中国登革热临床诊断和治疗指南2018
2018版登革热诊疗要点
三 流行病学
重症登革热高危人群： 二次感染患者； 伴有基础疾病者：慢阻肺、糖尿病、高血压等； 婴幼儿、老人及孕妇； 严重营养不良者。
三 流行病学
流行特征 地理：我国海南、广东和广西、福建、台湾等。
季节：夏秋雨季，广东省流行季节为5-11月，高峰 期为6-10月
其他：多首发于市镇，后向农村蔓延。地方性流行 区有隔年发病率升高的趋势。
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登革热病例体温曲线
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五、临床表现
（一）急性发热期 急性发热期一般持续2～7天。于病程第3～6 天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。 典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛” 样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮 下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄 及束臂试验阳性等。
隐性感染者为人群的1/3，隐性感染者多,可能 是重要的传染源。
三 流行病学
传播媒介 我国登革热主要传播媒介是白纹伊蚊和埃及伊
蚊。 广东、广西多为白纹伊蚊。 雷州半岛、广西沿海、海南、东南亚多为埃及
伊蚊。 气温16℃以下，蚊体内病毒复制较慢或不复制，
感染力下降或丧失。
积水是祸源！
六、诊断与鉴别诊断
重症登革热的诊断： 有下列情况之一者：
1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流 血、肉眼血尿、颅内出血等；
2.休克； 3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和
/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰 竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎） 等。
登革热诊疗指南2018版共65页文档
登革热诊疗指南2018版
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
END
95个中医优势病种的中医临床路径和中医诊疗方案(2018年版)——登革热
登革热中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断西医诊断标准参考2014年国家卫生和计划生育委员会发布的《登革热诊疗指南》第2版。
（1）登革热的诊断根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可作出登革热的诊断。
在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。
1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。
2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。
3.确诊病例：疑似病例或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体滴度呈4倍以上升高。
（2）重症登革热的诊断有下列情况之一者：1.严重出血：皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；2.休克：心动过速、肢端湿冷、毛细血管充盈时间延长＞3s、脉搏细弱或测不到、脉压差减小或血压测不到等；3.严重的器官损害：肝脏损伤（ALT和/或AST＞1000 IU/L）、ARDS、急性心肌炎、急性肾功能衰竭、脑病和脑炎等表现。
（二）证候诊断参照国家中医药管理局印发的“登革热中医诊疗方案（2017年版）”。
1.急性发热期－邪犯肺卫证临床表现：发热，畏寒，头痛，身痛，面红目赤，倦怠，舌淡红，苔薄白或厚白，脉浮滑或数。
2. 极期（1）湿热郁遏证临床表现：高热畏寒、或不畏寒，身热不扬，头痛，周身疼痛，倦怠乏力，口渴，呃逆或呕吐，小便短赤，大便黏腻不爽，舌红，苔黄厚或厚腻，脉滑数或洪数。
（2）气营（血）两燔证临床表现：壮热烦渴，心烦不宁，斑疹隐现，或鼻衄或齿衄或便血，尿血或阴道出血，舌质红或绛，苔黄燥，脉弦细数或促。
（3）阴竭阳脱证临床表现：神疲懒言，气息衰微，面色萎黄无华，手足厥冷，胸腹灼热，斑疹紫黑，有汗或少汗。
舌质红绛，苔黄而干，脉微细或沉缓或结代。
《中国登革热临床诊断和治疗指南》要点
《中国登革热临床诊断和治疗指南》要点1 前言登革热是由登革病毒(dengue virus，DENV) 引起的急性传染病，是全球传播最广泛的蚊媒传染病之一。
近年来，我国登革热疫情逐渐由东南沿海地区向全国各地蔓延。
我国登革热的临床及实验室特征与国外地方性流行地区报道有较大差异，绝大多数患者为成人，重症病例多为伴有基础疾病的老年人，临床医师对登革热早期诊断及重症救治经验不足。
2 术语DENV：是登革热的病原体，可分为4个血清型(DENV1、DENV2、DENV3、DENV4)。
NS1蛋白(NS1)： DENV基因组编码的非结构蛋白1，在病毒感染的早期大量分泌于患者血清中，可作为早期诊断的特异性指标。
抗体依赖感染增强作用(ADE)：二次感染异型DENV 可出现依赖抗体感染增强作用，是重症发病机制之一。
输入性病例和本地感染病例：输入病例包括境外输入病例和境内输入病例两类。
地方性流行：重症预警指征：登革热可能发生重症的临床及实验室预警指标。
重症登革热：登革热的一种严重类型，临床表现为严重出血、休克、严重脏器损伤等。
束臂试验：又称为毛细血管脆性试验。
红细胞比容(HCT)：输液过量：重症登革热患者如静脉补液过多、过快或补液种类不恰当导致呼吸困难、呼吸窘迫或急性肺水肿、大量胸腔积液和张力性腹水等表现。
3 流行病学和预防3.1 流行病学登革热患者、隐性感染者、带病毒的非人灵长类动物是登革热的主要传染源。
登革热主要是经媒介伊蚊叮咬吸血传播。
在我国传播媒介主要为白纹伊蚊和埃及伊蚊。
人群普遍易感，感染后有部分人发病。
DENV后，人体会对同型病毒产生持久的免疫，但对不同型病毒感染不能形成有效保护。
3.2 预防推荐意见1：本病目前没有可使用的疫苗，早发现对防控有重大意义，因此询问病例的流行病学史很重要( B1。
推荐意见2：发病5天内患者应采取防蚊隔离治疗措施，同时医院收治病房周围要立即杀灭成蚊，医务人员需穿长袖衣裤，值班房安装纱门和纱窗等预防蚊虫叮咬(C1)。
登革热的鉴别诊断及治疗
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重症登革热
发病初期临床表现同登革热 发热数天后病情突然加重，快速进展为登革出血热或登革休克综合征（退热或许
就是重症的开始！） 死亡率较普通登革热大幅增高 重症登革热发病机制：未完全清楚 抗体依赖的增强作用（antibody-dependent enhancement, ADE） • 增强病毒对靶细胞的吸附 • 免疫细胞过度释放促炎细胞因子 • 抗原抗体复合物激活补体损伤靶细胞
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（二）临床表现
1、 急起高热，可伴畏寒，24小时内体温可达40℃部分病例发热3-5天后体温降至 正常，1-3 天后再度上升，呈双峰或马鞍热型。 2、三痛：头痛、眼球后痛、全身肌肉和骨关节痛 3、皮疹：病程第 3～7 天出现，多有痒感 4、出血：可出现不同程度皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄等；束 臂试验阳性。 5、乏力；胃肠道症状（恶心，呕吐，腹痛，腹泻） 6、浅表淋巴结肿大
1、登革热的诊断。 根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可做出登革热 的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和 实验室检测结果作出诊断。 （1）疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病 前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有 白细胞和血小板减少者。
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（二）实验室检查
4、病原学及血清学检测：可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原 学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送 指定机构检测。
急性发热期可应用登革热抗原(NS1) 检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。 初次感染患 者，发病后3～5天可检出IgM抗体，发病2周后达到高峰，可维持2～3月； 发病1周后可检出IgG抗体，IgG抗体可维持数年甚至终生；发病1周内， 在患者血清中检出高水平特异性IgG抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的 IgM/IgG抗体比值进行综合判断。
中国登革热临床诊断和治疗指南
中国登革热临床诊断和治疗指南中华医学会感染病学分会，中华医学会热带病与寄生虫学分会，中华中医药学会急诊分会 [关键词] 登革热；诊断；治疗；指南；中国 [中国图书资料分类号] R512.8 [文献标志码] A [文章编号] 1007-8134(2018)05-0385-08 DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2018.05.001Guidelines for diagnosis and treatment of dengue in ChinaSociety of Infectious Diseases, Society of Tropical Medicine and Parasitology, Chinese Medical AssociationSociety of Emergency Medicine, China Association of Chinese MedicineCorresponding author, WANG Gui-qiang, E-mail: john131212@ [Key words] dengue; diagnosis; treatment; guidelines; China 一、前 言 登革热是由登革病毒引起的急性传染病，是全球传播最广泛的蚊媒传染病之一。
近年来，我国登革热疫情逐渐由东南沿海地区向全国各地蔓延。
我国登革热的临床及实验室特征与国外地方性流行地区报道有较大差异，绝大多数患者为成人，重症病例多为伴有基础疾病的老年人，临床医师对登革热早期诊断及重症救治经验不足。
为规范登革热的诊断、治疗和预防，中华医学会感染病学分会、热带病与寄生虫学分会和中华中医药学会急诊分会等根据国内外最新的循证医学证据和2009年WHO新版《登革热诊疗与防控指南》[1]、2014年国家卫计委颁布的《登革热诊疗指南》[2]及中华人民共和国卫生行业标准《登革热诊断》（WS216—2018）[3]，于2018年组织国内有关专家制订了《中国登革热临床诊断和治疗指南》。
登革热诊疗指南2018版
（三）鉴别诊断。
登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。
1 麻疹：发热、咳嗽、流涕、结膜充血、畏光，口腔内有Koplik斑， 发热第3天～第4天出现麻疹性皮疹。
2 风疹：低热、皮疹和耳后枕部淋巴结肿大，全身症状轻。 3 猩红热：发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹后脱屑，白
细胞增多。
3.确诊病例：
疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或 病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG 抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。
（二）重症登革热的诊断。
有下列情况之一者：
1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、 肉眼血尿、颅内出血等；
2.休克；
3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或 AST > 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急 性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。
7 钩端螺旋体病：有疫水接触史，发热、腓肠肌痛压痛，淋巴结 肿大，肝肾损害明显，白细胞增多，钩体血清学反应阳性。
8 肾综合征出血热：有鼠类接触史，发热、充血出血、休克和急 性肾功能损害等表现，白细胞增多，尿蛋白阳性，特异性IgM阳 性。
9 恙虫病：有草地接触史，高热、典型焦痂或特异性溃疡，淋巴 结肿大，抗生素治疗有特效。
（二）极期。
部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因 毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏。严重者可 发生休克及其他重要脏器损伤等。
极期通常出现在病程的第3天～第8天。
（二）极期。
部分患者持续高热，或热退后病情加重，出现腹部剧痛、 持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。
极期可因全身毛细血管通透性增加导致球结膜水肿，四肢 非凹陷型水肿，胸水、腹水、心包积液、胆囊壁增厚、低 蛋白血症等血浆渗漏表现，严重者可发生休克及重要脏器 损伤等表现。
登革热诊疗指南
登革热诊疗指南登革热(Dengue Fever，简称DF)是由登革病毒引起的急性传染病；登革病毒属黄毒科(F1aviviridae)黄病毒属(F1avivirus)。
DEV属虫媒病毒B组，血清学上分4个血清型，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊（俗称花斑蚊）传播。
登革热广泛流行于全球热带和亚热带地区，是分布最广，发病最多，危害较大的一种虫媒病毒性疾病。
临床上主要分登革热和登革出血热(Dengue Haemorrhagic Fever，简称DHF) 两种不同临床类型。
登革热主要以高热、头痛、疲乏、肌肉和关节痛为主要表现，可伴有皮疹、肝功能异常，白细胞和血小板减少，此类型传播迅速，可引起较大规模的流行，但病死率很低。
登革出血热是以高热、出血、血浆外渗，休克和高病死率为特征，是较为严重的一种临床类型。
伴有休克的称为登革休克综合征（DSS)。
近几年来，在东南亚和西太平洋热带地区的大多数国家以及美洲的一些国家，DHF流行较为严重，已成为该地区儿童住院和死亡的主要原因。
病原学登革病毒属B组虫媒病毒，属黄病毒科，共有四种血清型(DEN-1, DEN-2, DEN-3和DEN-4)和多种生物型。
成熟的病毒颗粒核心直径约30 nm，由单股正链RNA与壳蛋白C构成，外包一层厚约10nm的脂质包膜，包含膜蛋白E和膜蛋白M。
RNA有一个开放性阅读框架，约含11000个核苷酸序列，编码3种结构蛋白和7和非结构蛋白。
结构蛋白包括核壳蛋白C，包膜蛋白E和M。
包膜蛋白E诱导生成血凝抑制抗体，中和抗体和保护性抗体。
抗Ｅ的抗体具有抗体依赖感染增强作用。
最外层为两种糖蛋白组成的包膜，包膜含有型和群特异性抗原，用中和试验可鉴定其型别。
登革病毒结构与其它黄病毒相近，4个血清型可与其他B组虫媒病毒如乙型脑炎病毒可交叉免疫反应。
登革病毒不耐热，60度30min，100度2min均可使之灭活，但可耐用低温及干燥，对寒冷的低抗力强，在人血清中贮存于普通冰箱可保持传染性数周，-70℃可存活8年之久；但不耐热，50℃、30min或100℃、2min皆能使之灭活；不耐酸、不耐醚。
登革热临床诊断与治疗课件
人群分布
任何年龄段的人群均可感染登革热，但青壮年和儿 童更容易发病。
02
登革热的临床表现
症状表现
01
发热
02
头痛
03 关节痛
04
皮疹
淋巴结肿大
05
突然高热，可持续5-7天，体温可高达39°C以上。 头部剧烈疼痛，尤其是后脑勺和太阳穴。 关节疼痛，尤其是膝关节、踝关节和腕关节。 皮肤上出现红色斑疹或麻疹样皮疹。 颈部、腋窝和腹股沟淋巴结肿大。
抗感染
对于合并感染的患者，可根据病 情选用适当的抗生素进行治疗。
特殊治疗
抗病毒治疗
目前尚无特效的抗病毒药物，但可使 用一些清热解毒的中草药进行治疗， 如板蓝根、金银花等。
免疫治疗
对于病情严重的患者，可采用免疫球 蛋白或恢复期血清进行治疗，以增强 机体免疫力，缩短病程。
05
登革热的预防与控制
预防措施
登革热的传播途径
媒介传播
登革热病毒在媒介昆虫（主要是 蚊子）体内繁殖，通过叮咬将病 毒传播给人类。
人类-人类传播
登革热病毒也可通过感染者的血 液、分泌物和唾液等途径传播， 但传播概率较低。
登革热的流行病学
地区分布
登革热主要分布在亚洲、非洲和美洲的热带和亚热 带地区，我国南方地区也较为常见。
季节性流行
饮食
提供高蛋白、高维生素、 易消化的食物，如水果、 蔬菜、瘦肉等，以增强身 体免疫力。
补液
由于登革热会导致发热、 出汗等症状，患者容易脱 水，因此需要及时补充水 分和电解质。
对症治疗
降温
对于高热患者，可采用物理降温 或药物降温的方法，以缓解症状
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五、临床表现
2014年指南：登革热病程分为三期，即急性发 热期、极期和恢复期。
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五、临床表现
（一）急性发热期
患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏 寒，24h内体温可达40℃。部分病例发热3-5 天后体温降至正常，1-3日后再度上升，称为 双峰热型。发热时可伴头痛，眼球后（眼眶）
➢ 2、传播迅速，发病率高，病死率低。
➢ 3、疫情常由一地向四周蔓延。如1980年3月海南省开始流 行，很快席卷全岛，波及广东内陆几十个省、市。
➢ 4、病死率0.016%～0.13%。
➢ 5、本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交 通沿线及对外开放的城镇。
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四、发病机制与病理解剖
季节：夏秋雨季，广东省流行季节为5-11月，高峰 期为6-10月
其他：多首发于市镇，后向农村蔓延。地方性流行 区有隔年发病率升高的趋势。
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三 流行病学
流行学的其他特征
➢ 1、突然性：不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行， 我国40年代在东南沿海曾有散发流行，至1978年在广东佛 山突然流行。 2007年在湛江市雷州乌石镇突然流行。
痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，即“三痛 征”；明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛， 腹泻等胃肠道症状。
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登革热诊治指南2018版
登革热
严重 出血
• 包括但不限于皮下血肿， 肉眼血尿，咯血，消化 道出血、阴道出血及颅 内出血等
休克
器官 损伤
• 包括 ARDS 或呼吸衰竭，急 性心肌炎或急性心力衰竭， 急性肝损伤（ALT和或 AST ＞ 1000 IU/L），急性肾功能 不全，脑病或脑炎等
• 早发现
• 早诊断
原则
• 早防蚊隔离
极期：(2)暑湿伤阳，气不摄血 临床表现：热退或发热迁延，乏力倦怠，皮疹隐隐，或见暗色瘀斑，多伴鼻衄，牙龈出血， 咯血、便血、尿血、阴道出血。 舌象脉象：舌暗苔腻，脉细弱无力。 治法：温阳、益气、摄血。 参考方药：附子理中汤合黄土汤加减。
灶心黄土 炮附子 党 参 炮 姜 黄 芩 荆芥炭 炒白术 炙甘草 用法：水煎服，日一剂。
• 做好个人防护，穿长袖衣裤，使用防蚊驱避剂等 • 同时及早发现病人（特别是发热 5 天内的病人），并对病
人实行防蚊隔离措施尤其重要 • 我国目前尚无登革热疫苗可用。
带登革病毒伊蚊
人
单核-吞噬细胞系统 (入血，第一次病毒血症)
单核-吞噬细胞系统、淋巴组织 (增殖、入血，第二次病毒血症)
（DENV与机体产生的特异性抗体结合
• Байду номын сангаас热后病情恶化
• 严重腹部疼痛；
临床
• 持续呕吐
指征
• 昏睡或烦躁不安
• 明显出血倾向（黏膜出血或皮肤瘀斑等）
• 少尿
• 束臂试验阳性
• 发病早期血小板快速下降
• 血清白蛋白降低
辅助
• 红细胞比容升高
检查
• 心律失常
• 胸腔积液、腹水或者胆囊壁增厚等
束臂试验
又称为毛细血管脆性试验。在前臂屈侧肘弯下4 cm处画一直 径5 cm的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压， 然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续8 min后解除压 力。待皮肤颜色恢复正常时，计数圆圈内皮肤新的出血点数目。 出血点超过10个为束臂试验阳性。
登革热诊疗指南2018版2019最新
五、临床表现
重症登革热的预警指征
（一）高危人群： 1.二次感染患者； 2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消
化性溃疡、哮喘、COPD、慢性肾功能不全等 基础疾病者； 3.老人或婴幼儿； 4.肥胖或严重营养不良者； 5.孕妇。
五、临床表现
重症登革热的预警指征
（二）临床指征
一 前言
登革(dengue):西班牙语,意指装腔作势。描写 本病急性期由于关节疼痛,其步态好像装腔作 势的样子。1869年由英国伦敦皇家内科学会命 名为登革热。
二 病原学
登革病毒为黄病毒科中的黄病毒属，是单股 正链RNA病毒，登革病毒颗粒呈球形，直径 45～55nm。
DENV是登革热的病原体，根据抗原性不同 分为4个血清型(DENV1，DENV2，DENV3 和DENV4)，每种血清型DENV均可感染人， 引起登革热和重症登革热。
一 前言
为规范登革热的诊断、治疗和预防, 中华医学会感 染病学分会、中华医学会热带病与寄生虫学分会 和中华中医药学会急诊分会根据国内外最新的循 征医学证据和2009年WHO新版《登革热诊疗与 防控指南》[1]、2014年国家卫生和计划生育委员 会颁布的《登革热诊疗指南》[2]、及中华人民共 和国卫生行业标准《登革热诊断》[3]、 于2018 年组织国内有关专家制订了《中国登革热临床诊 断和治疗指南》 (以下简称指南)。
三 流行病学
（二）传播途径 主要通过伊蚊叮咬传播。传 播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。
广东、广西多为白纹伊蚊。 雷州半岛、广西沿海、海南、东南亚多为埃及
伊蚊。 气温16℃以下，蚊体内病毒复制较慢或不复制，
感染力下降或丧失。
积水是祸源！
登革热临床诊断与医疗救治
• 登革病毒与机体产生的特异性抗体结合形成免疫复合物，
激活补体系统和凝血系统，导致血管通透性增加，血管扩
张、充血，血浆蛋白及血液有形成分外渗，引起血液浓缩、
出血和休克等病理生理改变。
• 病毒可抑制骨髓中白细胞和血小板生成，导致其减少。 • 血浆外渗是重症登革热的主要临床表现
登革病毒感染可引起人体多系统损伤
St John AL， Abraham SN， Gubler DJ .Nat Rev Microbiol， 2013， 11(6): 420-6
临床表现
• 潜伏期一般为1～14天，多数5～9天。 • 登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。 • 典型病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。 • 根据病情严重程度，分为普通登革热和重症登革热两
10.艾滋病
登革热的国外流行风险
• WHO公布了2019年全球健康面临的最大威胁清单，登革热引起
了广泛关注列为主要的健康问题。
• 登革热是一种由蚊子传播的疾病，重症登革热死亡率高达20％
，近几十年来成为日益严重的健康威胁。
• 据WHO估计，全世界有40％地区面临登革热风险，每年约3.9
亿人感染。目前，孟加拉国和印度等国的雨季有大量病例出现
※ 全省4.5万例，死亡6例， 广州发病占全省82.67%
黑龙江
新疆
吉林
甘肃 青海
内蒙古 宁夏
辽宁 河北 北京 山西 山东
西藏
四川
陕西 河南 湖北
重庆
江苏 安徽
上海
云南
2014年报告发病数（例） 1000 至50000
贵州
湖南
江西 浙江 福建
广西
广东
100 至 999
登革热诊断新标准卫检如何适用
解读・UNSCRAMBLE登革热诊断新标准卫检如何适用□杨志俊陈琳C4Q年以来，一批传染病丄B症状监测、快速检测以及生物安全实验室技术标准相继更新或实施，与卫检工作密切相关，为便于口岸查检管控以及国际旅行卫生保健精准适用，笔者选择最重要的蚊媒传染病，也是出入境重点监测预警病种之一的登革热（Dengue）诊断标准在卫检领域的适用性进行解读。
根据原国家卫生计生委3月6日发布的卫生行业标准公告（国卫通〔2018]4号），强制性卫生标准登革热诊断（WS216—2018）自2018年8月1日，代替WS216—2008o卫检是"大卫生”"大健康”不可分隔的重要组成部分，"大检疫""大防控"必须强化此标准应等同采用、合理适用。
登革热为何被列为口岸监测预警重点病种登革热是登革病毒经由伊蚊传播引起的急性虫媒传染病，埃及伊蚊、白纹伊蚊是其主要宿主。
根据抗原性不同分为4个血清型（DENV-1,DENV-2,DENV-3以及DENV-4）,典型临床表现为起病急骤，高热、头痛、肌肉、骨关节剧烈酸痛，部分患者出现皮疹、出血倾向、淋巴结肿大、白细胞计数减少、血小板减少等；重症患者病程3~5日病情突然恶化，出现剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍、颈强直等脑膜炎表现，有的则表现为消化道大出血和出血性休克，常因中枢性呼吸衰竭和出血性休克在24小时 内死亡。
登革热分布在世界上100多个热带、亚热带国家和地区，我国广东、香港以及澳门等地为流行区。
本病呈季节性（5~11月）流行，高峰在7~9月；地方性流行区发病以儿童为主，新流行区人群普遍易感，但发病以成人为主。
随着城市化进程加快，大量农业农村、林业牧业人口迁居城市，城市人□密度显著增加，更易在城市繁殖的伊蚊受感染后，在短期内能叮咬更多人，将病毒传播给更多的易感者，公共卫生风险显著增加。
WHO估计，全球范围每年约有0.5-1亿的登革病毒感染者，50多年来全球登革热疾病负担增加了大约30倍，环境、气候、社会等多种复杂交汇因素导致埃及伊蚊和白纹伊蚊活动范围不断扩大，从而加速了登革热病毒传播。
龙云铸-登革热防治研究进展2018年版
实验室诊断
• 血常规：白细胞和血小板计数减少，血小板计数下降幅度与病情严重程度 成正比。HCT 升高提示血液浓缩[28]。
全球登革热流行特点
高风险地区 低风险地区 非流行区
全球登革热风险分布图
全球每年新发登革热病例 5千万-1亿人，死亡 约2万人
全球一百多个国家或地区近半数人口生活在登 革热流行区，其中75%在亚太，并不断扩大
与50年前相比全球登革热病例数增加了30倍 2012年登革热成为全球头号蚊媒病毒性疾病
登革病毒均可引起登革热和重症登革热。
• 登革病毒属黄病毒科（Flavivirade）黄病毒属（Flavivirus），黄病毒属成员还 包括寨卡病毒、乙型脑炎病毒等重要人类病原体。 • 登革病毒基因组为长约11 kb 的单股正链RNA，登革病毒为球形颗粒 • 登革病毒对热敏感。超声波、紫外线、0.05％甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、
• 登革热是由登革病毒引起的急性传染病,是全球传播最广泛的蚊媒 传染病之一。 • 近年来，我国登革热疫情逐渐由东南沿海地区向全国各地蔓延。 • 我国登革热的临床及实验室特征与国外地方性流行地区报道有较 大差异，绝大多数患者为成人，重症病例多为伴有基础疾病的老 年人 • 临床医师对登革热早期诊断及重症救治经验不足。
• 可出现不同程度的出血现象，如皮下或黏膜出血、注射部位淤点 淤斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。
• 极期：极期通常出现在病程的第3～8 天。 • 此时期， 部分患者可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏， 可出现 腹部剧痛、持续呕吐、球结膜水肿、四肢渗漏征、胸腔积液和腹水等，症 状严重者可引起休克。 • 随着休克加重和持续，发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管 内凝血等 • 少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血（如皮下血肿、 消化道出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等)
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3 病原学及血清学检测应在病程早期进行DENV 核酸或NS1 抗原、或IgM/IgG 抗体检测，有条件 可进行病毒分型和病毒分离。具体检测方法及意义如下: • 1) IgM 捕捉酶联免疫吸附试验( Mac － ELISA) 检测DENV IgM 抗体。意义:IgM 抗体阳性，表示患 者新近感染DENV，适用于登革热早期诊断。 • 2) 间接ELISA 检测DENVIgM 抗体。意义: 表示患者新近感染DENV，适用于登革热早期诊断。 • 3) 酶联免疫法检测DENVNS1 抗原。意义: 阳性结果表示患者新近存在DENV 感染，适用于登革热 早期诊断。
重症登革热 ：在登革热诊断标准基础上出现下列重表现之一者。
• 严重出血皮下血肿，肉眼血尿，咯血，消化道出血、阴道出血及颅内 出血等。
• 休克心动过速、肢端湿冷、毛细血管充盈时间延长＞3 秒、脉搏细弱 或测不到、脉压差减小，血压下降［( ＜90 /60mmHg，1mmHg =0. 133 kPa) ，或较基础血压下降20%］ 或血压测不到等。
心电图检查
• 可发现各种心律失常，传导阻滞及非特异 性ST 段抬高，T 波倒置等
• 推荐意见3: 发病1 ～ 5 天内血液中检测出DENV 核酸及 NS1 抗原，或分离出DENV 可确诊( A1) 。
• 推荐意见4: 发病早期检出IgM 提示急性感染( B1) 。
• 推荐意见5: 发病1 周内检出IgG 提示二次感染( B1) 。
• DENV 对热敏感。超声波、紫外线、0. 05% 甲醛溶液、乳酸、高锰 酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在pH7 ～ 9 环境中最为稳定，在 － 70℃或冷冻干燥状态下可长期存活
发病机制
病程和临床表现
• 潜伏期一般为1 ～14 天，多数5 ～9 天 • 典型的登革热病程分为3 期
发热期、极期、恢复期。 • 根据病情严重程度，登革热分
病房周围要立即杀灭成蚊，医务人员需穿长袖衣裤，值班 房安装纱门和纱窗等预防蚊虫叮咬。
病原学
• DENV 是登革热的病原体，根据抗原性不同分为4 个血清型( DENV-1 ，DENV-2，DENV-3 和DENV-4) ，每种血清型DENV 均可引起登革 热和重症登革热
• DENV 属黄病毒科( Flavivirade)黄病毒属( Flavivirus) ，黄病毒属成员 还包括黄热病毒、西尼罗病毒、寨卡病毒、乙型脑炎病毒、蜱传脑炎 病毒、圣路易脑炎病毒等重要人类病原体
影像学诊断
• 1) 胸腹部CT 检查可发现胸腔积液、心包积液、 腹水，少数病例发现皮下血肿或渗出等; X 线检查 可有心脏扩大。
• 2) 腹部B 超可发现胆囊壁增厚，腹水及肝脾肿大; 心脏B 超可发现心肌搏动减弱，严重者心脏扩大 ，左心射血分数降低。
• 3)头颅CT 和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血等 。
。
• 推荐意见15: 登革热伴血小板显著减少者，不推荐输注血小板( A1) 。 • 推荐意见16: 中医药辨证治疗( B2) 。
重症登革热的治疗
• 重症登革热患者需住院治疗，密切监测神 志、尿量及生命体征，有条件监测血乳酸 水平。危重病例需转ICU 治疗。对出现严 重血浆渗漏、休克、AＲDS、严重出血或 其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应 治疗措施。
• 推荐意见6: 胸腹部CT 或B 超检查发现胸腔积液、腹水及 心包积液等提示血浆渗漏
临床诊断
登革热
近期曾到过登革热流行区、居住地或工作 地有登革热病例; 有发热，伴乏力、厌食、 恶心，头痛、肌肉及骨关节痛，皮疹和出 血倾向等临床表现; 白细胞和( 或) 血小板减 少; DENV IgM 抗体、NS1 抗原或DENV 核 酸阳性。
• 抗体依赖感染增强作用( antibody-dependentenhancement，ADE) : 二次感染异型 DENV 可出现依赖抗体感染增强作用，是重症发病机制之一
• 输入性病例( imported case) 和本地感染病例: 输入病例包括境外输入病例和境内输入 病例两类。境外输入病例指发病前14 天内到过登革热流行的国家或地区的病例。境内 输入病例是指发病前14 天内离开本县区( 现住址) 、到过本县区外的登革热流行地区的 病例。
• 本地病例指发病前14 天内未离开本县区( 现住址) 的登革热病例。 • 地方性流行( endemic) : 登革热呈地方性流行的地区，DENV 在人群和媒介伊蚊间持续
传播循环，疫情连年不断; 成人多已被感染，新发病例多为儿童; 可出现多种DENV 血 清型循环。 • 重症预警指征( warning signs) : 登革热可能发生重症的临床及实验室预警指标。
血疹，典型皮疹为四肢的针尖样出血点，或融合成片的红斑疹，其中 可见有散在小片的正常皮肤，如红色海洋中的岛屿，简称“皮岛”等 。可出现不同程度的出血现象，如皮下或黏膜出血、注射部位瘀点瘀 斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。
极期
• 极期通常出现在病程的第3 ～ 8 天。
恢复期
• 极期后的2 ～ 3 天，患者病情好转，胃肠道 症状减轻，白细胞及血小板计数回升，进 入恢复期。部分患者可见针尖样出血点， 可有皮肤瘙痒。
普通登革热和重症登革热。 • 多数患者表现为普通登革热，可仅有发热期和恢
复期，仅少数患者发展为重症登革热。
发热期
• 急性起病，首发症状为骤起高热，可伴畏寒，24 小时内体温可达 40℃。发热期一般持续3 ～ 7 天。
• 全身症状：头痛，眼眶痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，乏力。 • 胃肠道症状：恶心、呕吐以及纳差，腹痛，腹泻等。 • 出血表现：于病程第3 ～ 6 天在颜面、四肢出现充血性皮疹或点状出
重症登革热的高危人群
• 二次感染者； • 老人、婴幼儿和孕妇; • 伴有糖尿病、高血压、冠状动脉性心脏病
、消化性溃疡、哮喘、慢性肾病及慢性肝 病等基础疾病者; • 伴有免疫缺陷病者。
早期识别重症病例的预警指征
• 1) 退热后病情恶化或持续高热一周不退; • 2)严重腹部疼痛; • 3) 持续呕吐; • 4) 胸闷、心悸; • 5)昏睡或烦躁不安; • 6) 明显出血倾向( 黏膜出血或皮肤瘀斑等) ; • 7) 少尿; • 8) 发病早期血小板快速下降; • 9) 血清白蛋白降低; • 10) HCT 升高; • 11)心律失常; • 12) 胸腔积液、腹水或胆囊壁增厚等。
• 6) 反转录聚合酶链反应( ＲT － PCＲ) 技术检测DENV ＲNA 及型别鉴定。意义: 此法可对早期病例 进行DENV 的检测及分型鉴定，基因扩增产物可进一步急性序列测定和分析。
• 7) C6 /36 白纹伊蚊细胞分离DENV。意义:从患者血液、组织或成蚊中分离出DENV，可确诊存在 DENV 感染，经鉴定可确定病毒型别。
• 老年人、孕妇、伴有基础疾病者应及时住院诊治，并给予 密切观察及补液治疗。
• 推荐意见9: 动态监测体温、白细胞、血小板、HCT、血糖、尿量、出 入量、肝肾功能等( A1) 。
• 推荐意见10: 老人、孕妇及有严重基础疾病者，建议及时住院诊治( B1) 。
• 推荐意见11: 不推荐使用现有的抗病毒药物( B2) 。 • 推荐意见12: 加强支持对症治疗，可改善预后( A1) 。 • 推荐意见13: 以口服补液为主( A2) 。 • 推荐意见14: 有重症预警指征者及时补液治疗，可预防病情进展( B1)
• 4) 用免疫荧光法( FA/IFA) 检测DENV IgG 抗体。意义:阳性结果只能说明受检者可能曾存在DENV 感染，但血清抗体效价达1 ∶ 80 或以上者有诊断参考意义，若恢复期血清抗体效价比急性期血清 抗体效价有4 倍或以上增长可确诊最近存在DENV 感染。
• 5) TaqMan 探针实时荧光PCＲ 检测DENV ＲNA。意义: 此法为一种灵敏、特异、快速、低污染的 DENV ＲNA 检测方法，可定性或定量检测登革热患者早期血清中的DENV。
• 严重器官损伤急性呼吸窘迫综合征( acute respiratory distress syndrome，AＲDS) 或呼吸衰竭，急性心肌炎或急性心力衰竭，急性 肝损伤( ALT 或AST 大于1000U/L) ，急性肾功能不全，脑病或脑炎等 重要脏器损伤。
实验室确诊病例
• 疑似病例或临床诊断病例，急性期血液 DENV NS1 抗原或病毒核酸检测阳性，或 分离出DENV，或恢复期血清特异性IgG 抗 体滴度比急性期有4 倍以上增长或转阳。
• 推荐意见7: 登革热诊断依据: 近期有登革热流行病学史; 有 发热，伴乏力、肌肉及骨关节痛、皮疹和出血倾向等临床 表现，或有白细胞和( 或)血小板减少; DENV IgM 抗体、 NS1 抗原或DENV核酸阳性，或恢复期血清特异性IgG 抗 体滴度比急性期有4 倍以上增长或阴转阳( A1) 。
中国登革热临床诊断和治疗指南
南宁市妇幼保健院 黄志宇
打造人文智慧型现代化妇幼保健院
• 登革热是由登革病毒( dengue virus， DENV)引起的急性传染病，是全球传播最 广泛的蚊媒传染病之一
术道精诚 拓新笃行
术语
• DENV: 是登革热的病原体，可分为4 个血清型( DENV-1、DENV-2、DENV-3、DENV4) 。NS1 蛋白( Non-structural protein 1， NS1 ) :DENV 基因组编码的非结构蛋白1， 在病毒感染的早期大量分泌于患者血清中，可作为早期诊断的特异性指标。
实验室诊断
• 1、血常规白细胞和血小板计数减少，血小板计数 下降幅度与病情严重程度成正比。HCT 升高提示 血液浓缩。
• 2 血生物化学检查半数以上患者出现丙氨酸氨基 转氨酶( ALT) 和门冬氨酸氨基转氨酶( AST) 轻度 到中度升高，且AST 的升幅较ALT 明显。部分患 者B 型钠尿肽( BNP) 、心肌酶谱、肌钙蛋白、血 肌酐升高等
• 对症治疗
退热以物理降温为主，可以用温水擦浴;高热患者不能耐受 时可给对乙酰氨基酚治疗。慎用乙酰水杨酸( 阿司匹林) 、 布洛芬和其它非甾体抗炎药物( NSAIDs) ，避免加重胃炎 或出血。