的样品，本单位不负保管责任，并可按规定处理样品。
3.除非另有约定，费用未付清，本单位有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本单位有 权推迟执行或取消本协议。
4o本协议书一式三份，（随样品、存根、委托方各一份）.
5.本单位地址：莘县政府街165号电话：
委托检验/技术服务协议书
委
委托单位名称
检验类
别
委托检测
托
单
工程名称
联系电
话
位
信
见证单位
见证人
员
息
本协议书信息请准确填写并核对无误，
检验报告签发后不允许更改
样
样品名称
砂浆试块
样品数
量
1组
品
规格型号
70.7* 70o
7* 70c
7mm M10水
信
息
工程部位
养护条件
结构形式
焊接人员/操作
人员
生产厂家、产地 进场数量/接头
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砂浆检测验委托（收样）单
表格编号：CQSFLJGJC-YSJL-097-2019工程编码：委托编号：
委托单位
试样名称
试样等级
工程名称
试件尺寸(mm)
试样数测龄期(d)
试件原编号
抽（送）样人
联系电话
送(取)样日期
年月日
见证人
联系电话
委托检测参数
□抗压□其它
备注
检测依据
□砌体结构工程施工质量验收规范GB50203-2011□建筑砂浆基本性能试验方法JGJ/T70-2009□其他
样品验收情况
收费情况
□现金□记账□其他
记账本
价格
¥
收费人
收样人：收样日期：年月日重庆市住房和城乡建设委员会监制