150118顼志敏高血脂合理用药和误区

中等强度
LDLC≥190 mg/dl
否 是 1或2型 40-75岁 否
是
（如果不适用换用中等强度他汀）
高强度他汀
IB
中等强度他汀
IA IIaB
糖尿病
是
评估10年ASCVD风险≥7.5% 高强度他汀
4类他汀获益人群（续）
使用汇集队列方程 评估10年ASCVD风险
IB
10年 ASCVD风 险≥7.5%且 年龄40-75 岁
ASCVD
ASCVD
高危/极高危
糖尿病
27
生 对于不同类型的ASCVD患者，他汀被证实广泛获益 命 网
确诊的ASCVD
他汀 阿托伐他汀 ACS
MIRACL（+） PROVE IT（+） ARMYDA-ACS（+） RECAPTURE（+） NAPLES II（+） A to Z （-） PACT（-） FLORIDA（-）
2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格
危险程度
极高危
患者类型
目标值
证据等级
I/A
CVD、T2DM、T1DM合并靶器官 <1.8mmol/L 损害、中重度CKD、SCORE评分 (70 mg/dL)和 >10% /或LDL-C下降 >50%
高危
中危
单个危险因素显著升高、 5%≤SCORE<10%
高血脂合理用药的 常见热点和误区
顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心
顼志敏介绍 XU Zhimin
中国医学科学院阜外心血管病医院 主任医师、教授、博士 国家心血管病中心专家委员会委员 北京高血压学会 常委 中美脑中风协作组 药物治疗核心专家 中国健康教育中心专家咨询委员会专家 中国老年保健协会心血管专业委员会常委
1%≤SCORE<5%
<2.5mmol/L (100 mg/dL)
<3.0mmol/L (115 mg/dL)
Iia/A
Iia/C
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
2013AHA/ACC新指南确定的4类他汀获益 人群
1. 临床存在ASCVD者 （包括ACS；MI病史，稳定或不 稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒 中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建）
低强度他汀治疗
LDL-C降幅<30% 的日剂量 辛伐他汀10mg 普伐他汀10-20mg 洛伐他汀20mg 氟伐他汀20-40mg 匹伐他汀1mg
* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
脑卒中
-40
-50
-43
-47 -59
-60
-52
-51
-50
-47
P=0.0021 P=0.0017P=0.0001 P=0.0032P=0.0011P=0.021 P=0.034
Αthyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.
ALIANCE：阿托伐他汀平均 40.5mg/日显著降低冠心病患者非 致死性心梗47%
是
ASCVD他汀获益人群
>21岁的成人 且是他汀治疗候选人
是
临床 ASCVD
是 否
（如果不适用换用中等强度他汀）
年龄>75岁 或不适用高强度他汀
高强度他汀
年龄≤75岁
IA IA
中等强度他汀
高和中等强度他汀治疗定义 （参见表5）
降LDL-C≥50% 的他汀日剂量
高强度
降LDL-C 30%50%的他汀日剂 量
误区1 高血脂, 无症状，认为不要紧，不服药；
或者，服药后血脂下降至正常就停用，不坚 持天天服药，造成血脂忽高忽低波动
纠正:
大多数高血脂病人早期无症/不明显； 待症状明显时，心脑血管受损已经显著啦！
误区2 高血脂, 误认为TG最重要；
或者，服药无针对性，LDL-C长期未达标
纠正: LDL-C达标,是治疗AS第一要务!
误区4 要么不重视TLC,要么过重视；
或者，服用无循证证据的药物/或保健品
纠正: AS不能充分控制,导致机会成本太高!
生 命 网
三类ASCVD人群的他汀优化管理
确诊的
•冠心病 •ACS •缺血性卒中/TIA •…… •糖尿病+ASCVD •糖尿病+高胆固醇 血症+≥1 危险因素
•高血压+高胆 固醇血症
在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面， 他汀类药减少主要血管事件， 如死亡、心肌梗死和中风的疗效 已超越所有其他类的药物。
－－美国介入心血管病专家 Eric Topol
Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564
他汀类药降低LDL-C水平，是调脂治疗 第一目标，也是心脑血管病防治的最重 要的ABC疗法之一。 中国3.0亿左右，还将增加。令人遗憾， 冠心病血脂达标率仍很低。
2、血脂异常--调脂治疗 的最新进展：
两种理念：LDL-C达标导向（ESC） 他 汀 强 度 导 向 （ ACC/AHA ）
血脂指南危险分层达标：
1 ）极高危和高危：冠心病不稳定（ ACS 、 UAP）/稳定型及其等危症；高血压且其他危 险因素数≥1：
应 达 到 的 目 标 : LDL-C<1.8—2.0 mmol/L (70mg/dl)。
Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58
生 GREACE ：阿托伐他汀平均24mg/日显著降低冠心病 命 网 患者死亡和各主要心血管事件 50%左右
总死亡率
0 -10 -20 -30
冠脉 非致死性 不稳定 PTCA/ 死亡率 心梗 心绞痛 CABG
充血性 心力衰竭
CHD
GREACE（+） ALLINCE（+） TNT（+） IDEAL（+） 4S（+） LIPID（+） CARE（+） LIPS（+）
卒中
SPARCL （+）
糖尿 ASCVD 病 高风险
糖尿病 高血压
CARDS （+） ASCOT（+）
辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀
无 HPS（+）
ALLHATLLT（-）
2013 ESC指南推荐
CAD患者是心血管事件发生的极高危人群，无论 LDL-C水平如何，均应接受他汀类药物治疗 治疗目标是LDL-C低于1.8mmol/L（70mg/ml）， 或降幅>50% 贝特类、树脂类、盐酸类及依折麦布等药物仅能降 低LDL-C水平，却不能带来临床获益 尽管甘油三酯水平升高和HDL-C水平降低与CVD 风险增加相关，但目前的临床研究证据尚不足以指 定明确的治疗目标
Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.
4类他汀获益人群治疗方案推荐
健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的个体中，年龄40-75岁， 无临床ASCVD或糖尿病，且LDL–C 70-189 mg/dL的个体，应每4-6年评估一次10年ASCVD 风险
新指南推动治疗模式的转变—3R模式： 正确的别人、他汀品种、剂量
新指南从LDL-C目标值到直接推荐有明确获 益证据的治疗方案是更简单、易操作的临床 实践模式 对于四类他汀获益人群，推荐大部分患者使 用高强度他汀治疗，目的是降低ASCVD事 件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减 少动脉粥样硬化。
生 命 指南比较：ACC/AHA 网
1
强度导向与 ESC达标导向
2
ACC/AHA
二级预防
a
ESC
LDL-C<1.8mmol/L(<~70mg/dL) 或减少LDL-C≥50% LDL-C<2.5mmol/L(<~100mg/dL)
≤75岁：高强度他汀类药物
b
>75岁：中等强度他汀类药物 LDL-C≥190mg/dL (~5mmol/L) 糖尿病 40−75岁
a
高强度他汀类药物 10年ASCVD风险：
a
≥7.5%：高强度他汀类药物
b
<7.5%：中等强度他汀类药物 一级预防 40−75岁 一线药物 10年ASCVD风险≥7.5%：
ba
ASCVD或其他风险因素： LDL-C<1.8mmol/L(<~70mg/dL) 或减少LDL-C≥50% 无ASCVD：LDL-C<2.5mmol/L(<~100mg/dL)
2）中危：高血压且其他危险≥1; 或者：或其他危险≥3 目标：LDL-C<2.0-2.6（2.5）mmol/L。
3）低危：无高血压且其他危险<3。
（其他危险 : 年龄（男 ≥ 45 岁，女 ≥ 55 岁）、 吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管 病家族史。） 目 标 ： <3.4 （ 3.0 ） —4.14( 单 纯 高 血 脂)mmol/L
不同他汀及剂量的治疗强度推荐
高强度他汀治疗
LDL-C降幅≥50% 的日剂量 阿托伐他汀 40-80mg 瑞舒伐他汀20-40*mg
中等强度他汀治疗
LDL-C降低30-50%的日 剂量 阿托伐他汀10（20）mg 瑞舒伐他汀（5）10mg 辛伐他汀20-40mg 普伐他汀40（80）mg 洛伐他汀40mg 氟伐他汀 XL 80mg 氟伐他汀 40mg bid 匹伐他汀2-4mg