第二章 以人为中心的健康服务

(模糊、个体化、情绪化）
人类学 社区、文化
(综合性系统性思维)
心理学
家庭 向上
社会学 ……
个人
疾病定位
系统
生物 向下 医学
（精确、标准化、科学化) 器官
(分析性还原性思维)
组织
2. 从系统理论看 人类生命及其研究
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细胞
分子
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案例：1
• 一位38岁的男性病人因“反复发作性头痛近1 年，加重1天”而就诊。病人自述近1年来经 常没有明显诱因感到头痛，疼痛为钝痛，位 于双侧颞部，可持续数小时，休息后症状可 以缓解。同时，他还经常感觉疲乏无力。虽 然病人认为这不是很严重的疾病，但很影响 它的工作。他从事销售员工作，与老板矛盾 很大。他的妻子是一个工人，结婚18年夫妻 关系一直不好。女儿15岁，正在上中学。他 有20年的吸烟史，每天吸烟大约50只；喝酒，
（1）精神与躯体正在分 （5）疾患可以损害理性
离的体验
的本能
（2）病人愤怒的投射 （6）容易被激惹
（病人感觉到正与所 （7）失去时间变化的感
生存的世界逐渐隔离 ） 觉
（3）恐惧和焦虑
（8）拒绝接受症状，以
（4）对健康充满羡慕感 致产生极度的紧张
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2.疼痛和痛苦
（1）痛苦是一种非常个体化的体验，它只是疾 患的一个方面，而不是疾患本身。
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首先认识人性！
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人性
生物属性 社会属性
—— “三个属性”处于平衡状态
精神属性 —— “三个属性”处于不平衡状态
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人在本质上是社会存在物
人是社会动物 人是自然存在与社会存在的辨证统一 个人是个性与共性的辨证统一 人是从事社会生活和社会活动的社会存 在物 人是具有精神属性的社会存在物 人是文化存在物
承担建议者、教育者、必要照顾的协 调者的角色。
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（三）提供机会性预防
这是全科医生在日常工作中以实 际行动体现“预防为主”的卫生工作 方针。也是发展全科医学的主要目的。 病人就诊是提供临床预防服务的最佳 时机。
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案例：1
• 一位38岁的男性病人因“反复发作性头痛近1 年，加重1天”而就诊。病人自述近1年来经 常没有明显诱因感到头痛，疼痛为钝痛，位 于双侧颞部，可持续数小时，休息后症状可 以缓解。同时，他还经常感觉疲乏无力。虽 然病人认为这不是很严重的疾病，但很影响 它的工作。他从事销售员工作，与老板矛盾 很大。他的妻子是一个工人，结婚18年夫妻 关系一直不好。女儿15岁，正在上中学。他 有20年的吸烟史，每天吸烟大约50只；喝酒，
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以人为中心的健康服务 ——是全科医疗的基本特征
以病人为中心的临床方法包括： 理解疾病，治疗疾病，预防疾病
---全科医生必须掌握的技能
• 理解病人，服务于病人，满足病人 的需要。 ---是全科医生的灵魂！
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第一节 概述
一、医学模式的转变是医生关注中心的转移 （一）医学模式的转变是历史的必然 1、医学模式是受人类科学技术及哲学思想整
医生了解两类同等重要的事项
医生的事项： 病史 查体
实验室检查
鉴别诊断
病人的事项： 期望
情感 恐惧、担忧
了解病患体验
Hale Waihona Puke 诊断+治疗 整体评价与干预计划
与病人协商
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为旧 模式固 有的 为 新模式 补充的
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（一）确认处理现患问题
诊断假说 就诊原因
现患问题的性质 问题对病人的影响 病人的看法、顾虑和期望
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3.两种不同的服务方式
同一个的病人，同样的诊断，同样的处理 共识； 但不一样的处理方式，给病人的是不同的 感受和不同的效果。
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二、与病人为中心健康服务的基本点
（一）进入病人的世界
Ian Mc Whinney：“以病人为中心的方
法之基本点，是医生要进入病人的世界， 并用病人的眼光看待其疾患。而传统的医 生为中心的方法则是医生试图把病人的疾 患拿到医生们自己的世界中来，并以他们 自己的病理学参照框架去解释病人的疾 患。”
体水平影响的。 2、医学模式是以动态概念。 3、医学模式的转变，预示着医学科学的飞跃
和发展。
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（二）医生关注中心的转移是医学 模式转变的结果
病人与疾病：两个不同的关注中心
医生关注中心的转移过程：
病人 疾病 病人
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古代：侧重于“病人”
-- Hippocrates
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（二）注重研究病人范畴
1. 疾病、病人、疾患是三个不同的范畴 2. 专科医生（以疾病为中心的服务模式）关
注的是疾病 3. 全科医生（以人为中心的健康服务模式）
对疾病、病人、疾患同等对待，全方位的 关注
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disease （疾病 ：生物学定位） 满
病人 illness （病患 ：有不适症状） 意
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每日饮白酒1斤或至少2瓶啤酒。心、肺、 腹部即神经系统查体未发现异常。
专科医生诊断：紧张性头痛 全科医生诊断：
①紧张性头痛 ②吸烟者 ③酗酒者 ④工作压力承受者 ⑤夫妻关系紧张
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案例：2
一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一 家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于 数种口服降糖药物同时合用，且已用至最 大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建 议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接 受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁 情绪，血糖控制更加不理想。
全科医生应当具有三种眼光：
显微镜 肉眼
望眼镜
细胞 病灶
病人
病人身后 社会背景
疾病
立
体的
、全
病患
方位
的思
维
情境
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病患对病人的意义
疾患对病人的意义首先决定于病人 对疾患的理解，这与病人的生活背景、 个性特征、健康信念模式、疾病因果 观、占主导地位的需要层次和生活目 的有关。
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了解你的病人是什么样
的人，比了解他们患了
什么病，要重要得多
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近代：侧重于“疾病”
研究疾病 兴趣
研究病人
兴趣
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生物医学模式的优缺点
优势 1.以生物医学为基 础，具有客观性和 科学性 2.理论和方法简单、 直观，易于掌握 3. 资料可以得到科 学方法确认 4.结果有效
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疾患对病人生活的影响
①造成了经济拮据。 ②正常的活动被限制 。 ③搅乱了生活规律。 ④威胁机体的完整性。 ⑤威胁个人的生命。
⑥导致一种关系的破裂， 如恋爱关系、婚姻关系、 工作关系等。
⑦导致生活意义的丢失。
⑧打断了正在执行的重要 计划。
了解疾患对病 人的生活所产
生的影响
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（2）痛苦常常包括肉体的痛苦、精神的痛苦和 道德的痛苦三个方面，但这三个方面是很难划 清界限的，痛苦是一种总体的感受，无法在量 上进行分割。
（3）医生常犯的错误是注重缓解病人肉体上的 痛苦，而忽视了痛苦的其他方面。
（4）痛苦的程度也依赖于病人对疾患意义的认 知和评价。
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（四）理解病患对病人的意义
生物层面 心理层面 社会层面
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制定处理现患问题的计划
制定处理计划 1.与病人充分交流，达成问 题的共识 2.与病人讨论处理计划细节 3.鼓励病人承担实施计划的 责任
从生物、心理、社会 三位的层面，动员个 人、家庭和社区的资 源。解决病人目前存 在的问题。
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（二）管理慢性活动性问题
1.请用流行病学资料分析糖尿病的病因或危险因素。
2.糖尿病的生物学诊断，治疗，并发症和预后？
3.本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？
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案例：3
• 一个经济状况很差的人患了绝症，这意味 着病人要在积极治疗和消极等死之间做出 选择，而经济因素决定病人只能选择后者， 往往表现为不愿意再接受任何治疗。一个 经济状况好，享受公费医疗的中年知识分 子得了绝症，这意味着病人宏伟的人生计 划将被打断，病人希望在这有限的时间里 最大限度地体现自己的人生价值，因而病 人在积极配合治疗的同时，对工作表现出 极大的欲望。
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每日饮白酒1斤或至少2瓶啤酒。心、肺、 腹部即神经系统查体未发现异常。
专科医生诊断：紧张性头痛 全科医生诊断：
①紧张性头痛 ②吸烟者 ③酗酒者 ④工作压力承受者 ⑤夫妻关系紧张
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案例：2
一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一 家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于 数种口服降糖药物同时合用，且已用至最 大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建 议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接 受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁 情绪，血糖控制更加不理想。
就医 目的、 期望、
sickness （患病 ：社会承认） 科
<三者可单独、同时或交替存在> 学
（消费者）
+
艺
情感
（服务者）术
医生
显微镜 — 细胞 …… disease
胜
肉 眼 — 人 …… illness