慢性关节炎的外科治疗方案

所谓“慢性关节炎”是指以整个关节破坏和增生为特征的非细菌性关节病变群，包括骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎和股骨头无菌性坏死所造成的关节损伤等，它们的发病机制不同，因此上述的定义不十分准确，但到病变晚期关节软骨广泛破坏、滑膜增生、关节畸形、融合或脱位是它们的最终结局，都会引起患者的关节疼痛、跛行和关节活动受限，严重的会使其长期卧床、丧失生活能力，而晚期主要依靠手术治疗，故将它们归为一类未尝不可。

根据病变机制和程度的不同可采取关节清理术、截骨术、关节融合术和全关节置换术等进行治疗，下面分别就其利弊谈谈自己的观点和经验：西京医院关节外科韩一生一.截骨术股骨或胫骨截骨术的目的主要是矫正畸形、减轻疼痛，改善关节动度和延迟关节置换的时间。

肢体力线不正确所造成的膝关节畸形和退行性关节炎多采用此术。

以胫骨上端截骨术（胫骨结节以下做截骨）为例，它主要适合35岁以下、以胫股关节单髁病变的膝内翻患者，而胫骨高位截骨术（在胫骨结节以上截骨，HTO）主要适合35岁以上患者。

对年龄超过60岁、膝关节软骨破坏严重者仅截骨难以解决问题，则需关节置换术。

为了确保截骨术的效果，要求膝关节基本功能和周围的肌力完好，如膝关节半月板有损伤则需先处理半月板，再做截骨。

胫骨截骨术禁忌症包括：①65岁以上要慎用。

②关节双髁已有明显的间隙变窄或消失。

③膝关节的屈伸小于90度。

④膝关节严重不稳者。

⑤膝关节结构严重的异常。

⑥严重的肥胖患者。

⑦膝关节周围肌力小于4级。

⑧严重的骨质疏松者。

胫骨截骨术前照负重位膝关节全长X线片，在正位片上准确地测出股骨角、胫骨角和胫股角，以确定矫正的度数。

手术中需要截断腓骨，于胫骨平台下1CM 做截骨，截骨在骨膜下操作，可应用截骨导向器，截骨时应保持对侧骨膜的完整性。

它的并发症包括①腓总神经损伤，②关节内骨折，③掴动脉损伤，④骨折不愈合。

胫骨上端截骨术治疗膝内翻畸形的效果已被接受和承认。

胫骨高位截骨术截骨靠上，对膝关节有影响，但骨愈合时间短，对年龄较大的患者我们更喜欢做胫骨高位截骨术。

胫骨上段截骨术对关节的影响小，更适合年轻人。

二.关节清理术关节清理术是指对膝关节内的冲洗、病变软骨修整、破损半月板切除以及滑膜切除等手术过程。

它适合轻、中度的慢性骨性关节炎患者，对伴有肢体力线不佳者仅做关节清理效果差，应同时做截骨；对重度关节破坏的需人工关节置换术。

对关节清理术的疗效分析表明：疗效差距不一，有的报道效果较好，有的较差，主要是患者的关节病变情况不一。

总体而言，病情越重的患者效果越差，术后持续时间越短，复发的越早。

因此关节清理术适合轻、中度的慢性关节炎患者，治疗效果相对是暂时性的，可起到延迟关节置换的作用。

关节清理术目前多以关节镜方式进行，损伤小、恢复快。

三.关节融合术某些严重的慢性关节炎患者关节疼痛严重，但因经济或其它原因不能行全髋或膝关节置换者术，关节融合术也不失是一种术式，特别对从事体力劳动的患者，融合丧失了关节动度，但行走不疼，具备有一定的生活和劳动自立能力。

各个关节融合采用的方式亦成熟，目前技术上不存在问题。

作者仅就此做点补充：①同侧髋、膝关节均有病变，最好髋关节做人工关节，膝关节做融合②膝关节融合手术简单，骨融合的成功率较高，但髋关节融合有一定的失败率，主要由于术后固定不佳所致，因此术后用髋人字石膏固定是最有效、简单的方法③髋关节融合不主张将髋关节融合在0度位，应有5-10度的屈髋位，这样比较利于患者的功能恢复。

④关节融合后多年，如果患者有关节置换的要求，患者仍然有换关节的机会。

四.人工关节置换术人工关节或全关节置换对关节广泛破坏、畸形明显的关节病变可减少关节疼痛，改善患者的关节功能。

髋、膝关节置换主要适合①老年退化性骨关节病②类风湿性关节炎③强直性脊柱炎④股骨头缺血坏死⑤股骨颈骨折（特别是怀疑臼有病变者）⑥先天性髋脱位或髋臼发育不全⑦髋部骨肿瘤⑧感染性髋关节炎或髋关节结核长期无复发者。

但下列情况则不适合或慎重选择，如：①心脏功能严重障碍者（不能控制的心衰，半年内发生心肌梗塞，3个月内频繁发作心绞痛）②高血压病并发脑血管病变者（术中或术后突发脑血管意外或偏瘫难以配合康复治疗）③肝、肾功能严重受损④糖尿病⑤全身有（肺部，泌尿系）感染灶或怀疑潜在感染（血沉快，C-RP高）者⑥髋部皮肤条件不好（疖肿或褥疮）⑦贫血、电解质紊乱（纠正后可手术）⑧进行性神经疾病（脊髓空洞症）所造成的夏克氏关节者⑨高龄体弱高危患者（年龄不是绝对依据，要看生理年龄能否耐受手术）。

术前需要对手术的价值和可能遇到的情况做出估计①手术是否值得：手术解决多少问题，对病人有多大帮助，如病人关节僵直周围软组织挛缩，术后效果差，是否手术值得商榷②患者是否耐受手术③手术时机和顺序是否正确：髋膝关节僵（强）直，先行髋关节置换④长期使用激素患者，术前术后用激素，防止华佛氏综合征的发生⑤术中是否需要植骨⑥翻修手术骨水泥或断裂假体取出的难度⑦膝关节僵（强）直，先通过物理治疗使膝关节屈伸功能改善⑧老年人骨质疏松，需用骨水泥型假体，术中防止再骨折⑨强直性脊柱炎患者，腰穿有困难，应选用全麻。

⑩有屈髋畸形者，需松解髋前挛缩组织，并调整臼的外展角，后倾角。

术前用药和准备，包括①提前一天使用抗菌素②术前晚使用镇静药③皮肤准备：术前洗操、备皮，换衣④配血：鲜血，足量⑤假体大小合适：X光片和模片测量⑥负压吸引器和抗外旋鞋。

手术的切口可采用如下切口：前外侧：Smith-Peterson切口（损伤大，出血多）；外侧：Hardinge切口（本人推荐的切口），Wstson-Jones切口（瘤段复合假体置换时建议采取的切口），Ollier(“U”形)切口；后外侧：Gibson切口，Mcfarlind 切口；后方：Moore切口，改良Moore切口，Osborne切口等等。

以本人建议的Hardinge入路为例介绍一些手术步骤和基本方法。

①患者取侧卧位：患侧在上，患者躯体需固定好，前方用卡子卡住耻骨联合，后方抵住骶骨，防止前后晃动②备皮：（2%碘酒70%酒精）铺单③显露：以患侧大粗隆为中心，上下各7cm，切开皮肤、皮下，电凝止血，沿皮肤切口方向切开阔筋膜张肌，自动拉勾牵开，大止血钳分开前部分臀中肌纤维深达白色的关节囊，电刀纵形切开臀中肌和股外侧肌在粗隆部的附丽点，将两者牵向内侧并外旋患肢，显露出小粗隆。

用股骨头拔出器拔出股骨头，探查髋臼，看有无明显骨缺损④截骨、取头和关节脱位于小粗隆上1cm斜向大粗隆做截骨，截骨时注意保留臀中肌的附丽点。

⑤清理髋臼，电刀切除髋臼横韧带和耳状关节面的软组织⑥调节张力用电刀彻底切除关节囊，特别是后内、后外的关节囊，以调节髋关节的肌力平衡，必要时，可松解髂腰肌、阔筋膜张肌和臀大肌⑦髋臼的处理：切除关节囊及边缘骨赘，用刮匙和髋臼锉清除臼内软骨面，臼心薄而疏松勿穿破。

非骨水泥型髋臼安装时注意假体压配要紧，螺钉只能起到暂时固定的作用。

骨水泥型髋臼：用髋臼打孔器在臼顶不同方向钻孔3～5个，6～8mm深，用打孔修整器扩宽打孔。

选用适当的臼，一般比最大臼锉直径小2～4mm，黑色髋臼试摸固定在把手上，用于检查人工髋臼的大小和测定方向，一般人工髋臼位应外展45°，后倾10°。

冷高压冲洗髋臼：干纱布压迫止血，保持干燥，备骨水泥。

用水泥枪注入骨水泥用髋臼水泥挤压器及湿硅板压平水泥，使之与臼窝洞及松骨质表面胶合。

用髋臼挤压器将人工臼按要求的方向和深入推进骨水泥土，保持原位置，直到水泥胶合牢固，去掉边缘多余水泥。

骨水泥型柄假体的安放。

选用合适的假体，在柄末端上相应号的中心控制体。

刷洗骨髓腔：用刷子去掉血块，冷高压冲洗髓腔，吸出渗血及液体。

上骨水泥：将准备好的骨水泥用水泥枪由髓腔低由深至浅（边推边退）将水泥注满髓腔内，用硅胶蛋封住股骨颈口，用水泥枪加压水泥，加压后插入选定的股骨假体，直到颈领到达颈的切面至水泥胶合硬化后，去除多余的骨水泥。

选用合适的头固定于颈上。

手法复位，查看张力和稳定情况，不合适时将头卸下改用另一合适的股骨头。

非骨水泥型柄假体的安放。

根据术前标记的截骨平面切除股骨颈，保留股矩1～1.5cm，用箱式凿、刮或峨眉凿刮除截骨面的松质骨。

髓腔锉平行髓腔的方向紧靠大转子（必要时切除部分大转子）逐步扩向深处（可使柄的途径变直）。

锉由小号增至选用的最大号髓腔锉，此锉的大小也就是选用假体的大小。

放远端塞：用髓腔扩大器的柄量一下待用假体的长度，用髓腔扩大器测量假体柄末端以下1～2cm处骨干内径，适当扩大该处髓腔，选用较扩大器大1mm的远端塞，固定到插入杆上，将塞子插到预定假体深度以下的1～2cm处，松开螺丝，抽出插杆。

将选用的最大号髓腔锉按原位插入髓腔内，头颈试摸安放在骨锉上，标记“0”对准隆起点插入，头抵达最低位置，此为标准颈。

拔起试模旋转至“1”插入到底，为标准颈加4，颈长增加4mm。

再次旋转至“2”插入为长颈，颈长又增加4mm。

再次旋转至“3”插入为长颈加4，颈长再次增加4mm。

将关节复位，检查腿长度、张力和关节稳定性。

用此方法选择合适颈长的股骨头。

检查伤口内有无纱布异物遗留，冲洗伤口，放引流管，逐层关闭切口。

人工全髋关节置换术中应注意①严格无菌技术②手术层次及解剖关系要清楚，保护附近的神经血管③操作要轻巧，避免干颈劈裂、髋臼穿通等意外④注意骨水泥对血压的影响⑤安放假体位置要合适髋臼外展45度，后倾15度，柄的前倾角，柄与髓腔要平行⑥复位后张力要合适：张力过低，关节不稳容易脱位，紧张力大，术后可并发大腿痛。

术后处理包括：①术后始终穿抗外旋鞋②术后2天拔出伤口引流条，负压吸引要通畅，根据引流量的多少，一般为2天拔除引流管，渗透的敷料要及时更换，防止伤口污染③术后2天照X线片（只照正位片）④术后3天在CPM帮助下做髋关节的屈伸活动，保持患肢外展中立位，后入路避免足内旋，前入路避免足外旋，防止脱位⑤术后一周开始在床上练习坐⑥术后12天拆线⑦术后一个月扶双拐下地活动。

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