细菌质量控制

临床细菌学质量控制
曲月英
黑龙江省临床检验中心
细菌质控分为
室内质控 室间质评两部分
室内质量控制

临床细菌学室内质控工作是细菌检验工作中心。 是随临床检测同步进行的一项常规工作；是临 床检测工作的一项重要组成部分。它贯穿于实 验室所有的工作环节和每一个检测项目。室内 质量控制工作可使检测结果的重现性得到最大 限度的保证，同时还可及时发现实验中存在的 问题，如操作程序或手法、实际质量、环境温 度等方面的问题。尽量减少并检测由这问题造 成的结果偶然性偏差。
室内质控包括以下几个方面：
（一）实验室前的质量控制 实验室前的质量控制是所有实验室内质量控制 之根本，主要包括标本的采集、运送和采集的 时间。由于临床对细菌检验知识或对细菌学不 太了解。对标本的采集、采集时间、采集量及 运送方式不得法，使细菌检验常常失败或发生 错误。不论细菌室工作人员有多丰富的细菌诊 断知识及经验、如何努力、设备如何完善， 如 果标本采集、时间、方法、采集量及运送方法 等任何一项有差错，也得不准确的结果。
6
所以需要临床细菌室制定标本采集指南。 让临床知道和了解细菌标本采集的要求。 其中包括各种标本采集时间、采集方法、 采集量及运送方法。如尿和痰标本需要 清晨采取；而血标本则需要根据不同目 的或在发烧初期或发烧高峰期间采取； 咽喉溃疡的涂片与培养时，须小心的从 真正溃疡处采取标本，不要受到口腔分 泌物的污染；皮肤或下表皮的扩散性感 染，应采集病灶处的边缘，而非中央处 的感染组织送检。
缓症链球菌 无菌落溶解现象 牛链球菌 琼脂斜面无黑色 出现 粪肠球菌 无颜色改变 阴沟肠杆菌 无颜色改变
抗血清的质量控：
用于诊断的各种抗血清进入实验室应记录 收到日期，外观检查。注意观察血清的透 明度、色泽等是否合乎标准，如有混浊和 絮状物沉淀表明已被污染为不合格，同时 要注意效价、有效期、使前用已知标准菌 株做阳性和阴性试验，过期不能使用。 4-8℃冰箱中保存。
鉴定培养基
主要是用以观察细菌是否具备某种生物化学反 应能力。不管是自制或商品购入的鉴定培养基， 都要进行质量检测。均应用相应阳性反应和阴 性反应的菌株进行测试。符合标准方可使用。 pH测试，如果使用商品化脱水培养基，严格按 照说明操作，一般不必再进行pH测试。如果使 用基础物质进行培养基制备，在培养基冷却后 须进行pH测试.
至少每年一次
水浴箱
至少6个月一次
除上表所列举的仪器外，二氧化碳培养箱:除 观察温度外，还应该观察CO2浓度，每天做好 记录。厌氧设备：厌氧箱、厌氧盒、厌氧袋 使用时要用指示剂（美兰）来监测环境厌氧状 态，也可以用专性需氧菌作指示剂来监测环境。 细菌鉴定系统、血液培养分析系统的质量维护 对细菌学检查的质量保证也非常重要的。但由 于各种品牌的仪器的检测原理、工作模式等不 尽相同，所以不可一概而论。制造商们在出售 仪器时会同时提供使用手册，其中对仪器的质 量维护有详细的说明，使用者严格执行即可。

16
如果pH测得值与预期值.相差0.2单位，则 需要酸碱调解. 无菌试验 一般为随机抽样3-5%，在35℃ 条件下培养48小时.如果抽样中每个培养 基上出现2个以上菌落，证明本批培养基 已被污染. 所有培养基都要进行外观检查（透明度、 色泽）.性能检测.要求用已知特性稳定的 质控菌株进行鉴定.用于质量控制的菌株 应固定做妥善保存.
22
1) 2) 3) 4) 5) 6)
7)
8)
妻-尼染色 严格按照标本收集程序取样并涂片 对涂片进行严格编号或标识 每次使用新玻片，不可重复使用 在固定涂片时，避免玻片加热过度 利用过滤的方法去除石炭酸复红染 液中的沉淀 利用已知的抗酸杆菌（AFB）阳性涂 片每周或在更新石炭酸复红染液时至少 进行一次质量验证 阳性涂片应置于专门器具专门地点保存 以备复验 阴性涂片至少保存两周以备复验 染色液配置后应标明名称、日期、配制者

26
质量控制方法： 纸片扩散法药物敏感试验的质量控制方法：
目的： 质控工作的目的是： 监测药敏试验步骤的精密度和准确度 监测试验所用试剂的质量 监测进行试验和判读结果的工作人员的操作 为达到这些目的，最好选用遗传性能稳定和 在被控的特定方法中有用的参考菌株，但也 可以加用其他菌株.
27

粪肠球菌ATCC29212

流感嗜血杆菌ATCC49247
7
采集标本时应遵循无菌采样，避免污染，特别 是对血液、脑脊液等无菌体液标本在采集时。 要严格执行无菌操作，严禁污染。采集要“足 量”不得过少，且有代表性，否则影响细菌检 验.如采集脓标本，最好采集数毫升；血培养应 采抗凝血5ml (成人)幼儿不得少于1-2 ml；用棉 拭子采集标本时，必须多采取几根拭子.标本采 集后要迅速送检避免保存过长时间.过长保存， 会使杂菌生长起来，湮没致病菌的生长；也有 可能使致病死亡。如尿液放置过长会长杂菌， 痰和粪便放置过长，会使细菌死亡。不能立即 送检的标本应作相应处理.所有病原学标本应在 应用抗生素之前作培养.
9
直接涂片检查
其目的是：及时发现标本中存在的微生物，选 择适宜的培养基进行病原学的分离鉴定。如痰 标本应作涂片检查，根据鳞状上皮细胞，柱状 上皮细胞和白细胞的量判断标本采集是否合格。 若鳞状上皮细胞数 >25个/LHP时，表示标本受 到口腔分泌液严重污染。如每低倍视野鳞状上 皮细胞<10个（<10个），白细胞>25个 （WBC>25个/LHP ）为合格标本。
七 细菌鉴定或鉴别常用试验的质量控制

细菌鉴定或鉴别主要依据细菌的形态特 点、染色特点、培养特征、生化反应及 血清学特征等。细菌这些生物表型特征 或按固定组合的方式被用于细菌鉴定， 或以灵活组合的方式用于细菌鉴定、鉴 别及补充试验。无论怎样，这些生物表 型检测的准确与否直接影响到细菌鉴定 的准确性。下面列举一些常用且较为关 键的试验.
质控菌株：
为控制纸片试验的精密度和准确度，
应从可靠来源获取一些质控菌株（质 控菌株一般在国家卫生部临检 中心或省临检中心都可购买到）
28
表3 纸片扩散法药敏试验的质量控制条件及质控菌株

质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922 大肠埃希菌ATCC35218 (用于β-内酰胺类药/β-内酰胺酶抑制剂) 铜绿假单胞菌ATCC27853 金黄色葡萄球菌25923
10
临床医生一般认为优势菌具有临床意义， 革兰染色的涂片中如何判定优势菌很重 要，一般说，在油镜下，优势菌在10个 视野内出现的频率至少要达到50%。不合 格的标本应要求临床重新采集后送检。
11
(三)分离培养的质量控制

标本中病原菌的分离率受多种因素的影响，如 标本采集因素、分离培养基的质量和是否及时 接种。临床上苛养菌检出率很低，其中一个重 要原因是国产培养基质量问题，在一个就是细 菌室技术水平和人员素质问题。如果一个细菌 室分离不出可养菌，就不可能反映出细菌分布 的特点，也不能满足临床的需要。此外他又是 衡量一个细菌室技术水平和人员素质的重要标 志。临床细菌室应建立细菌标本随时接种制度， 尤其是某些苛养菌的分离，否则将严重影响 分 离率.
20
（六）细菌染色液的质量控制

染色是临床细菌学检查最常使用的方法， 根据染色部位及染色目的不同可分为革 兰染色、抗酸染色、鞭毛染色、异染颗 粒染色和荚膜染色等。其中革兰染色和 抗酸染色使用频率最高。现对这两种染 色方法的室内质控加以说明。
21
革兰染色 1) 严格按照标本收集程序取样并涂片 2) 对涂片进行严格编号或标识 3) 在固定涂片时，避免玻片加热过度 4) 染液放置处避免高温、干燥及灰尘 5) 利用过滤的方法去除结晶紫的固体结晶 6) 如果卢戈氏碘染液退色，应立即更新 7）利用标准菌株（金黄色葡萄球菌 ATCC25923及大肠埃希菌ATCC25922） 或其他已知的革兰阳性菌及革兰阴性菌 至少每周进行一次质控验证
24
表２常用细菌鉴定或鉴别试验的质量控制
试验名称 阳性质控 质控菌 结果 触酶试验 每次使用时 金葡菌 有气泡产生 凝固酶试验 每次使用时 金葡菌 与人、兔或猪血 浆产生凝固现象 氧化酶试验 每次使用时 铜绿 产生兰紫色 杆菌肽敏感性试验 每周 化脓链 纸片周围出现抑 菌圈 CAMP试验 与被测试菌同步进行 无乳链球菌 质控菌生长条 带在靠近金葡菌 菌区内出现溶血 加强 胆汁溶菌试验 每批号（有效期内） 肺炎链球菌 菌落溶解 胆汁七叶苷试验 每批号（有效期内） 粪肠球菌 使琼脂斜面变黑 马尿酸盐试验 吲哚试验 每批号（有效期内） 无乳链球菌 出现深紫色 每批号（有效期内） 大肠埃希菌 产生红色 25 质控周期 阴性质控 质控菌 结果 化脓性链球菌 无变化 表皮葡萄球菌 无凝固现象 大肠埃希菌 无颜色改变 无乳链球菌 纸片周围细 菌均一生长 化脓性链球菌 无溶血程度 加重区出现
高压灭菌器
至少6个月一次
恒温孵育箱
至少6个月一次
天平
按照计量部门要求
冰箱
在距墙至少25cm处放置 至少每两个月清理一次内室（包括除霜、除冰） 设定符合要求的温度控制范围，保证每日至少进行一次温度鉴测并记录
至少每月清洁一次内室壁、更换一次水 如为连续工作状态，则每日至少检查一次水位 在使用前应先检查水位 在使用前及使用过程中，应对温度进行连续监测
12
（四）培养基的质量wk.baidu.com制
培养基的质量控制主要分为六个部分，包括原 材料、分离培养基、选择性培养基、鉴定培养 基、PH测试，无菌试验 1、原材料 各种培养基的原材料进入实验室之日 就应作记录，记录中应包括批号、日期、品名、 厂家和开始使用的日期.每次使用也应记录配置 量和操作者姓名.

13
分离培养基

17
（五）常用仪器的质量控制

实验室仪器设备是我们从事临床标本检 测的工具。因此，仪器设备的质量维护 对保证检测质量至关重要。
18
表1临床细菌学实验常用仪器设备的质量维护
仪器名称 显微镜 质量维护说明 每次工作结束后，用镜头纸擦拭并清洁镜头 妥善放置避免振动、潮湿及灰尘 至少每月检查一次聚光器 至少每月清洁一次内室 每次使用时应有专人负责 每次使用时均应动态记录温度及压力 每次使用时均应按疾病控制中心的要求进行鉴测 至少每月清洁一次内室 设定符合要求的温度控制范围，保证每日至少进行一次温度鉴测并记录 保持天平及砝码的清洁、干燥 妥善放置、避免振动及潮湿 该工作区内尽量避免空气流动 称量时使用称量纸，避免被称量物直接接触托盘 全面技术检查 至少每年一次
3
室内质量控制

由于室内质量控制是临床实验室天天都 要进行的一项工作，所以持之以恒是非 常重要的。除此之外，严格执行室内质 量控制的标准操作程序亦非常重要。切 忌将室内质量控制流于形式。
4

由于检验医学各专业所采用的方法学不 尽相同，使得室内质质量控制的方法亦 各具特点。临床细菌学与其他专业相比， 室内质量控制工作特点显得较为突出， 主要表现为繁锁、个别环节不易操作.主 观解释也比较多，各步骤间是密切联系 的。一旦某一环节出现差错，就会直接 影响最终结果及临床治疗.所以必须做好 此项工作. 5

对分离培养的培养基质量控制标准包括菌落形 态、大小、溶血特性。用流感嗜血杆菌来测试 巧克力琼脂的分离能力(16—18小时生长)，用 肺炎链球菌测试血琼脂的分离能力（中等菌落 α-溶血）并根据不同培养目的配置选择性巧 克力培养基。
14
选择性培养基

对选择性培养基要看被抑制菌和被选择 菌生长的状态.用大肠杆菌、痢疾杆菌和 金黄色葡萄球菌，来测试选择性培养基 的选择性.如在中国兰培养基上，大肠杆 菌（兰色菌落）和痢疾杆菌（无色菌落） 可以生上，但金黄色葡萄球菌不应生长。 在ss培养上痢疾杆菌生长（无色菌落）， 大肠杆菌少量生长（菌落粉红色，周围 有沉淀），金黄色葡萄球菌不应生长.
8
（二）标本接种培养前的质量 控制

标本接种前必须首先检查是否合格。外观检查： 如痰标本的肉眼观察：观察颜色、粘度、有无 血丝或脓。若标本为水状且很明显是唾液，则 为不合格标本。镜检：如尿标本，用未离心的 新鲜尿液在高倍镜检中，每视野白细胞大于或 等于10个（≥ 10个∕HPF）即说所谓脓尿，为 合格标本。