慢病管理知识培训

服务要求
（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服 务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 （二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌 握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使 更多的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体 内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务 可作为一次随访服务。 （四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防 治等健康指导。
二、慢病综合防治技术
1、慢性疾病的危害。 2、居民健康档案及慢病管理要求。 3、老年人健康管理服务规范。 4、高血压患者健康管理服务规范。 5、糖尿病患者健康管理服务规范。
中国慢性病现患情况
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高血压患者2002年1.6亿； 估计糖尿病患者4000多万； 心梗患者200万； 脑卒中患者700万，年新发200万； 我国每年癌症发病200万，死亡150 万。
家庭病床科室
预防保健科室
乡镇 社区 卫生 服务 人员
居民健康档案－更新
服务地点
基层医疗 卫生机构
服 务 对象 日常复诊 或随访者 年度复诊或周 期性健康检查 一般人群 上门 服 务 重点管理人 群随访
档 案 更 新
上门服务
对一般复诊填写接诊记录和/或 其它应记录的项目，并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 对年检者接诊医生或责任医生应 根据年检表的内容，为就诊者进 问题目录或暂时性健康问题目录。 行检查，并填写新一年度的健康 接诊完毕，由接诊医生将复诊记 管理年检表，同时，根据情况补 录发送至公卫，这样工委办的人 充或更新居民个人健康档案中的 员就能在系统里面进行更新。 长期性健康问题目录或暂时性健 康问题目录。接诊完毕，由接诊 医生或责任医生将接诊记录发送 对重点管理人群，由责任医生填 至公卫。 写居民个人健康档案中的接诊记 录或相应的随访表，并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录。 接诊完毕，由责任医生将接诊记 录发送至公卫。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随
访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况 等。 （5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
1、首诊测量血压制度的建立
（1）对就诊的35岁及以上门诊首诊病人进行血压测 量，并将测量结果记录于门诊测量血压登记本。 （2）向就诊者说明血压状况，增加群众对高血压的 知晓率。 （3）倡导健康生活方式，定期监测血压，告知高血 压是可以预防的。
考核指标
老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内 65岁及以上常住居民数×100％。 健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/ 抽查的健康体检表数×100％。
高血压患者健康管理服务内容
（一）服务对象 筛查 随访评估
高 血 压 患 者 健 康 管 理 服 务 规 范
（二）服务内容
分类干预 健康体检 高血压筛查流程
考核指标
健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民人数×100% 电子健康档案建档案率=建立电子健康档案人数/辖区内 常住居民人数×100% 健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100% 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案 总份数×100% 初次建档要按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》有 关要求填写相关内容，重点填写居民健康档案封面各项内容，个 人基本信息表各项内容，健康体检表中的一般状况、生活方式、 脏器功能、查体、现存主要健康问题、主要用药情况等内容。
（三）分类干预
2、高危人群的管理与干预 • 将检出的高危人群登记造册。有条件的地区可建 立高危人群信息库，进行定期随访和管理； • 通过社区门诊、上门随访等途径，给予个体化生 活方式指导，开具“高血压健康教育处方”，定 期监测血压，针对危险因素实施干预。
（三）分类干预
3、高血压患者干预
根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。 • 血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重 者，预约进行下一次随访时间。 • 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂 量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 • 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新 的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转 诊情况。 • 对患者进行有针对性的健康教育，制定生活方式改进目标并在下一次 随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊，坚持终生治 疗的必要性，正确认识高血压药物的疗效和副作用。
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面 的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模 糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊 娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一， 或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急 转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊 情况。
• 可防、可治，预防效果优于单纯治疗
糖尿病流行现状
中国人的糖尿病患病率
粗 男 女 总体
标准化的
糖尿病流行现状
中国人的年龄与糖尿病患病率
患 病 率 （ %）
总糖尿病
20至＜30 男 女
30至＜40 40至＜50 50至＜60 年龄（岁）
60至＜70
≥70
这项研究使用了一个有全国代表性的样本，其中包括来自中国14个省市，年龄≥20岁的46239名成年人。
体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅 表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查；对口腔、 视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （三）辅助检查 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷 丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、 空腹血糖、血脂和心电图检测。
（四）健康指导
（一）筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，包括居住半年以上的户籍 及非户籍居民。每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其 复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如 有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果， 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员 的生活方式指导。
湖南省人群高血压流行趋势 标化后,高血压患病率10年上升了73%，其中城市上升了 90.4%，农村上升了55.5%。
标 化 率 （ %）
高血压的危害
高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达3-4倍。 有研究表明：23.7%的急性冠心病归因于高血压， 我国脑卒中发生危险的40%～50%归因于高血压。 “三高”：患病率高、致残率高、死亡率高。
居民健康档案的内容
个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理服务记录 其他医疗卫生服务记录
居民健康档案—建立
信息采集方式 多元化
入户建档 义诊咨询建档 门诊建档 住院建档 健康教育建档
健康体检建档
孕产妇管理建档
预防接种建档
居民医保缴纳点建档
档案建立主体 全员化
门诊科室 住院部
具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： 正常高值血压：收缩压130～139mmHg或舒张压 85～89mmHg； 超重且中心性肥胖：BMI≥24 kg/m2和腰围男性 ≥90cm， 女性≥85cm； 血脂异常：TC≥5.18或TG ≥ 2.26mmol/L； 空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。
（四）健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康 检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、 呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋 巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对 口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务 规范》健康体检表。
（三）服务流程 （四）服务要求 （五）考核指标 （六）附件
患者随访流程
患者随访服务记录表
（一）筛查
• 高危人群筛查 • 高血压的早期发现及途径
• 筛查对象:
辖区内35岁及以上常住居民，包括居住半年
以上的户籍及非户籍居民 。
筛查途径与发现渠道
筛查途径
每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 就诊时为其测量血压。
高血压高危人群与患者其它发现渠道
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机会性筛查：就医血压测量与社区血压测量点血压测量。 重点人群筛查：医疗机构35岁及以上首诊测压制度的实施。 健康体检：从业人员健康体检、职工健康检查。 居民健康建档 收集社区内已确诊患者信息 ：利用家庭访视等机会收集
不在社区确诊的患者信息。
高危人群筛查标准
需急诊转诊的情况
• • • • • 心率>160次/分或<40次/分； 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg； 空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L； 症状及心电图怀疑急性冠脉综合征； 其他无法处理的急症
健康咨询与指导
• • • • • • • • • 健康饮食指导 戒酒指导 戒烟指导 肥胖指导 心理健康指导 心血管疾病（冠心病）高危人群指导 骨质疏松指导 自救指导 跌倒预防指导