公共卫生慢病管理技术指导手册

公共卫生慢病管理技术指导手册为规范指导基层医疗机构开展慢性非传染性疾病管理工作，不断提升服务质量，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，结合我县实际，特制定《古蔺县慢性非传染性疾病管理技术指导手册》（以下简称《手册》），以帮助乡（镇）公卫人员在指导基层时使用。

本《手册》着重从以下三个方面指导基层开展工作：一、掌握基本情况二、建立工作机制三、提高服务能力公卫人员须熟悉《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的服务内容、服务流程、服务要求、指标任务等，掌握必备的知识和技能，能正确评价和指导乡村医生开展慢病管理工作。

一、掌握基本情况（一）基础数据1、掌握基本数据，建立统计表格（1）、掌握户籍百岁人口数表，了解户籍人口分布情况。

表1：乡镇户籍百岁人口数表注：本表从当地派出所户籍管理办公室取得，要求盖章。

每年3月底之前上报县疾控中心地慢科。

（2）建立分村人口数表，了解重点人群分村分布情况。

表2：乡镇分村人口数表注：本表根据统计的分村人口数，0-6岁人口数根据计免和妇幼的数据填报，其他重点人群人口数根据百岁人口数表人口比例计算。

（3）、建立分村任务数表，分解各项工作任务。

表3：乡镇分村任务数表注：此表每年根据基妇股任务文件要求，分解各项任务到村级，让村医生了解年度目标任务。

（4）、建立分村建档数表，掌握已建档数据。

表4：乡镇分村建档数表注：卫生院居民健康档案管理人员负责清理档案数据，每月3日前分村统计报慢病管理人员，慢病管理人员以此作为填报慢病月报表的数据依据。

表1-4作为乡镇慢病管理的基本数据信息来源，要求乡镇卫生院做到资料齐全，数据准确，台账清楚，来源可靠。

（二）基础设备1、乡镇卫生院建立慢病管理相关物资台账，准确掌握本乡镇慢病管理的能力。

表5：乡镇卫生院物资台账注：此表由乡镇卫生院慢病管理人员负责调查填写，乡镇卫生院盖章保存，每年1月底之前上报一份到县疾控中心地慢科。

2、建立村卫生室设备、物资统计表，掌握村卫生室的服务能力。

表6：乡镇分村设备、物资统计表注：此表由乡镇卫生院慢病管理人员统计，盖章存档。

二、建立工作机制一、明确工作责任，落实考核方案乡镇卫生院应制定年度工作实施方案（文号：），明确各项工作乡村两级的责任人员、年度工作目标任务及主要工作内容；制定考核方案（文号：），明确考核内容、考核细则及资金使用计划。

表7：乡镇慢病管理人员基本信息登记表注：本表由乡镇卫生院慢病管理人员于每年3月1日之前上报，作为疾控中心开展培训的依据。

二、慢病筛查机制（一）、建立35岁以上居民首诊测血压、血糖制度因我县慢病筛查机制基本未落实，导致慢病病例的建档管理率较低，加上历年筛查工作落实不到位。

所以要求各乡镇将慢病的筛查与临床工作相结合。

做到35岁以上首次就诊的居民在门诊、住院治疗过程中由临床医生负责测量血糖、血压。

对于已经测量血压血糖值的，乡镇卫生院要在门诊、住院日志中登记相应的数值，村卫生室要在门诊日志上做好登记。

（二）、建立高危人群登记复查制度在门诊、住院日志上开展慢病筛查的病例，凡满足收缩压120-139mmHg 和/或舒张压80-89mmHg 的属于高血压的高危人群，转抄高血压高危人群管理登记本，掌握其他高危因素，每半年为其复查一次血压。

复查血压值若正常，建议每年复查一次。

复查值若收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg ，去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压，若高于正常，进一步确诊为高血压病例则纳入慢病管理。

表8： 乡镇高血压高危人群管理登记本在门诊、住院日志上开展慢病筛查的病例，凡满足有糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.1-6.9mmol/L）史者属于糖尿病的高危人群，转抄糖尿病高危人群管理登记本，掌握其他高危因素，每年为其复查一次血糖。

复查空腹血糖值若正常，建议每年复查一次。

空腹血糖值若≥7.0mmol/L，去除可能引起血糖升高的原因，进一步确诊为2型糖尿病病例则纳入慢病管理。

表9：乡镇高血压高危人群管理登记本（三）、建立”医防”结合机制因我县慢病管理人员普遍存在工作时间短、专业不对口、无技术资质等问题，村医生慢病相关知识缺乏，为提高诊断的准确性和治疗的规范性。

要求各乡镇卫生院将慢病的筛查、诊断、治疗、用药处方的开具及死亡医学证明书的开具分解给有资质的临床医生，规范慢病病人的用药指导。

将慢病的随访、生活指导、追踪等工作落实给公卫人员及村医生；将重点人群的辅检项目落实给辅检科室，建立经费使用预算和辅检报告质量要求，规范辅检报告的质量。

（四）、建立转诊、追踪、动态随访机制。

1、对于乡村两级高血压筛查过程中发现有收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊；2、对于糖尿病筛查过程中如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于以上情况，村级要及时转诊到乡级，乡级在处理后无好转的情况下转诊到县级，并为病人出具转诊单，转诊单位2周内随访转诊结果。

3、对于在医院门诊筛查出收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的病例，或随机血糖≥11.1mmol/L的病例，要有公卫人员及时通知村医生，让村医生主动上门为其复查血压及空腹血糖并做好记录，将血压、空腹血糖值及时报告乡镇慢病管理人员，以便进一步的确诊和排除。

三、提高服务能力（一）、慢病的诊断、评估、分类、处置1、血压的测定使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计。

规范血压测量操作程序和如实记录血压数值。

测压前被测者至少安静休息5min ,被测者取坐位,测压时安静、不讲话、肢体放松。

袖带大小合适,紧缚上臂,袖带与心脏处同一水平。

听诊以柯氏音第Ⅰ音为收缩压,以柯氏音第Ⅴ音(消失音) 为舒张压。

两次血压测量间隔时间1～2min 。

使用水银柱血压计测量,则血压读数取偶数,读数精确到2 mmHg ,避免尾数“0”偏好。

使用上臂式电子血压计测量时,以显示的血压读数为准。

2、高血压的诊断在未用抗高血压药的情况下,非同日3 次测量,收缩压≥140 mmHg 和(或) 舒张压≥90 mmHg ,可诊断为高血压。

患者既往有高血压史,目前正在服用抗高血压药, 血压虽低于140/ 90 mmHg , 也应诊断为高血压。

3、排除继发性高血压《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》规定的管理对象为原发性高血压病例。

常见继发性高血压有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。

以下几种情况应警惕继发性高血压的可能,应及时转上级医院进一步检查确诊:发病年龄< 30 岁;重度高血压(高血压3 级以上) ;血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾;夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史;阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20 mmHg 以上、股动脉等搏动减弱或不能触及;夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停;长期口服避孕药者;降压效果差,不易控制。

4、高血压的评估18 岁以上成人的血压按不同水平定义和分级见表1，血压水平决定选择什么样的个体化处理方案。

表1：成人血压不同水平和分级表根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。

将患者分为低危、中危、高危3 层，评估患者的预后。

见表2、3。

表2：简化危险分层表表3：简化危险分层项目内容5、高血压的分类根据患者就诊、治疗的情况和血压值水平，将患者分成2大类，6小类。

见表4.表4：高血压的分类6、高血压的处理根据高血压的分类进行处理。

详见表5.表5：高血压的分类处理7、血糖的测定检测静脉血浆血糖比检测毛细血管血血糖检测更能反映目标人群的血糖水平。

空腹血糖是指被检测居民8-14小时无任何热量摄入的情况下所测的血糖水平。

随机血糖是指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖水平。

OGTT2小时血糖是指口服75g葡萄糖负荷2小时的血糖水平。

建议不使用随机血糖，不提倡餐后2小时血糖，推行规范的空腹血浆血糖和OGTT2小时血糖测定。

测定血糖之前详细询问目标人群的饮食情况，特别是糖类、淀粉类食物的摄入情况；详细询问目标人群的心理、身体健康状况，了解目标人群是否处于患病的急性期、心理应激状态、感染期等情况；存在以上情况，要在排除以后重新测定。

8、糖尿病的定义与诊断标准糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的血糖升高为特征的代谢病。

长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全，导致残疾或死亡。

表1：糖尿病的诊断标准注:无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断因大部分糖尿病病人症状不一定典型，所以要求作出诊断时尽量使用空腹血糖和OGTT2小时血糖较为合适。

9、糖尿病的分型《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》规定的管理对象为2型糖尿病病例。

纳入慢病管理之前要注意1型和2型糖尿病病例的区别，排除1型糖尿病病例。

根据WHO1999年的标准，将糖尿病分为以下三型。

表2：糖尿病的分型注：参考《中国2型糖尿病防治指南（2007年版）》单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。

即使是被视为1型糖尿病典型特征的酮症酸中毒，有时在2型糖尿病也会出现。

现将1型和2型糖尿病病例的鉴别要点汇总如下.表3：1型和2型糖尿病病例的鉴别要点注：参考《中国2型糖尿病防治指南（2007年版）》10、糖尿病的评估对首诊病人、体检群众，要按照以下步骤开展评估。

表4：糖尿病的评估步骤注：参考《社区2型糖尿病病例管理（试用）》11、糖尿病的分类根据病人的诊疗情况和血糖水平进行分类。

详见表5.表5：糖尿病的分类注：参考《社区2型糖尿病病例管理（试用）》12、糖尿病的处理根据糖尿病的分类进行处理。

详见表6.表6：糖尿病的处理注：参考《社区2型糖尿病病例管理（试用）》（二）、慢病的生活指导生活方式指导（以高血压为例）作用：A、有效降低血压2--10 mmHg ，B、减少抗高血压药物的使用量，C、最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果，D、降低其它心血管危险因素。