腋静脉入路中心静脉穿刺置管术
中心静脉穿刺置管术--ppt课件
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大 静 脉 解 剖 图
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颈内静脉穿刺置管术
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颈内静脉解剖
• 颈内静脉起始于颅底，
在颈动脉鞘内下行于颈 内动脉和颈总动脉的外 侧，至胸锁关节的后方 于锁骨下静脉汇合无名 静脉入上腔静脉。
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右侧颈内静脉优于左侧
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
中心静脉置管术
成武县中医医院重症医学科 陈明新
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中心静脉置管
• 经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静
脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静 脉的插管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心 房连接处，即右心耳处
• 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、
外周（PICC）
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适应证
1. 外周静脉穿刺困难 2. 长期输液治疗 3. 各种原因引起的大出血，休克，四肢血管塌陷， 脆弱又需大量快速补液
4. 胃肠外营养治疗 5. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 6. 血液透析、血浆置换术
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● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成
* 穿刺部位有感染 * 凝血功能障碍 * 凝血功能障碍严重者避免行颈内及锁骨下静脉
穿剌，以免误伤动脉，引起局部巨大血肿，血气 胸者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌
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中心静脉置管优点
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中路穿刺法
1、胸锁乳突肌下端胸
骨头和锁骨头与锁骨 上缘组成一个三角， 称胸锁乳突肌角，颈 内静脉正好位于此三 角的中心位置。
经腋静脉穿刺置入中心静脉导管在新生儿中的应用
ｃ ｍ的腋静脉 ， 是穿刺的最佳位置。 腋静脉与腋 动脉伴行 ， 位 于腋动 脉前 内侧 ， 收集上肢浅 、 深静脉的全部血液。腋静 脉经腋窝跨越第 １ 肋外缘后续 为锁 骨下静脉 ， 向内行于胸 锁关节后 与颈 内静 脉汇合为 头静 脉后 注入右心房。腋 静脉解剖位 置相对 固定 ， 在体表投影相 当于 上肢外展 ９ ０ 。 自锁 骨 中点 至肘 窝 中央 的连线 上 １ ／ ３处【 ４ ， ５ 】 。
Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ置管 时主要 以肘部 的贵要静 脉 、 头静 脉和肘正 中静
脉作为穿刺部位。但 有时 由于一些患儿 肘部静脉过细或已被
穿刺过 ， 遭到破坏 ， 无 法经肘部穿刺 ， 可 向上选择腋静 脉穿刺 。
新生儿尤其早产儿腋窝底部外侧壁 中央可见或隐约可见 Ｏ ． ５
置人中心静 脉导管 ， 发现腋静脉血管清 晰可见 ， 可作为肘部静 脉暴露不佳 时的备选静 脉。现将方法报道如下 。
１ ． ２ 方法 当肘部静脉穿刺失败或静脉暴 露不 清时 ， 首选腋 静脉穿刺 。测量方法 ： 将 患儿手 臂上举 测量穿 刺点至 右侧胸 锁关节 ， 再 向下 量至第 三肋 间的距离减去 １ ｃ ｍ； 导管选 择 １ ． ９
腋静脉穿刺时 间明显短于 肘部静 脉穿刺时 间， 原因是在
新生 儿 ， 尤其 是极低 出生体重儿 、 早 产儿 、 坏死性小肠 结
肠炎的患儿在很长一段时 间内无法通过 胃肠 途径 获得足够营 养， 需 要给予静 脉营养液 维持 生理需要 ， 且早 产儿 由于存在 各 种并发症 ， 故通 常需 要输 注刺激性 药物 。经外周静 脉置人 中 心静脉 导管 （ ｐ ｅ ｉ ｒ ｐ ｈ ｅ ｒ ａ ｌ ｌ ｙ ｉ ｎ ｓ ｅ ｒ ｔ ｅ ｄ ｃ ｅ ｎ ｔ ｒ ａ ｌ ｃ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒ ， Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ） 是 指
腋静脉应用解剖学与穿刺技术
Niehalls腋静脉穿刺定位法
Niehalls7 1987年通过尸解 推出腋静脉体表标志：
腋静脉在锁骨下方和第一 肋间隙的出处可以触及， 向外大约延伸三指到达喙 突下方，在胸小肌内侧缘 静脉上的皮肤穿刺点，沿 体表走行方向，在第一肋 前方穿刺，方向为向后向 内，操作时上臂外展 45°
胸锁乳突肌
胸小肌 腋静脉第三段
1999年Belott对Byrd和Magney的方法进行改 良，提出盲穿法14
12.Fyke FE III[J].PACE,1995,18:1017 13. Gayle DD,Bailey JR,Haistey WK,et al[J].PACE,1996,19:700 14.Belott PH [J].PACE,1999,22:1085-1089
熟练掌握后可明显提高中心静脉置管成功 率，可取代其他途径而作为常规方法，值得临 床推广应用
腋静脉第三段是 ——上帝留给人类最佳的穿刺部位！
展望
腋静脉穿刺在临床中应用越来越广，不仅在起搏 器置入术中，在急危重病人的抢救中、在儿童重 症监护室（PICU）中心静脉留置导管中可选腋静 脉进行
希望随着操作者的技术越来越熟练，腋静脉穿刺 在临床中使用得到推广
前臂方 丛为内胸侧小束肌第,后一方段为
腋静脉以胸小肌 上、下缘为标志 将其分为3段:胸 小肌下缘以远的 腋静脉第1段。胸 小肌上、下缘之 间为第2段。 胸小 肌上缘至锁骨下 缘为腋静脉第3段
腋静脉应用解剖学
腋动脉 第二段
第三段
第一段
腋静脉应用解剖学
锁胸筋膜：
claviporal fascia
呈三角形，位于 锁骨下肌、胸小 肌和喙突之间。 胸肩峰动、静脉， 胸外侧神经和头 静脉穿过。
极低体重儿腋静脉留置经外周置入中心静脉置管可行性的探讨
动 ，务必让 患者认识 到随意 活动引发血管 危象 的 【］ 令美 ， ４ 彭亚梅． 第二足趾移植 冉造拇指术 的护理 ｌ１ Ｊ． 危害 。 齐鲁护 理杂志 ，２ ０ ，１ ８） １ － １． ０ ４ ０（ ：６ ４ ６ ５
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
４５ 临床 中动脉危 象及静 脉危象 时有相伴 发生 、 ［］ 罗霞 ，张巧 莲 ，郭耀萍 ，王玉宁． ． ５ 足趾再造手指术 各 种指标综 合表现 ，要 求护士具 有高度 的责任心 后护理 ｌＩ Ｊ 中华 实用 医学 ，２ ０ ，１（ ：２ ５ ２ ６ ． ０３ ２） ０ — ０ ．
成活 的重要措施 。无论是环 境 、设备 ，还是 患者 手指 术成 功 的有 力保 障 。 的生 理 、心理层 面可能预想 到 的护理 问题都 给予 及时评 估并提前 干预 ，帮助患者平稳 渡过 “ 险 参考文献 危 期 ” 。 ［］ 程 国 良． 指 的再 植 与 再 造 ｌ ． ． 人 民卫 生 １ 手 Ｍ］ 版 北 ２ ４４ 南过去的 “ ． 绝对 卧床”变为 “ 相对卧床 、绝 压皮 肤 间歇解 压 的方 法 ，保 持 适 当 的关 节 活 动 度 ，但 绝 不 能让 患 者误 认 为 可 以 在床 上 随 意 活
６ 王澎寰 ， 侍德 ． 手外科学 ［ ．版． ：上 Ｍ］ ３ 上海 和精 湛 的观 察技能 ，准确观察 、正确判断 和及时 ［】 顾玉东 ，
处 理 血管 危象 是再 造指 成 活 的保 证 。
海科学技 术出版社 ，２ ０ ：２ ８ ０２ ６．
严格执行 围手术期 的整体护理 计划 ，实 施专 职 护士 负责 制 ，心理 护理 干预 ，严 密病情 观察 ， 严格 环境管理 ，及时发现处 理血管 危象 ，术后 实
中心静脉穿刺置管
（二）锁骨下入路操作的要点
1、部位选择 在锁骨下方，锁骨中点内 侧1-2cm处为穿刺点，也 有在锁骨上入路穿刺点向
下作垂线与锁骨下缘相交，
以交点处作为穿刺点。多
选择右侧。
（二）锁骨下入路操作的要点
2、体姿参考 采取肩垫枕的仰卧头后 垂位，头偏向对侧，也可 将床尾抬高，以利于穿刺 时血液向针内回流，避免 空气进入静脉发生气栓。 穿刺侧的上肢外展45度， 后伸30度位以向后牵拉锁 骨。
软骨上缘水平以下再分成中、下段。
（二）操作的要点
1、部位选择 右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉 几乎成一直线，插管容易成功，中段位置较表浅，操作视 野暴露充分，穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，操作较 安全，可选此段穿刺。 2、体姿参考 患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏 向左侧(因多选右侧穿刺)，操作者站于患者头端。 3、穿经结构 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌(下 段迸针不通过此肌)、颈动脉鞘，即达颈内静脉，颈动脉 鞘比较坚韧，与血管壁紧密相连。
清除呼吸道分泌物，维持气管通
畅，减少气道阻力，有利于减少
呼吸道解剖死腔，保证有效通气
量，为给氧加压人工呼吸及气管 内给药提供了条件。
气管插管适应症
1、严重低氧或高碳酸血症； 2、气道分泌物过多或出血需要反复吸引者；
3、存在上气道损伤、狭窄、气道食管瘘影响正常通气者；
4、因诊断或治疗需要，在短时间内要反复插入气管镜者， 为了减少患者痛苦，使操作方便，亦可事先行气管插管。 方法有经鼻和经口两种方法，原则上适应症相同，但如鼻 腔有阻塞、感染或出血倾向，或鼻甲、鼻窦有骨折，则考
中心静脉置管相关性感染的对策
1、不出现CRS时，尽可能长时间保留导管； 2、夏天于第14天，冬天于第21天经导丝更换导管； 3、对于长期留置者，尽量使用抗感染导管。同时经验 性局部及全身使用抗菌素，体温正常后48小时即可。
中心静脉穿刺置管详解
穿刺成功后，立即放置导引钢丝，扩张器，再置留置静脉导管，回抽是否通畅，然后固定导管。
三、Swan-Ganz导管技术
经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺成功后，置入3腔，4腔或6腔Swan-Ganz导管，监测血流动力学。技术操作主要掌预防
血肿。 血、气胸。 气栓、血栓。 神经损伤。 胸导管损伤。 感染。 导管或导丝折断入心脏。
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二、中心静脉穿刺置管意义
三、穿刺置管方法
前路： 在胸锁乳突肌内缘中点，颈总动脉外缘，平喉结或环甲膜处进针，针与皮肤呈30－45度，进针方向指向同侧乳头或锁骨中点。注射器带负压进针退针。
中路： 在胸锁乳突肌胸骨头－锁骨头－锁骨形成三角的顶点进针，在三角内任何点都为中路。进针如在胸骨头肌外缘应向外偏斜指向锁骨中点；如在锁骨头肌内侧缘进针，应指向锁骨切迹，针干与皮肤呈15－35度。注射器带负压进退。
8. 心律失常。 9. 动静脉瘘。 10. 肺动脉出血。 11. Swan-Ganz导管打结或被术者缝合固定。 12. 导管入异常通道。
预防措施 解剖要清楚。 操作熟练、规范。
The End
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点。
后路： 在胸锁乳突肌锁骨头肌外侧缘的中下1/3分界处进针，指向胸骨上凹处。
（二）锁骨下静脉穿刺置管法
选择胸锁关节－肩锁关节的中点，在锁骨下cm处进针。针干与胸壁皮肤贴紧，进针方向指向胸骨凹或喉结。注射器带负压进退。
（三）股静脉穿刺置管法
在腹股沟韧带下2-3cm触及到股动脉搏动，在搏动内侧进针，与皮肤呈35－45度方向，指向脐。注射器带负压进退。
首都医科大学附属北京安贞医院 任发成
202X
中心静脉穿刺置管方法 和Swan-Ganz导管技术及并发症预防
超声引导腋静脉穿刺置管术
超声引导腋静脉穿刺置管术相信大家都曾经有过这样的经历：静脉穿刺的时候误伤到伴行动脉，或者同区域反复穿刺不成功。
而现在，超声可以为我们提供一双能够“穿透皮肤的眼睛”，我们终于看到，我们不小心穿到的动脉也许是这样的：我们反复穿刺没有回血的静脉也许是这样的：尽管发生率很低，但是一旦穿刺针穿到斑块或血栓，结果可想而知，因此，超声引导深静脉穿刺的意义毋庸置疑。
大量研究证实，成人和小儿使用超声扫描技术进行中心静脉穿刺比传统穿刺方法更安全、快捷，也是未来精准医疗的趋势。
以往我们常见的深静脉穿刺入路是颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉，其优缺点已经为我们熟知，今天我们来一起了解一种新的深静脉穿刺方式。
腋静脉解剖腋静脉是上肢静脉的主干，接受与腋动脉分支伴行静脉、头静脉和贵要静脉等静脉血汇入。
在第一肋骨外侧缘处移行为锁骨下静脉，以胸小肌为界分为三段。
第三段为腋静脉穿刺最佳部位。
该段静脉位置表浅，表面只有一层锁胸筋膜，且直径粗，走行于胸廓外，与锁骨下静脉移行处有前斜角肌将腋静脉与腋动脉隔开。
因此，相比于锁骨下静脉而言，穿刺腋静脉具有不易误入胸腔造成气胸、误穿动脉时因无锁骨遮挡更容易进行压迫止血等优势。
穿刺体位探头位置与超声图像采用线阵式探头，根据解剖放置超声探头，在超声图像上找到腋静脉。
超声PW脉冲频谱模式下静脉血流信号连续而低速，可随呼吸变化；动脉血流信号呈脉冲式，有明显峰值。
可轻压超声探头见静脉可被压瘪下沉塌陷；动脉则不易被压瘪。
腋静脉超声图像超声引导腋静脉穿刺要点动静脉辨识—彩色多普勒动静脉辨识—深压动静脉辨识—内膜动静脉辨识—脉冲多普勒穿刺过程超声引导腋静脉穿刺优点腋静脉穿刺常见并发症操作技术：操作前，将患者置于平躺仰卧位，头部自然居中位，左上肢掌心向上外展90度。
超声探头上涂上耦合剂，用无菌保护套包裹超声探头及导线。
从上臂近端至腋窝处超声预扫描，同时探查腋动脉和腋静脉的长轴平面，注意用最小的压力来控制超声探头，避免把血管压瘪。
超声引导下腋静脉穿刺置管术介绍课件
03
置管术：将导管插入静 脉，建立长期静脉通路
பைடு நூலகம்
04
手术目的：为患者提供 长期静脉输液、输血、 监测等治疗手段
手术适应症
静脉输液治疗 血液透析 静脉导管插入术
静脉营养支持 静脉造影 静脉输液港植入术
手术禁忌症
严重凝血功能障碍 局部皮肤感染或炎症 严重心肺功能不全 严重过敏体质或对穿刺材料过敏 孕妇或哺乳期妇女 穿刺部位有金属植入物或假体
超声引导下腋静脉穿 刺置管术操作步骤
术前准备
01
患者准备：禁 食、禁水，保 持空腹状态
02
器械准备：超 声引导仪、穿 刺针、导管、 消毒用品等
03
环境准备：无 菌操作环境， 保持手术室清 洁、安静
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人员准备：医 生、护士、麻 醉师等手术团 队，确保手术 顺利进行
手术操作
1
术前准备： 患者体位、 消毒、麻醉
超声引导下腋静脉穿刺置管 术介绍课件
演讲人
目录
01. 超声引导下腋静脉穿刺置管术概述 02. 超声引导下腋静脉穿刺置管术操作步骤 03. 超声引导下腋静脉穿刺置管术的优缺点
超声引导下腋静脉穿 刺置管术概述
手术原理
01
超声引导：利用超声波 成像技术，实时监测穿 刺针的位置和深度
02
腋静脉穿刺：在腋窝处 进行静脉穿刺，建立静 脉通道
适用人群
长期输液 患者
血管条件 较差的患
者
需进行中 心静脉置 管的患者
需进行血 液透析的
患者
谢谢
安全性高：实时 监测，避免损伤 周围组织
成功率高：超声 引导下穿刺成功 率高，减少多次 穿刺的痛苦
并发症少：超声 引导下穿刺，并 发症发生率低， 降低风险
中心静脉穿刺置管术
中心静脉置管术一、适应症与禁忌症二、准备 1、患者准备 ● 谈话签字 ● 实验室指标 ● 选择合适的穿刺路径并发症 不同穿刺路径颈内静脉 锁骨下静脉股静脉气胸（%） <0.1-0.2 1.5-3.1 NA 血胸（%） NA 0.4-0.6 NA 感染（‰） 8.6 4 15.3 血栓形成（‰） 1.2-3 0-13 8-34 误穿动脉（%） 3 0.5 6.25异位风险 低风险 （穿过右心房，至下腔静脉） 高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险 （腰静脉丛）2、物品准备● 医生：口罩、帽子、手术衣● 中心静脉穿刺套装：穿剌针、注射器、扩张器、金属导丝、C V P 导管（单腔、双腔、多腔） ● 治疗包：消毒、铺巾、手套、缝针、敷料● 药品：络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 三、操作● 1、流程（Seldinger 技术） ● 体位、定点● 开包、检查、安装 ● 消毒、铺巾● 局麻：2%利多卡因2ml● 试穿：探明位置、方位、深度● 穿刺：保持负压、进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 ● 置入J 型导丝、退出穿刺针、导丝留置血管内 ● 扩张器阔开皮肤● 沿导丝置入导管、退出导丝● 封管：回抽血顺畅，先以NS 5-10ml 脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml 推入 ● 缝扎固定导管、覆盖敷贴 2、路径颈内静脉：前路、中路、后路锁骨下静脉：锁骨上路、锁骨下路 股静脉： 其他：颈内静脉（右侧） 1、解剖适应症禁忌证大量、快速扩容通道穿刺局部皮肤有感染者 长期输液治疗（化疗、高渗、刺激性）、长期静脉营养治疗 凝血功能障碍者血液净化广泛上腔静脉系统血栓形成 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。
重症肺气肿及呼吸急促者 血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压等） 有躁动不能配合者 无法建立外周静脉通道颅外属支●起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖上段位于胸锁乳突肌内侧，颈内动脉后方；中段位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后；下段位于胸锁乳突肌锁骨头之后。
中心静脉穿刺置管术操作规范及评分标准
中心静脉穿刺置管术操作规范及评分标准一．适应症：1）体外循环下各种心血管手术2）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术3）严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救4）需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗5）研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用6）经静脉放置临时或永久心脏起搏器二．禁忌症：1）凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺；2）局部皮肤感染者应另选穿刺部位；3）血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。
并发症：血肿、气胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞和感染。
三．基本操作目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。
常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。
1．锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。
前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。
通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。
穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。
⑴锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。
在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1．0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。
经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。
送管方法有两种：①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。
当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。
②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。
图解腋静脉穿刺置管术
图解腋静脉穿刺置管术
本内容来源于：聪明鸡的博客
经锁骨下静脉中心静脉穿刺是临床上常用到的中心静脉穿刺置管途径。
由于锁骨下入路有一些比较严重的并发症，比如气胸、血气胸、血肿等。
临床医生一直在探索一个更加安全的穿刺途径。
应该是心内科医生首先开始了经腋静脉穿刺的实践，原因是当心内科医生采用锁骨下入路为病人埋植心脏起搏器的时候，会出现一种叫做“挤压综合症”的并发症，北京大学人民医院心电生理室的王龙医生曾介绍过他的腋静脉穿刺体会。
最近，本人也成功完成一些腋静脉穿刺，以下是一些录像的截图：
1、穿刺点定位：锁骨中外三分之一向下四至五厘米处
2、针尖刺入皮肤后注射器带负压，针体与胸壁呈30~40度角，针尖指向锁骨上窝
3、刺入腋静脉后注射器顺利回血
4、左手固定针体，右手送入引导钢丝约20厘米
5、退出穿刺针
6、扩皮
7、送导管12~13厘米
8、退出导引钢丝，肝素水封管
9、固定导管
10、贴保护膜
腋静脉穿刺的优点是：与腋动脉之间有前斜角肌隔开，不易穿破腋动脉；穿刺全程在胸壁外，不易伤及胸膜顶造成气胸血胸；易于压迫止血。
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文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。
中心静脉穿刺置管术
此路徑進針造成氣胸的機會不多，但 易誤入頸總動脈。
中路法：SCM三角的頂端作為穿刺 點，約距鎖骨上緣2~3橫指，頸總動脈前 外側。針幹與皮膚冠狀面呈30°角，緊 靠SCM鎖骨頭內側緣進針，直指同側乳 頭。
• 不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是 舒適的；
• 利於置管後護理； • 只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對
安全的。
（四）鎖骨下路缺點
• 穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險， 且誤傷後不易壓迫止血，容易形成皮下 組織內血腫，甚至假性動脈瘤。
• 如果針幹與胸壁皮膚角度過大有穿破胸 膜和肺組織的可能。
ICU 中心靜脈置管術
目錄
• 概述 • 頸內靜脈穿刺置管術 • 鎖骨下靜脈穿刺置管術 • 股靜脈穿刺置管術 • 穿刺置管注意事項
ICU
一、概述
（一）概念
中心靜脈置管是把一種特製的導管 經皮膚穿刺置留於中心靜脈腔內（鎖骨 下靜脈、頸內靜脈、股靜脈），利用其 測定各種生理學參數並進行相關診斷及 治療，同時也可建立長期的輸液途徑。
（3）鋪無菌巾，戴手套（如有條件穿手術 衣）； 2%利多卡因局部麻醉，打開中心 靜脈穿刺套管，取出穿刺針抽取2ml配製 好的肝素鹽水，保持負壓；
（4）選擇穿刺點，鎖骨中點下緣下方1cm， 再偏外1cm處，與胸骨縱軸成45度角，與 皮膚成10-30度角，進針方向指向胸骨上 切跡，進針時針尖先抵向鎖骨，然後回 撤，再抬高針尾，緊貼近鎖骨下緣負壓 進針。
目前中心靜脈置管已是急救復蘇、 危重病人、大手術中監測與治療必不可 少的技術。
中心（深）静脉穿刺置管技术
中心（深）静脉穿刺置管技术一、概念释义CVC导管：穿刺入路为深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉），导管体内端位于中心静脉（上腔静脉或下腔静脉）。
狭义：普通CVC（中心静脉导管）广义：包括隧道式CVC（长期血液透析导管）及PICC（经外周静脉置入的中心静脉导管）延伸：还包括PORT（深静脉穿刺技术埋植静脉输液港）二、适应症1.各种原因（先天、休克、烧伤、长期静脉注射等）导致的外周静脉血管条件差，无法满足治疗要求，如快速补液、输血等，特殊情况下静脉采血。
2.长时间连续或频繁静脉用药治疗，或频繁静脉采血，减轻患者痛苦。
3.静脉使用高浓度或特殊性质的血管刺激性强的药物，如静脉高营养、静脉化疗、高渗性脱水剂等，保护患者外周血管。
4.特殊情况下，中心静脉使用低渗性补液，防止经外周静脉补液时发生溶血。
5.为血液透析治疗、持续肾脏替代治疗、血液成份分离治疗等建立通路。
6.监测中心静脉压、肺动脉楔压等，为治疗提供依据。
7.为上下腔静脉转流治疗、体液静脉转流治疗等建立通路。
8.中心静脉穿刺为静脉系统介入治疗常规入路。
三、禁忌症1.严重出凝血障碍（注意是否使用华法林、阿司匹林、氢氯吡格雷等抗凝药物，注意是否为月经期）；2.败血症；3.患者不能配合，如严重心肺功能不全、强迫体位、烦躁不安等；4.穿刺部位皮肤感染；5.穿刺路径占位性病变；6.目标血管血栓形成、外压性狭窄、解剖变异、手术史、放疗史等；7.静脉血栓形成病史；8.肺大疱、大量胸腔积液等。
四、应用解剖深静脉及中心静脉的分部颈内静脉、颈总动脉及颈动脉鞘锁骨下静脉及锁骨下动脉腋静脉、腋动脉及腋鞘股静脉、股动脉及股鞘五、器材准备（工欲善其事，必先利其器）1.用物清单：复合碘消毒液1小瓶、棉签1小包、利多卡因1支、10ml生理盐水1支或肝素盐水适量、5ml注射器2支、无菌手套1-2副、口罩及帽子各1只、CVC导管套装（益心达）1件、无菌贴膜1张、输液贴1小包、薄枕1只、锐器盒、垃圾桶、手术衣。
超声引导下腋静脉穿刺置管术
02
穿刺角度：选择合适的穿刺角 度，提高穿刺成功率
04
置管技巧：熟练掌握置管技巧， 提高置管成功率
06
定期复查：定期复查，确保导管 位置正确，避免并发症
并发症预防
01
穿刺部位选择：避免
神经、血管等重要组
织
02
穿刺角度控制：保持
适当的穿刺角度，避
免损伤血管壁
03
穿刺深度控制：避免
穿刺过深，损伤血管
壁
03
导管固定：将导管固定在皮肤上，防
止导管滑脱
04
静脉通路建立：通过导管进行静脉输液、
抽血等操作，建立稳定的静脉通路
手术目的
2019
监测中心静脉 压，了解患者
循环状态
2021
辅助其他操作， 如心导管术、临 时起搏器植入等
01
02
03
04
建立静脉通道， 便于输液、输 血等治疗
2020
采集血液样本， 进行实验室检 查
06
穿刺：使用穿 刺针穿刺腋静
脉
07
置管：将导管 插入腋静脉，
固定导管
08
确认：确认导 管位置正确，
无并发症
09
结束：结束操 作，记录操作
过程和结果
穿刺操作
01
患者体位：仰卧 位，手臂外展
02
超声定位：确定 腋静脉位置
03
穿刺点选择：腋 静脉上方12cm处
04
穿刺针穿刺：沿 超声引导，穿刺
腋静脉
05
演讲人
目录
壹
术超 简声 介引
导 下 腋 静 脉 穿 刺 置 管
贰
术超 操声 作引 步导 骤下
腋 静 脉 穿 刺 置 管
腋静脉穿刺置管术
术后注意观察，及时发现和处理并发症
02
避免反复穿刺，减少对血管的损伤
保持穿刺部位清洁，避免感染穿刺后24小时内避免剧烈运动穿刺后24小时内避免抬高手臂穿刺后24小时内避免洗澡穿刺后24小时内避免饮酒穿刺后24小时内避免吸烟穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物
插入导丝：将导丝插入血管
插入导管：将导管插入血管，固定导管
确认导管位置：通过X光确认导管位置
缝合伤口：缝合穿刺部位
完成操作：记录操作过程，整理物品
术后护理
保持穿刺部位清洁，避免感染
01
按照医生要求进行抗凝血治疗
03
观察穿刺部位有无出血、红肿、疼痛等异常情况
02
定期更换敷料，保持穿刺部位干燥
04
避免剧烈运动，防止导管脱落或移位
腋静脉穿刺置管
如何判断目标血管
血管长轴
血管长轴（彩色多普勒）
如何判断目标血管
乏氏运动： Valsalva试 验是令病人 行强力闭呼 动作
如何判断穿刺方向 1、确认探头的标记
标记
2、抬起探头的一侧来 确认
标记
如何判断穿刺成功
如何判断穿刺成功
防止进入颈内静脉 的处理
• 置入导丝后确定 导丝是否进入颈 内静脉
腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较
解剖相对固定，穿刺成功率高
无挤压综合征
易压迫止血, 特别适用老管或切开的患者 感染率低，护理方便
腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较
气胸、血胸、乳糜胸
腋静脉穿刺 并发症
血肿 神经损伤 感染
血栓
腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较
颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉
头静脉
优点
最常用，口径最粗，定位简单
解剖清晰，穿刺简单
方法简单、操作快、成功率高
缺点
肥胖、颈部活动受限患者受限制， 左侧不常用，气切病人不合适
易感染、下肢深静脉血栓、护理困 难，不利早期下床活动
血胸、气胸、误入动脉、“挤压综 合征、误入颈内静脉
解剖位置固定，体表标志明确， 变异大，发育细小缺如、走行扭曲
• 若在颈内静脉可 重新放置导丝
误入颈内 静脉导丝
具体穿刺流程
一、物品准备
建议使用腹腔镜 套，有条件可穿 手术衣穿刺
具体穿刺流程
二、消毒铺单
个人经验：同侧颈部也消毒， 铺单时显露颈部
具体穿刺流程
三、超声下腋静脉定位
具体穿刺流程
平面内技术 平面外技术
Stone 等的研究显示，在简易模型中，短轴能稍微减少 穿刺时间，但是差异无显著性。长轴方法由于针杆大部 分在超声探头内，所以容易看到针道，能掌握针的方向 ，提高穿刺成功率和降低术后并发症。
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取D点为穿刺点，针尖指向C 点，与皮肤呈30º ~45º 夹角， 在X线引导下，在C点刺入腋 静脉
复杂！
腋静脉穿刺的技术要点为
• 皮肤定位 • 进针方向 • 进针角度
锁骨下静脉入路
腋静脉入路
• 患者取仰卧位，双上肢置于身体两侧，去 枕仰卧，头偏向对侧，常规消毒铺巾，局 部浸润麻醉 • 定位：锁骨中、外1/3向足端延线4-5cm处 为进针点
腋静脉入脉穿刺的意义
• 中心静脉穿刺术，是创伤急救的基本技术， 是快捷、简单、实效、可靠的通路 • 可以监测中心静脉压指导液体治疗 • 监测中心静脉血气及氧代谢 • 经中心静脉给药对心肺复苏效果有积极影 响
国内外研究概况
• 目前多见的中心静脉置管途径有颈内静脉入路、 锁骨下静脉的锁骨上、下入路 • 与置入方法相关的并发症有血肿、纵膈血肿、气 胸、心包填塞、置入胸腔、误穿动脉、误入淋巴 管、皮下液肿等 • 尽管中心静脉穿刺技术已经使用半个世纪，但针 对穿刺方法的改进一直没有停止 • 腋静脉穿刺法首先由Magney在1993年提出 • 我国腋静脉穿刺术首先由心内科医生实践，在我 省内麻醉科应用尚未见报道
1/3
1/3 4-5cm 1/3
• 方向：指向锁骨上窝（或锁骨中、内1/3处） • 角度：针体与皮肤呈30°- 40°角，
• 针尖穿入皮肤后轻抽注射器，保持一定负 压缓慢进针，穿刺深度约3-4厘米可见回血
• 固定针体，送入引导钢丝
• 送导管
• 如穿刺失败，可退针于皮下并将针刺方向 略向内摆再行穿刺，或改穿其他途径
腋静脉穿刺的优点
• 腋静脉位置固定，穿刺成 功率相对较高 • 发生损伤时容易压迫止血 • 不易误穿胸内脏器（穿刺 途径在胸廓外，深度不超 过胸膜顶，有肋骨阻挡） • 腋静脉与腋动脉之间有前 斜角肌不易损伤动脉 • 左右腋静脉均可穿刺
以 往 腋 静 脉 定 位 法
• •
Magney 1993年体表定位法： 先取两条线：A、B
– A：胸锁关节与肩锁关节的 连线 – B：胸骨角中心与肩胛骨喙 突的连线
• • •
• •
再取两个点：C、D
– C：A线的内、中1/3交点 – D：B线的外、中1/3交点
王龙体表胸三角定位法： 先确定胸三角：上界锁骨， 外界喙突，内界肋骨外缘 穿刺点在内界线上距胸三 角内界3cm左右，针尖指 向胸三角内侧尖端